2/12/2019

A. Sindrom Koroner Akut

1. Pengertian
Kegawatdaruratan • ACS refers to a spectrum of clinical presentations ranging
Kardiovaskular from those for STEMI to presentations found in NSTEMI or
in unstable angina. It is almost always associated with
: SINDROM KORONER AKUT rupture of an atherosclerotic plaque and partial or complete
thrombosis of the infarct-related artery. (Yang Eric H, 2015).
Medscape
• SKA, Gabungan gejala klinik yang menandakan adanya
Nandang A Waluya, SKp., M.Kep., Sp.KMB iskemia miokard akut yang disebabkan ketidakseimbangan
antara demand dan supply akibat adanya sumbatan formasi
trombus yang berasal dari robekan plak, dengan manifestasi
klinik STEMI, NSTEMI dan UAP

A. Sindrom Koroner Akut 2.Patofisiologi PJK

Lesi aterosklerotik

Coronary Hearth Disease (CHD)

Plak stabil Plak tidak stabil
Menggambarkan penyakit jantung sehubungan
dengan adanya gangguan aliran darah Ruptur plak
Obstruksi aliran
koroner, biasanya akibat aterosklerosis (Porth, darah
2008)
Platelet Adhesi platelet
PJK, CAD, atau CHD, istilah yg meliputi agregrasi dan pembentukan
angina pektoris stabil dan SKA. Stable angina
vasokontriksi trombus
SKA meliputi UAP, STEMI dan NSTEMI.
UAP NSTEMI 4
STEMI

Apa itu STEMI ?

ST Elevasi Miokard Infark (STEMI)
adalah rusaknya bagian otot jantung secara
permanen akibat insufisiensi aliran darah
koroner oleh proses degeneratif maupun di
pengaruhi oleh banyak faktor dengan
ditandai keluhan nyeri dada, peningkatan
enzim jantung dan ST elevasi pada
pemeriksaan EKG.

STEMI adalah cermin dari pembuluh

darah koroner tertentu yang tersumbat total
sehingga aliran darahnya benar-benar
terhenti, otot jantung yang dipendarahi
tidak dapat nutrisi-oksigen dan mati.

1
 2/12/2019

Bagaimana seseorang bisa dikatakan 3. Manifestasi klinis AMI (Smeltzer&Bare,2002). (Corwin,2001)

serangan jantung / ACS !!
Nyeri dada (tajam dan berat) dibawah sternum
CLASSIFICATION UAP STEMI NSTEMI dan perut atas, Nyeri semakin berat, dapat
menyebar ke bahu, lengan kiri, dagu dan leher.
1. CHEST PAIN + +/- +/- Kejadiannya mendadak berlangsung menetap
beberapa jam (> 30 mnt) atau hari. Nyeri muncul
2. ECG N/ ST N / ISCHEMIC spontan (bukan setelah bekerja berat atau
emosi), tidak hilang dengan istirahat atau
ISCHEMIC ELEVATION
nitrogliserin. Nyeri sering disertai dengan napas
3. ENZYMES N N/ INCREASED pendek, pucat, berkeringat dingin, pusing, kepala
INCREASED terasa ringan, serta mual dan muntah.
WHO: Diagnosis of STEMI (2 terms): typical chest pain,
ECG ST elevation, Improving enzymes 8

What to look for : Unstable angina and MI

Bagaimana Penatalaksanaan
Unstable angina Myocardial infarction
Character, location, Burning,squeezing,substernal or retrosternal pain Severe, persistent substernal pain or pain over
Pasien STEMI di Emergensi
radiation spreading across chest; may radiate to inside of pericardium; may spread widely throughout chest
arm, neck, jaw or shoulder blade and be accompanied by pain in shoulders and
hands; may be described as crushing or
Penatalaksanaan pasien dengan
squeezing
Duration of pain 5 to 15 min > 15 min
STEMI mengacu pada panduan dari
Precipitating events Usually related to exertion, emotion, eating and
cold
Occurs spontaneously
May be sequela to ustable angina
American Heart Association
Realiving measures Rest, nitroglycerin, oxygen Morphine sulfate, successful reperfusion of
blocked coronary artery Rumah sakit harus menciptakan tim multidisiplin (meliputi
Associated Shortness of breath Feeling of impending doom
sympstoms Dizzeness Fatique dokter umum, dokter emergency, kardiolog, perawat, laboran)
Nausea Nausea and vomiting
Palpitations
Weakness
Shortness of breath
Cool extremities
untuk mengembangkan protocol tertulis berdasarkan
Cold sweat Perspiration
Anxiety
guideline dan spesifik institusi untuk triase dan menangani
Associated signs Hypotension or hypertention
Tachycardia or bradycardia
Hypotention or hypertention
Palpable precordial pulses
pasien prehospital di UGD dengan gejala STEMI
Mufled heart sounds
Arrhytmias
Cardiac biomarkers Usually within normal range Elevated

Penatalaksanaan pasien dengan ST elevation

myocardial infarction in Emergency 4. Pemeriksaan diagnostik SKA : MI

A. Perubahan EKG :
1. Umumnya terjadi dalam 2 – 12 jam, tetapi dapat
mencapai 72 – 96 jam
2. Nekrosis, injuri dan iskemik jaringan
mempengaruhi depolarisasi dan repolarisasi.
a. ST depresi dan gel T inversi indikasi iskemik
b. ST eleviasi indikasi injuri
c. Q wave indikasi nekrosis jaringan, permanen
3. Lokasi infark (dinding anterior,
anteroseptal) ditentukan oleh lead dimana
iskemik terjadi.

Nyeri dada EKG Enzim

2
 2/12/2019

B. Cardiac Markers:
Spesific:
5. Penatalaksanaan SKA
Troponin T atau I : protein kontraktil khusus 1. Pra RS/luar IGD (pada pasien dicurigai STEMI):
jantung, CKMB yaitu isoenzim CK pada • Pengenalan gejala oleh pasien dan segera
jantung. mencari pertolongan medis
Peningkatan Troponin T atau I, Creatine kinase • Segera memanggil tim medis yang dapat
myocardial band (CKMB)  kedua enzim melakukan resusitasi
mulai meningkat 4 – 8 jam setelah infark. • Transportasi pasien ke RS yang ada fasilitas
ICCU/ICU
• Melakukan terapi reperfusi ( dilakukan oleh
Pemeriksaan enzim jantung lain : CK, LDH,
yg sudah terlatih)
Myoglobin, AST (Perki, 2004) (lippincott,
2. Di Ruang. IGD
2000) 13 14

5. Penatalaksanaan
V. Penatalaksanaan
Sindroma Koroner Akut
2. Di Ruang. IGD
Nyeri dada iskemik
• Penatalaksanaan :
• (Morfin)
Penilaian segera di UGD (< 10 menit): • Oksigen
- Pengukuran tanda-tanda vital • Nitrogliserin
- Pemeriksaan saturasi oksigen • Aspirin
- Pemasangan jalur intravena • EKG : 10 menit
- Perekaman EKG 12 sandapan • Laboratorium : Marka jantung
• UAP/STEMI  Heparinisasi
- Anamnesis singkat dan pemeriksaan fisik • STEMI
- Pengecekan kontraindikasi trombolitik  Trombolitik : Streptokinase (door to needle: 30’)
- Pemeriksaan serum marka jantung  Primary PCI (Percutaneous Coronary Intervention) (door
- Pemeriksaan elektrolit dan faktor koagulasi to baloon 90’)
- Pemeriksaan Ro Thorax (30 menit) 16

Penanganan di ICCU Komplikasi Infark Miokard

• Umum
• Istirahat total di tempat tidur (minimal 12 jam)
• Mobilisasi dini, dianjurkan jika tanpa komplikasi • Aritmia, Aritmia ventrikel  kematian mendadak
• Penggunaan bedside commode umumnya aman
• Hindari mengedan/vasalva maneuver
• Infark luas
• Pemberian therapi : sedasi, laksan • Gagal jantung, disfungsi ventrikel kiri
• Monitoring
• Keadaan umum, tanda tanda vital, pulse oximetry, EKG secara • Cardiogenic shock
kontinu. • Perikarditis ( 2 – 3 hari pasca infark)
• Farmakologi :
• oksigen, aspirin, beta-blocker, ACE inhibitor, nitrat, antitrobotik : • Psychiatric problema: depression, perubahan
heparin, dll
personality.

3

KRITERIA DIAGNOSIS
1. Memenuhi kriteria anamnesis
2. Pemeriksaan EKG :
- Elevasi segmen ST ≥ 1 mm di minimal
dua lead yang berdekatan
- Terdapat evolusi EKG 1 jam kemudian
FASE PERAWATAN
INTENSIVE ( 2 X 24 JAM )
a. Obat - obatan
- Simvastatin 1 x 20 mg oral, atau
atorvastatin 1 x 20 mg atau 1 x 40
mg jika kadar LDL diatas target
- Aspilet 1 x 80 mg oral
- Clopidogrel 1 x 75 mg atau
Ticagrelor 2x 90 mg oral
- Bisoprolol 1 x 1.25 mg jk fungsi
ginjal bagus. carvedilol 2x 3.125
mg oral jk fundi ginjal menurun
- Ramipril 1x 2,5 mg jka terdapat
infark anterior atau EF < 50% ,
diberikan jika tdk ada kontra
indikasi
PPK, RSJHK,
2015
STEMI
ANAMNESIS
 Nyeri dada substernal
 Lama lebih dari 20 mnt
 Disertai keringat dingin
 Dapat disertai
penjalaran kelengan kiri,
punggung, rahang dan
ulu hati
 Terdapat salah satu atau
lebih faktor risiko:
kencing manis,
kolesterol, darah tinggi,
keturunan
PPK, RSJHK,
2015
FASE AKUT DI IGD
- Bed rest total
- Oksigen 2 - 4 l/mnt
- Pemasangan IV
- Obat-obatan
- Aspilet 160 mg kunyah
- Clopidogrel (usia < 75 thn
dan tdk rutin
mengkomsumsi clopidogrel)
berikan 300 mg jk pasien
mendapat th/ fibrinolitik
atau clopidogrel 600 mg
atau Ticagrelor 180 mg jika
PCI
- Atrovastatin 40 mg
- Jika intoleran dengan ACE -
1 dapat diberikan obat gol NSTEMI
ARB : Candesartan 1 x 16
mg , Valsatran 2 x 80 mg
ANAMNESIS
oral  Nyeri dada substernal
- Obat pencahar 2 x 1 sendok
 Lama lebih dari 20 mnt
makan
- Diazepam 2 x 5 mg oral  Disertai keringat dingin
 Dapat disertai penjalaran
Jk tidak dilakukan primary PCI
diberikan heparinisasi dengan: kelengan kiri, punggung,
UF heparin bolus 60 unit /Kg rahang dan ulu hati
BB , max 4000 unit, dilanjutkan  Terdapat salah satu atau
dosis rumatan 12 unit/kg BB lebih faktor risiko:
mak 1000 unit/jam atau kencing manis, kolesterol,
Enoxaparin 2 x 60 mg (
darah tinggi, keturunan
sebelumnya dibolus 30 mg iv)
2/12/2019
PEMERIKSAAN FISIK: Normal,
kecuali ada komplikasi,
komorbiditi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 EKG
 Lab: Hb, Ht, Trombosit,
Natrium, Kalium, Ureum,
Kreatinin, Gula Darah, CK-
MB, hs Troponin T
 Rongen Thoraks AP
 Ekokardiografi
- Nitrat sub lingual 5 mg,
dapat diulang 3 kali jika
masih ada keluhan,
dilanjutkan dengan nitrat iv
bila keluhan persisten
- Morfin 2-4 mg iv jika masih
nyeri dada
- Monitoring jantung
- Jika onset < 12 jam:
- Fibrinolitik di IGD atau
- Primary PCI di cath lab
bila fasilitas dan SDM di
cath lab siap melakukan
dalam 2 jam
PPK, RSJHK,
2015
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
 EKG
 Lab: Hb, Ht,
Trombo, Natrium,
Kalium, Ureum,
Kreatinin, Gula
Darah, CK-MB,
hs Troponin
 Rongen Thoraks AP
 Ekokardiografi
4
 2/12/2019

KRITERIA DIAGNOSIS FASE AKUT DI IGD - Stratifikasi risiko di IGD untuk

- Bed rest total
- Oksigen 2 - 4 l/mnt
1. Memenuhi kriteria anamnesis - Pemasangan IV Th
- Obat-obatan
2. Pemeriksaan EKG : tidak ada elevasi
- Aspilet 160 mg kunyah
segmen ST. Ada perubahan segmen ST atau - Clopidogrel (usia < 75 thn dan
gelombang T
tdk rutin mengkomsumsi
3. Terdapat peningkatan enzim CK MB dan clopidogrel) berikan 300 mg
- Nitrat sub lingual 5 mg,
atau troponin
diulang 3 kali jika masih ada
keluhan
- Morfin 2-4 mg iv jika masih
nyeri
- Monitoring jantung
menentukan strategi invasive
1. pasien risiko tinggi harus dikerjakan
PCI dalam 2 x 24 jam
dikatakan risiko tinggi bila terdapat
salah satu kriteria berikut:
- Angina berulang
- Syok kardiogenik
- Aritmia malignan ( VT, VF,
TAVB)
2. Pasien dengan peningkatan enzyim
jantung namun tanpa kriteria risiko
tinggi diatas , dirawat 5 hari dan
direncanakan untuk PCI setelah pulang
dari RS
3.Pasien tanpa perubahan EKG dan
kenaikan enzim dilakukan iskemik strss
test: Treadmill, echo, MRI
Bila negative mak dipulangkan

FASE PERAWATAN
INTENSIVE ( 2 X 24 JAM )
a. Obat - obatan
- Simvastatin 1 x 20 mg oral,
atau atorvastatin 1 x 20 mg
atau 1 x 40 mg jika kadar
LDL diatas target
- Aspilet 1 x 80 mg oral
- Clopidogrel 1 x 75 mg atau
Ticagrelor 2x 90 mg oral
- Bisoprolol 1 x 5 mg atau
carvedilol 2x 12.5 mg oral
bila tidak ada kontra indikasi
- Ramipril 1x 10 mg atau
captopril 3 x 25 mg oral jika
EF < 50% jika tdk ada kontra
indikasi
- Jika intoleran dengan ACE -1
dapat diberikan obat gol ARB 1. Nyeri akut b.d ketidakseimbangan antara suplai dan
: Candesartan 1 x 16 mg , kebutuhan oksigen miokardium
Valsatran 2 x 80 mg oral 2. Ketidakefektifan perfusi jaringan (kardiopulmonary)
- Obat pencahar 2 x 1 c b.d interupsialiran darah arteri
- Diazepam 2 x 5 mg oral 3. Penurunan cardiac output b.d kerusakan kontraktilitas
miokardium
b. Monitoring Kardiak
4. Intolerasi aktivitas b.d kelemahan (dampak imbalance
c. Puasa 6 jam
oksigen)
d. Diet Jantung I : 25-35
5. Kecemasan b.d nyeri dada, takut akan kematian.
kkal/KgBB/24 Jam
e. Total Cairan 25-35 cc/KgBB/
24 Jam
f. Pemeriksaan profil lipid, asam Diagnosa Keperawatan 28
urat

Intervensi Intervensi
1. Penanganan nyeri akut: Penanganan nyeri akut (lanjutan):
Tujuan penanganan nyeri: menghilangkan • Berikan therapi nyeri sesuai program :
ketidaknyamanan, menurunkan kebutuan oksigen nityrogliserin, morphine sulfate, aspirin
dan meningkakan suplai oksigen miokardium: • Berikan oksigen 2 – 4 liter/menit
Tindakkan : • Posisikan semi fowler.
- Observasi tingkat perkembangan nyeri • Ciptakan lingkungan ug tenang dan yaman
- Monitor tanda tanda vital • Jelaskan setiap tindakkan yang akan dilakukan
- Pertahankan akses intravena • Kaji TTV dan intensitas nyeri 5 menit setelah
- Rekam EKG sesuai indikasi pemberian terapi.

29 30

5

Intervensi
2. Mempertahankan perfusi jaringan
• Observasi adanya tanda gejala iskemik yang
menetap atau berulang.
• Pertahankan pemberian oksigen 2 – 4
liter/menit
• Rekam EKG 12 lead
• Siapkan pasien kemungkinan dilakukan
tindakan emergenci: cardiac catheterisasi,
bypass surgery, PCI, trobolitik terapi
31
Intervensi
4. Penanganan Intoleransi aktivitas
• Bed rest selama fase akut adanya penurunan CO
• Bantu pemenuhan ADL sesuai kebutuhan
• tingkatkan istirahat disertai mobilisasi dini bertahap :
lingkungan tenang dan nyaman, diskusikan ttg pembatasan
aktivitas
• monitor toleransi terhadap aktivitas
• pertahankan jadwal ambulasi yg ditoleran
• Bantu dan anjurkan untuk mengikuti program latihan
• Ajarkan teknik pengukuran nadi untuk mengukur toleransi
latihan.
Indikasi intoleransi aktivitas:
• Sistolik menurun > 20 mm Hg
• frek nadi > 20 x/menit dari rata rata
• sesak atau nyeri dada
Evaluasi
• Pasien terbebas dari nyeri dada.
• Tidak ada tanda-tanda kecemasan
• Tanda-tanda vital stabil, paru-paru dlam batas
normal, urine output adekuat.
• Aktivitas meningkat perlahan dan tolerasi baik
• Tidak ada tanda-tanda perdarahan.
35
2/12/2019
Intervensi
3. Tindakan memelihara stabilitas haemodinamik
- Monitor tekanan darah.
- Monitor respirasi dan bunyi nafas.
- Monitor frekwensi dan bunyi jantung
- Observasi distensi vena jugularis, pembesaran hepar
- Evaluasi nadi: irama dan kekuatan
- Ukur suhu tubuh setiap 4 jam
- Observasi edema
- Evaluasi warna dan temperatur kulit
- Observasi status mental
- Evaluasi output urin
32
Intervensi
5. Penanganan Kecemasan
• Bina hubungan saling percaya, terapeutik
• Jelaskan kepada pasien dan keluarga perlunya dirawat, pem.
Diagnostic, dan pemberian terapi.
• Anjurkan pasien mengatakan kecemasan berkaitan dengan
sakitnya
• Dengarkan dan jawab pertanyaan pasien dengan singkat.
• Gunakan teknik guideed imagery
• Berikan obat untuk mengurangi cemas sesuai program
(diazepam)
kepustakaan
• Dr. Rita Sekarsari., SKp., MHSM Update Update Asuhan Keperawatan Kegawatan
Acute Coronary Syndrome Disampaikan Dalam Seminar Kegawatdaruratan
HIPGAB9 April 2017, Gedung Pendidikan UNPAD, Bandung
• Lippincott. (2006). Manual of nursing practice, 8 th. Ed. Lippincott williams & Wilkins:
Philadelphia
• LKKI. (2011). ACLS.
• O.Conor.R.E , Bredy W, Brooks.s.c, et all (2010). ACS 2010 AHA Guideline for
Cardiopulmonary Resuscitation and ECC. Circulation 122; S787-S817 .
http://circ.ahajaurnals.org . Diunduh 9 Desember 2012
• Smeltzer SC & Bare BG. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth.
Ed. 8. EGC. Jakarta
• Sudoyo. AW, Setiohadi B, Alwi I. dkk. (2006). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Dep.IPD FKUI.
Jakarta
• TedjaKusuma D. (2006). Prinsip Rehabilitasi Kardiovaskular. Tidak diterbitkan.
36