RUMAH SAKIT SAMARITAN NAMA : ________________________________ L/P

Jln. Towua N0. 77, Palu-Sulawesi Tengah

Telp/Fax: 0845-4010925, HP: 085394936390 No. RM :
Email: rssamaritanpalu@gmail.com Tgl. Lahir : ____________________________________
RUMAH SAKIT
SAMARITAN (Tempelkan Stiker Pasien Bila Ada)

FORM EDUKASI PENUNDAAN PELAYANAN

No. JENIS INFORMASI URAIAN

1 Jenis Pelayanan

2 Alasan Penundaan

Perkiraan Jangka Waktu:

Tersedianya kamar yang
dibutuhkan/ Pemeriksaan
3
Diagnostik/ Pelaksanaan Tindakan/
Lainnya ........................................................
................................................................... *)

Alternatif Pelayanan yang

4
tersedia

Palu, ..............................................

Keluarga/Pasien
Penerima Informasi Petugas Pemberi Informasi

................................................ ................................................
(Tanda Tangan dan Nama Terang) (Tanda Tangan dan Nama Terang)