BAGIAN ILMU NEUROLOGI REFERAT

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA JUNI 2019

HIPERGLIKEMI PADA STROKE

Disusun oleh:

Maria Fitria Fautngil

NIM. 2012-83-027

Pembimbing:

dr.Samuel A. Wagiu, Sp. S

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN NEUROLOGI
RSUD DR. M. HAULUSSY AMBON
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA AMBON
2019
 DAFTAR ISI

Halaman Judul ..............................................................................................

Daftar Isi ....................................................................................................... ii

Kata Pengantar ...........................................................................................iii

BAB I PENDAHULUAN............................................................................. 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA................................................................... 3

2.1 Hiperglikemia...................................................................................... 3
2.2 Etiologi ................................................................................................ 3
2.3 Patogenesis hiperglikemia ................................................................. 3
2.4 Hubungan hiperglikemi dengan stroke.............................................. 5
2.5 Penatalaksanaan hiperglikemia……………........................................ 7

BAB III PENUTUP ..................................................................................... 14

DAFTAR PUSTAKA .................................................................................. 15

ii
 KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa karena berkat
penyertaan-Nyalah sehingga Referat dengan judul “Hiperglikemi Pada Stroke”
dapat di selesaikan pada waktunya.

Penulis mengucapkan banyak terima kasih kepada dokter dr.Samuel A.

Wagiu, Sp. S, selaku pembimbing, yang telah membantu mengarahkan penulis
untuk menyelesaikan Referat ini. Penulis juga menyampaikan terima kasih kepada
semua pihak yang telah membantu dalam proses penyelesaian Referat ini.

Penulis menyadari bahwa Referat ini masih jauh dari kesempurnaan untuk
itu saran sangat penulis harapkan untuk kedepanya. Semoga Referat ini dapat
berguna bagi yang membaca. Sekian dan terima kasih.

Ambon, Juni 2019

Penulis

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

Stroke adalah gangguan fungsi otak, fokal maupun global yang timbul
mendadak, berlangsung lenih dari 24 jam, disebabkan kelainan peredarah darah
otak. Stroke merupakan 0% penyebab kematian di seluruh dunia dan penyebab
keenam dari kecatatan (diability), tanpa penanggulangan dan pencegahan yang
tepat stroke dapat menjadi penyebab keempat dari kecacatan tahun 2030. 1

Pasien yang terkena stroke memiliki risiko yang tinggi untuk mengalami
serangan strok ulang. Serangan stroke ulang berkisar antara 30-43% dalam waktu
5 tahun. Kejadian setelah serangan otak sepintas, 20% pasien mengalami stroke
dalam waktu 90 hari, dan 50% diantaranya mengalami serangan stroke ulang
dalam waktu 24-72 jam.1,2

Kenaikan kadar gula darah yang terjadi pada 48 jam pertama pada penderita
fase akut, baik yang terdiagnosa Diabetes Melitus (DM) maupun tidak. Diabetes
Melitus meningkatkan risiko sebesar dua sampai tiga kali lipat untuk terjadinya
stroke, baik stroke pertama maupun berulang.1 Hipoglikemia adalah suatu keadaan
dimana kadar glukosa dalam darh dibawah normal (<70 mg/dl). Hipoglikemia
adalah efek samping yang sering terjadi akibat terapi penurunan glukosa darah
pada pasien DM dan pengontrolan glukosa darah secara inrensif selalu
meningkatkan risiko tejadinya hipoglikemia berat.3

Hiperglikemia berperan pada proses jejas pada endotel pembuluh darah

secara mekanik, maupun dengan peningkatan stres oksidatif. Hiperglikemia yang
menyertai stroke fase akut dapat menambah kerusakan otak akibat adanya
disfungsi endothelial nitrix oxide (eNOS), sehingga menyebabkan stres oksidatif
dan vasokonstriksi pembuluh dara otak, serta adanya adhesi leukosit yang
menyebabkan penyumbatan mikrovaskuler. Pengendalian kadar glukosa darah
yang ketat berhubungan dengan berkurangnya angka kematian pada oasien stroke
yang keadaanya kritis.1,3

Berbagai penelitian menunjukkan adanya hiperglikemia relatif pada stroke

hemoragik dan iskemik masing-masing sebesar 30-63%, dan 26,1-47,%.3

1
Hiperglikemia terjadi sekitar 20-50% dari total pasien stroke akut dan
berhubungan dengan keluaran klinis yang buruk.4 Peningkatan kadar gula darah
puasa reaktif pada penderita stroke hemoragik mencapai puncaknya pada hari
kedua, menurun pada hari ketiga dan menjadi stabil kembali pada hari keempat
dan kelima. Hiperglikemia reaktif pada stroke fase akut merupakan respon
terhadap stres dan berhubungan dengan prognosis yang lebih buruk.5,6

Tujuan dari penulisan referat ini untuk menjelaskan tentang hiperglikemi

pada stroke.

2
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Hiperglikemia

Hiperglikemia atau guka darah tinggi adalah suatu kondisi dimana jumlah
glukosa yang berlebihan dalm plasma darah. Hiperglikemia meupakan keadaan
peningkatan glukosa darah dari rentang kadar puasa normal 80-90mg/dl, atau
rentang non puasa sekitar 140-160mg/100ml darah.7

Hiperglikemia adalah suatu gejala yang timbul akibat ketidakmampuan

pankreas dalam menghasilkan cukup insulin maupun ketidakmampuan tubuh
dalam menggunakan insulin yang dihasilkan dengan baik.8

2.2 Etiologi

Penyebab dari hiperglikemia tidak diketahui dengan pasti tapi umumnya

diketahui kekurangan insulin adalah penyebab utama dan faktor herediter yang
memegang peranan penting yang lain akibat pengangkatan pankreas, pengrusakan
secara kimiawi sel beta pulau langerhans. Faktor predisposisi herediter, obesitas,
faktor imunologi pada penderita hiperglikemia kusunya DM terdapat bukti adanya
suatu respon auto imun.8

2.3 Patofisiologi hiperglikemian dan stroke

Hiperglikemia adalah umum pada pasien dengan stroke akut, terjadi pada
sampai dengan 60% dari pasien secara keseluruhan dan sekitar 12- 53% pasien
stroke akut tanpa diagnosis sebelumnya dari diabetes. Hiperglikemia memprediksi
kematian yang lebih tinggi dan morbiditas setelah stroke akut secara independen
dari faktor prognosis yang merugikan lainnya, seperti usia yang lebih tua, jenis
dan tingkat keparahan stroke, dan non-reversibilitas dari defisit neurologis.10

Akumulasi laktat dan asidosis intraseluler di otak iskemik (dihasilkan

melalui metabolisme glukosa otak anaerobik) mempromosikan dan mempercepat
cedera iskemik dengan meningkatkan peroksidasi lipid dan pembentukan radikal

3
bebas dan merusak fungsi mitokondria. Efek neurotoksik mungkin sangat penting
dalam pembentukan iskemik di mana neuron terluka. Hiperglikemia memfasilitasi
pengembangan asidosis seluler di penumba iskemik dan menghasilkan volume
infark yang lebih besar, sehingga mempromosikan perekrutan neuron berpotensi
diselamatkan ke infark.

pasien stres hiperglikemia cenderung memiliki dysglycemia (yaitu, kadar

glukosa darah di atas kisaran normal tetapi di bawah ambang batas untuk diabetes
atau diabetes yang tidak terdiagnosis ketika tidak stres. Pasien-pasien ini memiliki
risiko lebih tinggi penyakit vaskular dibandingkan pasien dengan kadar glukosa
darah normal.pasien-pasien ini bisa mengalami kerusakan yang lebih iskemik
pada saat ion infark sebagai akibat dari lebih luas vasculopathy otak yang
mendasari dibandingkan dengan mereka yang tidak mengembangkan stres
hiperglikemia. hiperglikemia merupakan faktor penentu penting dari perubahan
luas di kedua darah otak kecil pembuluh dan pembuluh ekstrakranial besar terlihat
pada pasien diabetes.

Hiperglikemia dapat mengganggu sawar darah otak dan mempromosikan

konversi hemoragik infark Lebih tinggi masuk kadar glukosa serum dikaitkan
dengan risiko yang lebih tinggi dari konversi hemoragik infark, dengan kenaikan
substansial dalam risiko dengan tingkat> 8,4 mmol / L.

Gambar 2.1 resisten insulin danfaktor risiko untuk stroke9

4
 Gambar 2.2 patofisiologi hiperglikemi9

2.4 Hubungan hiperglikemi dengan stroke

Menurut American Diabetes Assosiation, hiperglikemi adalah bila gula

darah puasa ≥ 126 mg.dl. hiperglikemia dibedakan menjadi hiperglikemi akut
(stress hyperglicemia) dan hiperglikemi kronis (diabetes). Hiperglikemi akut yaitu
kadar gula darah sewaktu diatas rata-rata normal dibawah ambang batas untuk
diabetes. PERDOSSI memberikan batasan kadae gula darah sewaktu pada pasien
stroke ≤ 150mg/dl, pasien dengan kadar gula darah ≥150mg/dl mendapat terapi
insulin subkutan. Tingkat glukosa darah normal untuk orang sehat adalah antara
72mg/dl (3,8mmol/L) dan 108 mg/dl (5,8-6 mmol/L).11

Komplikasi makrovaskuler pada penderita DM merupakan hasil dari

arterosklerosis. Penderita DM beresiko lebih besar untuk mengalami
atherosklerosis dibandingkan populasi umum yang tidak menderita DM.
Aterosklerosis ini merupakan hasil dari disfungsi endotel yang meningkatkan
vasokontriksi, proinflamasi, dan proses protrombin yang berkontribusi pada
pengembagan plak dan ruptur. 11

Patofisologi stroke pada penderita diabetes melitus belum diketahui jelas,

tetapi dapat terlihat bahwa terdapat efek etreosklerosis pada pembuluh otak besar
dan kecil. Penderita diabetes melitus lebih mudah mengalami disfungsi endotel

5
yang disebabkan oleh adanya metabolisme yang tidak normal. Abnormalitas
tersebut seperti hiperglikemia, kelebihan asam lemak bebas,dan resistensi insulin.
Pada penderita diabetes tipe 2, derajat hiperglikemia dan lama menderita diabetes
merupakan faktr risiko terjadinya stroke.11

Pemicu terjadinya gangguan vascular pada penderita diabetes adalah

ketidakseimbangan anatara lain bioavailabilitas nitric oxide (NO) dan akumuasi
reactive oxygen species (ROS), yang menyebabkan disfumgsi endotel.
Hiperglikemia menghambat produksi NO dengan menghalangi aktivasi sintesis
eNOS dan meningkatkan produksi reative oxygen species (ROS), terutama anion
superoksida (O2) pada endotel dan sel otot polos. Aniom superoksida langsung
menghambat NO dengan membentuk ion peroxynitrite yang bersifat racun, yang
memisahkan eNOS dengan mengoksidasi kofaktor, tetrahydrobiopterin dan
menyebabkan eNOS memproduksi oksigen. Penurunan aktivitas NO berakibat
menurunkan potensi vasodilatasi endotel sehingga peran pengaturan homeostatis
vasculer terganggu. Kelainan metabolik yang ada pada Diabetes Melitus, seperti
hiperglikemia, peningkatan asam lemak bebas, dan resistensi insulin, masing-
masing memprovokasi mekanisme molekuler yang berkontribusi terhadap
disfungsi endotel melalui penurunan biovaibilitas NO2, peningkatan stres
oksidatif, gangguan sinyal transduksi intraseluler, dan aktivasi reseptor AGEs
(RAGE). Selain itu, fungsi trombosit yang abnormal, dan adanya peningkatan
produksi dari beberapa faktor protrombik. Kelainan ini berkontribusi pada
peristiwa seluler yang menyebabkan aterosklerosis dan kemudian meningkatkan
risiko stroke pada penderita Diabetes Melitus.

6
 Proses disfungsi endotel sebagai pemicu terjadinya arterosklerosis yang
akhirnya meningkatkan risiko stroke pada penderita diabetes melitus disajika
dalam gambar berikut ini .11

Gambar 2.2 Patofisiologi stroke pada penderita Diabetes Melitus

2.5 Penatalaksanaan hiperglikemia

Hiperglikemia terjadi pada hampir 60% pasien stroke akut nondiabetes.
Hiperglikemia setelah stroke akut berhubungan dengan luasnya volume infark dan
gangguan kortikal dan berhubungan dengan buruknya keluaran. Tidak banyak
data penelitian yang menyebutkan bahwa dengan menurunkan kadar gula darah
secara aktif akan mernperbaiki keluaran.12
Salah satu penelitian yang terbesar adalah penurunan kadar gula darah
dengan infus glukosa-insulin-kalium dibandingkan dengan infus salin standar
yang menunjukkan tidak ditemukan perbaikan keluaran dan turunnya tingkat

7
kematian pada pasien dengan berhasil diturunkan sarnpai tingkat ringan dan
sedang (median 137 mg/dl).12
Hindari kadar gula darah melebihi 180 mg/dl, disarankan dengan infus
salin dan menghindari larutan glukosa dalam 24 jam pertama setelah serangan
stroke akan berperan dalam rnengendalikan kadar gula darah. Hipoglikemia (< 50
mg/dl) mungkin akan memperlihatkan gejala mirip dengan stroke infark, dan
dapat diatasi dengan pemberian bolus dekstrose atau infus glukosa 10-20%
sampai kadar gula darah 80-110 mg/dl.
1. Indikasi dan syarat-syarat pemberian insulin
a. Stroke hemoragik dan non hemoragik dengan IDDM atau NIDDM
b. Bukan stroke lakunar dengan diabetes mellitus.
2. Kontrol gula darah selama fase akut stroke
a. Insulin reguler subkutan menurut skala luncur.
Sangat bervariasi dan harus disesuaikan dengan kebutuhan tiap penderita
(tak disebutkan berapa jam sekali) (lihat tabel 1). Pada hiperglikemia
refrakter dibutuhkan IV insulin.

Tabel 2.1 Skala luncur insulin reguler manusia 12

Gula darah (mg/dl) Dosis Insulin Subkutan (Unit)
150-200 2
201-250 4
251-300 6
301-350 8
≥ 351 10
b. Protokol pemberian insulin intravena

Guideline umum

- Sasaran kadar glukosa darah = 80-180 mg/dl (90-110 untuk intensive care
unit ICU).12

- Standar drip insulin 100 U/100 ml 0,9% NaCl via infus (IU/1ml). Infus
insulin harus dihentikan bila penderita makan dan menerima dosis pertama
dari insulin subkutan.12

8
Pemilihan Algoritma

 Algoritma 1: mulai untuk kebanyakan penderita (lihat tabel 2).

 Algoritma 2: untuk penderita yang tak dapat dikontrol dengan algoritma 1,

atau untuk penderita dengan diabetes yang menerima insulin > 80 U/hari
sebagai outpatieant.

 Algoritma 3: untuk penderita yang tak dapat dikontrol dengan algoritma 2.

 Algoritma 4: untuk penderita yang tak dapat dikontrol dengan algoritma.

Memantau penderita Periksa gula darah kapiler tiap jam sampai pada
sasaran glukosa (glucose goal range) selama 4 jam kemudian diturunkan
tiap 2 jam. Bila gula darah tetap stabil, infus insulin dapat dikurangi tiap 4
jam. Pemantauan tiap jam untuk penderita sakit kritis walaupun gula darah
stabil.12

Tabel 2.2 infus insulin intravena12

Gula darah sebelum Dosis insulin (unit)

makan (mg/dl) Algoritma Algoritma 2 Algoritma 3 Algoritma
1 4
< 60 (hipoglikemia)
< 70 0 0 0 0
70-109 0,2 0,5 1 1,5
110-119 0,5 1 2 3
120-149 1 1,5 3 5
150-179 1,5 2 4 7
180-209 2 3 5 9
210-239 2 4 6 12
240-269 3 5 8 16
270-299 3 6 10 20
300-329 4 7 12 24
330-359 4 8 14 28
< 360 6 12 16 28

9
c. Peralihan dari insulin intravena ke subkutan

Untuk mencapai glukosa darah pada tingkat sasaran, berilah dosis

short-acting atau rapid-acting insulin subkutan 1-2 jam sebelum
menghentikan infus insulin intravena. Dosis insulin basal dan prandial
harus disesuaikan dengan tiap kebutuhan penderita. Contohnya, bila dosis
rata-rata dari IV insulin 1,0 U/jam selama 8 jam sebelumnya dan stabil,
maka dosis total per hari adalah 24 U. Dari jumlah ini, sebesar 50% (12 U)
adalah basal sekali sehari atau 6 U 2x/hari dan 50% selebihnya adalah
prandial, misalnya short-acting (regular) atau rapid acting insulin 4 U
sebelum tiap makan.12

Tabel 2.3 Pemberian insulin subkutan12

Gula darah sebelum Dosis insulin (unit)

makan (mg/dl) Algoritma dosis Algoritma dosis Algoritma
rendah Sedang dosis Tinggi
150-199 1 1 2
200-249 2 3 4
250-299 3 5 7
300-349 4 7 10
>349 5 8 12
Catatatn :

- Algoritma dosis rendah dipakai untuk pasien membutuhkan < 40 U

insulin/hari.

- Algoritma dosis sedang dipakai untuk pasien membutuhkan 40-80 U

insulin/hari.

- Algoritma dosis tinggi dipakai untuk pasien membutuhkan > 80 U

insulin/hari

d. Pengobatan bila timbul hipoglikemia (glukosa darah < 60 mg/dl)

- Hentikan insulim drip

- Berikan dextrose 50% dalamair (D50W) intravena

10
  Bila penderita sadar: 25 ml (1/2 amp).

 Bila tak sadar: 50 ml (1 amp)

- Periksa ulang gula darah tiap 20 menit dan beri ulang 25 ml D50W
intravena bila gula darah <60mg/dl. Mulai lagi dengan insulin drip
bila gula 2 kali > 70 mg/dl (periksa 2 kali). Mulai insulin drip
dengan algoritma lebih rendah (moving down).

11
 BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Stroke adalah gangguan fungsi otak, fokal maupun global yang timbul
mendadak, berlangsung lebih dari 24 jam. Hiperglikemia atau guka darah tinggi
adalah suatu kondisi dimana jumlah glukosa yang berlebihan dalam plasma darah.
Penyebab dari hiperglikemia tidak diketahui dengan pasti tapi umumnya diketahui
kekurangan insulin.

Hiperglikemia pada stroke fase akut dapat merupakan tanda adanya diabetes
melitus, tetapidapat pula merupakan respon neuroendokrin terhadap stres. Pada
fase akut stroke, hiperglikemia akan memperberat derajat defisit neurologik dan
meningkatkan kematian. Untuk itu perlu diberikan terapi insulin pada penderita
stroke fase akut.

12
 DAFTAR PUSTAKA

1. Khudin AM. Hubungan kadar gula darah sewaktu dengan kejadian sroke
iskemik ulang di RSUD Sukoharjo. [skripsi]. Fakultas kedokteran
universitas Muhammadiyah Surakarta. 2014. Available at :
http://eprints.ums.ac.id/28096/19/Naskah_publikasi.pdf
2. Kabi G, Tumewah R, Kembuan M. Gambaran Faktor Risiko pada
penderita stroke iskemik yang dirawat inap neurologi RSUP.PROF
DR.R.D.Kandou Manado Periode juli 212-juni 2013. Jurnal e-Clinic. 3(1);
Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi Manado; 2015.
3. Shela DP. Hipoglikemia.[internet]. 2016. Available at :
http://scholar.unand.ac.id/5050/2/BAB%201%20Pendahuluan.pdf.
4. Rosita R, Rasyid HA, Munir B. Hubungan anatara kadar glukoasa darah
acak pada saat masuk intalasi gawat darurat dengan hasil keluaran klinis
penderita stroke iskemik fase akut. Relationship between the random
Blood Glucose levels. Resears Article. Available at
:https://mnj.ub.ac.id/index.php/mnj/article/download/21/219
5. Indiyanti R. Perbandingan kadar gula darah sewaktu pada kedua jenis
stroke. Jurnal Kedokteran Trisakti. 23(4). Available at :
https://univmed.org/wp-content/uploads/2011/02/RIANI(2).pdf
6. Indiyanti R. Dampak Hiperglikemia terhadap kelaangsungan hidup
penderita stroke. Jurnal kedokteran Trisakti. 22(3). BAGIAN Neurologi
Fakultas kedokteran Universitas Trisakti. Available at :
https://univmed.org/wp-content/uploads/2012/04/RIANY-Vol-22-no-3.pdf
7. Rara. A. Konsep Medis Hiperglikemia.[nternet].[cited 24juni 2019].
Available at : https://www.academia.edu/8755076/hiperglikemia
8. Sari YM. Hiperglikemia.[ internet]. Available at :
http://repository.unika.ac.id/14840/2/12.70.0129%20Yulia%20Meutia%20
Sari%20BAB%20I.pdf
9. Kernan N, Inzucchi E dkk. Insulin Resistan and risk for stroke. Journal
neurology. Available from : https://n.neurology.org/content/59/6/809
10. Hyperglycemia in acute ischemic stroke: pathophysiologi and clinical
management. [internet] available at :

13
 https://www.researchgate.net/publication/41435689_Hyperglycemia_in_ac
ute_ischemic_stroke_Pathophysiology_and_clinical_management
11. Muliawati R. Beberapa faktor risiko yng berpengaruh terhadap kejadian
stroke iskemik pada penderita diabetes melitus tipe 2[ tesis]. Universitas
Diponegoro. 2015. Available at :
https://pdfs.semanticscholar.org/a91d/da9fed48efca8fbf550104e6032fab48
8de9.pdf
12. Perhimpunan dokter spesialis saraf Indonesia. Guedeline stroke tahun
2011. Bagian Ilmu Penyakit Saraf RSUD Arifin Achmad Pekanbaru.2019.
available at : pxcnvlj.smackjeeves.com/news-
archive/posts/268729/guideline-perdossi-pdf/

14