Resume IGD Apendisitis Akut
Resume IGD Apendisitis Akut
Disusun Oleh :
YULIA RACHMI PRAMANIK
NIM. 318156
A. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway
Jalan nafas bersih tidak ada hambatan/sumbatan, klien datang ke IGD
dengan keluhan nyeri perut kanan bawah disertai nyeri pada ulu hati yang
sudah dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit
2. Breathing
Frekuensi nafas 22x/menit, tidak ada otot nafas tambahan, ekspansi paru
normal dan simetris antara dada kiri dan kanan, klien tidak mengeluh
sesak nafas
3. Circulation
Tekanan darah 120/70 mmHg, Nadi 84x/menit, CRT < 2”, akral hangat
4. Disability
Kesadaran penuh, compos mentis dengan GCS=15
B. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Pasien :
Klien mengeluh nyeri perut bawah yang menjalar ke perut kanan sejak 3 hari
sebelum masuk rumah sakit disertai dengan demam, mual dan penurunan
nafsu makan. Nyeri dirasakan klien semakin bertambah hingga klien tidak
bisa melakukan aktivitas apapun sehimgga klien langsung dibawa oleh
keluarganya ke UGD RS. Dustira
2. Identitas dan Riwayat Kesehatan
a. Data Demografi
1) Nama : Nn. E
2) Jenis Kelamin : Perempuan
3) Umur : 20 Tahun
4) Status : Belum menikah
5) Agama : Islam
6) Alamat : Jl. Ibu Ganirah RT 06/05 Cibeber Cimahi
Selatan
7) No Medrek : 00417539
8) Tanggal Masuk : 2 April 2019
9) Tanggal Pengkajian : 2 April 2019
10) Diagnosa Medis : Appendisitis Akut
b. Riwayat Kesehatan
Pada saat pengkajian klien Klien mengeluh nyeri perut bagian kanan bawah
yang terasa bertambah jika klien mencoba untuk bergerak dan berkurang
bila klien beristirahat. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk di perut bagian
tengah dan perut sebelah kanan dengan skala nyeri 7 (0-10), dan nyeri
dirasakan sewaktu-waktu.
1) Pemeriksaan Penunjang :
Tanggal Jenis Nilai Rujukan
No Hasil Satuan
Pemeriksaan pemeriksaan
Hematologi
C. THERAPHY
1. Infus RL 30 tts/mnt IV
2. Pantoprazole 1 x 40 mg IV
3. Ketorolac 2 x 1 ampul IV
D. ANALISA DATA
1 2 3 4
1 2 3 4
2 DS : Appendiks Ansietas
- Klien mengatakan baru (hoperplasi folikel
pertama kali mengalami limfoid, benda asing,
erosi mukosa
keluhan nyeri perut kanan
appendiks, fekalit,
bawah dan masuk IGD striktur, tumor)
- Klien mengatakan khawatir
dengan kondisinya Ulserasi dan invasi
DO : bakteri pada dinding
- Tensi : 120/70 mmHg appendiks
- Nadi : 84 x/mnt
- Resp : 22 x/mnt Appendisitis
- Temp : 36,4°C
- Klien tampak gelisah Rencana operasi
Kurangnya
pengetahuan
Ansietas
E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri biologi (distensi jaringan intestinal
oleh inflamasi)
2. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan mengenai prognosa
penyakit
F. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No.Dx Paraf & SOAP Tiap pergantian dinas/SIP (Mengacu Paraf &
Tanggal Jam Tindakan (Respon Subjektif/RS & Objektif/RO atau Hasil) Nama
Kep Nama ke kriteria hasil)
1 Jam 17.00 1. Mengkaji tingkat nyeri, lokasi dan karasteristik nyeri. Tgl. 2 April 2019, pukul 20.00 WIB
2-4-2019 Hasil : Klien mengatakan nyeri masih terasa di perut kanan bawah
dan bertambah jika bergerak atw tertekan S : Klien mengatakan nyerinya sedikit berkurang
setelah diberi obat nyeri
2. Menjelaskan pada pasien tentang penyebab nyeri
Hasil : Klien sudah mengetahui tentang nyeri yang dirasakannnya O:
saat ini
S: 36,8°C
3. Mengajarkan klien teknik relaksasi napas dalam N : 80 x/mnt
Hasil : Klien mampu melakukan teknik nafas dalam dan klien R : 20 x/mnt
mengatakan sedikit membantu mengurangi nyeri yang dirasakan TD :110/70 mmHg
Meringis klien sedikit berkurang
4. Memberikan aktivitas hiburan (ngobrol dengan anggota keluarga) Klien mampu melakukan teknik nafas dalam
Hasil : Klien mengatakan lebih nyaman jika didampingi oleh Klien tampak lebih nyaman saat didampingi
keluarganya oleh keluarga
Klien tampak lebih tenang
5. Mengobservasi tanda-tanda vital Yulia RP A:
Hasil : TD : 110/70 mmHg Nyeri teratasi sebagian Yulia RP
HR : 80 x/ menit
RR : 20 x/ menit P:
S : 36,8°C
Intervensi dilanjutkan
6. Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik
Ketorolac 1 ampul ( IV)
Hasil : Klien mengatakan setelah 1 jam diberi obat nyeri agak sedikit
berkurang
TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI
No.Dx No.Urut Paraf & SOAP Tiap pergantian dinas/SIP (Mengacu Paraf &
Tanggal Tindakan (Respon Subjektif/RS & Objektif/RO atau Hasil) Nama
Kep Tindakan Nama ke kriteria hasil)
2-4-2019 2 Jam 17.30 1. Mengevaluasi tingkat ansietas, catat verbal dan non verbal pasien. Tgl. 2 April 2019, pukul 20.00 WIB
Hasil : Klien mengatakan cemas karena baru kali ini mengalami
sakit seperti ini dan takut bila harus dioperasi S : Klien mengatakan cemas agak berkurang
setelah diberi penjelasan
2. Menjelaskan tentang penyakit yang sedang diderita dan persiapkan
untuk tindakan prosedur sebelum dilakukan O:
Hasil : Klien mengatakan sudah cukup mengerti mengenai
penyakit yang dideritanya dan prosedur apa saja yang harus - Klien tampak lebih tenang
dijalani - Keluarga klien tampak menemani klien
- S : 36,8°C
- N : 80x/mnt
3. Menganjurkan klien untuk istirahat tidur bila memungkinkan - R : 20x/mnt
Hasil : Klien mengatakan tidak bisa tidur karena nyeri dan merasa - TD :110/70 mmHg
tidak tenang - Hb : 12.1 gr/ dL
- Leukosit : 11.700 /mm3
4. Menganjurkan keluarga untuk menemani disamping klien Yulia RP - Hematokrit : 45.2 %
Hasil : keluarga klien tampak terus mendampingi klien Yulia RP
- Trombosit : 178.000 /mm3
A:
5. Berkolaborasi untuk pemeriksaan penunjang : lab dan USG
Hasil : hasil USG menunjukkan gambaran appendisitis akut Masalah teratasi sebagian
Hb : 12.1 gr/ dL
Leukosit : 11.700 /mm3 P : Intervensi dilanjutkan
Hematokrit : 45.2 %
Trombosit : 178.000 /mm3