BORANG REGISTRASI

RE-SERTIFIKASI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi PAFI DaerahJawa Tengah D
Melalui PC PAFI KAB Demak i
Di t
Tempat e
r
i
Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
m
NamaLengkap, gelar : Sa’idah a
Tempat / Taggal lahir : Grobogan /25 Maret 1976
No.KTA TTK : 3321.0014.1015 t
No.KTP : 3315166503760002 a
Alamat lengkap (sesuai KTP) : GG: Mawar indah Rt 003 Rw 001 Ketitang nGodong Grobogan
No.Handphone : 085 227 890 777 g
Alamat email : saidahmbak@yahoo.com g
Tempat Kerja, : Puskesmas Wonosalam I a
l
Jl. Raya Demak Purwodadi km 5
No. STRTTK : 19760325/STRTTK-33/1998/20644 Berlaku s.d: 25-03-2016
:
No. Sertifikat Kompetensi : Berlaku s.d:
PC-PAFI asal : Demak
.
.
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir : .
1) Foto Copy Ijasah yang di legalisir .
2) Fotocopy KTP yang masih berlaku .
3) Fotocopy KTA yang masih berlaku .
4) Fotocopy STRTTK yang masih berlaku .
5) Rekomendasi dari PC PAFIsetempat .
6) Fotocopy SIKTTK terakhir .
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi akan atau habis masa berlakunya ( bilaada. )
8) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Seminar/Workshop) .
9) RekapitulasiPerolehan SKP .
10) Pas Foto 4X6 = 2 lembar,seragamPafi ,latarbelakangmerah .
.
.
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
.
Mengetahui, .
Demak, 02 Nopember 2015
PC PAFI Demak . Pemohon,
.
.
.

Purwadi ( Sa’idah

d
i
i
s
i

o
l
 BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi PAFI DaerahJawa Tengah D
Melalui PC PAFI KAB Demak i
Di t
Tempat e
r
i
Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
m
NamaLengkap, gelar : Syu’bah Yuni Wardati, A.Md. A.Farm a
Tempat / Taggal lahir : Kudus / 14 Juni 1977
No.KTA TTK : t
No.KTP : a
Alamat lengkap (sesuai KTP) : Mlati Kidul Rt 03 Rw III No 43 Kudus n
No.Handphone : 0815 777 9575 g
Alamat email : bundadaka@gmail.com g
Tempat Kerja, : Puskesmas Gajah I a
l
Jl. Raya kudus Demak
No. STRTTK : 19770614/ Berlaku s.d: 14 -06-2016
:
No. Sertifikat Kompetensi : Berlaku s.d:
PC-PAFI asal : Demak
.
.
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir : .
1) Copy Ijasah yang di legalisir .
2) Foto Fotocopy KTP yang masih berlaku .
3) Fotocopy KTA yang masih berlaku .
4) Fotocopy STRTTK yang masih berlaku .
5) Rekomendasi dari PC PAFIsetempat .
6) Fotocopy SIKTTK terakhir .
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi akan atau habis masa berlakunya ( bila ada
. )
8) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Seminar/Workshop) .
9) Rekapitulasi Perolehan SKP .
10) Pas Foto 4X6 = 2 lembar,seragamPafi ,latar belakang merah .
.
.
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
.
Mengetahui, .
Demak, 12 Nopember 2015
PC PAFI Demak . Pemohon,
.
.
.

Purwadi (
Syu’bah Yuni Wardati

d
2 i
i
s
i

o
3