PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

KECAMATAN CIAWIGEBANG
DESA CIOMAS
Jalan Desa Ciomas Kode Pos 45591

SURAT KETERANGAN
Nomor : 141/247/Pem

yang bertanda tangan dibawah ini kami kepala Desa Ciomas, Kecamatan Ciawigebang,
Kabupaten Kuningan menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Tanah :
Yang terletak di Blok Wage Desa Ciomas Kecamatan Ciawigebang Kabupaten Kuningan
Nomor SPPT : 321010000300300880
Luas : 1627 M2
Persil :-
Status Kepemilikan : Hak Milik
Adalah benar milik saudara : Enong Sudinar
Harga tanah di daerah tersebut sebesar : Rp. 250.000 /Meter

Batas Tanah :
Utara :
Barat :
Selatan :
Timur :

Bangunan :
Rumah ukuran : 1200 M2
Kepemilikan rumah atas nama : Enong Sudinar
Harga Bangunan : Rp. 200.000.000,-
Jumlah Harga Tanah : Rp. 250.000 X 1627 = Rp.406.750.000,-
Total Harga tanah dan bangunan : Rp. 606.750.000,-

Batas Bangunan :
Utara :
Barat :
Selatan :
Timur :
Tanah dan bangunan tersebut diatas saat ini tidak sedang diperjualbelikan, dihibahkan,
tidak terkena proyek, tidak dalam sengketa dan bebas dari segala ikatan-ikatan / beban.

Ciomas, 29 September 2018

Kepala Desa Ciomas

ADI PATAH
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Enong Sudinar

Alamat : Dusun Wage RT.01 RW.04 Desa Ciomas Kec. Ciawigebang

Dalam hal ini bertindak sebagai pemilik sebidang tanah dan bangunan dengan sertifikat No.
304 Atas nama Enong Sudinar yang terletak di Dusun Wage RT.01 RW.04 Desa Ciomas
Kecamatan Lebakwangi Kabupaten Kuningan.

Selanjutnya disebut sebagai pemilik.

Pemilik, dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa sebidang tanah dan bangunan
tersebut diatas :

1. Tidak sedang terlibat dalam suatu sengketa hukum apapun dengan pihak lain
2. Tidak sedang terkait sebagai jaminan atas suatu hutang apapun dengan pihak
manapun.
3. Tidak sedang berada dalam penyitaan pihak manapun karena sebab apapun.
4. Tidak sedang dialihkan kepada pihak manapun dengan cara apapun.

Bahwa dalam hal pernyataan dan jaminan tersebut diatas tidak benar, maka pemilik
mempertanggungjawabkan secara hukum.

Demikian pernyataan ini dibuat oleh pemilik dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Kuningan, 29 September 2018

Mengetahui, yang membuat pernyataan

Kepala Desa Ciomas

ADI PATAH ENONG SUDINAR