BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN MARET 2016

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

GANGGUAN ANXIETAS MENYELURUH (F41.1)

Pembimbing :
dr.Fanny Wijaya,Sp.KJ

Oleh :
Nurul Ariefah,S.Ked
10542 0314 11

STASE ILMU KEDOKTERAN JIWA

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK
BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR
2016
1
 LAPORAN KASUS
I. RIWAYAT PSIKIATRI

Tanggal Pemeriksaan : 03 Maret 2016

I.1. Data Identifikasi

Nama : Ny. M

Umur : 58 Tahun

TTL : 11 Desember 1958

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : IRT

Alamat : Jl. Bulu Cungke, Sidrap

Status Pernikahan : Sudah menikah

I.2. Keluhan Utama

Gelisah

I.3. Riwayat Penyakit Sekaran

Pasien perempuan datang pertama kali ke poli jiwa RSKD dengan

keluhan gelisah yang dialami sejak 2 tahun terakhir namun memberat 2 bulan
terakhir. Pasien merasa gelisah hampir setiap hari dan berlangsung sepanjang
hari. Selain gelisah pasien juga merasa nyeri ulu hati, keringat dingin pada
kaki dan tangan, jantung berdebar-debar, dan nyeri seluruh badan. Pasien juga
sulit tidur, keluhan sulit tidur ini dirasakan sejak 2 bulan terakhir. Pasien dapat
tertidur jika pasien mengkonsumsi obat tidur yang didapatkannya dari dokter
penyakit dalam di pare-pare. Pasien sebelumnya telah memeriksakan dirinya
ke dokter spesialis penyakit dalam perihal keluhannya namun kambuh lagi
satu tahun kemudian, diduga faktor penyebab kekambuhannya yaitu setelah
keponakannya menabrak seseorang hingga meninggal dunia. Beberapa tahun
yang lalu anak pasien meninggal dunia dan sejak saat itu setiap pasien

2
 mendengar berita duka pasien merasakan keluhan seperti gelisah, jantung
berdebar-debar, dan keringat dingin.

Hendaya / Disfungsi :

Hendaya sosial : (-)

Hendaya pekerjaan : (-)
Hendaya waktu senggang : (+)
 Faktor stressor psikososial :
Masalah dengan “primary support group” (keluarga) yaitu keponakannya
menabrak seseorang sehingga meninggal dunia.

I.4. Riwayat Gangguan Sebelumnya.

 Riwayat Penyakit Dulu

Trauma (-)
Infeksi (-)
Kejang (-)
 Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif :
Merokok (-)
Alkohol (-)
Obat - obatan (-)

I.5. Riwayat Gangguan Psikiatrik Sebelumnya

Tidak ada

I.6. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat prenatal dan perinatal

Pasien lahir normal di rumah dan dibantu oleh dukun

b. Masa Kanak Awal (1 s/d usia 3 tahun)

Interaksi ibu dan anak baik selama pemberian makan, latihan buang air
(toilet training) baik. Pertumbuhan dan perkembangan normal sesuai
usianya

c. Masa Kanak Pertengahan ( 3 – 11 tahun)

3
 Pertumbuhan dan perkembangan normal seperti teman seusianya. Namun
pasien tidak mampu melanjutkan sekolahnya karena faktor ekonomi

d. Masa Kanak Akhir (Pubertas s/d remaja)

Pertumbuhan dan perkembangan normal seperti teman seusianya. Pasien

memiliki banyak teman dan memiliki hubungan pertemanan yang baik.

e. Masa Dewasa
 Riwayat Pekerjaan
Pasien adalah seorang IRT

 Riwayat Perkawinan
Sudah menikah dan memiliki 2 orang anak

 Riwayat Pendidikan
Pasien hanya bersekolah sampai SD

 Riwayat Keagamaan
Pasien beragama islam..

 Riwayat Aktivitas Sosial

Pasien adalah orang yang terbuka, dan mempunyai hubungan yang
baik dengan tetangga dan keluarganya.

 Situasi hidup sekarang

Pasien tinggal bersama suami dan keponakannya.

 Riwayat Keluarga
Merupakan anak ke 1 dari 3 bersaudara (pr, lk, pr))

Hubungan dengan keluarga baik

Tidak ada keluarga yang memiliki gangguan yang sama

 Mimpi, khayalan dan nilai hidup

Pasien berharap agar dia tidak merasakan keluhannya lagi sehingga dia
dapat hidup dengan nyaman.

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

4
II.1. Gambaran Umum

 Penampilan
Seorang perempuan memakai jilbab hitam, memakai baju lengan panjang
berwarna coklat, celana panjang berwarna hitam, sandal hitam, dan tas
berwarna hitam. Wajah sesuai umur. Perawatan diri baik.
 Kesadaran
Tidak Terganggu
 Perilaku dan aktivitas Psikomotor
Tenang
 Sikap terhadap Pemeriksa
Kooperatif

II.2. Keadaan afektif

 Mood : Normotimia
 Afek : Sesuai
 Keserasian : Serasi
 Empati : Dapat dirabarasakan

II.3. Verbalisasi : Gaya bicara spontan dan logis

II.4. Fungsi Intelektual (Kognitif)

1) Taraf pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai

2) Orientasi
 Waktu : Baik
 Tempat : Baik
 Orang : Baik

3) Daya ingat
 Jangka Panjang : Baik
 Jangka Sedang : Baik
 Jangka Pendek : Baik
4) Konsentrasi dan Perhatian : Baik
5) Pikiran Abstrak : Baik
6) Bakat Kreatif : tidak ada
7) Kemampuan Menolong Diri Sendiri : Baik
II.5. Gangguan Persepsi

1) Halusinasi : Tidak ada

2) Ilusi : Tidak ada
3) Depersonalisasi : Tidak ada
4) Derealisasi : Tidak ada
II.6. Pikiran

5
 1) Bentuk pikir : Realistik
2) Arus pikir : Relevan
3) Isi pikir : Preokupasi

II.7. Pengendalian Impuls : Tidak Terganggu

II.8. Daya Nilai dan Tilikan

 Norma sosial : Baik
 Uji daya nilai : Baik
 Penilaian realitas : Baik
 Tilikan : Tilikan 6, yaitu Pasien menyadari sepenuhnya tentang
situasi dirinya disertai motivasi untuk mencapai perbaikan
II.9. Taraf dapat dipercaya : Dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN

Status Internus :

Keluhan Utama :
Tanda Vital :
 Tekanan darah : 130/90 mmHg
 Nadi : 84 x/menit
 Pernafasan : 20 x/ menit
 Suhu : 35,4 °C

Pemeriksaan Fisik :
 Kepala : Konjungtiva anemis (-/-)
 Thorax : Bunyi pernapasan vesikuler, Rh (-/-), Wh (-/-)
 Cor : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-),
 Abdomen : Inspeksi normal, Organomegali (-), Peristaltik (+)
normal
 Extremitas : Edema (-), hiperhidrosis (+)

Status Neurologis : GCS E4M6V5(Compos mentis), pupil isokor 2,5 mm/2,5mm,

Refleks Patologis (-) pada keempat ekstremitas, sensorik dan
motorik dalam batas normal.

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

IV.1. Pasien perempuan datang pertama kali ke poli jiwa RSKD dengan keluhan
gelisah yang dialami sejak 2 tahun terakhir namun memberat 2 bulan terakhir.

6
 Pasien merasa gelisah hampir setiap hari dan berlangsung sepanjang hari.
Selain gelisah pasien juga merasa nyeri ulu hati, keringat dingin pada kaki dan
tangan, jantung berdebar-debar, dan nyeri seluruh badan. Pasien juga sulit
tidur, keluhan sulit tidur ini dirasakan sejak 2 bulan terakhir. Pasien dapat
tertidur jika pasien mengkonsumsi obat tidur yang didapatkannya dari dokter
penyakit dalam di pare-pare. Pasien sebelumnya telah memeriksakan dirinya
ke dokter spesialis penyakit dalam perihal keluhannya namun kambuh lagi
satu tahun kemudian, diduga faktor penyebab kekambuhannya yaitu setelah
keponakannya menabrak seseorang hingga meninggal dunia. Beberapa tahun
yang lalu anak pasien meninggal dunia dan sejak saat itu setiap pasien
mendengar berita duka pasien merasakan keluhan seperti gelisah, jantung
berdebar-debar, dan keringat dingin.

Hendaya / Disfungsi :

Hendaya sosial : (-)

Hendaya pekerjaan : (-)
Hendaya waktu senggang : (+)

Seorang perempuan memakai jilbab hitam, memakai baju lengan panjang

berwarna coklat, celana panjang berwarna hitam, sandal hitam. Wajah sesuai umur.
Perawatan diri baik.Kesadaran tidak terganggu. Pasien tampak tenang dan kooperatif
saat autoanamnesis.

Keadaan afektif pasien dalam hal ini mood Normotimia, afek sesuai,
keserasian serasi, empati dapat dirabarasakan. Gaya bicara spontan dan logis. Fungsi
intelektual baik.

Gangguan persepsi pasien tidak ada. Bentuk pikir realistik, Arus pikir relevan.
Gangguan Isi pikir berupa preokupasi. Norma sosial, uji daya nilai dan penilaian
realitas baik. Pasien menyadari sepenuhnya tentang situasi dirinya disertai motivasi
untuk mencapai perbaikan. Taraf dapat dipercaya.

V. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III)

AKSIS 1
Berdasarkan alloanamnesis dan penilaian status mental didapatkan gejala
klinis yaitu gelisah yang dialami 2 tahun yang lalu namun memberat 2 bulan terakhir.

7
 Pasien juga sulit untuk tidur pada malam hari, jantung berdebar-debar, nyeri ulu hati,
keringat pada tangan dan kaki. Pasien menunjukkan gejala non psikotik yang dapat di
lihat dari tidak adanya hendaya berat dalam menilai realita. Pasien menunjukkan
gejala non organik karena tidak ada hal-hal yang mengarah ke gangguan di otak.
Pada kasus ini penderita sudah mengalami gelisah selama ±2 bulan terakhir dan
berlangsung hampir setiap hari dan sepanjang hari. Pasien juga mengalami
overaktivitas otonomik seperti: jantung berdebar-debar, berkeringat, dan keluhan
nyeri ulu hati. Berdasarkan PPDGJ-III didiagnosis sebagai Gangguan Cemas
Menyeluruh (F41.1)
AKSIS II : Tidak ada diagnosis Aksis II
AKSIS III : Tidak ada
AKSIS IV : Masalah dengan “primary support group” (keluarga) yaitu saat
keponakannya menabrak seseorang hingga meninggal.
AKSIS V : GAF Scale 80 - 71 : Gejala sementara & dapat diatasi, disabilitas
ringan dalam sosial, pekerjaan, sekolah, dll

VI. DIAGNOSIS BANDING

 Gangguan panik (F41.0)
 Gangguan Anxietas YTT (F41.9)

VII. PROGNOSIS
Dubia ad bonam
Factor penghambat:
1. Faktor stressor psikososial yang muncul dapat bermacam-macam
Factor Pendukung
1. Keinginan pasien untuk sembuh dan rutin minum obat
2. Dukungan yang kuat dari keluarga
VIII. RENCANA TERAPI
1) Psikofarmaka :
 Alprazolam tab 0,25 mg 1 x 1
 Diazepam 5 mg 2 x 1
2) Psikoterapi :
 Terapi Kognitif - Perilaku
Jenis psikoterapi yang dilakukan untuk memperbaiki perilaku pasien dengan
cara mengubah pikiran kognitif irasional yang menyebabkan respons perilaku
maladaptive
 Konseling
Memberikan masukan dan penjelasan kepada keluarga pasien dan orang-orang
terdekat pasien serta lingkungannya tentang keadaan yang dialami pasien,
sehingga tercipta dukungan sosial dalam lingkungan yang kondusif sehingga
membantu proses penyembuhan pasien serta melakukan kunjungan berkala.

8
IX. DISKUSI

Berdasarkan PPDGJ – III, Pasien dapat didiagnosis dengan Gangguan Cemas

Menyeluruh, dimana cemas yang dialami pasien memenuhi untuk seluruh kriteria
gangguan cemas pada PPDGJ – III.

FARMAKOTERAPI

Pada kasus ini dapat diberikan obat anti-anxietas. Sindrom anxietas

disebabkan oleh hiperaktivitas dari sistem limbik SSP yang terdiri dari
“dopaminergic, noradrenergic, serotonergic neurons” yang dikendalikan oleh GABA-
ergic neuron (Gamma Amino Butiric Acid, suatu inhibitory neurotransmitter). Obat
Anti-anxietas benzodiazepine yang berinteraksi dengan reseptornya akan memperkuat
efek inhibisi dari GABA-ergic neuron sehingga hiperaktivitas tersebut mereda.
Sedangkan golongan non benzodiazepine mempunyai cara kerja dengan
mempengaruhi pelepasan neurotransmitter serotonin dan norepinefrin pada neuron
terminal.
Penggolongan anti-anxietas adalah :
 Benzodiazepine : Diazepam, Chlorprodiazepoxide, Lorazepam, Clobazam,
Bromazepam, Alprazolam
 Non - Benzodiazpine : Buspirone, Sulpiride, Hydroxyzine

Benzodiazepin dimulai dari dosis terendah dan terus ditingkatkan sampai

mencapai respon terapi dengan lama pengobatan 2 – 6 minggu dilanjutkan tappering
off 1-2 minggu. Buspirone menimbulkan efek klinis setelah 2-3 minggu. Oleh karena
itu, umumnya digunakan benzodiazepine dan buspiron secara bersamaan, kemudian
dilakukan tappering off benzodiazepine setelah 2-3 minggu. SSRI efektif terutama
untuk penderita cemas disertai riwayat depresi. Obat yang biasa digunakan adalah
sertralin dan paroxetin.

9
 AUTOANAMNESIS TANGGAL 03 Maret 2016
Dokter Muda (DM), Pasien (P)

DM : Assalamu alaikum ibu, Perkenalkan saya Nurul Ariefah dokter muda yang bertugas
hari ini

DM : Siapa namata bu?

P : waalaikum salam dok,Ibu monti

DM : Bisa ki cerita, apa keluhanta sampe dibawa kesini ?

P : ini dok gelisahka, selalu juga berdebar-debar jantungku.

DM : Sudah berapa lamami ini keluahanta ?

P : 2 bulanmi dok, ini sebenarnya dok seringma dulu begini.

DM : sejak kapan mulai muncul ini keluhanta ?

P : 2 tahunmi dok

DM : ini selama 2 tahun, kapan itu timbul perasaan gelisahta, setiap hari atau bagaimana ?

P : setiapka dengar orang meninggal langsung berdebar-debar kurasa baru keluar

keringat dinginku, biar lewatmi dok masih tidak enak perasaanku. Setiap hari begitu
dok sampai tidak bisaka tidur

DM : kalau muncul keluhanta pernahki rasa seperti mau mati ?

P : tidak pernahji dok

DM : selama 2 tahun ini pernahki berobat?

P : pernah dok, di dokter penyakit dalamka selalu berobat tapi kenapa selalu kambuh,
jadi dokter sarankanka naik Makassar berobat disini

DM : berarti di rujukki dari dokter penyakit dalam

10
P : tidak ji dok, dokter kasi tau saja bilang coba-cobaki naik Makassar kalo ada
kesempatanta pergiki rumah sakit dadi

DM : ada faktor lain yang menyebabkan timbul lagi itu gelisahta, adakah kita fikir-fikir
yang lain?

P : nda adaji dok ituji kalo ada lagi kudengar berita tidak baik langsung munculmi lagi
baru berhari-harika begitu dok.

DM : selain gelisah apa lagi yang kita rasa?

P : sakit ulu hatiku, berkeringat dingin kaki sama tanganku, susahka juga tidur dok

DM : susahki tidur di, ini susah tidurta susah saja sebelum tidur atau tidak tidurki sampai
pagi ?

P : biasa tidak tidurka sampai pagi dok, minum peka obat baru enak tidurku

DM : obat apa kita minum bu, dikasi dari dokter penyakit dalam ?

P : obat tidur katanya dok, iye dok dari dokter penyakit dalam

DM : inikan keluhan ta memberat 2 bulan terakhir, ibu tau apa yang menyebabkan ini
keluhanta muncul lagi ?

P : iye dok, itu keponakan yang tinggal dirumah kecelakaanki na tabrak orang hingga
meninggal sejak itu mi gelisahka terus, berdebar-debarmi lagi jantungku

DM : apakah ini sangat mengganggu aktivitasta? apa kerjata bu ?

P : Iya dok mengganggu sekali karena tidak enak kurasa, ibu rumah tangga ji dok

DM : dirumah tinggal sama siapaki ?

P : sama suami sama itu keponakanku dok

DM : berapa anakta bu?

P : 3 dok, tapi meninggalki itu yang pertama

DM :kapan meninggal itu anakta, kalo boleh tau apa penyebab meninggalnya?

P : 2 tahun lebihmi dok hampirmi 3 tahun, kecelakaan ki juga dok

11
DM : bukanji ini kita pikir-pikir bu sampai timbul keluhanta ?

P : Bukanji kayaknya dok

DM : kita ingat dimanaki sd dulu

P : Iya, saya ingat dok dikampung sd impres

DM : Ibu, saya mau tanya, 100 – 7 berapa ?

P : 93 dok

DM : Kalau 93 – 7 berapa ?

P : 86 dok

DM : Ibu, kalau dapat dompet di jalan raya, apa yang ibu lakukan ?

P : Saya kembalikan dok, atau bawa ke kantor polisi.

DM : Iya ibu, kalau begitu terima kasih banyak atas waktunya. Semoga ibu cepat sembuh

P : Iya dok

12