UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Jl. Karimata no.49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337857 Kotak Pos 104 Jember
Website : http://www.unmuhjember.ac.id Email : Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN LANSIA

Nama wisma : Teratai Tgl. Pengkajian : 14-02-2019

1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : Ny. M
Umur : 75 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Madura
Agama : Islam
Status Pernikahan : Kawin mati
Tingkat Pendidikan :
Alamat Asal : Tanggul

2. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

a. Keluhan utama : klien merasakan pusing.

b. Upaya yang dilakukan klien untuk mengatasi keluhan :

klien apabila pusing minta obat ke petugas yang ada di panti werda
3. RIWAYAT KESEHAYAN YANG LALU
a. Status kesehatan secara umum :
klien mempunyai riwayat penyakit hipertensi
b. Penyakit yang dialami pada masa anak – anak
klien mengatakan tidak ingat dengan penyakit yang dialami waktu kecil
c. Penyakit kronis yang diderita :
klien menderita hipertensi sejak dulu.
d. Riwayat MRS, pembedahan :
klien tidak pernah mempunyai riwayat pembedahan
e. Riwayat penggunaan obat/jamu :
klien diberi obat dari petugas kesehatan yang ada di panti werda
f. Alergi :
klien tidak mempunyai alergi terhadap makanan
g. Riwayat jatuh : Klien mengatakan tidak pernah jatuh di kamar mandi

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

a. Penyakit kronis /degeneratif yang diderita oleh keluarga :
Keluarga klien tidak mempunyai riwayat penyakit kronis
5. RIWAYAT SOSIAL
 a. Kondisi pasangan :
suami klien sudah meninggal kurang lebih sejak 15 tahun yang lalu
b. Riwayat pekerjaan terdahulu :
klien dulu bekerja sebagai petani
c. Hobi dan aktifitas yang disukai :
klien mempunyai aktifitas membersihkan kamarnya dan mengobrol dengan
temannya
d. Pola kebiasaan :
klien suka bersih – bersih kamar
e. Pengaturan lingkungan tempat tinggal :
klien berada di panti werda. Di panti ini klien bertempat tinggal sendirian
f. Jejaring sosial:
klien melakukan komunikasi dengan cara mengobrol dengan teman yang ada di
panti
g. Cakupan asuransi kesehatan : klien mengatakan tidak mempunyai asuransi
kesehatan
6. PEMERIKSAAN FISIK
a. Status kesehatan umum :
klien mempunyai penyakit hipertensi dan linu-linu
b. Tanda – Tanda Vital :
TD : 90/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
RR : 20x/menit
c. Integument :
kulit klien tampak keriput, turgor kulit lambat
d. Hematopoetic :
Pembesaran kelenjar getah bening (-), perdarahan abnormal (-)
e. Kepala :
rambut klien tampak kotor, rambut klien putih, klien mempunyai kutu
f. Mata : mata klien tampak cekung dan keriput, konjungtiva merah muda, sklera
tampak putih.
g. Telinga:
telinga tampak kotor, daun telinga tampak normal, tidak ada kelainan pada telinga
h. Hidung :
Deformitas (-), obstruksi (-), polip (-), perdarahan (-), hidung bersih.
i. Mulut dan tenggorokan : mulut klien tampak kotor, terdapat karies gigi, tidak ada
nyeri telan
j. Leher :
tidak ada pemebesaran kelenjar tiroid, tidak ada nyeri telan, tidak ada luka
k. Pernafasan :
Bentuk dada normal chest, dada simetris, scar (-) , retraksi (-), nyeri tekan (-),
perkusi sonor dan auskultasi suara nafas vesikuler.
l. Punggung :
Scoliosis (-), kifosis (+) dan lordosis (-),
m. Cardiovaskuler :
Iktus cordis tidak tampak tetapi teraba di ICS 5, tidak terdapat cardio megali,
perkusi pekak, auskultasi S1 S2 tunggal, regular.
n. Gastrointestinal :
Abdomen datar; bising usus 12 kpm, dan nyeri tekan (-), perkusi tympani.
o. Perkemihan :
Hematuri (-), BAK spontan 3-4x/hari, nyeri saat BAK (-), bau khas, keluhan saat
BAK (-).
p. Genitalia :
massa (-), nyeri (-)
 q. Persarafan :
Status mental baik, penciuman normal, penglihatan normal, pendengaran normal
dan gaya berjalan baik
r. Muskuloskeletal
kekuatan otot utuh dan ROM aktif (+)
7. PENGKAJIAN NUTRISI
BB :48kg TB :156cm BBI:50,4kg
Screening Skor
a. Adakah penurunan intake makanan dalam 3 bulan terakhir akibat 2
penurunan nafsu makan, masalah pencernaan atau akibat kesulitan
menelan atau mengunyah ?
0 = penurunan intake makanan
yang berat 1 = penurunan intake
makanan moderat
2 = tidak ada penurunan intake makanan
b. Penurunan BB selama 3 bulan 1
terakhir 0 = penurunan BB
lebih dari 3 kg
1 = tidak tahu
2 = penurunan BB 1- 3 kg
3 = tidak ada penurunan BB
c. Mobilitas 2
0 = tidak dapat turun dari bed, atau hanya duduk di kursi
1 = dapat bangkit dari bed/kursi namun tidak dapat berpindah
dengan bebas 2 = dapat berpindah dengan bebas
d. Apakah mengalami stress psikologis atau mengidap penyakit dalam 3 2
bulan terakhir? 0 = ya
2 = tidak
e. Masalah psikoneurologis 1
0 = demensia berat atau
depresi 1 = demensia
ringan
2 = tidak mengalami masalah psikologis
F1. Body mass index 3
0 = BMI kurang dari 19
1 = BMI 19 – 21
2 = BMI 21 – 23
3 = BMI lebih dari 23
Jika BMI tidak dapat dikaji, gantikan pertanyaan pada poin
F1dengan poin F2
Jika BMI sudah terkaji, pertanyaan pada poin F2 tidak perlu
dikaji
F2. Lingkar lengan atas 0
0 = LLA kurang dari
31 cm 3 = LLA lebih
dari 31 cm
Total 11
Intepretasi :
8. PENGKAJIAN FUNGSI KESEIMBANGAN
TUG = 10detik
Interpretasi : fungsi keseimbangan normal
9. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL
a. ADL
No. Aktifit Bantua Mandir Skor
as n i
1 Makan/minum 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat 5 – 10 15 15
tidur/sebaliknya
3 Kebersihan diri :cuci muka, menyisir, dll 0 15 15
4 Keluar/masuk kamar mandi 5 10 10
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan (jalan datar) 10 15 15
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Berpakaian/bersepatu 5 10 10
9 Mengontrol defekasi 5 10 10
10 Mengontrol berkemih 5 10 10
Jumlah 100
Interpretasi : klien mandiri sepenuhnya
b. IADL
A. Kemampuan Menggunakan Telefon
1. Mengoperasikan telefon dengan inisiatif, mencari dan menekan 1
nomor telefon
2. Menlfon beberapa kontak yang dikenal 1
3. Menjawab telefon namun tidak bisa mencari kontak 1
4. Tidak dapat menggunakan telefon 0
B. Berbelanja
1. Mengurus barang belanjaan sendiri 1
2. Berbelanja beberapa barang kebutuhan sendiri 1
3. Perlu ditemani saat berbelanja 1
4. Tidak bisa berbelanja 0
C. Menyiapkan makanan
1. Merencanakan, menyiapkan dan memasak makanan sendiri 1
2. Bisa memasak makanan hanya jika bahan masakan sudah tersedia 1
3. Bisa menghangatkan makanan namun tidak bisa lagi memasak 1
4. Tidak dapat menyiapkan dan menyuap makanan 0
D. Membersihkan rumah
1. Mampu mengatur rumah dengan bantuan asisten rumah tangga 1
2. Melakukan aktifitas ringan seperti membersihkan debu dan 1
menata tempat tidur
3. Melakukan pekerjaan ringan namun kurang bersih 1
4. Perlu bantuan untuk semua pekerjaan rumah 0
E. Mencuci pakaian
1. Mampu mencuci semua jenis pakaian sendiri 1
2. Hanya mampu mencuci pakaian yang ringan 1
3. Tidak mampu mencuci pakaian 0
F. Transportasi
1. Bisa bepergian sendiri baik dengan transportasi umum ataupun 1
kendaraan
pribadi
2. Bisa bepergian dengan taksi, namun tidak bisa bepergian dengan 1
moda
transportasi lain
3. Bisa bepergian dengan kendaraan umum dan ditemani 1
4. Bisa bepergian dengan taksi dan ditemani 0
5. Tidak bisa bepergian 0
G. Medikasi
 1. Bisa mengatur jadual minum obat dengan dosis yang pas 1
2. Bisa minum obat jika obat sudah disiapkan dengan dosis yang 1
terpisah
3. Tidak bisa menyiapkan obat yag akan diminum 0
H. Manajemen keuangan
1. Bisa mengatur keuangan dengan mandiri 1

2. Mampu mengatur konsumsi barang namun butuh bantuan dalam 1

mengatur rekening
3. Tidak dapat mnegatur keuangan 0
Skor 12

10. PENGKAJIAN FUNGSI KOGNITIF

a. MMSE

NO. TES NILAI NILAI

MAX
ORIENTASI
1 Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa? 5
2 Kita berada di mana? (negara), (provinsi), (kota), (rumah sakit), 5 3
(lantai/kamar)
REGISTRASI 5
3 Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, koin) tiap benda 1 detik, 3
pasien disuruh
mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan benar dan catat jumlah
pengulangan
ATENSI DAN KALKULASI 3
4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban benar. Hentikan 5
setelah 5
jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “DUNIA” (nilai
diberikan pada huruf
yang benar sebelum kesalaahn; misalnya “aiund”=3
MENGINGAT KEMBALI (RECALL) 5
5 Klien diminta mengingat kembali nama benda di atas 3
BAHASA
6 Klien diminta menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (pensil, 2
buku)
7 Klien diminta mengulang kata-kata “namun”, “tanpa”, “bila” 1
8 Klien diminta melakukan perintah : “Ambil kertas ini dengan tangan 3
Anda, lipatlah
menjadi dua bagian dan letakkan di lantai”
9 Klien disuruh membaca dan melakukan perintah “Pejamkan mata 1 3
Anda”
10 Klien disuruh menulis dengan spontan 1
11 Klien diminta menggambarkan bentuk di bawah ini 1
2
1
3

1
1
1
 TOTAL 30 30

b. SPSMQ

Benar Salah Nomo Pertanya

r an
√ 1 Tanggal berapa hari ini?
√ 2 Hari apa sekarang?
√ 3 Apa nama tempat ini?
√ 4 Di mana alamat Anda?
√ 5 Kapan Anda lahir?
√ 6 Berapa umur Anda?
√ 7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
√ 9 Siapa nama ibu Anda?
√ 10 Angka 20 dikurangi 3=? Dan seterusnya dikurangi 3
Jumlah : 9
11. PENGKAJIAN STATUS DEPRESI
Screening :
a. Dalam sebulan terakhir apakah Anda merasa sedih, putus asa dan tertekan ? (ya/tidak)
b. Dalam sebulan terakhir, apakah Anda mengalami penurunan minat dalam
beraktifitas ? (ya/tidak)

Jika terdapat jawaban ya, lanjutkan pada kuisioner berikut

1. Apakah Anda puas dengan hidup Anda? Ya Tidak (1)

2. Apakah Anda mengalami penurunan minat dan aktifitas? Ya (1) Tidak
3. Apakah Anda merasa hidup Anda kosong? Ya (1) Tidak
4. Apakah terkadang Anda merasa bosan? Ya (1) Tidak
5. Apakah Anda memiliki harapan untuk masa mendatang? Ya Tidak (1)
6. Apakah Anda terganggu dengan pikiran yang selalu menghantui Ya (1) Tidak
Anda?
7. Apakah Anda selalu bersemangat? Ya Tidak (1)
8. Apakah Anda takut sesuatu yang buruk akan menimpa Anda? Ya (1) Tidak
9. Apakah Anda selalu bahagia? Ya Tidak (1)
10. Apakah kadang Anda merasa putus asa ? Ya (1) Tidak
11. Apakah kadang Anda merasa resah dan gelisah? Ya (1) Tidak
12. Apakah Anda lebih memilih tinggal di rumah daripada keluar dan Ya (1) Tidak
beraktifitas?
13. Apakah Anda sering mengkhawatirkan masa depan? Ya (1) Tidak
14. Apakah Anda merasa sering bermasalah dengan memori ? Ya (1) Tidak
15. Apakah Anda merasa hidup Anda terberkati? Ya Tidak (1)
16. Apakah Anda menrasa sangat sedih ? Ya (1) Tidak
17. Apakah Anda merasa tidak berharga? Ya (1) Tidak
18. Apakah Anda mengkhawatirkan masa lalu ? Ya (1) Tidak
19. Apakah Anda merasa hidup ini sangat menarik ? Ya Tidak (1)
20. Apakah Anda sulit memulai suatu pekerjaan baru? Ya (1) Tidak
21. Apakah Anda merasa sangat berenergi? Ya Tidak (1)
22. Apakah Anda merasa situasi Anda saat ini tidak memiliki Ya (1) Tidak
harapan?
 23. APakah Anda merasa orang lain lebih baik dari Anda? Ya (1) Tidak
24. Apakah Anda merasa kecewa dengan berbagai hal kecil? Ya (1) Tidak
25. Apakah Anda sering merasa ingin menangis? Ya (1) Tidak
26. Apakah Anda merasa sulit berkonsentrasi? Ya (1 ) Tidak
27. Apakah Anda menikmati saat bangun di pagi hari? Ya Tidak (1)
28. Apakah Anda lebih suka menghindari acara sosial? Ya (1) Tidak
29. Apakah Anda kesulitas dalam mengambil keputusan Ya (1) Tidak
30. Apakah pikiran Anda selalu jernih ? Ya Tidak (1)
Skor total 4
Interpretasi :………………………………………………………………………………………

12. PENGKAJIAN SPIRITUAL

a. Agama yang dianut : Klien menganut agama Islam
b. Aktifitas ibadah : Klien tidak melakukan shalat
yang
dilakukan
c. Hambatan dalam : Klien mengatakan kalau banyak pikiran dan bingung
beribadah

d. Yang dirasakan saat tidak : Klien mengatakan kalau banyak pikiran dan bingung
dapat menunaikan ibadah
e. Makna dan tujuan hidup : Klien mengatakan kalau tidak mau shalat karena
pikirannya sudah kacau

f. Persepsi tentang kematian : Klien hanya bisa pasrah dengan kehidupannya

13. PENGKAJIAN SOSIAL

Uraian Skor
1 ADAPTATION 1
Saya puas dapat kembali pada keluarga (teman – teman) saya untuk
membantu saya saat saya mengalami kesulitan
2 PARTNERSHIP 1
Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya dalam
membicarakan sesuatu atau
mengungkapkan masalah pada saya
3 GROWTH 1
Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya menerima dan
mendukung saya untuk melakukan aktifitas/arah baru
4 AFFECTION 1
Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya dalam
mengekspresikan perasaan
dan berespon terhadap emosi saya seperti marah, sedih, atau mencintai
5 RESOLVE 1
Saya puas terhadap cara keluarga (teman – teman) saya dan saya dalam
menluangkan waktu bersama
Skor total 5
Interpretasi : disfungsi keluarga sedang
 ANALISA DATA
TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI
13-02-2019 DS : klien mengatakan pusing dan linu-linu Nyeri kronis Gangguan
DO : pusing muskuloskeletal
TD : 160/90 mmHg
Nadi : 65x/menit
RR : 24x/menit
Perubahan pola tidur
Ekspresi wajah meringis
Nyeri lutut

DS : klien menagatakan jika sakit hanya Ketidakefektifan Strategi koping

14-02-2019 dibiarkan saja pemeliharaan tidak efektif
DO : tidak menunjukkan minat pada kesehatan
perbaikan perilaku sehat
Kurang dukungan sosial
M

DS : klien mengaakan tidak mau shalat Hambatan Penuaan

14-02-2019 DO : kesulitan mematuhi keyakinan agama religiositas
yang dianut
Klien tidak shalat
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
13/02/2019 Nyeri kronis yang berhubungan dengan gangguan NESTA
muskuloskeletal ditandai dengan pusing, TD : 160/90 mmHg,
Nadi: 65x/menit, RR : 24x/menit , Perubahan pola tidur,
Ekspresi wajah meringis, Nyeri lutut

14/02/2019 Ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan yang berhubungan NESTA

dengan strategi koping tidak efektif ditandai dengan tidak
menunjukkan minat pada perbaikan perilaku sehat, kurang
dukungan sosial

14/02/2019 Hambatan religiositas yang berhubungan dengan penuaan NESTA

ditandai dengan kesulitan mematuhi keyakinan agama yang
dianut, klien tidak shalat
 PERENCANAN
TGL DX. TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN HASIL
13/02/2019 Nyeri kronis yang Tujuan : setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda vital 1. Mengetahui perkembangan
berhubungan dengan tindakan keperawatan selama 2. Observasi skala nyeri klien
gangguan 7x10jam nyeri teratasi 3. Ajarkan teknik nafas dalam 2. Mengetahui skla nyeri
muskuloskeletal ditandai KH : nyeri berkurang 4. Beri pengetahuan tentang 3. Teknik relaksasi dapat
dengan pusing, TD : Wajah meringis (-) hipertensi mengurangi rasa nyeri
160/90 mmHg, Nadi : pola tidur tidak terganggu 4. Pengetahuan dapat
65x/menit, RR : menambah pengetahuan
24x/menit , Perubahan
pola tidur, Ekspresi
wajah meringis, Nyeri
lutut
14/02/2019 Ketidakefektifan Tujuan : setelah dilakukan 1. Observasi keinginan 1. Mengetahui peningkatan minat
pemeliharaan kesehatan tindakan keperawatan selama 7x10 meningkatkan minat perilaku perilaku sehat
yang berhubungan jam pemeliharaan efektif sehat 2. Dukungan dapat meningkatkan
dengan strategi koping KH : menunjukkan niat untuk 2. Beri dukungan dalam minat perilaku sehat
tidak efektif ditandai perilaku sehat meningkatkan minat perilaku 3. Pengeathuan dapat menambah
dengan tidak sehat wawasan
menunjukkan minat 3. Beri pengetahuan tentang 4. Mengatahui kesehatan klien
pada perbaikan perilaku perilaku sehat
sehat, kurang dukungan 4. Anjurkan untuk selalu kontrol
sosial
14/02/2019 Hambatan religiositas 1. Shalat dapat membuat klien
yang berhubungan Tujuan : tidak ada hambatan 1. Ajarkan tentang shalat menjadi tenang
dengan penuaan ditandai religiositas dilakukan tindakan 2. Ajarkan membaca doa 2. Membaca doa dapat
dengan kesulitan keperawatan selama 7x10jam 3. Beri jadwal tentang kegiatan membuat klien menjadi
mematuhi keyakinan KH : klien mematuhi keyakinan shalat tenang
agama yang dianut, agama 4. Beri pujian kepada klien 3. Jadwal dapat membantu
klien tidak shalat Klien mau shalat tentang kegiatannta klien dalam melakukan
kegiatan
4. Pujian dapat membuat klien
menjadi semnagat dalam
melakukan kegiatannya
 IMPLEMENTASI
TANGGAL DX. KEP TINDAKAN PARAF
13/02/2019 1,2,3 1. Mengobservasi tanda-tanda vital NESTA
R : TD : 160/90mmHg
N : 65x/menit
RR : 20x/menit
2. Mengajarkan teknik nafas dalam
R: klien mengikuti perawat
3. Mengbservasi keinginan meningkatkan
minat perilaku sehat
R : klien mengatakan tidak mau untuk
beronbat
4. Memberi dukungan dalam meningkatkan
minat perilaku sehat
R : klien tidak mau meningkatkan minat
untuk hidup sehat
5. Mengajarkan tentang shalat
R : klien masih belum shalat
6. Mengajarkan membaca doa
R : klien tidak mau berdoa
7. Memberi jadwal tentang kegiatan shalat
R : klien tidak memperhatikan jadwal
8. Memberi pujian kepada klien tentang
kegiatannya
R : klien merasa senang

14/02/2019 1,2,3 1. Mengobservasi tanda-tanda vital

R : TD : 140/80mmHg
N : 65x/menit
RR : 20x/menit
2. Mengajarkan teknik nafas dalam
R: klien mengikuti perawat
3. Mengbservasi keinginan meningkatkan
minat perilaku sehat NESTA
R : klien mengatakan mau untuk beronbat
4. Memberi dukungan dalam meningkatkan
minat perilaku sehat
R : klien mau meningkatkan minat untuk
hidup sehat
9. Mengajarkan tentang shalat
R : klien masih belum shalat
10. Mengajarkan membaca doa
R : klien tidak mau berdoa
 11. Memberi pujian kepada klien tentang
kegiatannya
R : klien merasa senang
15/02/2019 1,2,3 1. Mengobservasi tanda-tanda vital
R : TD : 140/70mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
2. Mengajarkan teknik nafas dalam
R: klien mengikuti perawat
3. Mengbservasi keinginan meningkatkan
minat perilaku sehat
R : klien mengatakan mau untuk beronbat
4. Memberi dukungan dalam meningkatkan
minat perilaku sehat
R : klien mau meningkatkan minat untuk NESTA
hidup sehat
5. Memberi pujian kepada klien tentang
kegiatannya
R : klien merasa senang
 EVALUASI
TANGGAL DX. KEP EVALUASI PARAF
13/02/2019 1 S : klien mengatakan masih nyeri NESTA
O : TD : 160/90 mmHg
N : 65x/menit
RR : 20x/menit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

2 S : klien mengatakan tidak mau untuk berobat

O : klien hanya pasrah
Tidak mau berobat
A : masalh belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

3 S : klien mengatakan masih gatal-gatal

O : kulit masih kotor, rambut berkutu
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

14/02/2019 1 S : klien mengatakan masih nyeri NESTA

O : TD : 140/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

2 S : klien mengatakan tidak mau untuk berobat

O : klien hanya pasrah
Tidak mau berobat
A : masalh belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

3 S : klien mengatakan masih gatal-gatal

O : kulit masih kotor, rambut berkutu
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

15/02/2019 1 S : klien mengatakan masih nyeri NESTA

O : TD : 140/70 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
 A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan NESTA

2 S : klien mengatakan tidak mau untuk berobat

O : klien hanya pasrah
Tidak mau berobat
A : masalh belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

3 S : klien mengatakan tidak mau shalat

O : tidak mau shalat NESTA
Tidak mau berdoa
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan

S : klien mengatakan masih nyeri

O : TD : 140/80 mmHg NESTA
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan