LAPORAN KASUS 2

SQUAMOUS CELL LUNG CARCINOMA DEXTRA T4N0M1A STADIUM IV PS 3

Oleh:
KELOMPOK 5
Hanis Naziha Binti Hasan Hamidi C014172164
Siti Aishah Binti Mazli Hishman C014172166
Nurul Rahmitha C014172173
Novia Tenggono C014172175

RESIDEN PEMBIMBING
dr. Rina Angriani

SUPERVISOR PEMBIMBING:
Dr. dr. Harun Iskandar, Sp.P(K), Sp.PD, K-P

DEPARTEMEN PULMONOLOGI & KEDOKTERAN RESPIRASI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2018
LEMBAR PENGESAHAN

Yang tersebut namanya di bawah ini:

Hanis Naziha Binti Hasan Hamidi C014172164
Siti Aishah Binti Mazli Hishman C014172166
Nurul Rahmitha C014172173
Novia Tenggono C014172175

Telah menyelesaikan dan mendiskusikan laporan kasus yang berjudul “Squamous

Cell Lung Carcinoma Dextra T4N0M1a Stadium IV PS3” dan telah disetujui serta
dibacakan di hadapan pembimbing.

Makassar, Oktober 2018

Residen Pembimbing

1dr. Rina Angriani

ii
DAFTAR ISI

Halaman
Sampul......................................................................................................................i
Lembar Pengesahan……………………………………………………….............ii
Daftar Isi…………… ……………………………………………………………iii
Laporan Kasus.........................................................................................................1
1.1 Identitas Pasien………………………………………………….1
1.2 Subyetif ….……………………………………………………..1
1.3 Obyektif……………………………….………………………...2
1.4 Assessmen……………………………………………………….8
1.5 Planning……….……… ………………………………………..9
1.6 Prognosis………………………………………………………..9
1.7 Daftar Masalah…………………………………………………9
1.8 Follow up……………………………...………………………..11
1.9 Resume…………………....…………………………………... 13
II. Diskusi……………..…………………………………………..….. 19
Daftar Pustaka........................................................................................................ 20

iii
BAB I
LAPORAN KASUS

1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. ME
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 15-03-1975
Umur : 43 tahun
Agama : Islam
Rumah Sakit : Lontara 1 RS Wahidin Sudirohusodo
MR : 837281
Tanggal masuk : 28 September 2018

1.2 SUBJEKTIF
 Anamnesis : Autoanamnesis
 Keluhan Utama : Nyeri dada
 Anamnesis Terpimpin :
• Pasien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri perut sejak 2 hari
sebelum masuk rumah sakit, nyeri dirasakan di seluruh perut, terus
menerus. Pasien juga mengeluh nyeri dada sebelah kanan sejak lebih
dari 1 tahun yang lalu, nyeri dada dirasakan hilang timbul. Nyeri dada
dipengaruhi oleh perubahan posisi dan berkurang setelah minum obat
penghilang nyeri. Nyeri menjalar ke belakang dan ke sekitar ketiak.
Batuk ada sekali-sekali, tidak disertai darah. Demam tidak ada. Mual
dan muntah tidak ada. Pasien didiagnosis dengan tumor paru dextra
sejak bulan Maret 2018. Buang air besar belum sejak 4 hari sebelum
masuk rumah sakit. Buang air kecil kesan lancar.
Riwayat Riwayat penyakit terdahulu
 Riwayat batuk darah ada pada tahun 2013.
 Pasien didiagnosis dengan tumor paru kanan pada tahun 2013
dengan keluhan nyeri dada dan batuk darah, tetapi tidak berobat
karena merasa keluhannya berkurang.

1
  Didiagnosis kanker paru dextra jenis karsinoma sel skuamous sejak
bulan Maret 2018 dan selesai kemoterapi siklus ke VI, sementara
pasien menjalan radioterapi.
 Riwayat hipertensi diangkal
 Riwayat DM disangkal
 Riwayat alergi tidak ada
Riwayat psikososial
 Riwayat merokok ada sejak SMA sebanyak 1 bungkus sehari
 Pasien bekerja sebagai kontraktor pembuatan aspal
 Riwayat keganasan dalam keluarga disangkal
1.3 OBJEKTIF
A. Status Present
• Status Generalisasi : Sakit berat/Gizi Cukup/Composmentis
Tinggi badan :165 cm
Berat Badan : 70 kg
• Status Vitalis :
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 125 kali/menit, regular, kuat angkat
Pernapasan : 24 kali/menit
Sp O2 : 98% dengan bantuan oksigen 3 liter/menit
Suhu : 37.0oC

B. Pemeriksaan Fisis
• Kepala :
Ekspresi : Biasa
Simetris muka : Simetris kiri dan kanan
Deformitas : (-)
Rambut : Hitam, sukar dicabut
• Mata :
Eksoptalmus/Enoptalmus : (-)
Gerakan : Dalam batas normal
Kelopak Mata : Edema (-)

2
 Konjungtiva : Pucat (+)
Sklera : Ikterus (-)
Kornea : Jernih
Pupil : Bulat isokor diameter 2,5 mm
• Telinga
Pendengaran : Dalam batas normal
Nyeri tekan di prosesus mastoideus: (-)
• Hidung :
Perdarahan : (-)
Sekret : (-)
• Mulut:
Bibir : Pucat (-), kering (-)
Lidah : Kotor (-), tremor (-)
Tonsil : T1 – T1, hiperemis (-)
Faring : Hiperemis (-)
Gigi geligi : Caries dentis (-)
Gusi : Hiperemis (-)
• Leher :
Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
Kelenjar gondok : Tidak ada pembesaran
DVS : R+2 cmH2O
Pembuluh darah : Dalam batas normal
Kaku kuduk : (-)
Tumor : (-)
• Dada :
 Inspeksi : pergerakan dinding dada asimetris kanan tertinggal
saat statis dan dinamis
 Paru
Palpasi : Nyeri tekan di hemithorax dextra (ICS II-III), vokal
fremitus menurun di hemithorax dextra
Nyeri tekan : (+)
Massa tumor : (+)

3
 Perkusi :
Paru kiri : Sonor
Paru kanan : Pekak setinggi ICS II-III anterior
(apex paru)
Batas paru-hepar : ICS VI dextra
Batas paru belakang kanan : CV Th. X dextra
Batas paru belakang kiri : CV Th. XI sinistra
Auskultasi :
Bunyi pernapasan : Bronchovesikuler melemah di hemithorax
dextra
Bunyi tambahan : Rhonki -/- dan Wheezing -/-

• Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Thrill tidak teraba , pelebaran sela
iga
Perkusi : Pekak
Batas Jantung : Batas atas jantung ICS II Dextra
Batas kanan jantung : ICS IV linea parasternalis dextra
Batas kiri jantung : ICS V linea midclavicularissinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular,
Gallop (-), murmur (-)
 Abdomen
Inspeksi : Datar, ikut gerak napas, massa tumor (-)
Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
Palpasi : Nyeri tekan (+) daerah epigastrium, Massa tumor (-)
Hepar tidak teraba pembesaran
Lien tidak teraba pembesaran
Perkusi : Timpani
 Alat Kelamin
Tidak dilakukan pemeriksaan
 Anus dan Rektum

4
 Tidak dilakukan pemeriksaan
 Punggung
Palpasi : Nyeri tekan (-), Massa tumor (-)
Nyeri ketok : (-)
Gerakan : Dalam batas normal
Lain-lain : Tidak ada skoliosis
• Ekstremitas :
Edema : -/-
Eritema Palmaris: -/-
Akral hangat
Clubbing finger tidak ada
Manifestasi perdarahan spontan tidak ada

• Laboratorium:
Darah Rutin
Jenis Hasil Nilai rujukan
Pemeriksaan 18/7/2018 18/10/2018
3 3 3
WBC 6,6 x10 /uL 5,3 x10 /uL 4 - 10 x 10 /uL
6 6 6
RBC 3,94 x10 /uL 3,53 x10 /uL 4 - 6 x 10 /uL
HGB 9,9 g/dl 10,6 g/dl 12 - 16 g/dl
HCT 33 % 35 % 37 - 48 %
MCV 85 fl 98 fl 80 – 97 fl
MCH 25 pg 30 pg 26,5 – 33,5 pg
MCHC 30 g/dl 31 g/dl 31,5 - 35 g/dl
3 3 3
PLT 296 x 10 /uL 286 x 10 /uL 150 - 400 x 10 /uL
NEUT 63.5% 83 % 52.0 - 75,0
LYMPH 25 % 9,4 % 20,0 - 40,0
MONO 8,0 % 5,1 % 2,00 - 8,00
EOS 2,6 % 2,1 % 1,00 - 3,00
BASO 0.9 % 0,4 % 0,00 - 0,10

5
 Laboratorium
Jenis Hasil Nilai Rujukan
Pemeriksaan 18/7/2018 18/10/2018
SGOT 27 U/L 40 U/L <38 U/L
SGPT 14 U/L 65 U/L <41 U/L
GDS 103 mg/dl 140 mg/dl
Ureum 17 mg/dl 42 mg/dl 10 – 50 mg/dl
Kreatinin 0.50 mg/dl 0,49 mg/dl L(<1.3) ; P(<1.1) mg/dl
Natrium 143 mmol/l 137 mmol/l 136 - 145 mmol/l
Kalium 3.3 mmol/l 3,8 mmol/l 3.5 -5.1 mmol/l
Klorida 103 mmol/l 103 mmol/l 97 – 111 mmol/l
LED 1 92 mg/dl L < 10, P <20
LED jam II 98 mg/dl

MSCT Thorax dengan kontras (27 April 2018)

6
 Tampak lesi isodens (22 HU) yang menyangat post kontras heterogen
(41HU), batas tegas, tepi irreguler, dan spiculated, non kalsifikasi,
dengan ukuran 9,5 pada segmen apical lobus superior paru kanan
disertai pneumonic reaction disekitarnya yang mendestruksi costa I-III
kanan depan
 Trachea berada di midline
 Kedua cabang main bronchus dalam batas normal
 Tidak tampak pembesaran KGB paratrakea subcarina, parahilar dan
peribronchial bilateral
 Cor tidak membesar, aorta dan pembuluh darah besar lainnya dalam
batas normal
 Tampak densitas cairan minimal pada pleura dextra
 Hepar, gaster dan lien yang terscan dalam batas normal
 Tulang-tulang lainnya intak

Kesan : Massa paru dextra yang mendestruksi costa I-III kanan depan
sesuai gambaran pancoast tumor
Efusi pleura minimal dextra

Foto MSCT Thorax dengan kontras (7 Juni 2018)

7
 - Tampak massa heterogen (35-40 HU) yang menyangat post kontras
(46-60HU), batas tegas, tepi irreguler, spiculated, non kalsifikasi
dengan ukuran +/- 10.5 x 13 x 8.6 cm pada segmen apical lobus
superior paru kanan, disertai pneumotic reaction disekitarnya yang
meluas pada soft tissue shoulder anterior dextra serta mendestruksi
costa I-III kanan depan
- Trachea berada di midline
- Kedua cabang main bronchus dalam batas normal
- Tidak tampak pembesaran KGB paratracheal, subcarina, parahilar,
dan peribronchial bilateral
- Cor tidak membesar, aorta dan pembuluh darah besar lainnya
dalam batas normal
- Tampak densitas cairan minimal pada pleura dextra
- Hepar, gaster dan lien yang terscan dalam batas normal
- Tulang-tulang lainnya intak

Kesan : Sugestif pancoast tumor (dibandingkan CT Scan tgl 27 April

2018)
Efusi pleura minimal dextra

Pemeriksaan Patologi Anatomi

Makroskopik : Diterima satu biji jaringan kecil ukuran 0.01 cc, warna
putih kehitaman, padat, lunak
Mikroskopik : Sediaan umumnya menunjukkan massa bekuan darah
diantaranya terdapat sekelompok sel inti bulat oval, hiperkromatik,
sedikit pleomorfik, nukleoli tidak prominent, sel tersusun solid, tidak
ada bentukan glandular
Kesimpulan : Malignancy tumor yang sesuai untuk karsinoma sel
squamosa

1.4 ASSESSMENT
Squamous cell carcinoma T4N0M1a stadium IV PS 3

8
 Cancer pain
Gastropati obat

1.5 PLANNING
 Pengobatan:
- O2 3 liter/menit via nasal kanul
- Nacl 0,9% 20 tetes/menit
- Lanzoprazole 30mg/12jam/ intravena
- Rabamipide 10 mg/12jam/oral
- MST 15mg/8jam/oral (bila nyeri)
- Duragesic patch 12,5mg/intradermal

 Monitoring:
1. MSCT Thorax kontrol

1.6 PROGNOSIS
 Ad Functionam : Dubia
 Ad Sanationam : Dubia ad malam
 Ad Vitam : Dubia

1.7 DAFTAR MASALAH

NO ASSESSMENT PLANNING TERAPI
1. Squamouse cell carcinoma  MSCT Scan Kontrol Infus natrium
T4N0M1a stadium IV PS 3  Radioterapi klorida 0,9% 28
S: Pasien mengeluh nyeri dada tetes/menit)
sebelah kanan sejak lebih dari 1 Oksigen 3
tahun yang lalu, nyeri dada liter/menit
dirasakan hilang timbul. Nyeri Radioterapi
dada dipengaruhi oleh
perubahan posisi dan
menghilang setelah minum obat
penghilang nyeri. Nyeri

9
 menjalar ke belakang dan ke
sekitar ketiak. Batuk ada sekali-
sekali, tidak disertai darah.
Demam tidak ada. Mual dan
muntah tidak ada. Pasien
didiagnosis dengan tumor paru
dextra sejak bulan Maret 2018.
O: Inspeksi pergerakan dada
simetris saat statis dan
tertinggal di hemithorax sinistra
pada saat dinamis, Palpasi
vokal fremitus melemah di
hemithorax dextra. Perkusi
redup di ICS II-III anterior
hemithorax sinistra. Auskultasi
bronkovesikuler melemah di
hemithorax destra ICS II-III
anterior. Ronkhi tidak ada,
wheezing tidak ada.

2. Cancer Pain MST 15 mg/ 8 jam/

S : pasien mengeruh nyeri dad, oral (bila nyeri)
hilang timbul, memberat Duragesic patch 25
dengan perubahan posisi, mg/ 72 jam
hillang dengan obat penghilang /intradermal
nyeri.
O : skala nyeri : 7/10 (NRS)

3. Gatropati Obat Endoskopi Lanzoprazole

S: Pasien mengeluh nyeri perut 30mg/12jam/
sejak 1 hari sebelum masuk intravena

10
 rumah sakit, mual dan muntah Rabamipide 10
tidak ada. riwayat minum obat mg/12jam/oral
pengihllang nyeri jangka lama
O:
Inspeksi: datar, ikut gerak napas
Auskultasi: peristaltik ada,
kesan normal
Palpasi : nyeri tekan
epigastrium, hepar dan lien
tidak teraba
Perkusi : timpani

1.8 FOLLOW UP
Tanggal Subjektif Objektif Assessment Planning
18/10/2018 Nyeri bahu Tekanan darah : Squamous  Infus natrium
kanan sejak 1 130/70mmHg cell
tahun yang lalu. Nadi: 88 kali/menit carcinoma klorida 0,9%
Saat ini nyeri Pernapasan : 20 Cancer pain 28
dirasakan kali/menit Konstipasi
sekali-sekali. Suhu : 36,7 C tetes/menit)
Nyeri menjalar Saturasi : 98% dengan  MST 15 mg/
hingga ke modalitas oksigen 3
tangan. Nyeri liter permenit 8 jam/ oral
dirasakan Skala nyeri : 7/10 NRS (bila nyeri)
seperti tertusuk- MSCT Thorax
tusuk dan (17/6/2018)  Duragesic
tembus hingga Sugestif pancoast tumor patch 25 mg/
ke belakang. dextra
Pasien riwayat Efusi pleura minimal 72 jam
kemoterapi dextra /intradermal
squamous cell
carcinoma 6  Oksigen 3
siklus dan liter/menit
sementara
mendapatkan
radioterapi yang
ke-9. Batuk
tidak ada, sesak
tidak ada.
Demam tidak
ada. Buang air

11
 besar belum
selama 4 hari.
Riwayat BAB
hitam dan encer
disangkal.
Buang air kecil
lancar

Tanggal Subjektif Objektif Assessment Planning

19/10/2018 Nyeri bahu Tekanan darah : 120/80 Squamous Infus natrium klorida
kanan masih mmHg cell
0,9% 28 tetes/menit)
ada. Sesak tidak Nadi: 120 kali/menit carcinoma
ada. Batuk tidak Pernapasan : 24 MST 15 mg/ 8 jam/
ada. Demam kali/menit Cancer pain
oral (bila nyeri)
ada. Muntah ada Suhu : 38,6 C
1 kali. Saturasi : 98% dengan Konstipasi Duragesic patch 25
modalitas oksigen 3
mg/ 72 jam
liter permenit
/intradermal
Oksigen 3 liter/menit

Tanggal Subjektif Objektif Assessment Planning

12
22/10/2018 Nyeri bahu Tekanan darah : 140/80 Squamous Infus natrium klorida
kanan masih mmHg cell 0,9% 28 tetes/menit
ada. Sesak tidak Nadi: 104 kali/menit carcinoma (AFF)
ada. Batuk Pernapasan : 22 Cancer pain MST 10 mg/ 8 jam/
sekali-sekali kali/menit Gastropati oral (bila nyeri)
ada. Demam Suhu : 37,1 C Obat Duragesic patch 25
tidak ada. Saturasi : 98% dengan Konstipasi mg/ 72 jam
Muntah tidak modalitas oksigen 3 /intradermal
ada. Nyeri perut liter permenit Lanzoprazole 30mg/
berkurang, nyeri 12jam/ oral
ulu hati Rabamipide 10 mg/
berkurang. 12jam/oral
Nafsu makan Laxadine syr
membaik. BAB 1cth/8jm/oral
belum 2 hari, Oksigen 3 liter/menit
flatus ada. BAK Boleh rawat jalan
lancar

RESUME
Seorang laki-laki berusia 43 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan
nyeri perut sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, nyeri dirasakan di seluruh
perut, terus menerus. Pasien juga mengeluh nyeri dada sebelah kanan sejak lebih
dari 1 tahun yang lalu, nyeri dada dirasakan hilang timbul. Nyeri dada dipengaruhi
oleh perubahan posisi dan berkurang setelah minum obat penghilang nyeri. Nyeri
menjalar ke belakang dan ke sekitar ketiak. Batuk ada sekali-sekali, tidak disertai
darah. Demam tidak ada. Mual dan muntah tidak ada. Pasien didiagnosis dengan
tumor paru dextra sejak bulan Maret 2018. Buang air besar belum sejak 4 hari
sebelum masuk rumah sakit. Buang air kecil kesan lancar.
Ada riwayat batuk darah pada tahun 2013. Pasien didiagnosis dengan
tumor paru kanan pada tahun 2013 dengan keluhan nyeri dada dan batuk darah,
tetapi tidak berobat karena merasa keluhannya berkurang. Didiagnosis kanker

13
paru dextra jenis karsinoma sel skuamous sejak bulan Maret 2018 dan selesai
kemoterapi siklus ke VI, sementara pasien menjalan radioterapi. Riwayat
hipertensi disangkal. Riwayat DM disangkal. Riwayat merokok ada sejak SMA
sebanyak 1 bungkus perhari. Riwayat pasien bekerja sebagai kontraktor
pembuatan aspal. Riwayat keganasan dalam keluarga disangkal
Pada pemeriksaan fisis didapatkan : tanda vital: tekanan darah 120/70
mmHg, nadi 125 kali per menit, pernapasan 24 kali per menit, suhu axilla 37,0ᵒC,
saturasi O2 98% dengan bantuan oksigen. Konjungtiva pucat. Pada pemeriksaan
thoraks didapatkan pengembangan dada asimetris sisi kanan tertinggal saat statis
dan dinamis. Pada palpasi didapatkan nyeri tekan di hemithorax dextra (ICS II-
III), vokal fremitus menurun pada hemithoraks kanan. Pada perkusi di hemithorax
kiri sonor dan pada hemithorax kanan pekak setinggi ICS II-III anterior. Pada
auskultasi tidak ada ronkhi dan wheezing di kedua hemithoraks. Pada
pemeriksaan MSCT Thorax didapatkan kesan massa paru dextra yang
mendestruksi costa I-III kanan depan sesuai gambaran pancoast tumor dan efusi
pleura minimal dextra. Pada pemeriksaan patologi anatomi didapatkan
malignancy tumor yang sesuai untuk karsinoma sel squamosa
Berdasarkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang
yang telah dilakukan maka diagnosis pasien ini adalah squamous cell carcinoma
T4N0M1a stadium 4 PS 3.

14
BAB II
DISKUSI KASUS

A. DEFINISI
Kanker merupakan suatu kelompok penyakit yang ditandai dengan
pertumbuhan dan penyebaran sel-sel yang abnormal, sehingga dapat
menyebabkan kematian. Kanker paru adalah semua penyakit keganasan di
paru, mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri (primer). Dalam
pengertian klinik yang dimaksud dengan kanker paru primer adalah tumor
ganas yang berasal dari epitel bronkus (karsinoma bronkus/bronchogenic
carcinoma). Pada kanker paru secara garis besar dapat dibahagikan kepada
dua kategori yaitu small cell lung cancer (SCLC) dan non-small cell lung
cancer (NSCLC). NSCLC pula terbagi kepada adenokarsinoma dan karsinoma
sel skuamosa. Karsinoma sel skuamosa merupakan sel yang mempunyai ciri
khas proses keratinisasi dan pembentukan jembatan intraselular. Studi sitologi
memperlihatkan perubahan yang nyata dari displasia skuamosa ke karsinoma
in situ.
Non-Small Cell Lung Carcinoma
• Karsinoma sel skuamosa
• Adenokarsinoma - Kanker khas dengan bentuk formasi glandular
dan kecenderungan ke arah pembentukan konfigurasi papilari.
Biasanya membentuk musin dan sering tumbuh dari jaringan
fibrosis paru. Dengan penanda tumor carcinoma embrionic antigen
(CEA), karsinoma ini bisa dibedakan dari mesotelioma.
• Karsinoma bronkoalveolar - Kanker ini merupakan subtipe dari
adenokarsinoma yang mengikuti permukaan alveolar tanpa
menginvasi atau merusak jaringan paru.
• Karsinoma sel besar - Jenis ini merupakan suatu subtipe dengan
gambaran histologis yang dibuat secara ekslusi. Karsinoma sel
besar tidak memberikan gambaran diferensiasi skuamosa atau
glandular dengan sel bersifat anaplastik, tidak berdiferensiasi, dan
biasanya disertai infiltrasi sel neutrofil.

15
 Klasifikasi histologis:
 Jinak – papilloma, adenoma
 Lesi pre-invasif – displasia skuamosa/karsinoma In situ,
hiperplasia adenomatosa atipik, hyperplasia sel endokrin
pulmona difus idiopatik
 Ganas:
 Tumor mesotelial
 Tumor sekunder
 Tumor yang tidak dapat diklasifikasikan
 Tumor-like lesion
 Tumor lain-lain:
• Karsinoma sel skuamosa
• Small cell carcinoma
• Adenocarcinoma
• Large cell carcinoma
• Karsinoma adenoskuamosa
• Carcinoma with pleomorphic sarcomatoid or sarcomatous
elements
• Carcinoid tumor
• Carcinomas of salicary gland type
Pancoust tumor adalah neoplasma malignant yang berada di sulcus
superior paru, dan mendestruksi dinding ada.
Berdasarkan hasil pemeriksaan sitologi dari biopsi tanggal 28 Maret 2018,
didapatkan hasil malignant tumor sesuai gambaran squamous cell carcinoma
pada kasus ini. Sehingga dapat ditentukan bahwa jenis kanker paru yang
dimiliki pasien ini adalah karsinoma sel skuamous (NSCLC).

A. FAKTOR RISIKO3
Insiden kanker paru termasukrendahpadausiadibawah40tahun,namun
meningkat sampai dengan usia 70 tahun. Faktor risiko utama kanker paru
adalahmerokok.Secara umum,rokok menyebabkan 80% kasus kanker paru
pada laki-laki dan 50% kasus pada perempuan. Faktor lain adalah kerentanan

16
 genetik (genetic susceptibility), polusi udara, pajanan radon, dan pajanan
industri (asbestos, silika, dan lain-lain).
Berdasarkan hasil anamnesis diketahui pasien merupakan perokok aktif
selama lebih dari 20 tahun juga paparan zat kimia dari pekerjaan pasien
menjadi faktor resiko pada kasus ini.

B. PATOFISIOLOGI3,4
Patofisiologi perkembangan kanker paru-paru sangat rumit dan tidak
mudah dipahami. Gen-gen dipengaruhi dalam patogenesis kanker
menghasilkan protein yang terlibat dalam pengembangansel dan diferensiasi,
apoptosis, perkembangan tumor, proses siklus sel, angiogenesis, dan
regulasikekebalan tubuh. yang harus dijelaskan stratifikasi risiko, deteksi dini,
pencegahan, dan terapi.
a. Adenocarsinoma.
Kanker khas dengan bentuk formasi glandular dan kecenderungan
ke arah pembentukan konfigurasi papilari. Biasanya membentuk
musin dan sering tumbuh dari jaringan fibrosis paru. Dengan
penanda tumor carcinoma embrionic antigen (CEA), karsinoma
ini bisa dibedakan dari mesotelioma.
b. Karsinoma sel skuamosa/karsinoma bronkogenik Karsinoma sel
skuamosa memiliki ciri khas yaitu adanya proses keratinisasi dan
pembentukan jembatan intraselular. Studi sitologi memperlihatkan
perubahan yang nyata dari displasia skuamosa ke karsinoma insitu.
c. Karsinoma bronkoalveolar. Kanker ini merupakan subtipe
dari adenokarsinoma yang mengikuti permukaan alveolar tanpa
menginvasi atau merusak jaringan paru.
d. Karsinoma sel besar. Jenis ini merupakan suatu subtipe
dengan gambaran histologis yang dibuat secara ekslusi. Karsinoma
sel besar tidak memberikan gambaran diferensiasi skuamosa
atau glandular dengan sel bersifat anaplastik, tidak
berdiferensiasi, dan biasanya disertai infiltrasi sel neutrofi

17
 Penentuan Stadium
Penentuan stadium penyakit berdasarkan sistem TNM dari American Joint
Committee on Cancer (AJCC) versi 8 tahun 2016 untuk kanker paru (ICD-10
C33-34) adalah sebagai berikut:
Tumor primer (T)
Tx Tumor primer tidak dapat dinilai atau didapatkan sel ganas pada sitologi
sputum atau bilasan bronkus, tetapi tumor tidak terlihat dengan
pemeriksaan radiologi atau bronkoskopi
T0 Tidak tampak lesi atau tumor primer
Tis Carcinoma in situ
T1 Ukuran tumor ≤3 cm, dikelilingi oleh paru atau pleura visceral dan pada
bronkoskopi tidak ditemukan adanya invvasi ke struktur yang lebih
proksimal dari bronkus lobus
T1a Adenokarsinoma invasif minimal
(mi)
T1a Ukuran tumor primer ≤1 cm

T1b Ukuran tumor primer >1 cm tetapi ≤2 cm

T1c Ukuran tumor primer >2 cm tetapi ≤3 cm

T2 Ukuran tumor primer >3 cm tetapi ≤5 cm, disertai dengan gambaran:

 Keterlibatan bronkus utama tanpa melibatkan karina
 Tumor menginvasi pleura visceral
 Tumor disertai dengan atelektasis atau pneumonitis obstruktif yang
meluas ke daerah hilus, meluas ke sebagian atau seluruh paru-paru
T2a Ukuran tumor primer >3 cm tetapi ≤ 4 cm

T2b Ukuran tumor primer >4 cm tetapi ≤ 5 cm

T3 Ukuran tumor primer > 5 cm tetapi ≤ 7 disertai dengan nodul terpisah pada
lobus yang sama sebagai tumor primer atau invasi langsung ke beberapa
struktur berikut: dinding dada (terutama pleura parietal dan tumor sulkus
superior), nervus phrenicus atau perikardium parietal

18
T4 Ukuran tumor primer > 7 cm atau disertai nodul tumor terpisah pada lobus
berbeda namun masih pada paru yang sama (ipsilateral)

Kelenjar Getah Bening (KGB) regional (N)

Nx Metastasis ke KGB mediastinum sulit dinilai dari gambaran radiologi

N0 Tidak ditemukan nodul ke KGB

N1 Nodul KGB peribronkus dan/atau perihilar yang ipsilateral dan nodul
intrapulmoner seperti penyebaran secara langsung
N2 Noduler KGB mediastinum dan atau subkarina ipsilateral
N3 Noduler KGB hilar, mediastinum kontralateral, skalenus dan atau KGB
supraklavikula ipsilateral/kontralateral

Metastasis (M)
Mx Metastasis sulit dinilai dari gambaran radiologi
M0 Tidak ditemukan metastasis
M1 Terdapat metastasis jauh
M1a Nodul terpisah pada lobus kontralatera, tumor dengan nodul pleura atau
perikardium; tumor dengan efusi pleura ataur perikardium maligna
M1b Metastasis ekstrathoraks tunggal
M1c Metastasis ekstrathoraks multipel pada satu atau lebih organ

Pengelompokkan stadium
Occult Carcinoma Tx N0 M0
Stadium 0 Tis N0 M0
Stadium IA1 T1a N0 M0
Stadium IA2 T1b N0 M0
Stadium IA3 T1c N0 M0
Stadium IB T2a N0 M0
Stadium IIA T2b N0 M0
Stadium IIB T1a N1 M0

19
 T1b N1 M0
T1c N1 M0
T2a N1 M0
T2b N1 M0
T3 N0 M0
Stadium IIIA T1a N2 M0
T1b N2 M0
T1c N2 M0
T2a N2 M0
T2b N2 M0
T3 N1 M0
T4 N0 M0
T4 N1 M0
Stadium IIIB T1a N3 M0
T1b N3 M0
T1c N3 M0
T2a N3 M0
T2b N3 M0
T3 N2 M0
T4 N2 M0
Stadium IIIC T3 N3 M0
T4 N3 M0
Stadium IVA Sembarang T Sembarang N M1a
Sembarang T Sembarang N M1b
Stadium IVB Sembarang T Sembarang N M1c

Tampilan Umum
Tampilan umum menjadi suatu parameter untuk menentukanprognosis
penyakit, indikasi untuk menentukan jenis terapi, dan agresivitas pengobatan.

Skor Karnofsky WHO Batasan

90 – 100 0 Aktivitas normal

20
 70 – 80 1 Ada keluhan, tapi masih aktif, dapat
mengurus diri sendiri
50 – 60 2 Cukup aktif; namun kadang memerlukan bantuan

30 – 40 3 Kurang aktif, perlu perawatan

10 – 20 4 Tidak dapat meninggalkan tempat tidur,
perlu di rawat di Rumah Sakit

0 – 10 - Tidak sadar

Berdasarkan pemeriksaan MSCT Scan Thorax, dapat diketahui ukuran

massa yang ada pada paru kanan pasien ini yakni 10,5 x 13 x 8,6 cm sehingga
digolongkan menjadi T4. Pembesaran kelenjar getah bening ditemukan pada
pemeriksaan fisis dan pencitraan sehingga digolongkan menjadi N0.
Sedangkan metastasis kanker ditemukan adanya efusi pleura kiri sehingga
digolongkan menjadi M1a. Oleh karena itu pasien ini menderita karsinoma
sel skuamous paru kiri T4N0M1a stadium IV dengan performance status 3
(pasien mengeluh nyeri dada dan berkurang aktifitasnya).

C. MANIFESTASI KLINIK3
Kanker paru tidak memiliki gejala klinis yang khas, tetapi batuk, sesak
napas, atau nyeri dada (gejala respirasi) yang muncul lama atau tidak kunjung
sembuh dengan pengobatan biasa pada pasien“kelompok risiko” harus
ditindaklanjutiuntuk prosedur diagnosis kanker paru.
Gejala yang berkaitan dengan pertumbuhan tumor langsung
misalnya batuk, hemoptisis, nyeri dada dan sesak napas/stridor. Batuk
merupakan gejala tersering (60-70%) pada kanker paru.
Gejala lain berkaitan dengan pertumbuhan regional, seperti efusi pleura,
efusi perikard, sindrom vena kava superior, disfagia, sindrom Pancoast, dan
paralisis diafragma. Sindrom Pancoast merupakan kumpulan gejala dari
kanker paru yang tumbuh di sulkus superior, yang menyebabkan invasi
pleksus brakhial sehingga menimbulkan nyeri pada lengan dan munculnya
sindrom Horner (ptosis, miosis, hemifacialanhidrosis).

21
 Keluhan suara serak menandakan telah terjadinya kelumpuhan saraf
atau gangguan pada pita suara. Gejala klinis sistemik yang juga kadang
menyertai yaitu penurunan berat badan dalam waktuyang singkat, nafsu
makan menurun,dan demam hilang timbul. Gejala yang berkaitan dengan
gangguan neurologis (sakit kepala, lemah/parese) sering terjadi jika terdapat
penyebaran ke otakatau tulang belakang. Nyeri tulang sering menjadi gejala
awal pada kanker yang telah menyebar ketulang. Gejala lainnya yaitu gejala
paraneoplastik, seperti nyeri muskuloskeletal, hematologi, vaskuler,
neurologi, dan lain-lain.
Pada pemeriksaan fisik, tanda yang dapat ditemukan pada kanker paru
dapat bervariasi tergantung pada letak, besar tumor, dan penyebarannya.
Pada kasus ini pasien mengeluhkan nyeri pada dada kanan disertai
riwayat batuk darah. Pasien juga mengeluh nyeri dada yang menjalar ke
daerah axilla dan lengan bawah.

D. PENDEKATAN DIAGNOSIS3
Kanker paru ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
pemeriksaan penunjang, dan pemeriksaan patologi anatomik.
 Anamnesis
Batuk lama, batuk berdarah, sesak nafas, nyeri dada, suara serak,
sulit/nyeri menelan yang tidak merespon dengan pengobatan atau
penurunan berat badan dalam waktu singkat, nafsu makan menurun,
demam hilang timbul, sakit kepala, nyeri di tulang atau parese, dan
pembengkakan atau ditemukannya benjolan di leher, aksila atau dinding
dada.
 Pemeriksaan fisis
Pemeriksaan fisik mencakup tampilan umum (performance status)
penderita yang menurun, penemuan abnormal pada pemeriksaan fisik paru
seperti suara napas yang abnormal, benjolan superfisial pada leher, ketiak
atau dinding dada, tanda pembesaran hepar atau tanda asites, dan nyeri
ketok di tulang.

22
 Pemeriksaan penunjang
e. Pemeriksaan patologi anatomi
Pemeriksaan patologi anatomi mencakup pemeriksaan sitologi dan
histopatologi, pemeriksaan imunohistokimia untuk menentukan
jenis tumor (mis. TTF-1 dan lain-lain), dan pemeriksaan petanda
molekuler,seperti mutasi EFGR, yang dilakukan apabila
fasilitasnya tersedia
f. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan darah rutin, seperti Hb, leukosit, trombosit,serta
fungsi hati, dan fungsi ginjal
g. Pemeriksaan pencitraan
Foto toraks AP/lateral merupakan pemeriksaan awal untuk menilai
pasien dengan kecurigaan terkena kanker paru. Berdasarkan hasil
pemeriksaan ini, lokasi lesi dan tindakan selanjutnya termasuk
prosedur diagnosis penunjang dan penanganan dapat ditentukan.
Jika pada foto toraks ditemukan lesi yang dicurigai sebagai
keganasan, maka pemeriksaan CT scan toraks wajib dilakukan
untuk mengevaluasi lesi tersebut.
CT scan toraks dengan kontras merupakan pemeriksaan yang
penting untuk mendiagnosa, menentukan stadium penyakit, dan
menentukan segmen paru yang terlibat secar tepat. CT scan toraks
dapat diperluas hingga kelenjar adrenal untuk menilai
kemungkinan metastasis hingga regio tersebut. CT scan
kepala/MRI kepala dengan kontras diindikasikan bila penderita
mengeluh nyeri kepala hebat untuk menilai kemungkinan adanya
metastasis ke otak.
Pemeriksaan lainnya seperti USG abdomen dilakukan kecuali
pada stadium IV, bone scan dilakukan untuk mendeteksi
metastasis ketulang-tulang, bone survey dilakukan jika fasilitas
bone scan tidak ada, dan PET Scan dilakukan untuk mengevaluasi
hasil pengobatan.

23
h. Pemeriksaan khusus
Bronkoskopi adalah prosedur utama untuk mendiagnosis kanker
paru. Prosedur ini dapat membantu menentukan lokasi lesi primer,
pertumbuhan tumor intraluminal dan mendapatkan spesimen
untuk pemeriksaan sitologi dan histopatologi, sehingga
diagnosisdan stadium kanker paru dapat ditentukan. Salah satu
metode terkini adalah bronkoskopi fleksibel yang dapat menilai
paru hingga sebagian besar bronkus derajat ke-empat,dan kadang
hingga derajat ke-enam. Spesimen untuk menghasilkan
pemeriksaan sitologi dan histologi didapat melalui bilasan
bronkus, sikatan bronkus dan biopsibronkus. Prosedur ini dapat
memberikan hingga >90% diagnosa kanker paru dengan
tepat,terutama kanker paru dengan lesi pada regio sentral.
Kontraindikasi prosedur bronkoskopi ini yaitu hipertensi
pulmoner berat, instabilitas kardiovaskular, hipoksemia refrakter
akibat pemberianoksigen tambahan, perdarahan yang tidak dapat
berhenti, dan hiperkapnia akut. Komplikasi yang dapat terjadi
antara lainpneumotoraks dan perdarahan.
Bila tersedia, pemeriksaan Endobrachial Ultrasound (EBUS)
dapat dilakukan untuk membantu menilai kelenjar getah bening
mediastinal, hilus, intrapulmoner juga untuk penilaian
lesiperiferdan saluran pernapasan, serta mendapatkanjaringan
sitologi dan histopatologi pada kelenjar getah bening yang
terlihatpada CT scan toraks maupun PET CT scan.
Biopsi transtorakal (transthoracal biopsy/TTB) merupakan
tindakan biopsi paru transtorakal yang dapat dilakukan tanpa
tuntunan radiologic (blinded TTB) maupun dengan tuntunan USG
(USG-guided TTB) atau CT scan toraks (CT-guided TTB) untuk
mendapatkan sitologi atau histopatologi kanker paru.
Tindakan biopsi lain, seperti aspirasi jarum halus kelenjar untuk
pembesaran kelenjar getah bening, maupun biopsi pleura dapat
dilakukan bila diperlukan.

24
 i. Pemeriksaan lainnya
Pleuroscopy dilakukan untuk melihat masalah intrapleura dan
menghasilkan spesimen intrapleura untuk mendeteksi adanya sel
ganas pada cairan pleurayang dapat merubah stadium dan
tatalaksana pasien kanker paru. Jika hasil sitologi tidak
menunjukkan adanya sel ganas, maka penilaian ulang atau CT
scan toraks dianjurkan.
Mediastinoskopi dengan VATS kadang dilakukan untuk
mendapatkan spesimen, terutama penilaian kelenjar getah bening
mediastinal, dan torakotomi eksplorasi dilakukan sebagai
modalitas terakhir, jika dengan semua modalitas lainnya tidak
ditemukan sel ganas.
Pada kasus ini diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisis, pencitraan radiologi, serta berdasarkan hasil pemeriksaan biopsi.

E. TATALAKSANA3
Staging TNM yang didasarkan ukuran tumor (T), kelenjar getah
bening yang terlibat (N),dan ada tidaknya metastasis bermanfaat dalam
penentuan tata laksana NSCLC ini. Staging dimulai dengan anamnesis
dan pemeriksaan fisis yang teliti serta perhatian khusus kepada keadaan
sistemik, kardiopulmonal, neurologi, dan skeletal. Hitung jenis sel darah
tepi dan pemeriksaan kimia darah diperlukan untuk mencari
kemungkinan adanya metastasis ke sumsum tulang, hati, dan tengkorak.
Terapi Bedah
Terapi bedah adalah pilihan pertama pada stadium I atau II pada
pasien dengan parenkim paru yang adekuat. Reseksi paru biasanya
ditoleransi baik bila hasil prediktif FEV1 pasca reseksi yang didapat dari
pemeriksaan spirometri preoperatif dan pemeriksaan kuantitatif ventilasi
perfusi melebihi 1000 ml. Prosedur lobektomi atau pneumonektomi tetap
jadi standar bila segmentektomi dan reseksi baji bilobektori atau reseksi
sleeve menjadi pilihan pada situasi tertentu.
Angka ketahanan hidup penderita yang dioperasi pada stadium I
mendekati 60%, stadium II 26-37 %, dan IIa 17-36,3%. Pada stadium

25
IIIa, masih terdapat kontroversi mengenai keberhasilan operasi bila
kelenjar mediastinum ipsilateral atau dinding toraks terdapat metastasis.
Penderita stadium IIb dan IV tidak dioperasi saja melainkan diterapi
dengan kombinasi modalitas, yaitu gabungan radiasi dan kemoterapi
dengan operasi (dua atau tiga modalitas). Terapi kombinasi dilaporkan
dapat memperpanjang ketahanan hidup dari beberapa studi yang
dilaporkan.
Radioterapi
Pada beberapa kasus yang tidak dapat dioperasi, radioterapi
dilakukan sebagai pengobatan kuratif. Namun, radioterapi bisa juga
sebagai terapi adjuvan/ paliatif pada tumor dengan komplikasi, misalnya
dengan tujuan mengurangi efek obstruksi/penekanan terhadap pembuluh
darah/bronkus.
Efek samping yang sering terjadi adalah disfagia karena esofagitis
post radiasi, sedangkan pneumonitis post radiasi jarang terjadi (<10%).
Radiasi dosis paruh yang bertujuan kuratif secara teoritis bermanfaat
pada kasus yang tidak dapat dioperasi, namun belum disokong data
percobaan klinis yang sahih. Keberhasilan memperpanjang ketahanan
hidup sampai 20% dengan cara radiasi dosis paruh ini didapat dari kasus
stadium I usia lanjut, kasus dengan penyakit penyerta sebagai penyulit
operasi, atau penderita yang menolak dioperasi.
Penderita dengan metastasis sebatas N1-2 atau saat operasi
terlihat tumor sudah merambat sebatas sayatan operasi dianjurkan untuk
dilakukan radiasi post operasi. Radiasi preoperasi untuk mengecilkan
ukuran tumor agar saat reseksi dapat dicapai lebih komplit, seperti pada
tumor Pancoast atau kasus stadium IIIb, dilaporkan bermanfaat dari
beberapa pusat kanker. Radiasi paliatif juga dilaporkan sangat
bermanfaat pada kasus sindrom vena kava superior, kasus dengan
komplikasi dalam rongga dada akibat kanker (hemoptisis, batuk
berulang, atelektasis), serta nyeri akibat metastasis ke tulang tengkorak
dan tulang.
Kemoterapi

26
 Pengobatan kuratif kemoterapi dikombinasikan secara terintegrasi
dengan modalitas pengobatan kanker lainnya pada pasien dengan
penyakit lokoregional lanjut. Kemoterapi digunakan sebagai terapi baku
untuk pasien mulai dari stadium IIIa dan pengobatan paliatif. Kemoterapi
adjuvan diberikan mulai dari stadium II agar tumor lokoregional dapat
direseksi lengkap. Kemoterapi diberikan setelah terapi lokal definitif
dengan pembedahan, radioterapi, atau keduanya. Regimen yang
dikembangkan adalah CAP (siklofosfamid, doksorubisin, dan cisplatin).
Kemoradioterapi konkomitan bertujuan untuk meningkatkan
kontrol lokoregional dimulai dari stage III (tumor lokoregional yang
tidak dapat direseksi). Protokol yang digunakan adalah protokol dengan
basis cisplatin misalnya FP (5-Fluorouracil dan cisplatin), selanjutnya
dikembangkan dengan memasukkan etoposide menjadi protokol EFP.
Pada protokol FP, 68% kasus menjadi dapat direseksi komplit. Pada
protokol EFP, kasus yang dapat direseksi komplit menjadi 76% .
Sebagian besar obat sitostatik mempunyai aktivitas yang cukup
baik pada terapi NSCLC dengan tingkat respon antara 15-33%.
Walaupun demikian, penggunaan obat tunggal tidak dapat mencapai
remisi komplit. Kombinasi beberapa sitostatik telah banyak diteliti untuk
meningkatkan tingkat respon yang akan memperpanjang harapan hidup.
Salah satunya regimen CAMP (siklofosfamid, doksorubisin, metotreksat,
prokarbasin) yang memberikan tingkat respon sebesar 26%. Obat baru
saat ini telah banyak dihasilkan dan dicobakan sebagai obat tunggal,
seperti Paclitaxel, Docetaxel, Vinorelbine, Gemcitabine, dan Irenotecan
dengan hasil yang cukup menjanjikan.
Terapi Biologi dan Gen
Penggunaan agen biologi seperti Levamisole, BCG,
interferon,dan interleukin dengan kombinasi modalitas lainnya hasilnya
masih kontroversial. Akhir-akhir ini dikembangkan pula penyelarasan
gen (Chimeric) dengan cara transplantasi sel punca dari darah tepi
maupun sumsum tulang alogenik.

27
 Kasus ini merupakan suatu NSCLC yakni karsinoma sel
skuamous. Dengan PS <2 dapat dilakukan kemoterapi. Pasien telah
menjalani kemoterapi dengan Carboplatin dan Paclitaxel sejak bulan
April 2018 – Juli 2018 selama 6 siklus. Saat ini, pasien sedang menjalani
Radioterapi.
Dukungan Nutrisi
Status gizi merupakan salah satu faktor yang berperan penting pada
kualitas hidup pasien kanker. Masalah nutrisi perlu mendapat perhatian
seriusdalam tatalaksana pasien kanker, sehingga harus dilakukan skrining dan
diagnosis lebih lanjut. European Partnership for Action Against Cancer
(EPAAC) dan The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism
(ESPEN) menyatakan bahwa pasien kanker perlu dilakukan skrining gizi
untuk mendeteksi adanya gangguan nutrisi, gangguan asupan makanan, serta
penurunan berat badan(BB) dan indeks massa tubuh (IMT) sejak dini, yaitu
sejak pasien didiagnosis kanker dan diulang sesuai dengan kondisi klinis
pasien. Pasien kanker dengan hasil skrining abnormal, perlu dilakukan
penilaian objektif dan kuantitatif asupan nutrisi, kapasitas fungsional, dan
derajat inflamasi sistemik.

F. PROGNOSIS5,6,7
Prognosis umumnya buruk. Dari semua penderita kanker paru, 15%
bertahan selama 5 tahun setelah prognosis. Sering terjadi stadium sudah lanjut
pada saat diagnosis. Pada presentasi, 30–40% kasus NSCLC ada pada stadium
IV, dan 60% SCLC ditemukan pada stadium IV.Faktor prognostik dalam
NSCLC termasuk ada atau tidak adanya gejala paru, ukuran tumor, (histologi)
jenis sel, derajat penyebaran (stadium), dan metastasis ke beberapa nodus
limfatik, serta invasi pembuluh darah. Untuk penderita dengan penyakit yang
tidak dapat dioperasi, hasilnya lebih buruk bagi yang memiliki kondisi
umum buruk dan kehilangan berat badan lebih dari 10%. Prognosis terbaik
didapatkan dengan reseksi bedah lengkap penyakit stadium IA, dengan tingkat
kelangsungan hidup lima tahun sebesar 70%.

28
 Pasien pada kasus ini didiagnosis dengan NSCLC pada saat memasuki
stadium IV sehingga prognosis dubia ad malam.

29
 DAFTAR PUSTAKA

1. Amin, Z. 2014. Kanker Paru. In Ilmu Penyakit Dalam (p. 2998). Jakarta Pusat:
Interna Publishing.

2. Stricker, T., & Kumar, V. 2010. Neoplasia. In Kumar, Abbas, Fausto, & Aster,
Pathologic Basis of Disease (p. 270). China: Saunders Elsevier.

3.Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2017. Pedoman Nasional Pelayanan

Kedokteran Kanker Paru. Jakarta: Kemenkes RI

4. Ina J Jan. 2016. CHEST Crit and Emerg Med, Vol. 4, no 1

5. Lu, C; Onn A, Vaporciyan AA et al. 2010. 78: Cancer of the Lung. Holland-
Frei Cancer Medicine (Edisi ke-8th). People's Medical Publishing
House. ISBN 9781607950141
6. Lung Carcinoma: Tumors of the Lungss. Merck Manual Professional Edition,
Online edition. Diakses tanggal 2018-01-07.
7. Non-Small Cell Lung Cancer Treatment. PDQ for Health Professionals.
National Cancer Institute. Diakses tanggal 2017-01-07

30