RM – 14

RUMAH SAKIT UMUM BUNDA THAMRIN Nama :

Jln. Sei Batang Hari no. 28-30, Medan Baru
Telp. (061) 88813615 – 88813616 – 88813617 – 88813618 No RM :
Fax. (061) 80501822 Tanggal Lahir :
International Prostate Symptom Score (IPSS) Jenis Kelamin :
Umur :

Dalam 1 bulan Tidak Kurang Kurang Kadang- Lebih Hampir Skor

terakhir pernah dari dari kadang dari selalu
sekali setengah (sekitar setengah
dalam 50%)
dalam
lima kali
1. Seberapa sering
anda merasa
masih ada sisa
selesai kencing?

2. Seberapa sering
Anda harus
kembali kencing
dalam waktu
kurang dari 2 jam
setelah selesai
kencing?

3. Seberapa sering
Anda
mendapatkan
bahwa Anda
kencing terputus-
putus?

4. Seberapa sering
pancaran kencing
Anda lemah?

5. Seberapa sering
pancaran kencing
Anda lemah?

6. Seberapa sering
Anda harus
mengejan untuk
mulai kencing?

7. Seberapa sering
Anda harus
bangun untuk
kencing, sejak
mulai tidur pada
malam hari
hingga bangun di
pagi hari?

Skor IPSS Total (pertanyaan 1 sampai 7) =

Kriteria:
 Tidak pernah = 0  Kadang-kadang (sekitar 50%) = 3
 Kurang dari sekali dalam dalam lima kali = 1  Lebih dari setengah = 4
 Kurang dari setengah = 2  Hampir selalu = 5

Total Score : 1-7 = Tingkat Ringan 8-19 = Tingkat Sedang 20-35 = Tingkat Berat
 RUMAH SAKIT UMUM BUNDA THAMRIN Nama :
Jln. Sei Batang Hari no. 28-30, Medan Baru
Telp. (061) 88813615 – 88813616 – 88813617 – 88813618 No RM :
Fax. (061) 80501822 Tanggal Lahir :
International Prostate Symptom Score (IPSS) Jenis Kelamin :
Umur :

Senang Senang Pada Campuran Pada Tidak Buruk

sekali umumnya antara umumnya bahagia sekali
puas puas dan tidak
tidak puas
Seandainya Anda
harus menghabiskan
sisa hidup dengan
fungsi kencing
seperti saat ini,
bagaimana perasaan
Anda?
Skor kualitas hidup (QoL) =
Kriteria:
 Senang sekali = 0
 Senang = 1
 Pada umumnya puas = 2
 Campuran antara puas dan tidak = 3
 Pada umumnya tidak puas = 4
 Tidak bahagia = 5
 Buruk sekali = 6

Tanggal : _______________________

_______________________________
Nama Jelas dan Tanda Tangan Dokter