FORM-02 FORM-02

Elemen Kompetensi 3 : Melakukan pengumpulan data klien / pasien secara komprehensif

ASESMEN MANDIRI Apakah anda dapat
Nama Asesi : Tanggal/Waktu : 3.1 Data riwayat keperawatan
mengidentifikasi data
diidentifikasi.
Nama Asesor : Tempat : riwayat keperawatan ?
Apakah anda dapat
3.2 Data pemeriksaan fisik
Petunjuk : mengidentifikasi data
diidentifikasi.
pemeriksan fisik ?
Pada bagian ini, anda diminta untuk menilai diri sendiri terhadap unit (unit-unit) kompetensi
Apakah anda dapat
yang akan diujikan.
3.3 Data pemeriksaan penunjang mengidentifikasi data
1. Pelajari seluruh standar Kriteria Unjuk Kerja (KUK) pada Standar Kompetensi dan pahami termasuk laboratorium dan pemeriksaan penunjang
dengan seksama diagnostik diidentifikasi. termasuk laboratorium dan
diagnostik ?
2. Laksanakan penilaian mandiri dan nilai kemampuan yang anda miliki secara obyektif
terhadap seluruh pertanyaan, serta tentukan apakah sudah kompeten (K) atau belum Elemen Kompetensi 4 : Melakukan analisa dan interprestasi data
kompeten (BK). Apakah anda dapat
3. Siapkan bukti-bukti yang anda anggap relevan terhadap unit kompetensi, serta ‘matching’- 4.1 Data hasil anamnesa dan mengklasifikasi data hasil
kan setiap bukti yang ada terhadap setiap elemen/KUK pemeriksaan fisik diklasifikasi. anamnesa dan pemeriksaan
fisik ?
4. Asesor dan asesi menandatangani form asesmen mandiri
Apakah anda dapat
4.2 Masalah keperawatan
mengidentifikasi masalah
Unit Kompetensi : diidentifikasi.
keperawatan ?
Nomor : KES.PG01.007.01
Apakah anda dapat
Judul : Melaksanakan Pengkajian Keperawatan Dan Kesehatan Yang Sistematis
4.3 Data pengkajian fisik yang mengidentifikasi data
Penilaian Bukti-bukti
Daftar Pertanyaan abnormal diidentifikasi. pengkajian fisik yang
Pen
Komponen asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self abnormal?
K BK duk
Assessment) Apakah anda dapat
ung 4.4 Data hasil pemeriksaan fisik
mengidentifikasi data hasil
Elemen Kompetensi 1: Menyiapkan alat dan bahan untuk melakukan pengkajian abnormal diidentifikasi.
pemeriksaan fisik abnormal ?
Apakah anda dapat Elemen Kompetensi 5 : Melakukan dokumentasi pengkajian
1.1 Kebutuhan alat dan bahan mengidentifikasi kebutuhan
Apakah anda dapat
diidentifikasi sesuai standar alat dan bahan sesuai
5.1 Data hasil pengkajian dicatat. mencatat data hasil
standar ?
pengkajian ?
1.2 Kondisi alat dan bahan yang Apakah anda dapat
Apakah anda dapat mencatat
tersedia dan siap untuk menggunakan alat dan bahan 5.2 Data hasil analisa dan
data hasil analisa dan
digunakan yang tersedia ? interpretasi dicatat.
interpretasi ?
Apakan anda dapat menjaga
1.3 Aspek keamanan dan
aspek keamanan dan
kenyamanan dijaga Unit Kompetensi :
kenyamanan ?
Nomor : KES.PG01.010.01
Elemen Kompetensi 2: Mempersiapkan klien / pasien
Judul : Mendokumentasikan Rencana Asuhan Keperawatan
Apakah anda dapat Penilaian
2.1 Tujuan dan prosedur tindakan Daftar Pertanyaan
menyampaikan tujuan dan Bukti-bukti
disampaikan Komponen asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self
prosedur tindakan ? Pendukung
Assessment) K BK
Apakah anda dapat
2.2 Hal-hal yang mungkin terjadi
menyampaikan hal-hal yang Elemen Kompetensi 1: Menyiapkan alat/format untuk dokumentasi rencana asuhan keperawatan
disampaikan
mungkin terjadi ?
Apakah anda dapat
2.3 Indikator keberhasilan
menyampaikan indikator
disampaikan
keberhasilannya?

1.1 Daftar kebutuhan alat/format
diidentifikasi sesuai standar kebutuhan alat / format
1.2 Fungsi dan kegunaan format
dipahami
1.3 Kelengkapan format
diidentifikasi
Elemen Kompetensi 2: Mendokumentasikan rencana asuhan keperawatan
2.1 Format yang terkait mulai dari
pengkajian sampai dengan
rencana, diisi dengan lengkap
sesuai standar.
2.2 Tulisan dapat dibaca dengan
jelas.
Elemen Kompetensi 3 : Mengevaluasi hasil pendokumentasian yang dilakukan
3.1 Format dokumentasi diperiksa
dan dinilai serta ditandatangani
3.2 Data isian pada format-format
dokumentasi diperiksa
keabsahannya.
3.3 Koreksi dilakukan jika ada
kesalahan tidak sesuai dengan
standar
Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG02.055.01
Judul : Menerapkan prinsip-prinsip Pencegahan Infeksi Nosokomial.
Komponen asesmen mandiri
Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi sumber penyebab dan cara penularan infeksi
1.1 Kuman penyebab infeksi
diidentifikasi
Apakah anda dapat
mengidentifikasi daftar
sesuai standar ?
Apakah anda dapat
memahami fungsi dan
kegunaan format ?
Apakan anda dapat
mengidentifikasi
kelengkapan format ?
Apakah anda dapat mengisi
semua format yang terkait
mulai dari pengkajian sampai
dengan rencana dengan
lengkap sesuai standar ?
Apakah anda dapat menulis
dengan jelas dan dapat
dibaca?
Apakah anda dapat,
memeriksa, menilai dan
menandatangani format
dokumen?
Apakah anda dapat
memeriksa data isian pada
format-format dokumentasi
keabsaannya ?
Apakah anda dapat
melakukan koreksi jika ada
kesalahan tidak sesuai
dengan standar
Daftar Pertanyaan
(Asesmen Mandiri/Self
Assessment)
Apakah anda dapat
mengidentifikasi kuman
penyebab infeksi ?
FORM-02 FORM-02
1.2 Kondisi yang mempermudah Apakah anda dapat
penyebarab infeksi, seperti : mengidentifikasi kondisi
luka, penurunan system imun, yang mempermudah
tindak invasive, pemasangan penyebaran infeksi ?
alat, TPN (Total Parenteral
Nutrition ) diidentifikasi.
Apakan anda dapat
1.3 Cara/Pola penyebaran infeksi
menjelaskan cara/pola
dapat dijelaskan
penyebaran infeksi ?
Elemen Kompetensi 2: Mempersiapkan klien/pasien dalam pencegahan infeksi nosokomial
Apakah anda dapat
2.1 Pengetahuan klien/pasien
mengidentifikasi
diidentifikasi
pengetahuan klien/pasien ?
Apakah anda dapat
2.2 Pemahaman klien/pasien menjelaskan pemahaman
terhadap infeksi dijelaskan klien/pasien terhadap infeksi
?
Apakah anda dapat
menjelaskan sumber-sumber
2.3 Sumber-sumber penyebab dan
penyebab dan proses
proses penyebayaran dijelaskan
penyebaranya?
Apakah anda dapat
menjelaskan /
2.4 Keterlibatan klien/pasien mengidentifikasi
terhadap pencegahan infeksi keterlibatan klien/pasien
dijelaskan/diidentifikasi terhadap pencegahan infeksi
?
Elemen Kompetensi 3 : Melakukan tindakan pencegahan terhadap infeksi nosokomial
3.1 Tindakan medical aseptic Apakah anda dapat
seperti mencuci tangan melakukan tindakan medical
sebelum/sesudah tindakan aseptic yang sesuai dengan
teknik pemisahan seperti pakai SPO?
sarung tangan , menjaga
lingkungan bersih dilakukan
sesuai SPO
Penilaian 3.2 Tindakan surgical antiseptic Apakah anda dapat
Bukti-bukti
seperti menggunakan alat melakukan tindakan surgical
Pendukung
K BK steril, cuci tangan, aseptic, antiseptic ?
tindakan steril, pasang kateter,
pasang infus dilakukan SPO
Apakah anda dapat
3.3 Proteksi dengan standar
melakukan proteksi dengan
universal precaution dilakukan
standar universal precaution
sesuai SPO
SPO ?

3.4 Penghindaran pemberi asuhan
dan pasien dari droplet, cairan
tubuh, darah dari pasien
terinfeksi dilakukan.
3.5 Penanganan sampah medis dan
non medis dilakukan sesuai SPO
3.6 Upaya-upaya peningkatan
system imun pasien dijelaskan
Elemen Kompetensi 4 : Melakukan Evaluasi
4.1 Disain dan tehnik evaluasi
dijelaskan
4.2 Standar evaluasi seperti kultur
alat yang dipakai dan cairan
tubuh dievaluasi
4.3 Standar tindakan lanjut dibuat
sesuai SPO
Elemen Kompetensi 5 : Melakukan Dokumentasi
5.1 Sistem pencatatan infeksi
nosokomial dijelaskan sesuai
standar
5.2 Pencatatan kejadian infeksi
dibuat sesuai SPO
Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG02.018.01
Judul : Mengidentifikasi Resiko Keamanan/Keselamatan Yang Nyata Dan Potensial Terhadap
Klien/Pasien
Komponen asesmen mandiri
Elemen Kompetensi 1: Mengkaji kemampuan klien/pasien untuk berfungsi dengan aman
FORM-02 FORM-02
Apakah anda dapat 1.1 Persepsi klien/pasien resiko Apakah anda dapat
melakukan penghindaran keamanan yang mungkin timbul mengidentifikasi persepsi
pemberian asuhan dan diidentifikasi, mencakup klien/pasien terhadap resiko
pasien dari doplet, cairan bahaya dirumah, ditempat keamanan yang mungkin
tubuh, darah dari pasien pekerjaan atau ditempat timbul ?
terinfeksi ? umum.
Apakah anda dapat 1.2 Kejadian kecelakan masa lalu Apakah anda dapat
melakukan penanganan diidentifikasi, misalnya yang mengidentifikasi kejadian
sampah medis dan non medis terkait dengan stress kecelakaan masa lalu ?
sesuai SPO ? emosional, kelelahan,
Apakah anda dapat kurangnya kesadaran terhadap
menjelaskan upaya-upaya bahaya yang berhubungan
peningkatan system imun dengan berbagai kegiatan,
pasien ? menurunnya kesehatan.
Apakan anda dapat
1.3 Data Yang terkumpul dianalisa menganalisa data yang
Apakah anda dapat terkumpul ?
menjelaskan disain dan Elemen Kompetensi 2: Mengidentifikasi resiko keamanan.keselamatan klien/pasien yang mungkin
tehnik evaluasi ? terjadi
Apakah anda dapat Apakah anda dapat
mengevaluasi standar 2.1 Pola normal terkait dengan praktek
mengidentifikasi pola
evaluasi seperti kultur alat yang aman dalam menhadapi resiko
normal terkait
yang dipakai dan cairan diidentifikasi, misalnya pemahaman
dengan praktik yang
tubuh ? tentang kesehatan dan keamanan
aman dalam
Apakah anda dapat membuat ditempat kerja
menghadapi resiko ?
standar tindakan lanjut Apakah anda dapat
sesuai SPO ? 2.2 mengidentifikasi
Perubahan dalam status kesehatan perubahan dalam
terkait dengan pengetahuan, persepsi, status kesehatan
Apakah anda dapat sensasi, exercise yang memungkinkan terkait pengetahuan,
menjelaskan system klien/pasien berada dalam bahaya persepsi,
pencatatan infeksi diidentifikasi missal : obat-obatan sensasi,exercise yang
nosokomial sesuai standar ? yang dipakai klien/pasien, efek memungkinkan
Apakah anda dapat samping. klien/pasien berada
membuat pencatatan dalam bahaya ?
kejadian infeksi sesuai SPO ? Apakah anda dapat
2.3 Perilaku tidak aman atau gangguan
mengidentifikasi
fungsi fisiologis diidentifikasi, misalnya
perilaku tidak aman
: laporan klien tentang luka bakar
atau gangguan fungsi
karena api.
fisiologis klien?
2.4 Kondisi fisik klien/pasien diperiksa Apakah anda dapat
Daftar Pertanyaan Penilaian mencakup : system neurologic, system memeriksa kondisi
Bukti-bukti kardiovaskuler dan respirasi, integritas fisik klien/pasien ?
(Asesmen Mandiri/Self
Pendukung kulit dan mobilitas, G I tract,
Assessment) K BK
immunitas

2.5 Sistem kesehatan klien/pasien
diidentifikasi melalui pemeriksaan
Neuropsychological, tekanan darah,
Elektrocardiogram (ECG), fungsi
pulmonary, funsi ginjal dan gula
darah.
Elemen Kompetensi 3 : Menetapkan masalah klien/pasien yang terkait dengan resiko
keamanan/keselamatan
3.1 Data yang terkumpul dianalisa
untuk menetapkan masalah
klien/pasien yang berhubungan
dengan resiko terjadinya
kecelakaan, baik internal
maupun eksternal
3.2 Karakteristik masalah
klien/pasien ditetapkan,
misalnya yang terkait dengan :
3.2.1 Perubahan fungsi fisiologis
3.2.2 Gangguan Fisik
3.2.3 Status psikologis
3.2.4 Kondisi Lingkungan
3.3 Masalah klien/pasien terkait
lainnya diidentifikasi,
mencakup :
3.3.1 Resiko terjadinya aspirasi
3.3.2 Pola nafas tidak efektif
3.3.3 Kelelahan
3.3.4 Resiko terjadinya infeksi
3.3.5 Resiko terjadinya
keracunan
3.3.6 Lema/kekurangan nafas
3.3.7 Resiko terjadinya trauma
3.3.8 Ketidakmampuan dalam
melakukan kegiatan sehari-hari
Elemen Kompetensi 4 : Mendokumentasikan masalah klien/pasien yang terkait dengan resiko
keamanan/keselamatan
4.1 Masalah klien/pasien yang
terkait dengan resiko
keamanan/keselamatan dicatat
pada dokumen klien/pasien
4.2 Tindakan keperawatan yang
direncanakan dicatat.
FORM-02 FORM-02
Apakah anda dapat Unit Kompetensi :
mengidentifikasi Nomor : KES.PG02.035.01
Sistem kesehatan Judul : Menfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Oksigen
klien melalui
pemeriksaan Daftar Pertanyaan Penilaian
Bukti-bukti
Neuropsychological, Komponen asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self
Pendukung
tekanan darah, ECG, Assessment) K BK
fungsi pulmonary, Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi Kebutuhan Oksigen
fungsi ginjal dan gula
Apakah anda dapat
darah ?
1.1 Gejala kebutuhan oksigen mengidentifikasi gejala
diidentifikasi dengan tepat kebutuhan oksigen dengan
tepat ?
Apakah anda dapat
Apakah anda dapat
menganalisa data yang
1.2 Data yang teridentifikasi menganalisis data yang
terkumpul??
dianalisis teridentifikasi ?
Apakan anda dapat
1.3 Kebutuhan oksigen
mengkolaborasikan
Apakah anda dapat dikolaborasikan
kebutuhan oksigen?
menetapkan karakteristik
Elemen Kompetensi 2: Mempersiapkan klien/pasien yang akan diberikan oksigen
masalah klien/pasien ?
Apakah anda dapat
2.1 Tujuan dan prosedur pemberian menjelaskan tujuan dan
oksigen dijelaskan prosedur pemberian
Apakah anda dapat oksigen ?
mengidentifikasi masalah Apakah anda dapat
2.2 Kemungkinan hambatan
klien/pasien terkait lainnya? menjelaskan kemungkinan
dijelaskan
hambatan yang akan terjadi?
Apakah anda dapat
2.3 Indikator keberhasilan menjelaskan indicator
dijelaskan kepada klien/pasien keberhasilan kepada
kie/pasien?
Elemen Kompetensi 3 : Mempersiapkan alat sesuai teknik yang direkomendasikan
Apakah anda dapat
3.1 Daftar kebutuhan alat mengidentifikasi daftar
pemberian oksigen kebutuhan alat pemberian
diidentifikasi sesuai standar oksigen sesuai standar?
Apakah anda dapat mencatat Apakah anda dapat
3.2 Funsi dan kegunaan alat menjelaskan fungsi dan
masalah klien/pasien yang
dijelaskan kegunaan alat ?
terkait dengan resiko
keamanan/ keselamatan
Apakah anda dapat
pada dokumen klien/pasien? 3.3 Kondisi peralatan diperiksa
Apakah anda dapat mencatat memeriksa kondisi peralatan
untuk siap pakai
tindakan keperawatan yang untuk siap pakai ?
direncanakan?

3.4 kemungkinan bahaya
kecelakaan kerja : kebakaran
dihindari
3.5 Aspek keamanan (bersih,steril)
dijaga
Elemen Kompetensi 4 : Melaksanakan tindakan pemenuhan oksigen
4.1 Jalan nafas yang bersih
dipertahankan (jalan nafas
paten)
4.2 Posisi semi fowler dilakukan
4.3 Pembersihan jalan nafas
dilakukan sesuai SPO
4.4 Teknik pemberian oksigen
dipilih sesuai dengan tingkat
kebutuhan oksigen
Elemen Kompetensi 5: Mengevaluasi hasil tindakan pemenuhan kebutuhan oksigen
5.1 Respon fisik diobservasi,
meliputi sesak berkurang,
klien/pasien tenang
5.2 Respon psikologis diobservasi :
keluhan berkurang,
klien/pasien dapat istirahat.
5.3 Respon klien/pasien dianalisa
5.4 Tindak lanjut dilakukan sesuai
hasil evaluasi
Elemen Kompetensi 6 : Mendokumentasikan pelaksanaan tindakan pemenuhan kebutuhan oksigen
6.1 Data hasil evaluasi dicatat
6.2 Respon klien/pasien dicatat
6.3 Tindak lanjut dicatat
FORM-02 FORM-02
Apakah anda dapat Unit Kompetensi :
menghindari kemungkinan Nomor : KES.PG02.037.01
bahaya kecelakaan kerja ? Judul : Menfasilitasi Pemenuhan Kebutuhan Cairan Dan Elektrolit
Apakah anda dapat menjaga
aspek keamanan (kebersihan Daftar Pertanyaan Penilaian
Bukti-bukti
dan streril ) ? Komponen asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self
Pendukung
Assessment) K BK
Apakah anda dapat Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi klien/pasien yang mempunyai resiko gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit
mempertahankan jalan nafas
yang bersih ? 1.1 Data dan status keseimbangan Apakah anda dapat
cairan dan elektrolit mengidentifikasi data dan
Apakah anda dapat diidentifikasi : berat badan, status keseimbangan cairan
melakukan posisi semi fowler tanda-tanda vital, skin turgor, dan elektrolit ?
pada pasien anda? stabilitas localmuscular, review
Apakah anda dapat hasil lab, akibat/efek obat-
melakukan bersihan jalan obat tertentu, proses penyakit
nafas sesuai SPO? tertentu terkait dengan FVD
Apakah anda dapat memilih atau FVE
teknik pemberian oksigen Apakah anda dapat
sesuai dengan tingkat 1.2 Data dan informasi yang menganalisa data dan
kebutuhan oksigen ? diidentifikasi dianalisa informasi yang diidentifikasi?
Apakan anda dapat
Apakah anda dapat 1.3 Kemungkinan alergik
mengidentifikasi
mengobservasi respon fisik diidentifikasi
kemungkinan alergik?
klien/pasien? Elemen Kompetensi 2: Menyiapkan klien/pasien sebelum melakukan tindakan pemenuhan
Apakah anda dapat kebutuhan cairan dan elektrolit
mengobservasi respon
psikologis klien/pasien ? Apakah anda dapat
Apakah anda dapat 2.1 Klien/pasien dan keluarga memberikan informasi
diberikan informasi tentang kepada kilen dan keluarga
menganalisa respon
klien/pasien? beberapa cara pemberian tentang beberapa cara
cairan dan elektrolit pemberian cairan dan
Apakah anda dapat
elektrolit ?
melakukan tindak lanjut
Apakah anda dapat
sesuai hasil evaluasi ? 2.2 Pasien alergik atau tidak
menentukan pasien alergik
ditentukan
atau tidak?
Apakah anda dapat mencatat Apakah anda dapat mengatur
2.3 Posisi pasien diatur secara
data hasil evaluasi ? posisi pasien secara
dependen/bebas
Apakah anda dapat mencatat dependen/bebas?
Elemen Kompetensi 3 : Menyiapkan bahan dan peralatan sesuai dengan jenis dan jumlah dan
respon klien/pasien?
Apakah anda dapat mencatat tehnik pemberian
Apakah anda dapat meneliti
tindak lanjut ?
3.1 Order dokter diteliti order dokter?
Apakah anda dapat
3.2 Macam dan jenis cairan dan menyiapkan macam dan
elektrolit disiapkan jenis cairan dan elektrolit ?

3.3 Tempat cairan yang sesuai
disiapkan
3.4 peralatan dan cairan/elektrolit
ditentukan
3.4.1 Per oral
3.4.2 Intravena
3.4.3 CVP
3.4.4 NGT
3.5 Kebersihan dan sterilisasi dijaga
3.6 Kulit pasien dibersihkan
Elemen Kompetensi 4 : Melaksanakan berbagai tindakan dan teknik keperawatan pemberian
cairan dan elektrolit, nutrisi dan darah
4.1 Jenis dan teknik pemberian
diidentifikasi
4.2 Tindakan dan prosedur
keperawatan ditentukan,
antara lain pengaturan dan
pengendalian cairan,
perubahan diet
4.3 Infeksi lokal dicegah
4.4 Teknik dan prosedur pemberian
cairan dan elektrolit
dilaksanakan berdasarkan SPO
4.5 Tetesan dan aliran cairan diatur
4.6 Kondisi dan keluhan serta
respon pasien diobservasi/
dipantau
Elemen Kompetensi 5: Mengevaluasi efektifitas tindakan keperawatan
5.1 Data implementasi digunakan,
antara lain :
5.1.1 Turgor kulit
5.1.2 Cairan masuk dan kelur
5.1.3 Tanda-tanda vital
5.1.4 Berat badan
5.2 Hasil yang dicapai diidentifikasi
FORM-02 FORM-02
Apakah anda dapat 5.3 Respon dan keluhan Apakah anda dapat
menyiapkan tempat cairan klien/pasien dan tanda-tanda menganalisa respon dan
yang sesuai? klinis klie/pasien dipantau keluhan klien/pasien?
Apakah anda dapat Apakah anda dapat
5.4 Pemberian cairan/elektrolit
menentukan peralatan dan mengobservasi Pemberian
diobservasi
cairan/elektrolit? cairan/elektrolit?
Elemen Kompetensi 6 : Mendokumentasikan kegiatan intervensi keperawatan
Apakah anda dapat mencatat
6.1Hasil pengkajian dicatat
Apakah anda dapat menjaga hasil pengkajian?
Apakah anda dapat
kebersihan dan sterilisasi?
Apakah anda dapat 6.2 Aktivitas tindakan keperawatan melakukan aktivitas tindakan
dicatat dan dilaporkan pada keperawatan dicatat dan
membersihkan kulit pasien?
saat diserah terimakan dilaporkan pada saat diserah
terimakan?
Apakah anda dapat Apakah anda dapat
6.3 Respon dan perkembangan
mengidentifikasi jenis dan menentukan respon dan
klien/pasien ditentukan
teknik pemberian ? perkembangan klien/pasien?
Apakah anda dapat mencatat
6.4 Jumlah cairan dan alat yang
Apakah anda dapat jumlah cairan dan alat yang
dipakai dicatat
memenentukan tindakan dan dipakai?
prosedur keperawatan ? Apakah anda dapat
6.5 Dokumen ditandatangani
menandatangani dokumen?
Apakah anda dapat Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG02.045.01
mencegah infeksi lokal?
Apakah anda dapat Judul : Melakukan Perawatan Luka
melaksanakan teknik dan
prosedur pemberian cairan Daftar Pertanyaan Penilaian
Bukti-bukti
dan elektrolit berdasarkan Komponen asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self
K BK Pendukung
SPO? Assessment)
Apakah anda dapat mengatur
Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi kebutuhan akan perawatan luka
tetesan dan aliran cairan?
Apakah anda dapat
Apakah anda dapat
1.1 Tingkat nyeri berhubungan mengidentifikasi tingkat
mengobservasi kondisi dan
dengan luka dan penggantian nyeri berhubungan dengan
keluhan serta respon pasien?
balutan diidentifikasi luka dan penggantian
balutan?
Apakah anda dapat Apakah anda dapat
menggunakan data 1.2 Risiko / tanda-tanda infeksi mengidentifikasi risiko /
implementasi? pada luka diidentifikasi tanda-tanda infeksi pada
luka?
Apakan anda dapat mengkaji
1.3 Kondisi luka dikaji
kondisi luka?
Apakah anda dapat Apakah anda dapat
1.4 Proses Penyembuhan
megidentifikasi hasil yang mengidentifikasi proses
diidentifikasi
dicapai? penyembuhan?
 FORM-02
1.5 Jenis perawatan yang Apakah anda dapat
diperlukan (oklusif, non oklusif, mengidentifikasi Jenis
non ordhering, basah kering, perawatan yang diperlukan?
pengobatan diidentifikasi)
Apakah anda dapat
1.6 Kebutuhan fasilitas seperti mengidentifikasi kebutuhan
balutan (bandage) diidentifikasi
fasilitas seperti balutan
(bandage)?
Elemen Kompetensi 2: Mempersiapkan klien / pasien yang akan menerima perawatan luka
Apakah anda dapat
2.1 Tujuan dan prosedur dijelaskan menyampaikan tujuan dan
prosedur tindakan ?
Apakah anda dapat
2.2 Rasa nyeri yang mungkin dialami
menjelaskan rasa nyeri yang
dijelaskan
mungkin dialami?
Apakah anda dapat
2.3 Cara-cara untuk menurunkan
menjelaskan cara-cara untuk
rasa nyeri di saat penggantian
menurunkan rasa nyeri di
balutan dijelaskan
saat penggantian balutan?
Elemen Kompetensi 3 : Mempersiapkan alat dan bahan
Apakah anda dapat
3.1 Daftar alat kebutuhan
mengidentifikasi daftar alat
perawatan diidentifikasi sesuai
kebutuhan perawatan sesuai
standar
standar ?
Apakah anda dapat
3.2 Jenis bahan dan obat atau order
menentukan Jenis bahan dan
antiseptic sesuai order
obat atau order antiseptic
ditentukan
sesuai order?
Apakah anda dapat
3.3 Fungsi dan kegunaan alat
mengidentifikasifungsi dan
diidentifikasi
kegunaan alat?
Apakah anda dapat
3.4 Kondisi peralatan diperiksa dan
memeriksa kondisi
siap dipakai
peralatan?
Apakah anda dapat
3.5 Kemungkinan bahaya mengidentifikasi
kecelakaan kerja diidentifikasi kemungkinan bahaya
kecelakaan kerja?
Apakah anda dapat menjaga
3.6 Aspek steril dijaga dengan ketat
aspek steril dengan ketat?
Elemen Kompetensi 4 : Melakukan tindakan merawat luka
Apakah anda dapat menjaga
4.1 Prinsip terilisasi ketat saat
prinsip sterilisasi ketat saat
diganti balutan dijaga ketat
diganti balutan ?
4.2 Penggantian balutan luka secara
steril dilakukan sesuai SPO
4.3 Bila ada drainase, perawatan
luka dengan drainase dilakukan
sesuai SPO
4.4 Hemovas suction diode dijaga
sesuai SPO
4.5 Jika diperlukan, irigasi luka
dilakukan.
Elemen Kompetensi 5 : Melakukan Evaluasi
5.1 Terjadinya granulasi jaringan
dan peyembuhan dievaluasi
5.2 Drainase dari luka diobservasi
dan dinilai
Elemen Kompetensi 6 : Melakukan dokumentasi respon pasien dan tindakan yang dilakukan
6.1 Semua hasil pengkajian dicatat
6.2 Respon klien/pasien seperti
granulasi kulit, tidak ada
drainase normal drainase atau
sebaliknya dicatat
6.3 Tindakan keperawatan luka
dicatat
Unit Kompetensi :
Nomor : KES.VK02.008.01
Judul : Mengukur tanda-tanda vital
Komponen asesmen mandiri
FORM-02
Apakah anda dapat
melakukan penggantian
balutan luka secara steril
sesuai SPO ?
Apakah anda dapat
melakukan perawatan luka
dengan drainase sesuai SPO ?
Apakah anda dapat menjaga
hemovas suction diode
sesuai SPO?
Apakah anda dapat
melakukan irigasi luka?
Apakah anda dapat
mengevaluasi terjadinya
granulasi jaringan dan
penyembuhan ?
Apakah anda mengobservasi
dan menilai drainase dari
luka ?
Apakah anda dapat mencatat
semua hasil pengkajian ?
Apakah anda dapat mencatat
respon klien/pasien seperti
granulasi kulit, tidak ada
drainase atau normal
drainase atau sebaliknya ?
Apakah anda dapat mencatat
tindakan keperawatan luka?
Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-

Elemen Kompetensi 1: Mengidentifikasi kegiatan pengukuran tanda-tanda vital klien/pasien
1.1 Klien/pasien yang akan
dilakukan pengukuran tanda-
tanda vital diidentifikasi sesuai
rencana asuhan keperawatan
1.2 Koordinasi dengan perawat
senior dilakukan untuk validasi
kegiatan pengukuran tanda-
tanda vital
Elemen Kompetensi 2 : Melakukan salam
2.1 Salam disampaikan
Elemen Kompetensi 3 : Mempersiapkan alat-alat pengukuran tanda-tanda vital
3.1 Set alat pengukuran tanda-
tanda vital dipersiapkan
KUK 3.2 Set alat-alat dibawa
kedekat klien/pasien
Elemen Kompetensi 4: Mempersiapkan klien/pasien
4.1 Klien/pasien yang akan
dilakukan pengukuran tanda-
tanda vital dicek dan dievaluasi
FORM-02 FORM-02
b Apakah anda dapat
4.2 Tujuan dan langkah-langkah
u menjelaskan tujuan dan
pengukuran tanda-tanda vital
k langkah-langkah pengukuran
dijelaskan
t tanda-tanda vital?
i
Elemen Kompetensi 5 : Melakukan pengukuran tanda-tanda vital
P
(Asesmen Mandiri/Self e Apakah anda dapat
K BK 5.1 Cuci tangan dilakukan
Assessment) n melakukan cuci tangan?
d Apakah anda dapat
5.2 Pengukuran suhu tubuh
u melakukan pengukuran suhu
dilakukan
k tubuh?
u Apakah anda dapat
5.3 Pengukuran nadi klien/pasien
n melakukan pengukuran nadi
dilakukan
g klien/pasien?
Apakah anda dapat
5.4 Pengukuran pernafasan
melakukan pengukuran
klien/pasien dilakukan
pernafasan klien/pasien ?
Apakah anda dapat Apakah anda dapat
mengidentifikasi 5.5 Pengukuran tekanan darah
melakukan pengukuran
klien/pasien yang akan dilakukan
tekanan darah?
dilakukan pengukuran tanda- Apakah anda dapat
tanda vital sesuai rencana 5.6 Jika terdapat hasil yang melaporkan jika terdapat
asuhan keperawatan? menyimpang dilaporkan kepada penyimpangan hasil yang
Apakah anda dapat perawat senior menyimpang kepada perawat
melakukan koordinasi senior?
dengan perawat senior untuk Apakah anda dapat mencuci
5.7 Tangan dicuci
validasi kegiatan pengukuran tangan?
tanda-tanda vital? Apakah anda dapat
5.8 Set alat pengukuran tanda-
membersihkan dan
tanda vital dibersihkan dan
melatakkan kembali set alat
Apakah anda dapat diletakkan kembali
pengukuran tanda-tanda
menyampaikan salam? ketempatnya
vital kembali ketempatnya?
Elemen Kompetensi 6 : Melakukan pencatatan dan pelaporan
Apakah anda dapat
Apakah anda dapat mencatat
mempersiapkan set alat 6.1 Hasil tindakan pengukuran
hasil tindakan pengukuran
pengukuran tanda-tanda tanda-tanda vital dicatat sesuai
tanda-tanda vital sesuai
vital? kebutuhan
kebutuhan?
Apakah anda dapat
Apakah anda dapat
membawa set alat-alat
6.2 Hasil yang dicatat, dilaporkan melaporkan hasil yang
kedekat klien/pasien ?
dicatat ?
Unit Kompetensi :
Apakah anda dapat Nomor : KES.PG02.050.01
mengevaluasi dan mengecek Judul : Memberikan Obat Secara Aman dan Tepat
klien/pasien yang akan
dilakukan pengukuran tanda- Daftar Pertanyaan Penilaian
tanda vital ? Bukti-bukti
Komponen asesmen mandiri (Asesmen Mandiri/Self
K BK Pendukung
Assessment)

Elemen Kompetensi 1: Mengkalkulasi pemberian obat/pengobatan secara tepat
1.1 Instruksi tertulis dan tidak
tertulis dari dokter serta hasil
penyiapan (dispensing) dari
farmasi diverifikasi
1.2 rasio formula/kalkulasi obat
digunakan
1.3 Otoritas pemberian obat
ditaati
1.4 Konsultasi ulang dengan
dokter dan pakar
keperawatan dilakukan
Elemen Kompetensi 2 : Menyiapkan klien/pasien untuk memperoleh obat-obatan
2.1 Identitas klien/pasien dikaji
2.2 Posisi klien/pasien dibantu
dan ditenangkan
2.3 Tanda vital klien/pasien dikaji
2.4 Hasil pemeriksaan penunjang
dicek
2.5 Tujuh prinsip dasar dipahami
2.6 Kebiasaan diet dan sosial
serta riwayat reaksi obat
sebelumnya dideteksi
Elemen Kompetensi 3 : Menyiapkan alat dan obat-obatan sesuai teknik pemberiannya
3.1 Medication error dipahami
3.2 Peralatan dan teknik dan
route pemberian obat dicek
3.3 Defect produk obat di cek
3.4 Faktor-faktor yang
mempengaruhi aksi dan
respon klien/pasien dan obat-
obatan diidentifikasi
FORM-02
Apakah anda dapat
mengverifikasi instruksi
tertulis dan tidak tertulis dari
dokter serta hasil penyiapan
dari farmasi?
Apakah anda dapat
menggunakan rasio
formula/kalkulasi obat?
Apakah anda dapat mentaati
otoritas pemberian obat ?
Apakah anda dapat melakukan
konsultasi ulang dengan dokter
dan pakar keperawatan?
Apakah anda dapat mengkaji
identitas klien/pasien?
Apakah anda dapat membantu
menenangkan posisi
klien/pasien
Apakah anda dapat mengkaji
tanda vital klien/pasien
Apakah anda dapat mengecek
hasil pemeriksaan penunjang?
Apakah anda dapat memahami
tujuh prinsip dasar ?
Apakah anda dapat mendeteksi
kebiasaan diet dan sosial serta
riwayat reaksi obat
sebelumnya ?
Apakah anda dapat memahami
medication error?
Apakah anda dapat mengecek
peralatan dan teknik route
pemberian obat ?
Apakah anda dapat mengecek
defect produk obat ?
Apakah anda dapat
mengidentifikasi faktor-faktor
yang mempengaruhi aksi dan
respon klien/pasien dan obat-
obatan ?
Elemen Kompetensi 4: Melaksanakan pemberian obat-obatan
4.1 Obat-obatan dan peralatan
disiapkan
4.2 Masa berlaku dan label obat
diperiksa
4.3 Obat-obatan tertentu yang
dihentikan dan instruksi obat
di cek
4.4 Pendidikan dan informasi
pemberian obat disampaikan
kepada klien/pasien
4.5 Informasi tentang
klien/pasien yang tidak jelas
dan abreviasi yang tidak
jelas, pemberian obat
ditunda
4.6 Obat-obat tertentu yang
dihentikan dan instruksi obat
dicek
4.7 Pendidikan dan informasi
pemberian obat disampaikan
pada klien/pasien
Elemen Kompetensi 5 : Mengevaluasi hasil pemberian obat
5.1 berbagai kategori efek dan
reaksi obat yang utama
dideteksi
5.2 Tanda vital klien/pasien
dipantau
5.3 Data/nilai pemberian obat
tertentu diperiksa
Elemen Kompetensi 6 : Mendokumentasikan pemberian obat-obatan sesuai dengan pedoman
instruksi
6.1 Reaksi dan efek samping obat
dicatat dalam format
terstandar
6.2 Nama, dosis,metoda, waktu
dan data-data khusus dicatat
dalam format
FORM-02
Apakah anda dapat
menyiapkan obat-obatan dan
peralatan ?
Apakah anda dapat memeriksa
masa berlaku dan label obat?
Apakah anda dapat mengecek
obat-obatan tertentu yang
dihentikan dan instruksi obat?
Apakah anda dapat
menyampaikan pendidikan dan
informasipemberian obat
kepada klien/pasien ?
Apakah anda dapat menunda
pemberian obat jika informasi
tentang klien/pasien tidak
jelas dan abreviasi yang tidak
jelas pula ?
Apakah anda dapat mengecek
obat-obatan tertentu yang
dihentikan dan diinstruksikan?
Apakah anda dapat
menyampaikan pendidikan
dan informasi pemberian obat
pada klien/pasien ?
Apakah anda dapat mendeteksi
berbagai kategori efek dan
reaksi obat yang utama ?
Apakah anda dapat memantau
tanda vital kklien/pasien ?
Apakah anda dapat memeriksa
data/nilai pemberian obat
tertentu ?
Apakah anda dapat mencatat
reaksi dan efek samping obat
dalam format terstandar?
Apakah anda dapat mencatat
nama,dosis,metoda,waktu dan
data-data khusus dalam
format?

Unit Kompetensi :
Nomor : KES.PG02.053.01
Judul : Mengelola Pemberian Darah Dan Produk Darah Secara Aman
Komponen asesmen mandiri
Elemen Kompetensi 1 : Mengidentifikasi/memastikan kebutuhan klien/pasien akan produk darah
1.1 Kebutuhan klien/pasien akan
produk darah seperti WB,
PRC, atau trombosit
diidentifikasi
1.2 Order dokter akan produk
darah dipastikan
Elemen Kompetensi 2 : Mempersiapkan klien/pasien yang akan mendapat produk darah
2.1 Kebutuhan akan produk darah
dikomunikasikan
2.2 Tujuan pemberian produk
darah disampaikan
2.3 Cara-cara pemberian
dikomunikasikan sesuai SPO
2.4 Hal-hal yang mungkin terjadi
dan tindakan pengamanan
atas kejadian itu disampaikan
Elemen Kompetensi 3 : Mempersiapkan alat dan bahan (darah/produk darah)
3.1 kebutuhan alat diidentifikasi
sesuai SPO
3.2 Produk darah yang akan diberi
meliputi kecocokan,
kadaluwarsa dan lain-lain
diperiksa kembali
3.3 Jumlah pemberian sesuai
order dipastikan
Elemen Kompetensi 4 : Melakukan pemberian produk darah
Daftar Pertanyaan
(Asesmen Mandiri/Self
Assessment)
Apakah anda dapat
mengidentifikasi kebutuhan
klien/pasien akan produk
darah?
Apakah anda dapat
memastikan order dokter akan
produk darah?
Apakah anda dapat
mengkomunikasikan kebutuhan
akan produk darah ?
Apakah anda dapat
menyampaikan tujuan
pemberian produk darah ?
Apakah anda dapat
mengkomunikasikan cara-cara
pemberian sesuai SOP ?
Apakah anda dapat
menyampaikan hal-hal yang
mungkin terjadi dan tindakan
pengamanan atas kejadian itu?
Apakah anda dapat
mengidentifikasi kebutuhan
alat sesuai SOP ?
Apakah anda dapat memeriksa
kembali produk darah yang
akan diberi meliputi
kecocokan, kadaluwarsa dan
lain-lain ?
Apakah anda dapat
memastikan jumlah pemberian
sesuai order ?
FORM-02
4.1 Nama, kode darah,
jumlah,jenis,golongan darah
yang akan diberikan
dicocokkan.
Penilaian
Bukti-bukti 4.2 Darah/produk yang masih
Pendukung dingin dari alat penyimpanan
K BK
dinormalkan.
4.3 Produk darah yang dipakai
terbebas dari kontaminasi
4.4 Intra vena line (IV line )
dipasang sesuai SOP
4.5 Setiap penggantian kemasan
diberikan Na Cl 0,9%
Elemen Kompetensi 5 : Melakukan Evaluasi
5.1 Respon setelah pemberian
transfusi seperti menggigil,
alergi/reaksi transfusi
diidentifikasi
5.2 Respon klien/pasien dianalisa
5.3 Tindak lanjut yang sesuai
dilakukan
Elemen Kompetensi 6: Mendokumentasikan respon klien/pasien dan tindakan keperawatan
6.1 Pemberian produk darah
meliputi jumlah dan lama
pemberian dicatat
6.2 Respon klien/pasien terhadap
pemberian darah dicatat
Unit Kompetensi :
Nomor : KES.VK01.002.01
Judul : Menerapkan Prinsip Etika Dalam Keperawatan
Komponen asesmen mandiri
FORM-02
Apakah anda dapat
mencocokkan nama, kode
darah, jumlah, jenis, golongan
darah yang akan diberikan ?
Apakah anda dapat
menormalkan darah/produk
yang massih dingin dari alat
penyimpanan?
Apakah anda dapat memakai
produk darah yang terbebas
dari kontaminasi ?
Apakah anda dapat memasang
intra vena line ( IV line ) sesuai
SOP ?
Apakah anda dapat
memberikan setiap
penggantian kemasan
diberikan NaCl 0,9%
Apakah anda dapat
mengidentifikasi respon
setelah pemberian transfusi ?
Apakah anda dapat
menganalisa respon
klien/pasien ?
Apakah anda dapat melakukan
tindak lanjut yang sesuai ?
Apakah anda dapat mencatat
pemberian produk darah
meliputi jumlah dan lama
pemberian ?
Apakah anda dapat mencatat
respon klien/pasien terhadap
pemberian darah ?
Daftar Pertanyaan Penilaian Bukti-bukti
(Asesmen Mandiri/Self Pendukung
Assessment) K BK

Elemen Kompetensi 1 : Mengidentifikasi prinsip etika dalam keperwatan
1.1 Prinsip-prinsip etika dalam
keperawatan dijelaskan
1.2 Kondisi klien/pasien dan
keluarga diidentifikasi
Elemen Kompetensi 2 : Melakukan Komunikasi
2.1 Prinsip-prinsip moral
(universal) diterapkan selama
berhubungan dengan
klien/pasien
2.2 Sikap empati diperlihatkan
2.3 Sikap sabar, respek, dan
sopan diperlihatkan
2.4 Saling percaya antara perawat
klien/pasien diperlihatkan
selama berkomunikasi
2.5 Peka dan diskusi, argumentasi
tentang sikap etis dilakukan
Unit Kompetensi :
Nomor : KES.VK 01.001.01
Judul : Melakukan Komunikasi Interpersonal Dalam Melaksanakan Tindakan Keperawatan
Komponen asesmen mandiri
Elemen Kompetensi 1 : Melakukan pra interaksi
1.1 Ucapkan salam disampaikan
1.2 Identitas perawat disampaikan
1.3 Identitas klien/pasien dan
keluarga ditanyakan
Elemen Kompetensi 2 : Melakukan interaksi
Apakah anda dapat
menjelaskan prinsip-prinsip
etika dalam keperawatan ?
Apakah anda dapat
mengidentifikasi kondisi
klien/pasien dan keluarga?
Apakah anda dapat
menerapkan prinsip-prinsip
moral selama berhubungan
dengan klien/pasien ?
Apakah anda dapat
memperlihatkan sikap empati ?
Apakah anda dapat
memperlihatkan sikap sabar,
respek, dan sopan ?
Apakah anda dapat
memperlihatkan saling percaya
antara perawat klien/pasien
salama berkomunikasi ?
Apakah anda dapat melakukan
peka dan diskusi, argumentasi
tentang sikap etis ?
Daftar Pertanyaan
(Asesmen Mandiri/Self
Assessment)
Apakah anda dapat
menyampaikan salam?
Apakah anda dapat
menyampaikan identitas
perawat ?
Apakah anda dapat
menanyakan identitas
klien/pasien dan keluarga ?
FORM-02
2.1 Tujuan melakukan
hubungan /interaksi
interpersonal disampaikan
2.2 Penjelasan yang disampaikan
dimengerti oleh klien/pasien
atau keluarga
2.3 Selama komunikasi
dipergunakan bahasa yang
jelas, sopan dan sistematis
2.4 Klien/pasien atau keluarga
diberi kesempatan bertanya
untuk klarifikasi
2.5 Privasi klien/pasien selama
komunikasi dihargai
2.6 Sebagai pendengar
diperlihatkan dengan sabar
dan penuh perhatian serta
empati
2.7 Komunikasi melalui telepon
dilaksanakan
2.8 Komunikasi melalui tulisan
dilaksanakan
Elemen Kompetensi 3 : Melakukan terminasi
Penilaian
Bukti-bukti 3.1 Akhir komunikasi dirumuskan
Pendukung dan divalidasi
K BK
3.2 akhir komunikasi disampaikan
kepada klien/pasien
3.3 Salam perpisahan/penutup
disampaikan
Rekomendasi Asesor :
FORM-02
Apakah anda dapat
menyampaikan tujuan
melakukan hubungan/interaksi
interpersonal?
Apakah anda dapat
menyampaikan penjelasan
yang dimengerti oleh
klien/pasien atau keluarga ?
Apakah anda dapat
mempergunakan selama
komunikasi bahasa yang jelas,
sopan dan sistematis ?
Apakah anda dapat memberi
kesempatan kepada
klien/pasien atau keluarga
bertanya untuk klarifikasi ?
Apakah anda dapat
menghargai privasi
klien/pasien selama
komunikasi ?
Apakah anda dapat
memperlihatkan sebagai
pendengar dengan sabar dan
penuh perhatian serta empati ?
Apakah anda dapat
melaksanakan komunikasi
melalui telepon ?
Apakah anda dapat
melaksanakan komunikasi
melalui tulisan ?
Apakah anda dapat mevalidasi
dan merumuskan akhir
komunikasi ?
Apakah anda dapat
menyampaikan akhir
komunikasi kepada
klien/pasien ?
Apakah anda dapat
menyampaikan salam
perpisahan/penutup ?
Asesi :
Nama
 FORM-02 FORM-02

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan : Asesor :

Nama

No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal