LAPORAN KASUS
Stroke pada Anak
PENDAHULUAN
Stroke pada anak cukup jarang, namun pen-
ting dikenali karena komplikasi dan diagnosis
bandingnya yang luas. Diagnosis stroke pada
anak cukup sulit karena gejalanya yang non
spesifik. Penelitian menunjukkan keterlamba-
tan diagnosis sejak onset gejala sampai deng-
an 35-72 jam.1 Kajian pada 50 anak dengan
stroke iskemik akut menunjukkan bahwa 64%
pasien tidak mendapatkan konsultasi dokter
saraf anak yang memadai, dan 39% pasien
tidak menjalani pemeriksaan pencitraan (CT
Scan atau MRI) yang seharusnya.2
Stroke pada anak penting dibahas karena
memiliki faktor risiko dan gambaran klinis yang
berbeda dengan stroke pada dewasa.3 Kajian
pustaka ini menelaah bukti-bukti ilmiah terkini
tentang patofisiologi, faktor risiko, gambaran
klinis, terapi, dan prognosis pada stroke onset
Gambar 1 Hasil CT scan dan MRI stroke iskemik akut
202
CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 202
Rizaldy Pinzon
SMF Saraf RS Bethesda Yogyakarta
anak-anak. Telaah dilakukan melalui pelacakan
pustaka pada Pubmed database dengan kata
kunci “stroke” dan “children” dengan memberi-
kan batasan pada pustaka berbahasa Inggris
dan dapat diakses secara penuh.
ILUSTRASI KASUS
Kasus pertama. Seorang anak laki-laki 4 ta-
hun dengan kelemahan anggota gerak kanan
akut dirujuk dokter umum setelah 48 jam on-
set serangan. Hasil CT scan menunjukkan infark
subkortikal lobus parietal kiri, dengan konfir-
masi MRI dan MRI DWI (Diffusion Weight Imag-
ing) (Gambar 1a,1b, dan 1c). Pemeriksaan lab-
oratorium darah lengkap dalam batas normal,
CRP negatif, ANA negatif, dan laboratorium
kimia darah pun normal. Konsultasi ke bagian
Kardiologi dan hasil pemeriksaan echocar-
diografi normal. Pemeriksaan transcranial
Doppler memperlihatkan hasil normal. Pasien
mendapat antiplatelet (asam asetilsalisilat 1
mg/kgBB/hari), neuroprotektan, dan tindakan
fisioterapi. Setelah 2 minggu pengobatan dan
rehabilitasi medis, pasien dapat kembali berja-
lan tanpa bantuan dengan sedikit spastisitas.
Kasus kedua, seorang anak laki-laki 11 bulan,
dengan kelemahan anggota gerak kanan pas-
ca demam tinggi dan penurunan kesadaran.
Pasien dirujuk dari RSUD di Jawa Tengah
bagian selatan. Pemeriksaan laboratorium
darah lengkap normal. Pemeriksaan serologi
menunjukkan infeksi HSV 2 (IgM positif ). Pe-
meriksaan ANA, CRP, dan kimia darah dalam
batas normal. CT Scan menunjukkan atrofi
serebri dan infark subkortikal lobus parietal
kiri (gambar 2). Pasien mendapatkan antiplate-
let dan tindakan rehabilitasi. Pasca perawatan
3 minggu kelemahan membaik, dan pasien
dipulangkan.
CDK-191/ vol. 39 no. 3, th. 2012
4/3/2012 11:48:01 AM

Gambar 2 Hasil CT Scan infark sub kortikal
post herpes encephalitis
PEMBAHASAN
Definisi
Stroke pada anak didefinisikan sebagai mani-
festasi klinis dan radiologi stroke, dengan bukti
radiologis infark atau perdarahan serebral.4
Stroke pada anak dapat dikategorikan men-
jadi (1) stroke neonatal yang meliputi stroke
prenatal, perinatal, dan neonatal (sampai den-
gan bulan pertama kehidupan), dan (2) stroke
non-neonatal atau stroke anak (di atas usia 1
tahun).5
Epidemiologi
Insidensi stroke pada anak berkisar antara 2-8
per 100.000 (sampai dengan usia 14 tahun)
per tahun.6 Stroke neonatal memiliki insidensi
10-18 per 100.000 per kelahiran hidup.7 Data
tersebut sangat mungkin lebih rendah dari-
pada kondisi sesungguhnya karena gamba-
ran klinis stroke anak yang non-spesifik. Angka
rekurensi cukup tinggi dan dapat mencapai
20%, bahkan pada kasus dengan faktor risiko
multipel, angka rekurensi mencapai 42%.8
Penelitian International Pediatric Stroke Study
memperlihatkan bahwa anak laki-laki secara
bermakna lebih sering terkena stroke. Pada
stroke neonatal, 61% pasien ialah anak laki-laki
(p=0,011), dan pada stroke anak, 59% pasien
adalah laki-laki (p=0,002).9
Etiologi dan Faktor Risiko
Faktor risiko stroke anak berbeda dengan fak-
tor risiko stroke pada dewasa. Pada pasien de-
wasa, faktor risiko vaskuler (hipertensi, diabe-
tes, merokok, dislipidemia) dapat ditemukan
secara jelas. Stroke iskemik pada anak memi-
liki faktor risiko arteriopati, penyakit sickle cell,
atau penyakit jantung kongenital. Stroke perd-
CDK-191/ vol. 39 no. 3, th. 2012
CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 203
arahan anak memiliki faktor risiko malformasi
vaskuler. Pada 30% kasus stroke anak tidak
menunjukkan faktor risiko yang jelas.10
Penelitian menunjukkan bahwa anomali
anatomi jantung pada kasus stroke anak ada-
lah 2-3 kali lipat populasi pada umumnya.11
Penyakit jantung kongenital bertanggung
jawab pada 1/3 kasus stroke iskemik pada
anak. Di antara penyakit jantung kongenital,
penyakit jantung kongenital sianotik dengan
right to left shunt memiliki risiko tertinggi. Hal
ini karena derajat hipoksemia yang lebih be-
rat, sianosis, dan polisitemia sekunder. Pada
pasien yang menjalani operasi, masa periop-
erasi sangat berisiko untuk serangan stroke;
hal tersebut karena makin besarnya risiko
hipoperfusi serebral oleh indeks kardiak yang
rendah dan aritmia kordis.12 Faktor lain yang
harus dipertimbangkan sebagai faktor risiko
stroke adalah endokarditis bakterial dengan
embolisme septik.13
Penyakit sickle cell merupakan salah satu
penyebab stroke yang umum pada anak. In-
sidensi penyakit sickle cell adalah 0,13% pada
bayi kurang dari 1 tahun, dan meningkat sam-
pai dengan 1% pada anak 2-5 tahun. Insidensi
stroke pada penderita penyakit sickle cell ada-
lah 280 kali lipat dibanding populasi umum.14
Stroke pada penyakit sickle cell terjadi karena
vaskulopati pada bagian distal arteri carotis
interna, dan bagian proksimal arteri cerebri
media dan arteri cerebri anterior.15
Salah satu penyebab lain stroke pada anak ada-
lah penyakit Moyamoya (bahasa Jepang yang
berarti kabut asap), merujuk pada gambaran
cabang kolateral arteri pada arteriografi. Pe-
nyakit Moyamoya ditandai oleh stenosis yang
bersifat kronik dan progresif pada bagian dis-
tal arteri karotis interna, dan bagian proksimal
arteri cerebri media, anterior, dan posterior(16).
Data epidemiologi menunjukkan angka in-
sidensi 3 per 100.000 per tahun dengan rasio
perempuan dan laki-laki 1:8. Rata-rata usia on-
set adalah antara 2-7 tahun, dan hemiparesis
merupakan gejala yang paling umum dijump-
ai. Salah satu modalitas terapi penyakit Moy-
amoya adalah pembedahan revaskularisasi.17
Kondisi protrombik dijumpai pada >50% kasus
stroke iskemik akut pada anak-anak; yang pa-
ling umum dijumpai adalah defisiensi protein
C, S, atau antitrombin III. Faktor lain yang juga
umum ditemukan pada kasus stroke iskemik
pada anak-anak adalah hiperhomosisteinemia
LAPORAN KASUS
dan kadar lipoprotein A yang tinggi.18,19
Stroke Hemoragik pada Anak
Kasus stroke hemoragik pada anak meliputi
perdarahan intraserebral dan perdarahan
subaraknoid. Kajian retrospektif menunjukkan
bahwa penyebab utama stroke hemoragik
pada anak adalah malformasi arteriovenosa,
penyakit hematologis (misalnya: trombosi-
topenia), tumor otak, dan hemangioma cav-
ernosa. Insidensi stroke hemoragik pada anak
adalah 1,1 per 100.000 anak. (20) Penyebab
tersering adalah malformasi arteriovenosa
dan aneurisma cerebral. Pada kasus dengan
trombositopenia, 71% kasus perdarahan in-
traserebral terjadi pada saat angka trombosit
<10.000/mm3.21,22
Manifestasi Klinis
Manifestasi gejala stroke anak seringkali tidak
spesifik; stroke harus dicurigai pada perubah-
an klinis neurologis yang akut. Pada usia neo-
natal, kejang merupakan gejala yang paling
umum terjadi. Kajian Zimmer dkk23 menemu-
kan bahwa kejang merupakan proporsi terbe-
sar (45%) gejala stroke pada anak < 1 tahun.
Pada anak dengan usia yang lebih tua, gejala
defisit neurologis fokal (mis., hemiparesis) leb-
ih umum dijumpai. Semakin usia bertambah,
presentasi gejala stroke semakin mirip dewasa
(hemiparesis, penurunan kesadaran, dan lesi
saraf kranial).24
Teknologi Diagnosis
Penggunaan teknologi diagnostik pencitraan
(imaging) pada populasi anak-anak tidak se-
mudah pada populasi dewasa. Pencitraan CT
Scan dan MRI merupakan baku emas untuk
diagnosis patologi stroke. Penggunaan MRI
lebih terbatas akibat kesulitan teknis pada
anak-anak. Ultrasonografi kranial bermanfaat
pada neonatus untuk menilai adanya perd-
arahan intraventrikular.25 Doppler transkra-
nial (TCD) bermanfaat untuk menilai adanya
stenosis pada kelompok anak-anak dengan
penyakit sickle cell.26 Diagnosis baku emas un-
tuk suatu keadaan arteriopati adalah dengan
MRA (Magnetic Resonance Angiography), na-
mun penggunaannya terbatas akibat kesuli-
tan teknis pada populasi anak-anak.27
Pemeriksaan laboratorium darah lengkap, CRP,
ANA, protein C, protein S, dan echocardiografi
seharusnya dilakukan pada semua populasi
stroke anak. Foramen ovale yang paten di-
jumpai sampai dengan 4 kali lipat pada popu-
lasi stroke anak-anak.28
203
4/3/2012 11:48:03 AM
 LAPORAN KASUS

Tata Laksana secara nyata pada populasi anak-anak. Reko- kasus.34

Berbeda dengan populasi dewasa, uji klinik
acak terapi stroke pada anak sangat terbatas.29
Tata laksana lebih bersifat umum untuk men-
stabilkan kondisi hemodinamik, suplementasi
oksigen, dan pengendalian suhu. Pengenda-
lian suhu merupakan hal yang sangat pent-
ing; berbagai penelitian mengonfirmasi bah-
wa kondisi demam pada stroke iskemik akut
secara bermakna meningkatkan kematian,
kecacatan, dan lama rawat inap.30 Manfaat
antiplatelet dan antikoagulan belum terbukti
mendasi AHA (American Heart Association)
menyarankan penggunaan heparin berat
molekul rendah atau asam asetilsalisilat (1
mg/kg/\hari) sampai etiologi stroke iskemik
pada anak ditetapkan.31,32 Sebuah penelitian
prospektif menunjukkan bahwa efektivitas
heparin berat molekul rendah dan asam
asetilsalisilat tidak berbeda bermakna dalam
pencegahan stroke sekunder.33 Penggunaan
terapi trombolisis pada populasi anak-anak
masih sangat terbatas dalam bentuk laporan
SIMPULAN
Stroke pada anak-anak berbeda dengan stroke
pada populasi dewasa. Etiologinya sangat ber-
beda, dan tindakan diagnosis yang dilakukan
sering lebih mendalam untuk mencari etiologi.
Tidak ada terapi standar yang didasarkan pada
suatu kajian sistematis atau uji klinik acak. Re-
komendasi terapi merupakan konsensus para
pakar yang merupakan ekstrapolasi dari reko-
mendasi terapi stroke populasi dewasa.

DAFTAR PUSTAKA
1. Gabis LV, Yangala R, Lenn NJ. Time lag to diagnosis of stroke in children. Pediatrics. 2002;110:924-8.
2. McGlennan C, Ganesan V. Delays in investigation and management of acute arterial ischaemic stroke in children. Dev Med Child Neurol. 2008;50:537-40.
3. Goodman S, Pavlakis S. Pediatric and newborn stroke. Curr Treat Options Neurol. 2008;10:431-9
4. Bernard TJ, Goldenberg NA. Pediatric arterial ischemic stroke. Pediatr Clin North Am. 2008;55:323-38.
5. Molofsky WJ. Managing stroke in children. Pediatr Ann. 2006;35:379-84.
6. Jordan LC. Assessment and treatment of stroke in children. Curr Treat Options Neurol. 2008;10:399-409.
7. Roach ES, Golomb MR, Adams R, Biller J, Daniels S, Deveber G, et al. Management of stroke in infants and children: a scientific statement from a Special Writing Group of the American
Heart Association Stroke Council and the Council on Cardiovascular Disease in the Young. Stroke. 2008;39:2644-91.
8. Lanthier S, Carmant L, David M, Larbrisseau A, de Veber G. Stroke in children: the coexistence of multiple risk factors predicts poor outcome. Neurology. 2000;54:371-8.
9. Golomb MR, Fullerton HJ, Nowak-Gottl U, deVeber G. Male predominance in childhood ischemic stroke: findings from the International Pediatric Stroke Study. Stroke. 2009;40:52-7.
10. Pavlakis SG, Levinson K. Arterial ischemic stroke: common risk factors in newborns and children. Stroke. 2009;40:S79-81.
11. Wu LA, Malouf JF, Dearani JA, Hagler DJ, Reeder GS, Petty G, et al. Patent foramen ovale in cryptogenic stroke: current understanding and management options. Arch Intern Med.
2004;164:2502.
12. Chan AK, deVeber G, Gruenwald C, Yager J, Massicotte MP. Cardiopulmonary bypass and arterial ischemic stroke in infants and children. Prog Pediatr Cardiol. 2005;21:117-21.
13. Venkatesan C, Wainwright MS. Pediatric endocarditis and stroke: a single-center retrospective review of seven cases. Pediatr Neurol. 2008;38:243-7.
14. Earley CJ, Kittner SJ, Feeser BR, Gardner J, Epstein A, Wozniak MA, et al. Stroke in children and sickle-cell disease: Baltimore-Washington Cooperative Young Stroke Study. Neurology.
1998;51:169-76.
15. Adams RJ. Stroke prevention and treatment in sickle cell disease. Arch Neurol. 2001;58:565-8.
16. Kuroda S, Houkin K. Moyamoya disease: current concepts and future perspectives. Lancet Neurol. 2008;7:1056-66.
17. Sebire G, Fullerton H, Riou E, deVeber G. Toward the definition of cerebral arteriopathies of childhood. Curr Opin Pediatr. 2004;16:617-22.
18. Grabowski EF, Buonanno FS, Krishnamoorthy K. Prothrombotic risk factors in the evaluation and management of perinatal stroke. Semin Perinatol. 2007;31:243-9.
19. Haywood S, Liesner R, Pindora S, Ganesan V. Thrombophilia and first arterial ischaemic stroke: a systematic review. Arch Dis Child. 2005;90:402-5.
20. Jordan LC, Hillis AE. Hemorrhagic stroke in children. Pediatr Neurol. 2007;36:73-80.
21. Jordan LC, Johnston SC, Wu YW, Sidney S, Fullerton HJ. The importance of cerebral aneurysms in childhood hemorrhagic stroke: a population based study. Stroke. 2009;40:400-5.
22. Meyer-Heim AD, Boltshauser E. Spontaneous intracranial haemorrhage in children: aetiology, presentation and outcome. Brain Dev. 2003;25:416-21.
23. Zimmer JA, Garg BP, Williams LS, Golomb MR. Age-related variation in presenting signs of childhood arterial ischemic stroke. Pediatr Neurol. 2007;37:171-5.
24. Chadehumbe MA, Khatri O, Khoury JC, Alwell K, Szaflarski JP, Broderick JP, et al. Seizures are common in the acute setting of childhood stroke: a population-based study. J Child Neurol.
2009;24:9-12.
25. Gauzzi LD, Tavares EC, Xavier CC, Corrêa FF. Use of posterior fontanelle in the ultrasound diagnosis of intraventricular/periventricular hemorrhage. J Pediatr (Rio J). 2008;84:503-8.
26. Deane CR, Goss D, O’Driscoll S, Mellor S, Pohl KR, Dick MC, et al. Transcranial Doppler scanning and the assessment of stroke risk in children with HbSC [corrected] disease. Arch Dis Child.
2008;93:138-41.
27. Matta AP, Galvão KR, Oliveira BS. Cerebrovascular disorders in childhood: etiology, clinical presentation, and neuroimaging findings in a case series study. Arq Neuropsiquiatr.
2006;64:181-5.
28. Lechat P, Mas JL, Lascault G, Loron P, Theard M, Klimczac M, et al. Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke. N Engl J Med. 1988;318:1148-52.
29. DeVeber G. In pursuit of evidence-based treatments for paediatric stroke: the UK and Chest guidelines. Lancet Neurol. 2005;4:432-6.
30. Greer DM, Funk SE, Reaven NL, Ouzounelli M, Uman GC. Impact of fever on outcome in patients with stroke and neurologic injury: a comprehensive meta-analysis. Stroke. 2008;39:3029-35.
31. Massicotte P, et al. Antithrombotic therapy in neonates and children: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th ed.). Chest. 2008;133:887S-
968S.
32. DeVeber G, Kirkham F. Guidelines for the treatment and prevention of stroke in children. Lancet Neurol. 2008;7:983-5.
33. Sträter R, Kurnik K, Heller C, Schobess R, Luigs P, Nowak-Göttl U. Aspirin versus low-dose low-molecular-weight heparin: antithrombotic therapy in pediatric ischemic stroke patients: a
prospective follow-up study. Stroke 2001;32:2554-8.
34. Ganesan V. Thrombolysis in paediatric arterial ischaemic stroke. Dev Med Child Neurol. 2009;51:90-1.

204 CDK-191/ vol. 39 no. 3, th. 2012

CDK-191_vol39_no3_th2012.indd 204 4/3/2012 11:48:05 AM