KEBUTUHAN POKJA AP

1. Komite kesehatan lainnya

(Anastesi, gizi, analis lab, apoteker, rekam medik, kesling, )  Kredensial : SPK & RKK
2. Mikrotois : 8 bh
3. Timbangan BB : 5 bh
4. Pena TTV (4 warna)
5. Kekurangan tenaga analis lab dan UTD (apakah sukarela dpt domasukan dalam stuktur organisasi)
6. Eyewash lab dan UTD
7. Papan struktur (lab, UTD, radiologi)
8. Stampel nama PPA (sesuai warna)
9. SK kepala instalasi (RO, Lab)

HUBUNGAN DENGAN POKJA LAIN

POKJA AP

NO POKJA ELEMEN
PENILAIAN
Standar AP 1
MIRM AP 1 Regulasi tentang isi, jumlah dan jenis asesmen awal medis dan
keperawatan
ARK 2.1 EP 4 dan Bukti dalam RM keterlibatan keluarga dalam
MKE 9 EP 5 melengkapi asesmen awal (alloanamnesa),
termasuk memberikan keputusan dalam rencana
asuhan, sesuai ARK 2.1 EP 4 dan MKE 9 EP 5
PAP 2.1 AP 1.1 bukti dalam RM asesmen awal pasien rawat inap
menghasilkan rencana asuhan, dengan
menggunakan pola IAR, terintegrasi sesuai
dengan AP 4 EP 1 dan 2 dan PAP 2.1
ARK 3 AP 1.2 Ada bukti pelaksanaan asesmen
PONT 4 awal pasien rawat jalan
menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W)
(lihat juga ARK 3)
AP 1.3 Ada bukti pelaksanaan asesmen
POINT 4 awal pasien gawat darurat
menghasilkan diagnosis awal dan
masalah kesehatan pasien. (D,W)
(lihat juga ARK 3
AP 1.4 Pasien diskrining untuk risiko
 PONT 2 nutrisional sebagai bagian dari
asesmen awal . (D,W) (lihat SKP 1
EP 4)
AP 1.4.1 Pasien diskrining untuk kebutuhan
PONT 2 fungsional termasuk risiko jatuh.
(lihat SKP 6) (D,W)
PAP.6 AP 1.5 RS menetapkan regulasi pasien
POINT 1 diskrining untuk rasa nyeri (lihat
PAP.6 AP 1.5 Apabila diidentifikasi ada rasa
POINT 2 nyeri pada asesmen awal, lakukan
asesmen lebih mendalam, sesuai
dengan umur pasien, dan
pengukuran intensitas dan kualitas
nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi, lokasi dan
lamanya. (D,W) (lihat juga PAP 6
EP 1)
Standar AP 2
ARK 3, PAP.5; POIT 1 Ada regulasi tentang asesmen
PAB.6.1; MPO.7 ulang oleh DPJP, perawat dan PPA
lainnya utk evaluasi respons pasien
terhadap asuhan yang diberikan
sebagai tindak lanjut. (lihat juga,
ARK 3, PAP.5; PAB.6.1; MPO.7) (R)
MIRM 13 AP 2.1 Regulasi tentang pengaturan urutan
penyimpanan lembar RM sesuai MIRM 13 EP 5
PAP AP 4 Berdasarkan hasil asesmen dan
2.1, PAP 5 rencana asuhan PPA lainnya, DPJP
mengintegrasikan rencana asuhan
dan tindak lanjutnya. (lihat PAP
2.1, PAP 5) (D,W)
EP 5, AP 5 1) Pedoman pengorganisasian unit laboratorium
sesuai dengan TKRS 9 EP 1
TKRS 9, 10 2) Pedoman pelayanan unit laboratorium secara
terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai
dengan TKRS 10 EP 1
TKRS 6 AP 5 Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6
POIN 4
TKRS 11 dan AP 5.1 Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu
PMKP 6 POIN 5 sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6
KKS 2 dan KKS 2.1 AP 5.2 Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai
POIN 1 dengan KKS 2 dan KKS 2.1
KKS 4 AP 5.2 Staf laboratorium yang membuat
POIN 2 interpretasi, memenuhi
persyaratan kredensial (lihat juga
KKS 4, EP 1). (D,W)
KKS 4 AP 5.2 Staf laboratorium dan staf lain
POIN 3 yang melaksanakan tes termasuk
yang mengerjakan tes di ruang
rawat (TRR / Point of Care Testing)
 pasien, memenuhi persyaratan
kredensial (lihat juga KKS 4 EP 1).
(D,W)
MFK 2, MFK 4, AP 5.3 Program tentang manajemen risiko di
MFK 5 POIN 1 laboratorium sesuai dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5
dan PKPO 3.1 dan PKPO 3.1
MFK.11; AP 5.3 Ada pelaksanaan orientasi dan
TKRS.9; KKS.8 POIN 4 pelatihan berkelanjutan (ongoing)
bagi staf laboratorium tentang
prosedur keselamatan dan
keamanan untuk mengurangi
risiko serta pelatihan tentang
prosedur baru yang menggunakan
bahan berbahaya. (lihat MFK.11;
TKRS.9; KKS.8) (D,W)
MFK AP 5.3.1 manajemen risiko fasilitas sesuai dengan MFK
PPI POIN 1 5 EP 3
risiko infeksi sesuai dengan PPI 7.1
PPI AP 5.3.1 Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf
POIN 2 yang terpapar di unit laboratorium sesuai dengan
PPI 5
MFK 5 AP 5.3.1 Bukti unit laboratorium menjalankan ketentuan
POIN 3 sesuai dengan butir a) s/d g) dalam maksud dan
tujuan sesuai dengan MFK 5 EP 3
SKP AP 5.3.2 Hasil laboratorium yang kritis
POIN 2 dicatat didalam rekam medis
pasien (lihat juga SKP 2
TKRS 11 dan AP 5.4 Bukti pencatatan dan evaluasi waktu
PMKP 6 POIN 2 penyelesaian pemeriksaan laboratorium sesuai
dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
TKRS 11 dan AP 5.4 Bukti pencatatan dan evaluasi waktu
PMKP 6 POIN 2 penyelesaian pemeriksaan cito sesuai dengan
TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
MFK 8 AP 5.5 Program tentang pengelolaan peralatan
POIN 1 laboratorium( lihat MFK 8 ), termasuk alat yang
tersedia melalui kontrak
MFK.5 AP 5.6 RS menetapkan pengelolaan
POIN 1 logistik laboratorium, reagensia
esensial, bahan lain yang
diperlukan, termasuk kondisi bila
terjadi kekosongan sesuai
peraturan perundang-undangan.
(lihatjuga MFK.5, EP 1). (R)
MFK.5 AP 5.6 Ada bukti pelaksanaan semua
POIN 2 reagensia esensial disimpan dan
diberi label, serta didistribusi
sesuai pedoman dari pembuatnya
atau instruksi pada kemasannya
(lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)
TKRS 11 EP 2 dan AP 5.9 Program mutu laboratorium klinik,termasuk AP
PMKP 6 POINT 1 5.9.1 sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6
HPK.2.1 EP 4, SKP AP 5.11 Pemberian darah harus
1 POIN 2 mendapatkan persetujuan dari
pasien atau keluarga, yang
sebelumnya telah mendapatkan
penjelasan tentang tujuan,
manfaat, risiko dan komplikasi
pemberian transfusi darah dan
produk darah. (D,W) (Lihat juga
HPK.2.1 EP 4, SKP 1 EP 4)
Bukti persetujuan pemberian darah dan
PAB 7.1 produk darah sesuai dengan PAB 7.1

PAP 3.3 AP 5.11 ada bukti dilaksanakan monitoring

dan PMKP 9.2 POIN 3 dan evaluasi pemberian transfusi
darah dan produk darah dan
dilaporkan bila terjadi reaksi
transfusi. (D,W) (Lihat juga PAP 3.3
dan PMKP 9.2 EP 2)
PMKP 9.2 Bukti pelaksanaan laporan bila terjadi reaksi
transfusi sesuai dengan PMKP 9.2 EP 2
PAP.3.3; AP 5.11.1 Seorang profesional yang
TKRS.9 POINT 1 kompeten dan berwenang,
ditetapkan bertanggungjawab
untuk pelayanan darah dan
tranfusi (lihat juga, PAP.3.3;
TKRS.9) (R)
TKRS 11 EP 2 dan AP 5.11.2 Regulasi tentang program kendali mutu sesuai
PMKP 6 POINT 1 dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6 EP 2
TKRS 9 AP 6 Pedoman pengorganisasian Radiodiagnostik,
TKRS 10 POINT 1 Imajing dan Radiologi Intervensional (RIR )
sesuai dengan TKRS 9 EP 1
Pedoman pelayanan Radiodiagnostik, Imajing
dan Radiologi Intervensional (RIR) secara
terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5, sesuai
dengan TKRS 10 EP 1
TKRS 6 AP 6 Perjanjian kerjasama sesuai dengan TKRS 6
POINT 4 Sesuai dengan AP 6.8 EP 1
TKRS 11 dan AP 6.1 Bukti tentang pelaksanaan program kendali mutu
PMKP 6 POINT 4 sesuai dengan TKRS 11 dan PMKP 6
TKRS AP 6.2 RS melakukan analisis pola
9.Ep2. PMKP 6 POINT 1 ketenagaan staf RIR yang adekuat
untuk memenuhi kebutuhan
pasien (D,W) (lihat juga TKRS
9.Ep2. PMKP 6 EP2)
KKS 2 dan KKS 2.1 Bukti tentang analisis pola ketenagaan sesuai
dengan KKS 2 dan KKS 2.1
KPS.4 AP 6.2 Staf RIR dan staf lain yang
POINT 2 melaksanakan tes termasuk yang
 mengerjakan pelayanan pasien di
tempat tidur (incare es)
pasien, memenuhi persyaratan
kredensial (lihat juga KPS.4, EP 1).
(D,W)
KPS.4 AP 6.2 Staf RIR yang membuat
POINT 3 interpretasi / ekpertise, memenuhi
persyaratan kredensial. (lihat juga
KPS.4, EP 1). (D,W)
KKS 10 Bukti kredensial dari staf medis RIR yang
membuat interpretasi sesuai dengan KKS 10
MFK 4 AP 6.3 RS menetapkan program manajemen risiko menangani
POINT 1 potensi risiko keamanan radiasi di
pelayanan RIR sesuai butir a) s/d
e) dalam Maksud dan Tujuan. (R,)
( lihat juga MFK 4 EP 1)
MFK 2, MFK 4, Program tentang manajemen risiko di RIR sesuai
MFK 5 dan PKPO dengan MFK 2, MFK 4, MFK 5 dan PKPO 3.1
3.1
PPI AP 6.3 Bukti pelaksanaan program manajemen risiko
POINT 2 merupakan bagian dari manajemen risiko RS dan
program PPI
MFK 3 AP 6.3 Ada bukti laporan kepada pimpinan RS paling sedikit satu
POINT 3 tahun sekali dan bila ada kejadian. (D,W) (lihat juga MFK 3)
MFK.11; TKRS.9; AP 6.3 Diadakan orientasi dan pelatihan berkelanjutan (ongoing) bagi
KPS.8 POINT 4 staf RIR tentang prosedur keselamatan dan keamanan untuk
mengurangi risiko serta pelatihan tentang prosedur baru yang
menggunakan bahan berbahaya (lihat juga, MFK.11; TKRS.9;
KPS.8) (D,O,W)
MFK 5 AP 6.3.1 Ada bukti risiko radiasi diidentifikasi melalui proses yang
POINT 4 spesifik atau alat yang spesifik, untuk staf dan pasien yang
mengurangi risiko (apron, TLD, thermoluminescent
dosimeter, dan yang sejenis) (lihat MFK 5 EP
3) (D,O,W)
TKRS 11 EP 2 dan AP 6.4 Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
PMKP 6 POINT 2 pemeriksaan RIR sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP
6 EP 2

PAB.7 AP 6.4 Dilakukan pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian

POINT 3 pemeriksaan cito. (D,W) (lihat juga, PAB.7)
dengan TKRS 11 EP Bukti pencatatan dan evaluasi waktu penyelesaian
2 dan PMKP 6 pemeriksaan cito sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP
6 EP 2

MFK 8 AP 6.5 Program tentang pengelolaan peralatan Radiodiagnostik,

POINT 1 Imajing Dan Radiologi Intervensional ( lihat MFK 8 ), termasuk
alat yang tersedia melalui kontrak
AP 6.5 Ada daftar inventaris peralatan pelayanan Radiodiagnostik,
POINT 6 Imajing Dan Radiologi Intervensional (RIR ). (D.W) (lihat juga
MFK.8, EP 2)
MFK.5 AP 6.6 RS menetapkan film x-ray dan bahan lain yang diperlukan
POINT 1 (lihat juga MFK.5, EP 1).

AP 6.6 Ada regulasi tentang pengelolaan logistik Film x-ray, reagens,

POINT 2 dan bahan lainnya, termasuk kondisi bila terjadi kekosongan
 sesuai peraturan perundang-undangan. (R). (lihat juga MFK 5
EP 2)
AP 6.6 Semua film x-ray disimpan dan diberi label, serta didistribusi
POINT 3 sesuai pedoman dari pembuatnya atau instruksi pada
kemasannya (lihat juga MFK.5, EP 2). (D,O,W)
TKRS 11 AP 6.7 RS menetapkan program mutu pelayanan RIR meliputi a) s/d
e) sesuai maksud dan tujuan. (lihat juga TKRS 11 )(R)
TKRS 11 EP 2 dan Program mutu RIR, sesuai dengan TKRS 11 EP 2 dan PMKP 6
PMKP 6 EP 2