2.

ANALISIS KUALITATIF REKAM MEDIS

A. Pengertian Analisis Kualitatif

Analisa Kualitatif adalah suatu review pengisian Rekam Medis yang
berkaitan tentang ke konsistensian dan isinya merupakan bukti bahwa Rekam
Medis tersebut akurat dan lengkap.
Sejak pertengahan abad yang lampau analisis rekam kesehatan(RK)
dibedakan dalam analisis kuantitatif dan analisis kualitatif yang sederhana dan
statis. Namun, semakin kuatnya tuntutan akan kualitas pelayanan kesehatan
yang prima, Hatta, (2002) beranggapan bahwa sudah saatnya bila kedua jenis
analisis RK tersebut sehingga tiga unsur yaitu hokum, administrasi serta standar
pelayanan kesehatan terintegrasi dalam penganalisisan RK. Dengan demikian,
analisis kualitatif dikembangkan kea rah dua hal yaitu analisis kualitatif
administratif dan medis. Perubahan metode dalam analisis kualitatif RK ini
terfokus pada penelaahan tentang ada tidaknya kelengkapan informasi tindak
lanjut mengenai pemberian pelayanan kesehatan kepada pasien oleh tenaga
kesehatan. Semakin lengkap tenaga kesehatan memberikan data tindak lanjut
dalam pelayanan kesehatan berarti semakin banyak pemanfaatan kelengkapan
informasi oleh tenaga kesehatan. Berarti pula, kualitas pelayanan kesehatan
yang diberikan semakin dapt dibuktikan sesuai dengan standar pelayanan
kesehatan terkait.

Unit MIK yang masih menggunakan lembaran kertas (tradisional) wajib

melakukan perakitan (assembling) dengan cara merapihkan lembaran-lembaran
RK rawat Inap/jalan secara kronologis yang sesuai dengan aturan penataan
lembaran. Kegiatan perakitan ini merupakan bagian dari analisis kualitatif
meski secara terbatas. Sayangnya, kebanyakan praktisi perakitan cenderung
hanya melaksanakan analisis kuantitatif dan belum kea rah analisis kualitatif.
Penyebabnya karena terbatasnya waktu atau keterampilan diri. Padahal,
semakin tingginya tingkat sarana pelayanan kesehatan yang ada, kebutuhan
akan analisis kualitatif menjadi semakin kompleks. Misalnya pada RS
pendidikan.
Dalam praktiknya, sebelum meletakkan RK kedalam rak penjajaran
(filing shelves) praktisi perakitan bahkan juga praktisi klarifikasi penyakit (
coding)- sebagai pilihan terakhir, sering kurang jeli dalam menganalisis RK.
Akibatnya, bilamana rekaman diperiksa kembali sering terdapat kekurang
lengkapan data/informasi yang serius. Dari sudut pertanggungjawaban secara
hukum, ketidakcermatan dalam penganalisisan dapat berakibat fatal, baik
terhadap pasien, instansi maupun sebagai ancaman kelalaian terhadap pihak
pengisi. Kenyataan ini menunjukan bahwa pelaksanaan analisis kualitatif tidak
dapat dilaksanakan bersamaan dengan waktu analisis kuantitatif ditempat
perakitan. Kegiatan analisis kualitatif membutuhkan waktu penelaahan yang
lebih lama dan mendalam.
Pelaksanaan analisis kualitatif dapat dilakukan dengan sampel acak (
random sampling) dan ditelaah secara retrospektif. Bila jumlah praktisi analisi
kualitatif memadai maka analisis kualitatif dapat diberlakukan bagi setiap
berkas pasien yang kembali, khususnya dari ruang rawat inap. Hal ini
disebabkan data/informasi yang ada dalam rekam medis kesehatan rawat inap
lebih lengkap dibandingkan dengan rawat jalan.
Dengan semakin tingginya tuntutan terhadap kualitas kelengkapan
rekaman dan pelayanan medis, maka, Hatta (2002) mengembangkan analisis
kualitatif dalam dua kriteria yaitu administratif dan medis. Dengan demikian,
unsur kualitas medis pasien juga dapat dianalisis dari kelengkapan
pendokumentasian rekaman.
Keberhasilan kegiatan analisis ini ini merupakan tugas dari seorangn
praktisi analisis kualitatif pada unit kerja MIK. Konsep analisis kelengkapan
RK secara kualitatif dengan metode pengintegrasian pada 3 unsur yaitu hokum,
 administrative serta standar pelayanan medis ini merupakan cara baru yang
dikembangkan.
B. Tujuan Analisis Kualitatif
Adalah demi terciptanya isi RK yang terhindar dari masukan yang tidak
ajeg/ taat asas (konsisten) maupun pelanggaran terhadap rekaman yang
berdampak pada hasil yang tidak akurat dan tidak lengkap. Tujuan lainnya yaitu
sebagai berikut :
1) Mendukung Kualitas informasi
2) Merupakan aktifitas dari risk menajement
3) Membantu dalam memberikan kode penyakit dan tindakan yang lebih
spesifik yang sangat penting untuk penelitian medis,study administrasi dan
penagihan.
4) Meningkatkan kualitas pencatatan,khususnya yang dapat mengakibatkan
ganti rugi pada masa yang akan dating
5) Kelengkapan informed consent sesuai dengan peraturan
6) Identifikasi catatan yang tidak konsisten
7) Mengingatkan kembali tentang pencatatan yang baik dan memperlihatkan
pencatatan yang kurang.
Kegiatan ini membutuhkan praktisi analisis yang cakap, menguasai terminologi
medis, anatomi, fisiologi, dasar proses penyakit, mengerti makna isi rekam
medis serta mengetahui ketetentuan rekaman atau standar yang ada.
C. Pengetahuan yang Perlu dikuasai dalam Analisis Kualitatif
1) Proses penyakit
2) Peran dan standar yang ditetapkan oleh staf medis dan instituti yang
bersangkutan
3) Perizinan
4) Akreditasi
5) Standarisasi dari badan yang mereview pencatatan Rekam Medis.
D. Komponen Analisis Kualitatif

1) Review kelengkapan dan kekonsistenan diagnosa

2) Review Kekonsistenan pencatatan
3) Review adanya informed consent yang seharusnya ada
4) Review cara / praktek pencatatan
5) Review hal-hal yang berpotensi menyebabkan tuntutan ganti rugi
E. Pendekatan Analisis Kualitatif
Analisis kualitatif yang dikembangkan dengan 2 pendekatan ini dirinci
sebagai berikut : (i) Analisis kualitatif adminitratif (AKLA), dan (ii) Analisis
kualitatif medis (AKMed).
1. Analisis kualitatif adminitratif (AKLA)
Analisis kualitatif adminitratif (AKLA), menelaah kelengkapan 6
informasi unsur administrati perawatan yaitu :
a. Kejelasan masalah & kondisi/diagnosis
b. Masukan konsisten
c. Alasan pelayanan
d. Persetujuan tindakan kedokteran (informed consent).
e. Telaah rekaman
Mutahir, tulisan terbaca, singkatan buku, menghindari sindiran,
pengisisan tidak senjang, tinta, catatan jelas dan informasi ganti rugi.
f. Biaya perawatan pasien khususnya bila ada informasi medis yang
memrlukan biaya penggantian pembayaran
Dalam memulai Analisis kualitatif adminitratif (AKLA) setiap kriteria
harus diberikan definisi operasional(DO) serta contoh untuk
memperjelas maksud. DO dapat dikembangkan dari berbagai masukan
seperti dari pengalaman; berdasarkan standar kelengkapan rekaman
arahan profesi ataupun dari aturan pemerintah (surat keputusan) yang
ada. Dengan adanya DO yang terurai dalam formulir analisis maka
pihak yang akan menelah mempunyai keseragaman persepsi.
Tabel 2.1 Kuisioner Analisis Kualitatif Administratif untuk Kejelasan
Masalah dan Kondisi/Diagnosis
1. Kejelasan masalah dan Apakah dalam RK ada kejelasan antara
kondisi/diagnosis yaitu adanya masalah dan kondisi/diagnosis?
hubungan yang jelas antara 1 = tidak
informasi dari pasien dengan 2 = ya
tindakan yang dilakukan. Contoh
kasus ibu hamil(bumil):
(a) Bumil mengeluh karena
mengalami hyperemesis
grsvidarum. Pusing dll => ada
data di RK antenatal (RKAN)
tentang pemberian obat
(pengaruh muntah
,pusing,dll)
(b) Bumil ke RB dengan alasan
sakit tertentu => di RKAN
ada tindakan
pertolongan.pengobatan
untuk sakit tertentu itu. Apakah dalam RK ada kejelasan alasan
2. Masukan konsisten : adanya pelayanan bumil?
hubungan antara data dalam 1 = tidak
RKAN dengan informasi tentang 2= ya
kondisi pasien. Contoh :
Bila ada data kadar Hb => karena
anemi
Bila dikatakan menderita
hipertensi=> ada ukiran tekanan Apakah dalam RK terlihat adaya
darah informasi yang konsisten?
3. Alasan pelayanan : setiap 1= tidak
pelayanan yang diberikan harus 2= ya
 jelas alasan yang mendasarinya.
Contoh :
(a) dilakukan versi
(pemutaran/rotasi)
luar karena letak janin
sungsang
(b) pemberian diuretika 4b. bila jawaban “ya” , apakah dalam RK
karena bumil oedema ada informed consent dan alternative
4a. informed consent: diberikan bila ada yang memenuhi kriteria dan
tindakan medis yang memerlukan alternatif ditandatangani bumil(atau wali)?
lain dan jelaskan secara tertulis. Alternatif 1= tidak
yang diambil ditandatangani 2= ya
pasien/keluarga.
Apakah pasien memerlukan tindakan medis
khusus?
1= tidak (lanjutkan ke no. 5.1)
2= ya
Telaahan rekaman : dilakukan untuk menjamin bahwa rekaman yang dihasilkan
mempunyai kondisi yang baik, meliputi 8 hal (5.1-5.8) yaitu :
5.1 mutakhir
5.2 tulisan terbaca
5.3 singkatan baku
5.4 menghindari sindiran
5.5 pengisian tidak senjang
5.6 tinta
5.7 catatan jelas
5.8 informasi ganti rugi

5.1 mutakhir : informasi dalam RK dicatat 5.2 tulisan terbaca : dapat terbacanya
segera, tidak ditunda hingga kehari masukan informasi berupa abjad dan
berikutnya. Bila ada korenspondesi medis angka yang ditulis dalam RK.
untuk pihak luar dikerjakan dalam waktu Apakah dalam RK tulisan tenaga
kurang dari 7 hari. kesehatan terbaca?
1= tidak
Apakah dalam RK informasi bersifat 2= ya
mutakhir?
1= tidak
2= ya
5.3 singkatan baku : penggunaan 5.4 hindari sindiran : tulisan medis dalam
peristilahan medis yang sudah disepakati RK tidak saling menjatuhkan sesama
dalam dunia kesehatan dan/atau disarana rekan.
pelayanan kesehatan ini. Apakah dalam RK ada kata sindiran
Apakah dalam RK digunakan singkatan terhadap rekan sejawat?
baku? 1= tidak
1= tidak 2= ya
2= ya
5.5 pengisian tidak senjang(gap) artinya 5.6 tinta : RK hanya menggunakan tinta
pencatatan dilakukan setiap pasien ke klinik warna biru atau hitam dalam penulisan.
tanpa adanya kekosongan meski dalam Khusus untuk
keadan darurat sehingga dapat suhu,nadi,pernapasan(grafik) boleh
dipertanggungjawabkan. menggunakan warna merah atau hijau.
Apakah dalam RK pengisian ditulis secara Apakag rekaman dalam RK
tidak senjang? menggunakan warna standar tinta secra
1= tidak benar?
2= ya 1= tidak
2= ya
5.7 catatan jelas : kelengkapan informasi 5.8.1 informasi ganti rugi : bila kondisi
RK berdasarkan urutan kronologis sesuai atau penyakit pasien memerlukan ganti
tahapan kunjungan dan pemberian rugi termasuk misalnya akibat resiko
pelayanan kesehatan sehingga informasi kerja yang merugikan pasien atau bila
medis jelas dan mudah dipahami. keadaan sekarang akan mendapat
Apakah dalam RK catatan ditulis secara penggantian biaya berobat.
kronologis sehingga jelas? Apakah dalam RK ada catatan yang
1= tidak menunjukan bahwa pasien adalah
2= ya pegawai/buruh?
1= tidak
2= ya
 5.8.2 bila 5.8.1 dijawab ya, adakah 5.8.3 bila 5.8.2 dijawab ya, apakah ada
informasi bahwa pasien(bumil) menderita informasi dalam RKAN tentang ganti
cedera dalam tugas atau bahwa rugi(kompensasi) dari
kehamilannya tertanggu karena jenis badan/usaha/kantor/induk
pekerjaannya saat ini? semang/majikan?
1= tidak, lanjutkan ke No-.. 1= tidak,lanjutkan ke No---
2= ya 2= ya
6. apakah ada informasi dalam RK tentang penanggung biaya perawatan? 1=tidak
2=ya
Setelah rekam medis dianalisis kualitatif adminitratif (AKLA), lanjutan
ke Analisis kualitatif medis (AKMed).
2. Analisis kualitatif medis (AKMed)
Analisi kualitatif medis adalah kegiatan analisis RK yang bertujuan
untuk mengetahui sejauh apa kualitas pelayanan medis yang diberikan
kepada pasien berdasarkan pemanfaatan kelengkapan informasi medis.
Untuk itu perlu dibahas standar kualitas pelayanan medis yang terkait.
Standar pelayanan medis yang digunakan dalam kuisioner AKMed dapat
dicari melalui buku teks atau melalui produk yang dikeluarkan oleh
pemerintah ataupun organisasi profesi. Cara analisis kualitatif medis ini
untuk mewujudkan system 3E yaitu early warning, early detection, early
treatment atau peringatan dini, deteksi dini, pengobatan dini.
Analisis kualitatif medis( AkMEd) adalah kegiatan menganalisis
kelengkapan data/informasi pada RK sebagai tahapan untuk mencapai
pelayanan medis yang berkualitas. Caranya dengan menelah keberadan
(ada/ tidaknya) informasi tambahan (ekstra) tentang pelayanan medis pada
kolom pemanfaatan kelengkapan informasi (kolom kanan).
Kelengkapan informasi pada kolom pemanfaatan (kanan) menandakan
pasien dengan komplikasi atau kondisi buruk/beresiko telah ditindaklanjuti
oleh petugas kesehatan. Dengan demikian, decara cepat terdeteksinya
keadaan, semakin cepat upaya /rujukan dilakukan dan semakin tinggi
kemungkinan hidup pasien, ibu hamil maupun janin.
Cara melakukan AkMEd adalah sebagai berikut :
a. Tentukan standar pelayanan apa yang akan dianalisis. Cari standar
pelayanan medis yang terkait yang telah dikeluarkan oleh
pemerintah, standar profesi, buku teks dan tuangkan dalam formulir
AkMed.
b. Menganalisis data/informasi ekstra pada RK pasien yang
bermasalah. Setiap data/informasi RK pasien bermasalah
kesehatan, seperti komplikasi,kondisi buruk/beresiko atau hasil
pemeriksaan penunjang tidak normal, harus ditindaklanjuti dengan
cara menganalisis tentang ada tidaknya data/informasi ekstra dalam
RK. Bila pada kolom pemanfaatan kelengkapan informasi telah ada
jawaban, berarrti tenanga kesehatan telah menindaklanjuti kondisi
pasien.
c. Bagaimana cara menemukan data/informasi ekstra? Bila pada
analisis kelengkapan informasi(kolom kiri kuisioner dibawah)
terdapat jawaban “ya” , artinya pasien memiliki masalah. Untuk
mengetahui apakah keberadaan masalah itu ditindaklanjuti dengan
suatu pemberian pelayanan atau tindakan medis oleh tenaga
kesehatan, dapat juga dilihat pada isian tentang data/informasi
ekstra pada kolom kanan tentang pemanfaatan kelengkapan
informasi(lihat tabel dari kuisioner dibawah ini).
Tabel 2.2
Kuisioner Analisis Kualitatif Medis Faktor Risiko Bumil
Pemanfaatan kelengkapan informasi
Analisis kelengkapan informasi
(Analisi kualitatif Medis)
Kolom kiri Kolom kanan
1a. usia primigravida 1b. FR primigravida usia beresiko
 Apakah dalam rekaman kesehatan Bila bumil adalah primigravida usia
antenatal (RKAN) ada keterangan <20th atau >35th , apakah dalam RKAN
tentang usia dan jumlah gravida? ada informasi
1=tidak ‘ekstra’?
2= ya 0=bukan kasus ini
1= tidak
2= ya
9= tidak ada keterangan

Dari contoh kuisioner diatas terlihat bahwa:

1. Untuk jawaban ‘tidak’ :
Bila nomor 1a(kiri) diisi 1=tidak , artinya RKAN ibu tidak ada
data, lanjutkan ke kolom pemanfaatan kelengkapan informasi
medis (kanan) da nisi nomor 1b dengan 9, artinya tidak ada
keterangan. Beri nilai (skoring)= 1.
2. Untuk jawaban ‘ya’ :
Bila pada nomor 1a (kiri) diisi 2=ya, artinya dalam RKAN ada
data tentang usia dan jumlah primigravida, lanjutkan pertanyaan
kepada analisis kualitatif medis pada kolom kanan (pemanfaatan
kelengkapan informasi) untuk mencari data ekstra dan
memperjelas keterangan ‘ya’ tersebut.
Kolom kanan : telusuri sejauh apa kelengkapan data ekstra
pada kolom pemanfaatan kelengkapan informasi( kanan).
Bila 1b diisi 0 : bukan kasus ini, artinya bumil bukan primi
gravida dan atau tidak dalam kisaran <20th atau >35th . beri
skoring =3
Bila 1b diisi 1 : tidak, artinya bumil yang primigravida (=ya)
tetapi dalam RKAN tidak ada data tentang pemberian pelayanan
atau tindakan medis oleh tenaga kesehatan. Beri skoring =2
 Bila 1b diisi 2 : ya, artinya bumil primigravida (ya) dan dalam
RKAN ada data tentang pemberian pelayanan atau tindakan
medis oleh tenaga kesehatan. Beri skoring=4
F. Penggunaan nilai skor dalam analisis kuantitatif dan kualitatif
Untuk mengetahui hasil akhir dari analisis rekaman maka dalam
penganalisisan data digunakan nilai skor 1-5. Penentuan nilai skor tergantung
pada bobot kepentingannya.
Contoh : bila pemanfaatan usia gravida tersebut disebut item25f makan
program SPSS Item 25f=0
If (usiagr=1 and frprim=9) item25f=1
If (usiagr=2 and frprim=0) item25f=3
If (usiagr=2 and frprim=1) item25f=2
If (usiagr=2 and frprim=2) item25f=4
Disarankan prosedur penelaahan diatas dapat dianalisis dengan system
penghitungan skoring yang memanfaatkan teknologi perangkat lunak SPSS (
statistical package social science) atau Epi-info.