PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN FASILITATIF

PUSKESMAS
Instrumen 1. Jejaring pelayanan Rujukan Kegawatdaruratan Ibu dan Bayi Baru lahir

Tujuan

1. Menilai apakah kinerja jejaring pelayanan rujukan telah terbangun diantara fasilitas kesehatan
2. Menilai apakah Pokja telah menjalankan fungsinya dalam peningkatan kinerja jejaring rujukan.
BACK TO MENU
Petunjuk umum :
Pemberian Nilai 1 pada standard kinerja , hanya diberikan bila semua kriteria verifikasi memenuhi ( Ya atau bernilai 1)

Fasilitasi bila
NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 (YA) jawabannya 0 Referensi
Memeriksa bukti tertulis yang menunjukan
bahwa adanya kerjasama tertulis (PK) dalam
jejaring:

1. Tanyakan kepada Kepala Puskesmas dan tim yang dikunjungi , Pemberian nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi 1. Apabila belum ada PK atau
1. Berjejaring dengan semua bidan di desa Puskesmas belum mengetahui
apakah sudah memiliki dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas. tertulis didalam dokumen kerjasama yang menginformasikan
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama (PK). PKM masuk dalam jejaring yang melibatkan Bidan di Desa/ bahwa sudah masuk dalam PK,
Puskesmas berjejaring sosialisasikan tentang Perjanjian
dengan tenaga dan fasilitas Bidan Praktek swasta , RS Swasta , RSUD , PMI atau bank
1 2. Apabila tidak ada PK, tanyakan kemungkinan ada dokumen bentuk darah dan jika perlu Lab. Kerjasama.
kesehatan yang lain di
daerah lainnya , misalnya Surat Kesepakatan Bersama, Kesepakatan Kerjasama
2. Bila PK sudah ada, namun pada
dll. Apabila PKM tidak dimungkinkan berjejaring dengan salah kriteria verifikasi no 1- 6 belum
satu dalam kriteria tersebut dikarenakan ketidaktersediaan,
2. Berjejaring dengan semua BPS terpenuhi/ lengkap, maka
3. Periksa dokumen kerjasama tersebut beserta lampirannya (lihat contohnya tidak ada RS Swasta, maka tetap diberikan nilai 1 diusulkan dalam RTL agar ada
juga pada bagan alur rujukan riil) apakah telah mencantumkan adanya dengan menuliskan alasannya pada kolom Catatan.
3. Berjejaring dengan RS swasta jaringan kerjasama dengan bidan didesa, Bidan Praktek Swasta, RSUD peninjauan kembali PK oleh
Dinkes guna perbaikan kinerja
dan Swasta, PMI atau bank darah dan laboratorium.
faskes.
4. Berjejaring dengan RSUD

5. Berjejaring dengan PMI atau bank darah

6. Jika diperlukan berjejaring dengan
laboratorium ***

1. Panduan
Operasional Jejaring
sistem Rujukan
Kegawatdaruratan
Ibu dan Bayi Baru
Lahir (PANOP)
 PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN FASILITATIF
PUSKESMAS
Instrumen 1. Jejaring pelayanan Rujukan Kegawatdaruratan Ibu dan Bayi Baru lahir

Tujuan

1. Menilai apakah kinerja jejaring pelayanan rujukan telah terbangun diantara fasilitas kesehatan
2. Menilai apakah Pokja telah menjalankan fungsinya dalam peningkatan kinerja jejaring rujukan.
BACK TO MENU
Petunjuk umum :
Pemberian Nilai 1 pada standard kinerja , hanya diberikan bila semua kriteria verifikasi memenuhi ( Ya atau bernilai 1)

Fasilitasi bila
NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 (YA) jawabannya 0 Referensi

Periksa PK Jejaring kabupaten/kota yang

sudah ditandatangani, yang berisi:

- Beri catatan apabila kriteria

1. Mekanisme Rujukan riil antar fasilitas
privat dan publik
Nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi tertulis verifikasi belum lengkap/
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada terpenuhi dengan alasan tertentu
(termasuk lampiran) , lihat apakah ada klausa mekanisme rujukan riil, yang sesuai dengan kriteria verifikasi tersebut .
seperti yang telah disepakati dalam jejaring. '- Usulkan dalam RTL agar ada
Informasi dapat berupa bagan atau diagram.
peninjauan kembali PK oleh
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada Dinkes guna perbaikan kinerja.
(termasuk pada lampiran) , lihat apakah ada alur rujukan dari faskes
(sesuai dengan kewenangannya) yang kemudian dibagi berdasarkan
wilayah

Alur ini dapat berupa bagan, matriks atau peta yang . Nama faskes
jelas disebutkan. 1. Panduan
Operasional Jejaring
Nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi tertulis sistem Rujukan
yang menerangkan dengan jelas pembagian wilayah rujukan
Contoh: tercantum dalam PK (nama faskes disebutkan ). Kegawatdaruratan
2. Alur riil pemetaan fasilitas (nama - wilayah A : PKM Bumi Jawa (pelayanan dasar), merujuk ke PKM Ibu dan Bayi Baru
fasilitas) Balapulang(rujukan horisontal), lalu rujukan vertikalnya ke RSUD Apabila nama faskes tidak disebutkan maka kriteria ini belum Lahir (PANOP)
Soeselo.
- wilayah B : PKM Margasari (pelayanan dasar), merujuk ke PKM
memenuhi ,EMAS
Balapulang(rujukan horizontal), lalu rujukan vertikalnya ke RSUD
Soeselo 2. Pedoman Teknis
dan seterusnya termasuk apabila ada yang ke fasilitas swasta Perjanjian
Kerjasama (PK)

PK mempunyai kualifikasi
2
minimal
 - Beri catatan apabila kriteria
verifikasi belum lengkap/
terpenuhi dengan alasan tertentu

'- Usulkan dalam RTL agar ada

PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN FASILITATIF peninjauan kembali PK oleh
Dinkes guna perbaikan kinerja.
PUSKESMAS
Instrumen 1. Jejaring pelayanan Rujukan Kegawatdaruratan Ibu dan Bayi Baru lahir

Tujuan 1. Panduan
Operasional Jejaring
sistem Rujukan
Kegawatdaruratan
1. Menilai apakah kinerja jejaring pelayanan rujukan telah terbangun diantara fasilitas kesehatan Ibu dan Bayi Baru
2. Menilai apakah Pokja telah menjalankan fungsinya dalam peningkatan kinerja jejaring rujukan. Lahir (PANOP)
,EMAS
BACK TO MENU
2. Pedoman Teknis
Petunjuk umum : Perjanjian
Pemberian Nilai 1 pada standard kinerja , hanya diberikan bila semua kriteria verifikasi memenuhi ( Ya atau bernilai 1) Kerjasama (PK)

Fasilitasi bila
NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 (YA) jawabannya 0 Referensi
Nilai 1 pada kolom Ya diberikan bila ada informasi tertulis
PK mempunyai kualifikasi yang menerangkan dengan jelas bagaimana data dan laporan
2 minimal kematian disampaikan hingga ke tingkat Dinkes setempat,
serta kewajiban pelaksanaan audit.
Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada
3. Alur data, kewajiban laporan kematian (termasuk lampiran) , lihat apakah ada sistematika alur data dari Apabila data dilaporkan tapi tidak termasuk kewajiban
dan audit semua faskes tersebut diatas, ke Dinkes setempat. Kemudian periksa laporan kematian dan audit , maka kriteria verifikasi tetap
apakah kewajiban melaporkan kematian dan audit tertulis dalam PK. diberi nilai 0 (karena tidak lengkap)

Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada, lihat

4. Tugas pokok dan fungsi sesuai
kewenangan masing masing fasiitas riil.
apakah pembagian tugas dan fungsi sesuai dengan kewenangan
masing- masing faskes tersebut diatas (nama kelompok faskes
disebutkan, misalnya Poskesdes/ pustu, BPS, Puskesmas non
perawatan, dan lain- lain)
Nilai 1 dituliskan pada kolom Ya, apabila tertulis tugas pokok
dan fungsi dari tiap kelompok fasilitas kesehatan yang
tergabung dalam PK.

5. Mekanisme Pembiayaan Jaminan Sosial Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada, apakah Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dicantumkan tata
yang ada mekanisme pembiayaan jaminan sosial (Jamkesmas, Jampersal, cara / mekanisme pembiayaan jaminan sosial yang ada
Jamkesda) telah dituangkan secara tertulis.

Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada, lihat Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dalam PK
6. Komunikasi antar fasilitas apakah ada mekanisme komunikasi dan metodenya (sms, telephone,
dll) . dicantumkan metode dan bentuk komunikasi antar fasilitas

Tinjau dokumen Perjanjian Kerjasama antar fasilitas yang ada, lihat Nilai 1 dituliskan dalam kolom Ya, apabila dalam PK
7. Pembinaan antar fasilitas dalam jejaring apakah ada kesepakatan yang menjelaskan bagaimana metode dicantumkan metode/ langkah - langkah pembinaan antar
pembinaan faskes dalam jaringan tersebut (misalnya, pendampingan,
magang, pelatihan, e- learning dll). faskes dalam jaringan tersebut .

Memeriksa bukti tertulis bahwa

puskesmas/klinik swasta:

1. Menjadi anggota POKJA Tinjau dokumen SK POKJA , lihat apakah PKM/ klinik swasta sudah
kegawatdaruratan di tingkat kabupaten dimasukkan dalam pokja kegawatdaruratan tingkat kabupaten Nilai 1 dituliskan pada kolom Ya apabila PKM / Klinik swasta
sudah tergabung dalam SK Pokja.
1. Sosialisasikan perlunya 1. Panduan Operasional
bergabung dan aktif dalam Jejaring sistem
Puskesmas aktif dalam POKJA Rujukan
3 Kegawatdaruratan Ibu
POKJA Kegawat daruratan
2. Arahkan PKM agar dan Bayi Baru Lahir
mengalokasikan anggaran untuk (PANOP) ,EMAS
kegiatan POKJA
2. Pedoman Teknis
 PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN FASILITATIF
PUSKESMAS
Instrumen 1. Jejaring pelayanan Rujukan Kegawatdaruratan Ibu dan Bayi Baru lahir

Tujuan

1. Menilai apakah kinerja jejaring pelayanan rujukan telah terbangun diantara fasilitas kesehatan
2. Menilai apakah Pokja telah menjalankan fungsinya dalam peningkatan kinerja jejaring rujukan.
BACK TO MENU
Petunjuk umum :
Pemberian Nilai 1 pada standard kinerja , hanya diberikan bila semua kriteria verifikasi memenuhi ( Ya atau bernilai 1)

Fasilitasi bila
NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 (YA) jawabannya 0 Referensi

Nilai 1 diberikan apabila ada dokumen tertulis yang 1. Sosialisasikan perlunya 1. Panduan Operasional
2. PKM/klinik swasta ikut dalam POKJA di bergabung dan aktif dalam
tingkat kabupaten menunjukkan keikutsertaan PKM/ Klinik swasta dalam Jejaring sistem
Puskesmas aktif dalam -Tinjau apakah ada dokumen tindak lanjut hasil dari rapat POKJA kegiatan POKJA secara aktif. POKJA Rujukan
3 Kegawatdaruratan Ibu
POKJA Kegawat daruratan 2. Arahkan PKM agar dan Bayi Baru Lahir
mengalokasikan anggaran untuk (PANOP) ,EMAS
kegiatan POKJA
- Tanyakan apakah PKM memiliki alokasi dana untuk konsultasi ke 2. Pedoman Teknis
3. Tersedia anggaran untuk mengikuti Dinkes . Bila ada anggaran (baik dari Dinkes maupun PKM) untuk POKJA
POKJA - Apabila ada, maka tanyakan kembali apakah alokasi anggaran ini kegiatan POKJA maka diberikan nilai 1.
dapat dimanfaatkan untuk mengikuti kegiatan POKJA.
- Tinjau apakah kegiatan POKJA dibiayai oleh Dinkes

NO Standard Kinerja
Pra rujukan Medis disiapkan
secara adekuat
Catatan:
Sebagian informasi dapat
digunakan melalui
1. pemanfaatan PWS KIA
PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN FASILITATIF
PUSKESMAS
Instrumen 2. Persiapan Pra rujukan Puskesmas
Tujuan:
Untuk menilai kinerja Puskesmas dalam mempersiapkan Ibu Hamil dan bayi baru lahir menghadapi situasi kegawatdaruratan.
Untuk meninjau apakah sudah ada catatan yang menunjukkan dukungan dan kesiapan masyarakat / warga siaga apabila terjadi situasi kegawatdaruratan
Kriteria Verifikasi Dokumen yang diperiksa Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0
Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa:
1. Tinjau ketersediaan buku KIA di faskes, apakah memenuhi kebutuhan ( Pemberian nilai 1 apabila memenuhi cukup
jumlah ibu hamil/ tahun) salah satu kriteria berikut:
2. Tinjau ruang tunggu KIA, apakah semua ibu Hamil dan Ibu yang Apabila buku KIA tidak
1. Semua ibu hamil dan bayi baru lahir membawa BBL membawa buku KIA 1. Semua ibu hamil dan bayi baru lahir memiliki tersedia / tidak mencukupi,
buku KIA maka usulkan untuk
mempunyai buku KIA 3. (Khusus faskes swasta )Apabila tidak ada buku KIA, ditanyakan apakah melengkapi ketersediaan
ada semacam buku yang dimiliki oleh Ibu hamil dan bayi baru lahir 2. (khusus faskes swasta) Semua ibu hamil dan buku KIA
sebagai pencatatan status kesehatannya (yang mungkin diterbitkan oleh bayi baru lahir memiliki buku catatan status
faskes/ dinkes ). kesehatan dari faskes
Tinjau catatan register kohort Ibu dan Bayi Baru lahir yang ada di faskes,
cocokkan dengan laporan PWS KIA dengan periode yang sama (range
tanggal yang sama) Nilai 1 pada kolom ya diberikan, apabila
2. Semua ibu hamil dan BBL tercatat dikohort Catatan: Catatan register kohort Ibu merupakan sumber data/ input register kohort di PKM diisi dan difungsikan
ibu dan bayi dalam pelaporan di PWS KIA (yaitu data PWS KIA diambil dari register
kohort) Arahkan agar mengaktifkan
register kohort
Tinjau catatan register kohort Ibu hamil dan laporan PWS KIA berkaitan
dengan deteksi resiko.
Pemberian nilai 1 apabila ada pemantauan Ibu
3. Semua ibu hamil di deteksi risiko oleh hamil beresiko yang dicatat di register kohort
bidan/dokter dan PWS KIA .
- Tinjau register kohort Ibu.
Periksa, apakah ada catatan pembinaan PKM oleh Obgyn dalam rangka
screening kehamilan beresiko yang diberikan secara langsung (Obgyn
4. Semua ibu hamil berisiko di screening oleh langsung ke PKM )maupun tidak langsung, misalnya lewat jalur
spesialis OG melalui pembinaan Puskesmas elektronik (contoh: si Jari EMAS- rujukan terencana sms dll)
Kinerja ini akan membantu mengamankan ibu (zero tolerance) , Pemberian nilai 1 apabila ada daftar hasil
mengingat makin banyak kematian dengan penyebab tidak langsung dan screening dari SpOG.
makin jarang kematian ibu di tingkat desa
 Instrumen 2. Persiapan Pra rujukan Puskesmas
Tujuan:

Untuk menilai kinerja Puskesmas dalam mempersiapkan Ibu Hamil dan bayi baru lahir menghadapi situasi kegawatdaruratan.

Untuk meninjau apakah sudah ada catatan yang menunjukkan dukungan dan kesiapan masyarakat / warga siaga apabila terjadi situasi kegawatdaruratan
1.
Pemberian nilai 1 apabila ada daftar hasil
screening dari SpOG.
NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Dokumen yang diperiksa Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0

5. Semua ibu hamil berisiko di screening oleh

spesialis OG melalui rujukan ke RS atau praktek - Tinjau register kohort Ibu,periksa, apakah ada catatan hasil screening
swasta kehamilan beresiko, dari RS / praktek swasta

- Cek beberapa buku KIA di ruang tunggu KIA, apakah format

6. Semua ibu hamil disiapkan kesepakatan kesepakatan sudah terisi dan tanyakan apakah stiker sudah dilengkapi Pemberian nilai 1 bila buku KIA yang ditinjau
tertulis dan diisi stiker (Buku KIA) dan ditempel. Minimal 5 Ibu hamil yang di tinjau sesuai dengan kriteria

7. Semua ibu hamil beresiko hasil rujukan

spesialis di catatkan di UGD PONED dan PONEK Periksa apakah ada daftar / ceklist ibu hamil beresiko, yang dicatatkan/
dikirim ke UGD PONED & PONEK
(Format Risiko, Risti)

Tinjau catatan register kohort Ibu hamil, apakah sudah dicatat

8. Semua ibu hamil disiapkan persyaratan
administrasi untuk mendapatkan
Jampersal/Jamkesmas/lain2 (tercatat di
kohort ibu)
perencanaan pendanaan kelahiran dan status kelengkapan
administrasinya, misalnya Jampersal .
Tujuannya agar pada saat kelahiran atau terjadi komplikasi, ibu dapat Arahkan agar menyiapkan
segera ditangani tanpa terkendala masalah administratif. persyaratan administrasi
dari awal (K1, ANC)
Apabila tidak ada pencatatan di kohort Ibu, tanyakan apakah ada
dokumen lain yang mencatat perencanaan pendanaan kelahiran bagi Ibu
beserta persyaratannya.

Pilih secara random bidan di desa untuk dikaji

catatan yang menunjukan bahwa di desa
terdapat:

Tinjau catatan bidan di Desa, apakah ada daftar "ambulan desa" yang
· Daftar “ambulan desa”
tersedia di desa tersebut

Warga Siaga berfungsi

 Instrumen 2. Persiapan Pra rujukan Puskesmas
Tujuan:

Untuk menilai kinerja Puskesmas dalam mempersiapkan Ibu Hamil dan bayi baru lahir menghadapi situasi kegawatdaruratan.

Untuk meninjau apakah sudah ada catatan yang menunjukkan dukungan dan kesiapan masyarakat / warga siaga apabila terjadi situasi kegawatdaruratan

NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Dokumen yang diperiksa Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0

· Daftar “ambulan desa” tercatat di kantor

desa, rumah kepala desa, bidan di desa dan Tanyakan apakah daftar ambulan desa yang sama juga tersedia di lokasi-
Bidan Praktek Swasta (BPS) lokasi tersebut

Warga Siaga berfungsi · Dalam daftar tertera pemilik kendaraan,

2. membantu kegawat- alamat dan nomer telepon pengemudi yang Cukup jelas
daruratan bisa dihubungi

Pemberian nilai 1 apabila

· Catatan pertemuan rutin Warga Siaga

termasuk data ibu hamil baru dan lama yang Cek apakah ada catatan pertemuan seperti ini setiap bulan (dapat
ada terpantau setiap bulan dan
dikoordinasikan dengan kebutuhan ambulans bergabung dengan pertemuan rutin desa)
desa

· Jadwal pertemuan rutin desa yang Tanyakan apakah ada jadwal pertemuan rutin desa, mengingat
melibatkan Bidan di desa/BPS Puskesmas dan BDD wajib mengikuti pertemuan bulanan di desa

· Catatan inventarisasi pendonor darah yang Cek apakah daftar tersebut di desa baik di Bidan . BPS mapun Kaded /
dibuat oleh tenaga kesehatan bersama kepala siapapun yang bertanggung jawab
desa
 BACK TO MENU

Referensi

1. SK Menkes No.
284/MENKES/SK/III/2004 tentang Buku
Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
2. Pedoman Umum Manajemen
Penerapan Buku KIA, Kementerian
Kesehatan RI, tahun 2009

Pedoman pemantauan wilayah setempat

ibu dan Anak, Kemenkes RI, 2004
 BACK TO MENU

Referensi

Pedoman Jampersal, Jamkesmas,

Jamsostek

Pedoman PWS KIA , Desa Siaga dan P4K

 BACK TO MENU

Referensi

Pedoman PWS KIA , Desa Siaga dan P4K

pedoman P4K
 PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN FASILITATIF
PUSKESMAS
Instrumen 3. Pengenalan Tanda Bahaya
Tujuan:
Untuk meninjau bahwa Puskesmas telah memiliki pencatatan pengenalan tanda bahaya bagi Ibu hamil yang beresiko.
Catatan ini berguna untuk membantu dalam menyiapkan tindakan awal dari suami, keluarga dan masyarakat apabila si Ibu yang beresiko tersebut telah sampai waktunya untuk
melahirkan.
BACK TO MENU

NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0

Memeriksa catatan kegiatan puskesmas yang

menunjukan adanya :

-Berikan pengarahan pentingnya kelas

· Catatan Ibu hamil dan suami yang
mengikuti kelas ibu
- Tinjau catatan kegiatan Puskesmas untuk melihat
apakah ada penjadwalan kelas Ibu hamil dan suami
yang mengikuti kelas ibu (dari 3 kali pertemuan kelas
Ibu, suami minimal mengikuti 1 kali)
- Pemberian nilai 1 bila :
kegiatan Kelas Ibu hamil tercatat dalam kegiatan
Puskesmas dan suami ikut dijadwalkan untuk
hadir.
Ibu Hamil dan peran suami dalam kelas
tersebut, untuk mengenali tanda
bahaya bagi Ibu dan Bayi Baru Lahir,
untuk penanganan segera.
'-Berikan informasi konsep kelas Ibu
hamil.

Tanda bahaya ibu dan BBL

1. (neonatus ) dikenali - Tanyakan apakah dilingkungan tersebut ada kegiatan
sosialisasi tanda bahaya, melalui khotbah (pengajian)
atau kegiatan kemasyarakatan lain. Catat materi apa - Pemberian nilai 1 bila:
saja yang disampaikan Tanda bahaya disosialisasikan dalam kegiatan
· Tanda bahaya disosialisasikan melalui - Buat catatan dalam RTL, agar dapat
masyarakat (pengajian , khotbah dll) . Sosialisasi didiskusikan dalam POKJA
khotbah/pengajian/media-sosial/radio '- Salah satu kegiatan Program EMAS melalui bisa dilakukan lewat kegiatan Muhammadiyah,
Muhammadiyah di komunitas adalah sosialisasi tanda Motivator KIA dll.
bahaya tersebut, lewat Froum Masyarakat Madani dan
Motivator KIA.

- Pemberian nilai 1 bila poster tanda bahaya - Berikan contoh poster tanda bahaya,
Periksa apakah di Puskesmas ditempelkan poster
· Poster tanda bahaya yang terpampang ditempelkan di lokasi yang mudah dilihat oleh dan diskusikan lokasi penempatan
tanda bahaya pengunjung. poster agar mudah dilihat
 Instrumen 3. Pengenalan Tanda Bahaya
Tujuan:
Untuk meninjau bahwa Puskesmas telah memiliki pencatatan pengenalan tanda bahaya bagi Ibu hamil yang beresiko.
Catatan ini berguna untuk membantu dalam menyiapkan tindakan awal dari suami, keluarga dan masyarakat apabila si Ibu yang beresiko tersebut telah sampai waktunya untuk
melahirkan.
BACK TO MENU

NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0

Memeriksa catatan rekam medis1 dan

menganalisa riwayat pasien yang menunjukkan:

Lihat 5 rekam medis pasien rujukan atau komplikasi Pemberian nilai 1, bila dalam rekam medis
pada bagian anamesa. tersebut , pasien datang kurang dari 1 jam, sejak - Berikan arahan bahwa kinerja ini
· Adanya catatan bahwa masyarakat segera gejala kewatdaruratan muncul
menghubungi tenaga kesehatan ketika Tinjau selisih waktu sejak tanda bahaya muncul, dibutuhkan untuk mengatasi terlambat
mengenal tanda bahaya (dalam waktu kurang sampai menghubungi tenaga kesehatan . Kinerja no 2 ini sekaligus menjadi indikator satu dari "3 Terlambat" penyebab
dari 1 jam) kematian Ibu.
apakah kinerja no 1 (tanda bahaya Ibu dan BBL
Dari waktu tersebut dapat di cek apakah pasien segera (neonatus ) dikenali
Tanda bahaya ditanggapi berangkat setelah tanda bahaya muncul.
2. dengan segera

· Adanya daftar kontak dan alternative
kontak yang bisa dihubungi apabila ada kasus
rujukan
Tinjau apakah ada daftar kontak utama dan kontak
alternatif (no telp ) tertera dalam maklumat pelayanan
atau di Bidan di desa/ Bidan Praktek Swasta, agar
mudah ketika akan merujuk
'- Apabila si Jari EMAS sudah dimanfaatkan, tinjau
apakah no hotline dan sms hotline ditempelkan di
lokasi yang mudah dilihat ketika ada kasus rujukan.
- Pemberian nilai 1 bila Puskesmas telah
mencantumkan daftar kontak utama dan
alternative di maklumat pelayanan atau di BDD/
BPS.
'- No hotline dan sms hotline si Jari EMAS
terpampang, bia aplikasi tersebut sudah
dimanfaatkan.

Memeriksa direktori komunikasi yang ada

- Tinjau apakah direktori (daftar nama beserta no telp)

tersedia, terutama kontak yang penting ketika terjadi
kasus kegawatdaruratan (ambulan, bank darah, RS
Rujukan khusus UGD dll). Periksa kapan terakhir - Pemberian nilai 1 bila daftar kontak di update
direktori tersebut di update, mengingat seringnya dan mudah dicari
· Adanya petunjuk penggunaan direktori provider berganti no telp. Lihat apakah no kontak '- apabila si Jari EMAS sudah dimanfaatkan,
mudah ditemukan. petunjuk penggunaan direktori diketahui oleh
petugas
'- Apabila si Jari EMAS sudah dimanfaatkan, direktori
telah diupdate secara berkala oleh tim EMAS.
Direktori komunikasi tersedia
3. dan berfungsi
 Instrumen 3. Pengenalan Tanda Bahaya
Tujuan:
Untuk meninjau bahwa Puskesmas telah memiliki pencatatan pengenalan tanda bahaya bagi Ibu hamil yang beresiko.
Catatan ini berguna untuk membantu dalam menyiapkan tindakan awal dari suami, keluarga dan masyarakat apabila si Ibu yang beresiko tersebut telah sampai waktunya untuk
melahirkan.
BACK TO MENU

Direktori komunikasi tersedia

NO
3. Standard Kinerja
dan berfungsi Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0

- Tinjau apakah ada catatan penggunaan direktori

tersebut. Tujuannya agar kontak yang dihubungi pada
saat gawat darurat tercatat dan waktu respon terekam.
- Pemberian nilai 1 bila rekaman penggunaan
· Adanya rekaman penggunaan (log) direktori tercatat , baik manual maupun
'- Apabila si Jari EMAS sudah dimanfaatkan, rekaman elektronik
penggunaan (log) akan terekam dalam sistemnya.
Fasilitas dapat meminta daftar log ini kepada
penanggung jawab si Jari EMAS setempat.
ah sampai waktunya untuk

BACK TO MENU

Referensi

Pedoman Kelas Ibu

Pedoman Teknis Forum Masyarakat

Madani dan Pedoman Motivator KIA
(bagi FMM)

- Poster tanda bahaya'

- Buku KIA
- Lembar Balik Kelas Ibu dan Bayi
ah sampai waktunya untuk

BACK TO MENU

Referensi

BUKU KIA

Pedoman Teknis SI JARIEMAS

ah sampai waktunya untuk

BACK TO MENU

Pedoman Referensi
Teknis SI JARIEMAS
 PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN FASILITATIF
Untuk meninjau sejauh mana kesiapan Puskesmas dalam situasi kegawatdaruratan dan perlu merujuk, antara lain dalam melakukan tindakan stabilisasi , peralatan, sarana transportasi , administrasi dan
tata kelola yang penting dilakukan pada saat melakukan rujukan.
NO
Standard Kinerja Kriteria Verifikasi
Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa:
· Tersedia informasi yang tertempel di dinding
mengenai cara stabilisasi setiap jenis komplikasi
· Tersedia surat rujukan dan surat rujukan
kembali
· Tersedia informasi yang tertempel di dinding
mengenai cara melakukan konseling untuk tiap
jenis komplikasi
1. Tersedianya Paket Persiapan Rujukan
PUSKESMAS
Instrumen 4. Paket Persiapan Rujukan
Tujuan:
Cara verifikasi
- Tinjau apakah cara stabilisasi masing- masing
komplikasi ditempel di dinding ruang pelayanan gawat
darurat.
'- Perhatikan posisi di dinding dan cara urutan
peletakannya, apakah mudah dilihat dan jelas tata
urutannya sesuai fungsi
-Periksa, apakah selalu tersedia surat rujukan di ruang
pelayanan gawat darurat
Tinjau ruang gawat darurat, apakah terpampang tata
cara melakukan konseling untuk tiap jenis komplikasi
BACK TO MENU
Indikator pemberian nilai 1 Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
(YA)
- Pemberian nilai 1 apabila didalam
ruangan palayanan UGD - Manfaatkan panduan operasional dengan cara
terpampang tata cara stabilisasi. menggunting komponen stabilisasi sesuai
Verifikasi dengan foto (apakah kewenangan dan tempel.
benar ditempel di dinding)
- Apabila dalam ruang pelayanan Format surat rujukan dapat diambil dari
gawat darurat, selalu tersedia surat pedoman operasional atau dapat menggunakan
rujukan format setempat
- Tata cara melakukan konseling bermanfaat ,
agar pasien dapat memperoleh informasi yang
- Apabila dalam ruang pelayanan tepat.
gawat darurat, ditempelkan tata
cara melakukan konseling '- Format tata cara melakukan konseling dapat
dilihat pada panduan operasional (gunting dan
tempel)

Untuk meninjau sejauh mana kesiapan Puskesmas dalam situasi kegawatdaruratan dan perlu merujuk, antara lain dalam melakukan tindakan stabilisasi , peralatan, sarana transportasi , administrasi dan
tata kelola yang penting dilakukan pada saat melakukan rujukan.
NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi
· Tersedia format inform consent (informasi &
persetujuan) atau penolakan rujukan
1. Tersedianya Paket Persiapan Rujukan
· Tersedia informasi yang tertempel di dinding
mengenai daftar peralatan yang harus dibawa
· Tersedia informasi yang tertempel di dinding
mengenai daftar obat yang harus dibawa di
tempel
· Tersedia daftar tilik ketersediaan jaminan sosial
maupun swasta termasuk kelengkapan
administrasi sesuai persyaratan (Buku KIA, KTP,
KK ataupun Partograf, dll)
Instrumen 4. Paket Persiapan Rujukan
Tujuan:
BACK TO MENU
Indikator pemberian nilai 1
Cara verifikasi Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
(YA)
- Akhir dari suatu konseling yang berhasil adalah
ditandatanganinya inform consent.
'- Inform consent merupakan aspek legal yang
melindungi hak pasien dan bukti tertulis fasilitas
-Tinjau apakah tersedia form inform consent atau - Apabila tersedia inform consent melakukan / tidak melakukan tindakan medis
penolakan rujukan atau penolakan rujukan
atas persetujuan pasien/ keluarga pasien
'- Arahkan fasilitas agar melengkapi administrasi
rujukan dengan inform consent dan surat
penolakan rujukan
Apabila sudah ada daftar Berikan pengarahan bahwa check list ini
Periksa apakah sudah ada daftar peralatan yang harus peralatan yang harus dibawa pada berguna agar tidak ada alat penunjang yang
dibawa pada saat rujukan, tertempel di dinding?
saat rujukan, tertempel di dinding. tertinggal pada saat pasien dibawa merujuk
sda sda sda
Periksa , apakah sudah ada daftar tilik kelengkapan
administrasi yang diperlukan, guna memudahkan proses Berikan pengarahan perlunya daftar tilik
administrasi rujukan ke fasilitas tujuan. Daftar tilik ini kelengkapan administrasi, agar pada saat terjadi
Apabila daftar tilik sudah kegawat daruratan, pasien tidak terkendalam
diisi dan di diserahkan pada saat tiba di UGD. Sebelum disiapkan masalah admin tersebut (pembiayaan ,
sampai, informasikan dahulu daftar tilik ini ke bagian
admin. kelengkapan surat dll)
'- Manfaatkan
- Panduan Operasional
pelayanan
kegawatdaruratan
Maternal dan Neonatal
(PANOP)
1. Tersedianya Paket Persiapan Rujukan
Untuk meninjau sejauh mana kesiapan Puskesmas dalam situasi kegawatdaruratan dan perlu merujuk, antara lain dalam melakukan tindakan stabilisasi , peralatan, sarana transportasi , administrasi dan
tata kelola yang penting dilakukan pada saat melakukan rujukan.
NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi
· Tersedia informasi yang tertempel di dinding
ruangan / ambulan mengenai cara penanganan
yang dapat dilakukan diperjalanan
· Semua kriteria diatas tersedia dalam satu paket
berupa kantong/amplop/ atau tertempel di
dinding dan di cek setiap minggu
Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa
puskesmas / klinik swasta mempunyai:
· Daftar ambulan / Puskesmas Keliling (Pusling) / Periksa apakah tersedia daftar dan jadwal ambulan,
kendaraan 24 jam termasuk supir pada bulan ini
· Daftar tenaga pengantar bidan / perawat
Tersedianya ambulan/kendaraan pengantar dengan kompetensi pada bulan ini
2.
24 jam
· Daftar dokter jaga 24 jam pada bulan ini
· Dana operasional BBM
Instrumen 4. Paket Persiapan Rujukan
Tujuan:
Cara verifikasi
Perhatikan apakah didalam ambulan/ ruang layanan
UGD ditempelkan tata cara penanganan selama di
perjalanan
Tinjau Puskesmas apakah kriteria diatas telah
dipersiapkan menjadi satu paket
Bentuk paket persiapan dapat sesuai keinginan Fasilitas. ditempelkan atau mudah
Dapat ditempelkan, atau dimasukkan dalam amplop /
kantong untuk masing- masing komplikasi yang dapat
segera diambil/ dijangkau untuk dilaksanakan
Pusling, kendaraan 24 jam atau sarana lain dalam 1
bulan. Cek apakah diupdate setiap satu bulan
Tinjau apakah ada daftar pengantar, bidan/ perawat
dengan kompetensi tertentu misalnya resusitasi,
mengatasi pendarahan post partum, dll. Agar
kompetemsi pengantar sesuai dengan pasien yang
dibawa
Tinjau apakah ada daftar dokter jaga 24 jam yang ada
dalam 1 bulan
Tanyakan apakah tersedia dana operasional BBM
Indikator pemberian nilai 1
(YA)
Apabila di ambulan/ ruang UGD
tersedia informasi penanganan
selama dalam perjalanan
Apabila paket persiapan lengkap,
dijangkau
Pemberian nilai 1 apabila daftar
standard kinerja dengan kriteria
tersebut terpenuhi
Pemberian nilai 1 bila dana
operasional BBM sudah
dialokasikan. Dana tersebut dapat
berasal dari BOK maupun APBD
BACK TO MENU
Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
Manfaatkan format yang ada pada Panduan
Operasional, gunting dan tempelkan - Panduan Operasional
pelayanan
kegawatdaruratan
Maternal dan Neonatal
(PANOP)
Manfaatkan petunjuk yang ada pada Panduan
Operasional.
- Berikan pengarahan, bahwa transportasi
memegang peranan penting. Perencanaan
transportasi dan pengantar yang kompetensi
akan membantu bila terjadi kasus rujukan.
'- Manfaatkan format yang ada di PANOP
Buat catatan, untuk dibahas dalam pertemuan
POKJA
 Instrumen 4. Paket Persiapan Rujukan

Tujuan:
Untuk
2. Tersedianya
meninjau ambulan/kendaraan pengantar
sejauh mana kesiapan Puskesmas dalam situasi kegawatdaruratan dan perlu merujuk, antara lain dalam melakukan tindakan stabilisasi , peralatan, sarana transportasi , administrasi dan
24 jam
tata kelola yang penting dilakukan pada saat melakukan rujukan.
BACK TO MENU

Indikator pemberian nilai 1

NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
(YA)
Buat catatan, untuk dibahas dalam pertemuan
POKJA
Tanyakan apakah tersedia dana operasional bagi Pemberian nilai 1 bila dana
· Dana operasional pengantar (Sopir dan tenaga pengantar (sopir / tenaga medis), yang terencana dan dimaksud dialokasikan terencana
medis) jelas cara mengakses dan pemanfaatannya. Catat asal dan tata cara akses dan
dana tersebut, apakah dari BOK / APBD pemanfaatannya jelas .
 Instrumen 4. Paket Persiapan Rujukan

Tujuan:
Untuk meninjau sejauh mana kesiapan Puskesmas dalam situasi kegawatdaruratan dan perlu merujuk, antara lain dalam melakukan tindakan stabilisasi , peralatan, sarana transportasi , administrasi dan
tata kelola yang penting dilakukan pada saat melakukan rujukan.
BACK TO MENU

Indikator pemberian nilai 1

NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
(YA)

· Tersedia daftar tilik ketersediaan alat dan
obat di UGD / Gawat darurat Ibu dan BBL
(neonatus)
3. Tersedianya alat dan obat
· Tersedia daftar tilik ketersediaan alat dan
obat di bidan di desa / BPS
Periksa apakah ada daftar tilik ketersediaan alat dan
obat di UGD untuk penanganan kegawatdaruratan
maternal dan neonatus
Apabila daftar tilik alat dan obat Manfaatkan petunjuk yang ada pada Panduan
tersedia, dan ketersediaannya
Tanyakan apakah Bidan di Desa dan Bidan Praktek selalu di cek/ di update. Operasional atau panduan lain yang ada
Swasta juga diberikan daftar tilik alat dan obat yang
harus dipakai untuk meninjau kesiapan mereka dalam
menangani gawat darurat.

Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa puskesmas / klinik swasta mempunyai:

Apabila alat komunikasi tersedia Buat catatan, bagaimana komunikasi dilakukan

· Alat komunikasi statis atau mobile di puskesmas Periksa apakah alat komunikasi tersedia dan berfungsi dan berfungsi
Tersedianya komunikasi dan berfungsi (misalnya telepon atau mobile phone) sejauh ini, dan diskusikan dengan tim POKJA
Direktori komunikasi yaitu : untuk solusinya
1. Nama Fasilitas
4. 2. Ruangan pelayanan
3. Nama Provider/ tenaga kesehatan / Berikan arahan pentingnya pencatatan direktori
manajemen/ lain- lain dalam jaringan ada di - Tinjau apakah sudah ada direktory semua fasilitas
dalam jejaring yang disepakati dalam PK. Apabila ada buku yang mencatat fasilitas yang terkait dalam jaringan, untuk
buku/ database TIK kemudahan komunikasi guna peningkatan
· Direktori komunikasi semua jejaring pelayanan direktori komunikasi atau fasilitas kualitas layanan kegawatdaruratan
yang disepakati dan diperbaharui '- Apabila Si Jari EMAS dimanfaatkan, tinjau apakah telah memahami cara pemanfaatan
fasilitas mengetahui cara mengakses dan mengupdate si Jari EMAS
direktori tersebut 'Apabila si Jari EMAS telah berfungsi,
informasikan pemanfaatannya

NO Standard Kinerja
1. Persiapan pelayanan rujukan
2. Daftar tilik dimanfaatkan untuk
merujuk setiap kasus
PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN FASILITATIF
PUSKESMAS
Instrumen 5. Persiapan layanan rujukan
Tujuan:
BACK TO MENU
Untuk meninjau bahwa Puskesmas telah memiliki pencatatan berupa daftar tilik yang berisi persiapan rujukan Ibu dengan kehamilan beresiko.
Indikator pemberian nilai 1
Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Fasilitasi bila jawabannya 0 Referensi
(YA)
· Tersedianya daftar tilik yang berisi persiapan rujukan (kartu daftar Periksa apakah ada kartu daftar tilik yang dibuat. Atau
tilik persiapan rujukan) buku yang memuat daftar tilik persiapan rujukan
Pilih 5 daftar tilik yang telah terisi dan lakukan kajian apakah semua
persiapan dilakukan
· Lakukan stabilisasi sesuai standar tertulis dalam paket
· Lakukan konseling sesuai komplikasi yang tertulis dalam paket
· Keluarga menandatangani inform consent (informasi & persetujuan)
rujukan / penolakan
· Lakukan pemastian jenis pembiayaan termasuk persyaratan yang
dibutuhkan pakai daftar tilik
· Lakukan komunikasi ke jejaring tujuan rujukan tentang kasus
dengan memanfaatkan direktori jejaring
PANOP
Pemberian nilai 1 bila daftar tilik
· Lakukan komunikasi ke tujuan rujukan tentang jaminan kesehatan
yang dipunyai termasuk administrasinya dengan kriteria disamping terisi. Manfaatkan Panop
Pilih daftar tilik yang telah terisi dan lakukan kajian Apabila jumlah daftar tilik tidak Pemanfaatan daftar tilik ini mengakibatkan
apakah semua persiapan dilakukan , sesuai kriteria memenuhi karena jumlah kasus semua rujukan kasud dilaksanakan sesuai
verifikasi
· Siapkan alat yang dibawa sesuai daftar dalam paket kurang dari 5, maka nilai dianggap SOP dan Efektif serta efisien.
tetap 1
· Siapkan obat yang dibawa sesuai daftar dalam paket
· Kontak kendaraan dan supir yang jaga di daftar jaga bulan ini
· Kontak tenaga pengantar yang tepat di daftar jaga bulan ini
· Baca cara pelayanan diperjalanan dalam paket
· Komunikasikan kebutuhan darah ke PMI / Kepala desa untuk para
pendonor memanfaatkan direktori / alamat kontak
 ALAT PANTAU
SISTEM
di Puske
v

NAMA FASILITA
TIPE FASILITA

Jejaring Pelayanan Rujukan

Paket Persiapan Rujukan

Worksheet developed by Yosri Azw
PANTAU KINERJA JEJARING
SISTEM RUJUKAN
di Puskesmas/Klinik
ver.2.1.2013

NAMA FASILITAS : PUS TOROH I

TIPE FASILITAS : PEMERINTAH
KECAMATAN : TOROH
KABUPATEN : GROBOGAN
PROVINSI : JAWA TENGAH
Persiapan Pra Rujukan Pengenalan Tanda Bahaya

Persiapan Layanan Rujukan Rujukan Kembali & Umpan Balik

Worksheet developed by Yosri Azwar, Mei 2012, All rights reserved.
 PETUNJUK PENGISIAN INSTRUMEN PENYELIAAN FASILITATIF

PUSKESMAS
Instrumen 6. Rujukan Kembali dan Umpan Balik
Tujuan:
Untuk meninjau akuntabilitas layanan Puskesmas dengan meninjau
1. Pengelolaan rujukan balik ,
2. Pelaksanaan audit / OVM atau OVP dan tindak lanjutnya , BACK TO MENU
3. Perannya dalam maklumat pelayanan bagi masyarakat

NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0

Adanya catatan yang menunjukan bahwa:

Tinjau apakah ada - Pemberian nilai 1:

· Puskesmas menerima notifikasi rujukan dari '- surat rujukan balik dari RS. - Bila ada surat rujukan balik dari RS ;
rumah sakit - apabila sudah tergabung dalam sistem Si Jari EMAS, adanya '- Ada informasi pada aplikasi Si Jari EMAS tentang
rujukan balik dapat di cek pada aplikasi di Jari EMAS
adanya rujukan balik dari RS kembali ke Puskesmas.

Rujukan kembali dilakukan

1. /diberi pelayanan dengan - Tinjau buku KIA, apakah ada informasi rujukan balik , baik
adekuat melalui surat rujukan balik atau si Jari EMAS ,yang berisi data - Pemberian nilai 1 bila ada catatan di Buku KIA,
· Rujukan kembali di tulis di Buku KIA tentang diagnosa, penanganan yang sudah dilakukan, waktu informasi rujukan balik ;
kontrol dan dokter/bidan yang menangani di RS.

Tinjau catatan pada buku KIA atau rekam medis pasien, Pemberian nilai 1 bila pada buku KIA maupun catatan/
· Pengirim memantau keadaan klien langsung dan apakah dituliskan tindakan medis yang dilakukan sesuai
menindaklanjuti instruksi rujukan kembali dengan instruksi rujukan balik dari RS. Lihat apakah rekam medis pasien terdapat informasi tindak lanjut
dituliskan tanggal tindakan tersebut dilakukan. pengirim (Puskesmas) terhadap instruksi dari RS Rujukan

Untuk meninjau akuntabilitas layanan Puskesmas dengan meninjau
2. Pelaksanaan audit / OVM atau OVP dan tindak lanjutnya ,
NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi
Adanya catatan yang menunjukan bahwa:
· Semua kematian maternal dan
BBL/neonatal dilaporkan dengan format yang BBL. Lihat kapan waktu kematian dan pelaporannya, apakah
ada dalam 1-2 minggu (manual/elektronik)
· Semua kematian dilakukan autopsi verbal
oleh puskesmas (bidan koordinator,
bidan/tenaga kes. Yang mampu dalam 1-2
minggu (manual/elektronik)
Audit Medik dan Perinatal
2. dilakukan secara rutin
· Semua autopsi verbal dikirim ke Dinas
Kesehatan Kabupaten (manual / elektronik)
· Puskesmas membahas Rencana Tindak
lanjut rekomendasi Tim Pengkaji dalam
POKJA kegawat- daruratan
Instrumen 6. Rujukan Kembali dan Umpan Balik
Tujuan:
1. Pengelolaan rujukan balik ,
BACK TO MENU
3. Perannya dalam maklumat pelayanan bagi masyarakat
Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0
- Pemberian nilai 1 bila Puskesmas melakukan
- Tinjau apakah ada catatan /register kematian maternal dan pencatatan dan pelaporan kematian
selang waktunya antara 1-2 minggu. '- Bila tidak ada kematian, maka nilai tetap diberikan 1
dengan catatan " tidak ada kematian"
- Tinjau Form OM dan OP ( formulir otopsi verbal maternal
dan perinatal )
- Pemberian nilai 1 bila Puskesmas melakukan
pencatatan pada form OM dan OP pada semua kematian
Form OM digunakan untuk otopsi verbal ibu hamil/ bersalin/ yang terlaporkan
nifas yang meninggal sedangkan form OP untuk otopsi verbal
perinatal yang meninggal . Untuk mengisi formulir tersebut
dilakukan wawancara terhadap keluarga yang meninggal oleh '- Bila tidak ada kematian, maka nilai tetap diberikan 1
tenaga puskesmas, sampai dengan tempat terakhir dengan catatan " tidak ada kematian"
pelayanannya
Tinjau apakah ada dokumen yang mencatat bahwa semua - Pemberian nilai 1 bila Puskesmas mendokumentasikan
laporan otopsi verbal ke Dinkes.
catatan autopsi verbal sudah dikirim ke ke Dinkes secara '- Bila tidak ada kematian, maka nilai tetap diberikan 1
manual atau elektronik (email). dengan catatan " tidak ada kematian"
Fungsikan tim pengkaji,
- Periksa apakah Puskesmas mencatat RTL rekomendasi dari Pemberian nilai 1, apabila ada dokumen/ catatan hasil bertemu setiap bulan dan
dari RTL tim pengkaji AMP
tim pengkaji lakukan pembahasan dalam
'apabila tidak ada kematian di Puskesmas, namun pasien pokja untuk RTLnya
merupakan rujukan dari Puskesmas tersebut, maka
Puskesmas juga ikut dalam melaksanakan RTL terkait

Untuk meninjau akuntabilitas layanan Puskesmas dengan meninjau
2. Pelaksanaan audit / OVM atau OVP dan tindak lanjutnya ,
3. Perannya dalam maklumat pelayanan bagi masyarakat
NO Standard Kinerja Kriteria Verifikasi
Adanya catatan yang menunjukan bahwa
· Maklumat Pelayanan disepakati bersama
forum perwakilan masyarakat sipil, fasilitas
dan Kepala Dinas Kesehatan dengan melihat
berita acara.
· Maklumat Pelayanan di sosialisasikan
3. Maklumat pelayanan · Hasil umpan balik melalui SMS / kotak
dimanfaatkan saran di tindak lanjuti
● Rekomendasi monitoring pelayanan oleh
Forum Masyarakat Madani melalui (Kartu
Laporan Warga/Kartu Penilaian
Komunitas/Monitoring Kolaboratif/Temu
Pelanggan/FGD))* ditindaklanjuti oleh
fasilitas, pemerintah daerah dan DPRD
Instrumen 6. Rujukan Kembali dan Umpan Balik
Tujuan:
1. Pengelolaan rujukan balik ,
BACK TO MENU
Cara verifikasi Indikator pemberian nilai 1 (YA) Fasilitasi bila jawabannya 0
Tinjau notulensi pertemuan, nota kesepakatan atau berita
acara pertemuan yang menginformasikan Puskesmas dan - pemberian nilai 1 bila ada dokumentasi berupa berita
masyarakat menyepakati pelayanan yang tersedia dan acara, notulensi pertemuan berisi kesepakatan tentang
diberikan pelayanan fasilitas terhadap masyarakat.
Tinjau apakah Puskesmas menginformasikan isi maklumat
tersebut (misalnya jam pelayanan, jenis layanan yang Pemberian nilai 1 bila ada dokumentasi Puskesmas telah
diberikan dan lainnya) ,misalnya ditempelkan di tempat yang mensosialisasikan isi maklumat pelayanan (ditempel,
mudah dilihat pasien, selebaran, atau melalui media dipajang seperti spanduk, dll)
elektronik
- Tinjau catatan Puskesmas terkait tindak lanjut / masukan Pemberian nilai 1 bila ada catatan tindak lanjut dari
dari masyarakat melalui SMS maupun kotak saran.
'- Apabila sudah tergabung dalam SIGAPKU, informasi ini masukan masyarakat baik melalui kotak saran, sms
dapat di lihat pada sistem tersebut . maupun aplikasi SIGAPKU
- Tinjau Rekomendasi Kartu Laporan Warga (KLW) dari
FMM.Periksa apakah sudah ada aksi atau tindak lanjutnya .
- Bentuk lain yang dapat dilakukan adalah adanya forum - Pemberian nilai 1 bila ada catatan rencana tindak lanjut
temu pelanggan/ pasien terhadap rekomendasi masyarakat dari KLW, atau bentuk
lain.
- Tanyakan juga apakah ada bentuk survey atau penelitian lain
yang ada, yang bertujuan memperoleh masukan dari
masyarakat terhadap layanan fasilitas.
BACK TO MENU

Referensi
BACK TO MENU

Referensi

Pedoman
Audit
Maternal dan
Perinatal,
Kementerian
Kesehatan RI,
2010
BACK TO MENU

Referensi
Grafik 1 Grafik 2
Pencapaian
Grafik 2
KINERJA RUJUKAN EMERGENSI OBSTETRI & NEO
PUS TOROH I

100.0%
90.0%
80.0%
70.0%
60.0%
50.0%
45.7%
40.0%
30.0%
20.0%
17.6%
10.0%
0.0%
30/05/15 Ases 2 Ases 3 Ases 4
STANDAR
PROSES
 Grafik 2
RGENSI OBSTETRI & NEONATAL (EmONC)
PUS TOROH I

S
P
T
R
A
O
Pencapaian
N
S
D
###E
30/05/15
###
A
S
R
Ases
###
###2
Ases
###
###3
Ases
###
###4
Ases
###
###5
Ases
###
###6

ses 3 Ases 4 Ases 5 Ases 6

STANDAR
PROSES
Grafik 1 Grafik 2
30/05/15
Grafik 1
KINERJA RUJUKAN OBSTETRI & NEONATAL EMERGENSI
PUS TOROH I, 30/05/15

100.0%

90.0%
79.2% 30/05/15
###
###
###
###
###
###
###
80.0% S S S S S S S
P P P P P P P
SSSSSSS
PPPPPPP
T
InstrumenT
InstrumenT
InstrumenT
InstrumenT T T TTTTTTT TOROH
PUS I
RInstrumen
RInstrumen
R1Pencapaian
R2R3R4R5 6 Instrumen
Instrumen
Instrumen
Instrumen
Instrumen
Instrumen
Pencapaian
RRRRRRR 123456
70.0% 66.7% 66.7% 67.2% A A A A A A A AAAAAAA
OOOOOOO O
AI13O O
O O
OO
N NNNNNN NNNNNNN
S S S S S S S SSSSSSS
60.0% D DDDDDD DDDDDDD
###E
###E
###E
###
###E
### E E
###
###E
### EEEEEEE
30/05/15
###
###
###
###
###
###
###
A A A A A A A AAAAAAA
S S S S S S S SSSSSSS
50.0% 45.8% 45.7% R R R R R R R RRRRRRR
###
###
###
###
###
###
###

40.0% ###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
###
30.0% 25.0%
###
###
###
###
###
###
###
20.0% 17.6%
11.1% ###
###
###
###
###
###
###
10.0%

0.0% EONR1!A1
STANDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES STANDAR PROSES
Instrumen 1 Instrumen 2 Instrumen 3 Instrumen 4 Instrumen 5 Instrumen 6 Pencapaian EONR2!A1
EONR3!A1
EONR4!A1
EONR5!A1
EONR6!A1
 PUS TOROH I
Instrumen 1: Jejaring Pelayanan Rujukan Kegawat-daruratan Ibu dan BBL 1 Tim Penyelia 30/05/15 2 3 4 5 6
NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI
MENU RUJUKAN NO. STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses
JEJARING RUJUKAN 1. Puskesmas berjejaring dengan tenaga dan fasilitas kesehatan yang lain di Memeriksa bukti tertulis yang menunjukan bahwa adanya kerjasama 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
daerah tertulis (PK) dalam jejaring:

PERSIAPAN PRA RUJUKAN ● Berjejaring dengan semua bidan di desa 0 Jml: 26 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0
● Berjejaring dengan semua BPS 0 Jml: 2 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0
PENGENALAN TANDA BAHAYA ● Berjejaring dengan RS Swasta 0 Jml: 4 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0
● Berjejaring dengan RSUD 0 Jml: 1 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0
PAKET PERSIAPAN RUJUKAN ● Berjejaring dengan PMI atau bank darah Jml: 1 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0 Jml: 0
0
PERSIAPAN LAYANAN RUJUKAN
● Jika diperlukan berjejaring dengan laboratorium 0 Jml: 1 1 Jml: 0 ### Jml: 0 ### Jml: 0 ### Jml: 0 ### Jml: 0 ###
RUJUKAN KEMBALI 2. PK mempunyai kualifiasi minimal Periksa PK Jejaring kabupaten/kota yang sudah ditandatangani, yang 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
berisi:

REKAPITULASI & GRAFIK 1. Mekanisme Rujukan riil antar fasilitas privat dan publik 0

2. Alur riil pemetaan fasilitas (nama fasilitas) 0

3. Alur data, kewajiban laporan kematian dan audit 0
4. Tugas pokok dan fungsi sesuai kewenangan masing masing fasilitas 0
Tabel Rekapan riil.
5. Mekanisme Pembiayaan Jaminan Sosial yang ada 0
6. Komunikasi antar fasilitas 0
LIHAT DEFINISI
OPERASIONAL 7. Pembinaan antar fasilitas dalam jejaring 0 1 ### ### ### ### ###
3. Puskesmas aktif dalam POKJA Kegawat daruratan Memeriksa bukti tertulis bahwa puskesmas/klinik swasta: 0 0.33 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
● Menjadi anggota POKJA kegawatdaruratan di tingkat kabupaten 1
● PKM/klinik swasta ikut dalam POKJA di tingkat kabupaten 0
● Tersedia anggaran untuk mengikuti POKJA 0 1 ### ### ### ### ###

NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI

30/05/15
Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses
Total Standar Kinerja 3 3 Total Standar Kinerja 3 3 Total Standar Kinerja 3 3 Total Standar Kinerja 3 3 Total Standar Kinerja 3 3 Total Standar Kinerja 3 3
Total Diobservasi 3 3 Total Diobservasi 3 3 Total Diobservasi 3 3 Total Diobservasi 3 3 Total Diobservasi 3 3 Total Diobservasi 3 3
Total Pencapaian 0 0.33 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0.0% 11.1% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
 PUS TOROH I
Instrumen 2: Persiapan Pra Rujukan Puskesmas 1 30/05/15 2 3 4 5 6
NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI
MENU RUJUKAN NO. STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses
JEJARING RUJUKAN 1. Pra rujukan medis dipersiapkan secara adekuat Memeriksa catatan yang menunjukkan bahwa: 0 0.75 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ###
● Semua ibu hamil dan bayi baru lahir memiliki buku KIA 1
PERSIAPAN PRA RUJUKAN ● Semua ibu hamil dan bayi baru lahir tercatat di KOHORT ibu dan
Bayi 1

PENGENALAN TANDA BAHAYA ● Semua ibu hamil di deteksi risiko oleh bidan/dokter 1
● Semua ibu hamil berisiko di screening oleh spesialis OG melalui
PAKET PERSIAPAN RUJUKAN pembinaan puskesmas atau melalui media elektronik 1

PERSIAPAN LAYANAN RUJUKAN ● Semua ibu hamil berisiko di screening oleh spesialis OG melalui
rujukan ke RS atau praktek swasta 1
RUJUKAN KEMBALI
● Semua ibu hamil disiapkan kesepakatan tertulis dan diisi stiker
(Buku KIA) 1
REKAPITULASI & GRAFIK
● Semua ibu hamil berisiko hasil rujukan spesialis di catatkan di UGD
PONED dan PONEK (Format Risiko, Risti) 0

● Semua ibu hamil disiapkan persyaratan adminisrasi untuk

mendapatkan Jampersal/Jamkesmas/lain2 (tercatat di kohort ibu) 0
Tabel Rekapan
2. Warga Siaga berfungsi membantu kegawat-daruratan Pilih secara random bidan di desa untuk dikaji catatan yang menunjukan 0 0.83 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ###
bahwa di desa terdapat:
● Daftar 'Ambulans Desa' 1
Lihat Definisi Operasional
● Daftar 'Ambulans Desa' tercatat di kantor desa, rumah kepala
desa, bidan di desa dan BPS 1

● Dalam daftar tertera pemilik kendaraan, alamat dan nomer

telepon pengemudi yang bisa dihubungi 1

● Catatan pertemuan rutin Warga Siaga termasuk data ibu hamil

baru dan lama yang ada terpantau setiap bulan dan 0
dikoordinasikan dengan kebutuhan ambulans desa

● Jadwal pertemuan rutin desa yang melibatkan Bidan di desa/BPS

1

● Catatan inventarisasi pendonor darah yang dibuat oleh tenaga

kesehatan bersama kepala desa 1

NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI

30/05/15
Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses
Total Standar Kinerja 2 2 Total Standar Kinerja 2 2 Total Standar Kinerja 2 2 Total Standar Kinerja 2 2 Total Standar Kinerja 2 2 Total Standar Kinerja 2 2
Total Diobservasi 2 2 Total Diobservasi 2 2 Total Diobservasi 2 2 Total Diobservasi 2 2 Total Diobservasi 2 2 Total Diobservasi 2 2
Total Pencapaian 0 1.58 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0.0% 79.2% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
 PUS TOROH I
Instrumen 3: Pengenalan Tanda Bahaya 1 30/05/15 2 3 4 5 6
NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI
MENU RUJUKAN NO. STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses
JEJARING RUJUKAN 1. Tanda bahaya ibu dan BBL (neonates) dikenali Memeriksa catatan kegiatan puskesmas yang menunjukan adanya : 1 1.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
● Catatan Ibu hamil dan suami yang mengikuti kelas ibu 1
PERSIAPAN PRA RUJUKAN ● Tanda bahaya disosialisasikan melalui khotbah/pengajian/media-
sosial/radio 1

PENGENALAN TANDA BAHAYA
PAKET PERSIAPAN RUJUKAN
PERSIAPAN LAYANAN RUJUKAN
RUJUKAN KEMBALI
REKAPITULASI & GRAFIK
● Poster tanda bahaya yang terpampang 1 ### ### ### ### ### ###
2. Tanda bahaya ditanggapi dengan segera Memeriksa catatan rekam medis yang menunjukan: 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
● Adanya catatan bahwa masyarakat segera (< 1 jam) menghubungi
tenaga kesehatan ketika mengenal tanda bahaya 0
● Adanya daftar kontak dan lternative kontak yang bisa dihubungi
apabila ada kasus rujukan 0
### ### ### ### ### ###
3. Direktori komunikasi tersedia dan berfungsi Memeriksa direktori yang ada 1 1.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
● Adanya petunjuk penggunaan direktori 1
● Adanya rekaman penggunaan (log) 1 ### ### ### ### ### ###

NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI

30/05/15
Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses
Total Standar Kinerja 3 3 Total Standar Kinerja 3 3 Total Standar Kinerja 3 3 Total Standar Kinerja 3 3 Total Standar Kinerja 3 3 Total Standar Kinerja 3 3
Tabel Rekapan
Total Diobservasi 3 3 Total Diobservasi 3 3 Total Diobservasi 3 3 Total Diobservasi 3 3 Total Diobservasi 3 3 Total Diobservasi 3 3
Total Pencapaian 2 2.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 66.7% 66.7% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
Lihat Definisi Operasional
 PUS TOROH I
Instrumen 4: Paket Persiapan Rujukan 1 30/05/15 2 3 4 5 6
NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI
MENU RUJUKAN NO. STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses
JEJARING RUJUKAN 1. Tersedianya Paket Persiapan Rujukan Memeriksa catatan yang menunjukkan bahwa: 0 0.33 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
● Tersedia informasi yang tertempel di dinding cara stabilisasi setiap
jenis komplikasi 1
PERSIAPAN PRA RUJUKAN
● Tersedia surat rujukan dan surat rujukan kembali 0 RUJUKAN KEMBALI BELUM ADA
PENGENALAN TANDA BAHAYA ● Tersedia cara melakukan konseling untuk tiap jenis komplikasi dan
tempel di dinding 0

PAKET PERSIAPAN RUJUKAN ● Tersedia format inform consent/penolakan rujukan 1

● Tersedia daftar peralatan yang harus dibawa atau di tempel 0
PERSIAPAN LAYANAN RUJUKAN ● Tersedia daftar obat yang harus dibawa atau di tempel 0
● Tersedia ceklist ketersediaan jaminan sosial maupun swasta
RUJUKAN KEMBALI termasuk kelengkapan administrasi sesuai situasi (Buku KIA, KTP, KK 1
ataupun Partograf)

● Tersedia cara penanganan yang dapat dilakukan diperjalanan di

REKAPITULASI & GRAFIK tempel /ada di ambulans 0

● Semua kriteria diatas tersedia dalam satu paket berupa

kantong/amplop/ atau tertempel di dinding dan di cek setiap 0
Tabel Rekapan minggu
### ### ### ### ### ###
2. Tersedianya ambulan/kendaraan pengantar 24 jam Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa puskesmas/klinik swasta 1 1.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
mempunyai:
Lihat Definisi Operasional
● Daftar ambulans/pusling/kendaraan 24 jam termasuk supir bulan
ini 1

● Daftar tenaga pengantar bidan/perawat bulan ini dengan

kompetensi 1

● Daftar dokter jaga 24 jam bulan ini 1

● Dana operasional BBM 1
● Dana operasional pengantar (sopir dan tenaga medis) 1 ### ### ### ### ### ###
3. Tersedianya alat dan obat Tersedianya daftar ceklis: 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
● Ketersediaan alat dan obat di UGD 0
● Ketersediaan alat dan obat pada Bidan di Desa/BPS 0 ### ### ### ### ### ###
4. Tersedianya komunikasi dan berfungsi Memeriksa catatan yang menunjukan bahwa puskesmas/klinik swasta 0 0.50 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
Direktori yaitu: mempunyai:
Nama fasilitas, ruangan pelayanan, nama provider/tenaga ● Alat komunikasi statis atau mobile di puskesmas 1
kesehatan/manajemen/lain Lain dalam jaringan ada di buku/data based
Teknologi Informasi dan Komunikasi ● Direktori semua jejaring pelayanan yang disepakati dan
diperbaharui 0
### ### ### ### ### ###

NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI

30/05/15
Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses
Total Standar Kinerja 4 4 Total Standar Kinerja 4 4 Total Standar Kinerja 4 4 Total Standar Kinerja 4 4 Total Standar Kinerja 4 4 Total Standar Kinerja 4 4
Total Diobservasi 4 4 Total Diobservasi 4 4 Total Diobservasi 4 4 Total Diobservasi 4 4 Total Diobservasi 4 4 Total Diobservasi 4 4
Total Pencapaian 1 1.83 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 25.0% 45.8% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
 PUS TOROH I
Instrumen 5: Persiapan Layanan Rujukan 1 Tim Penyelia 30/05/15 2 3 4 5 6
NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI
MENU RUJUKAN NO. STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses
JEJARING RUJUKAN 1. Persiapan pelayanan rujukan ● Tersedianya cek list yang berisi persiapan rujukan (kartu cek list 0 0.00 1 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ### 0 0.00 ###
persiapan rujukan) 0

PERSIAPAN PRA RUJUKAN 2. Daftar tilik dimanfaatkan untuk merujuk setiap kasus Pilih 5 ceklist yang telah terisi dan lakukan review apakah semua CEK LIST 0 0.00 1 CEK LIST 0 0.08### CEK LIST 0 0.00### CEK LIST 0 0.00 ### CEK LIST 0 0.00 ### CEK LIST 0 0.00 ###
persiapan dilakukan 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
PENGENALAN TANDA BAHAYA ● Lakukan stabilisasi sesuai standar tertulis dalam paket 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 1 0 0 0 0
PAKET PERSIAPAN RUJUKAN ● Lakukan konseling sesuai komplikasi yang tertulis dalam paket 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0
PERSIAPAN LAYANAN RUJUKAN
● Keluarga menandatangani inform consent (informasi dan 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
persetujuan) rujukan/penolakan 0 0 0 0 0 0 0
RUJUKAN KEMBALI
● Lakukan cek jenis pembiayaan termasuk persyaratan yang 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
dibutuhkan pakai ceklist 0 0 0 0 0 0 0
REKAPITULASI & GRAFIK ● Lakukan komunikasi ke jejaring tujuan rujukan tentang kasus 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
memanfaatkan direktori jejaring 0 0 0 0 0 0 0

● Lakukan komunikasi ke tujuan rujukan tentang jaminan 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
kesehatan yang dipunyai termasuk administrasinya 0 0 0 0 0 0 0

● Siapkan alat yang dibawa sesuai daftar dalam paket 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
Tabel Rekapan
● Siapkan obat yang dibawa sesuai daftar dalam paket 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0
● Kontak kendaraan dan supir yang jaga di daftar jaga bulan ini 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Lihat Definisi Operasional 0 0 0 0 0 0 0

● Kontak tenaga pengantar yang tepat di daftar jaga bulan ini 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
0 0 0 0 0 0 0

● Baca cara pelayanan diperjalanan dalam paket 0 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00

● Komunikasikan kebutuhan darah ke PMI/Kepala desa untuk para 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
pendonor memanfaatkan direktori/alamat kontak 0 0 0 0 0 0 0

NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI

30/05/15
Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses
Total Standar Kinerja 2 2 Total Standar Kinerja 2 2 Total Standar Kinerja 2 2 Total Sistem Kinerja 2 2 Total Sistem Kinerja 2 2 Total Sistem Kinerja 2 2
Total Diobservasi 2 2 Total Diobservasi 2 2 Total Diobservasi 2 2 Total Diobservasi 2 2 Total Diobservasi 2 2 Total Diobservasi 2 2
Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.08 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00 Total Pencapaian 0 0.00
% Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 4.2% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0% % Pencapaian 0.0% 0.0%
 PUS TOROH I
Instrumen 6: Rujukan Kembali & Umpan Balik 1 Tim Penyelia 30/05/15 2 3 4 5 6
NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI
MENU RUJUKAN NO. STANDAR KINERJA KRITERIA VERIFIKASI Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN Y/T CATATAN
Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses
JEJARING RUJUKAN 1. Rujukan kembali dilakukan/diberi pelayanan dengan adekuat Adanya catatan yang menunjukan bahwa: 0 0.67 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
● Puskesmas menerima notifikasi rujukan dari rumah sakit 1
PERSIAPAN PRA RUJUKAN ● Rujukan kembali di tulis di Buku KIA 0
● Pengirim memantau keadaan klien langsung dan menindaklanjuti
instruksi rujukan kembali 1
PENGENALAN TANDA BAHAYA 1 1 1 ### ### ###
2. Audit Medik Maternal, Perinatal dan neonatal dilakukan secara rutin Adanya catatan yang menunjukan bahwa: 0 0.60 1 0 0.40 0 0 0.40 0 0 0.40 0 0.40 0 0.40
PAKET PERSIAPAN RUJUKAN ● Semua kematian maternal dilaporkan dengan format yang ada dalam 1-2 jml kematian maternal: 1 1 1.00 jml kematian ibu: 0 0 1.00 jml kematian ibu: 0 1.00 jml kematian ibu: 0 jml kematian ibu: 0 jml kematian ibu: 0
minggu (manual/elektronik)
1
PERSIAPAN LAYANAN RUJUKAN

● Semua kematian perinatal dan neonatal dilaporkan dengan format yang jml kematian BBL/Neo: 4 1.00 jml kematian BBL/Neo: 0 1.00 jml kematian BBL/Neo: 0 1.00 jml kematian BBL/Neo: 0 jml kematian BBL/Neo: 0 jml kematian BBL/Neo: 0
RUJUKAN KEMBALI
ada dalam 1-2 minggu (manual/elektronik)
1

REKAPITULASI & GRAFIK ● Semua kematian dilakukan autopsi verbal oleh puskesmas (bidan 0.00 0.00 0.00
koordinator, bidan/tenaga kes. yang mampu dalam 1-2 minggu 0
(manual/elektronik)
Tabel Rekapan
● Semua autopsi verbal dikirim ke Dinas Kesehatan Kabupaten 1.00 0.00 0.00
(manual/alektronik) 1

● Puskesmas membahas Rencana Tindak lanjut rekomendasi Tim Pengkaji 0.00 0.00 0.00
Lihat Definisi Operasional dalam POKJA kegawat-daruratan 0
### ### ###
3. Maklumat pelayanan dimanfaatkan Adanya catatan yang menunjukan bahwa: 0 0.75 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00
● Maklumat Pelayanan disepakati bersama forum perwakilan
masyarakat sipil, fasilitas dan kepala Dinas Kesehatan dengan melihat 1
berita acara

● Maklumat Pelayanan di sosialisasikan 1

● Hasil umpan balik melalui SMS/kotak saran di tindaklanjuti
1
*salah satu tool monitoring
● Rekomendasi monitoring pelayanan oleh Forum Masyarakat Madani
melalui salah satu mekanisme berikut:
1. Kartu Laporan Warga atau
2. Kartu Penilaian Komunitas atau
3. Monitoring Kolaboratif ; 0
ditindaklanjuti oleh fasilitas, pemerintah daerah dan DPRD

1 1 1 ### ### ###

NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI NILAI

30/05/15
Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses Standar Proses
Total Standar Kinerja 3 3 Total Standar Kinerja 3 3 Total Standar Kinerja 3 3 Total Standar Kinerja 3 3 Total Standar Kinerja 3 3 Total Standar Kinerja 3 3
Total Diobservasi 3 3 Total Diobservasi 2 2 Total Diobservasi 2 2 Total Diobservasi 2 2 Total Diobservasi 2 2 Total Diobservasi 2 2
Total Pencapaian 0 2.02 Total Pencapaian 0 0.40 Total Pencapaian 0 0.40 Total Pencapaian 0 0.40 Total Pencapaian 0 0.40 Total Pencapaian 0 0.40
% Pencapaian 0.0% 67.2% % Pencapaian 0.0% 20.0% % Pencapaian 0.0% 20.0% % Pencapaian 0.0% 20.0% % Pencapaian 0.0% 20.0% % Pencapaian 0.0% 20.0%
 STANDARD TOTAL (ST)
PUS TOROH I
ASESMEN ASESOR TANGGAL PSTR1 PSTR2 PSTR3 PSTR4

1 Tim Penyelia 30/05/15 3 2 3 4

2 0 30/12/99 3 2 3 4

3 0 30/12/99 3 2 3 4

4 0 30/12/99 3 2 3 4

5 0 30/12/99 3 2 3 4

6 0 30/12/99 3 2 3 4

KETERANGAN NAMA FIELD TABEL 'TABRUJP'

PSTR1 Puskesmas, Standard Total Rujukan (Instrumen) 1
PSOR1 Puskesmas, Standard Observed Rujukan (Instrumen) 1
PCSR1 Puskesmas, Capaian Standar Rujukan (Instrumen) 1
PCPR1 Puskesmas, Capaian Proses Rujukan (Instrumen) 1
PR1S01 Puskesmas, Rujukan (Instrumen) 1, Standar 01
PR1P01 Puskesmas, Rujukan (Instrumen) 1, Proses 01

SUMMARY
STANDARD STANDARD
ASESMEN ASESOR TANGGAL OBSERVED TOTAL

1 Tim Penyelia 30/05/15 18% 18%

2 0 30/12/99 0% 0%
3 0 30/12/99 0% 0%
4 0 30/12/99 0% 0%
5 0 30/12/99 0% 0%
6 0 30/12/99 0% 0%
 TOTAL TOTAL
AL (ST) STANDARDS OBSERVED (SO) CAPAIA
ST SO
PSTR5 PSTR6 PSTR7 PSOR1 PSOR2 PSOR3 PSOR4 PSOR5 PSOR6 PSOR7 PCSR1

2 3 17 3 2 3 4 2 3 17 0

2 3 17 3 2 3 4 2 2 16 0

2 3 17 3 2 3 4 2 2 16 0

2 3 17 3 2 3 4 2 2 16 0

2 3 17 3 2 3 4 2 2 16 0

2 3 17 3 2 3 4 2 2 16 0

Kembali ke Menu Awal

 TOTAL
CAPAIAN STANDAR CAPAIAN CAPAIAN PROSES

PCSR2 PCSR3 PCSR4 PCSR5 PCSR6 PCSR7 PCPR1 PCPR2 PCPR3 PCPR4 PCPR5

0 2 1 0 0 3 0.33 1.58 2.00 1.83 0.00

0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.08

0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

ES
SKOR PER STANDAR
PCPR6 PR1S01 PR1S02 PR1S03 PR2S01 PR2S02 PR3S01 PR3S02 PR3S03 PR4S01 PR4S02

2.02 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1

0.40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0.40 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANDAR
PR4S03 PR4S04 PR5S01 PR5S02 PR6S01 PR6S02 PR6S03 PR1P01 PR1P02 PR1P03 PR2P01

0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.33 0.75

0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00

0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0.00

 SKOR PROSES
PR2P02 PR3P01 PR3P02 PR3P03 PR4P01 PR4P02 PR4P03 PR4P04 PR5P01 PR5P02 PR6P01

0.83 1.00 0.00 1.00 0.33 1.00 0.00 0.50 0.00 0.00 0.67

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.08 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00

0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
PR6P02 PR6P03

0.60 0.75

0.40 0.00

0.40 0.00

0.40 0.00

0.40 0.00

0.40 0.00
Ada
Tidak ada