POMR (Problem Oriented Medical Record)

Identitas:
Nama istri : Ny. Windah Pekerjaan istri : SPG
Nama suami : Tn. Marto Pekerjaan suami : Swasta
Bangsa : Indonesia Usia istri : 20 tahun
Suku : Jawa Usia suami : 23 tahun
Alamat : Lamongan Pendidikan istri : SMA
MRS : 3 Desember 2018 Pendidikan suami : SMA

Summary of Database Clue and Cue Problem Initial Planning

List Diagnosis Diagnosis Terapi Monitorin Edukasi
g
• Keluhan utama:  Perempuan, 22  Mual G1P0000A0 -UL  MRS  TTV KIE pasien dan
Mual Muntah tahun Muntah UK 9-10 -Elektrolit  Pasang infus  Keluhan keluarganya
• RPS:  Tes kehamilan  Dehidra minggu -USG  Beri Ringer  Cairan tentang:
Mual sampai muntah sejak 3 hari yang lalu (+) si ringan dengan Laktat: Defisit masuk  kondisi pasien
(29-11-2018), muntah setiap dimasuki  UK 9-10 Hiperemesis cairan diberikan dan cairan merupakan
makanan dan minuman, yang dimuntahkan minggu Gravidarum bersama dengan keluar kondisi yang
berupa makanan dan minuman yang  Mual Muntah Grade I maintenance  Efek sering terjadi pada
sebelumnya dimakan, jumlahnya banyak ±  BAK sedikit kebutuhan cairan samping kehamilan
100cc setiap muntah, sehari muntah ±5x. warna kuning per hari. obat trimester awal
kadang nyeri perut tengah dan kiri atas setelah pekat (3%x50kg= 1.5 yang disebabkan
muntah, badan terasa lemas dan haus. Badan  GCS 456 liter) + perubahan kadar
tidak terasa panas maupun dingin. Tidak sakit tampak lemah (40ccx50kg=200 hormon
kepala hanya pusing, dan mual  Berat badan 0cc/hari) jadi  Pasien akan
HPHT: 20 Oktober 2018 turun 1kg 8jam pertama dipasang infus dan
 RPD:  Bau nafas 1750cc (grojok diberi terapi
HT (-), DM (-), Keputihan (+, sebelum hamil, 60tpm) 16jam cairan untuk
aseton (-)
saat mau mens, jernih, tidak bau, tidak gatal, berikutnya mengembalikan
 Bibir kering (+)
encer) 1750cc (30 tpm) defisit cairan
 RPK:
 HT (-), DM (-)  Mata cowong (-  Injeksi IV. karena
) Ondansetron muntahnya.
 RPSOS:  Tensi 8mg selama 15  Pasien akan diberi
Nafsu makan menurun. Nafsu minum 100/80mmHg menit setiap 12 obat antimuntah
meningkat. BAB dbn konsistensi lunak. BAK  Nadi 98x/menit jam dalam 24  Pasien akan
sedikit warna kuning pekat. Merokok (-), jam. diperiksa UL dan
Minum Alkohol (-), Jamu (-).  Diet: Tinggi elektrolit untuk
 Riwayat Haid: karbohidrat, mengetahui
- Menarche: 14 tahun rendah lemak, keadaan pasien
- Pola: teratur/28 hari/lama 5 hari/jumlah sedang protein. lebih akurat agar
normal/dismenore (-) sedikit tapi tidak terjadi
- HPHT: 20-10-2018 sering untuk komplikasi dan
- UK 9-10 minggu menghindari mendapat
 Riwayat Perkawinan: mual. Makan penanganan yang
1x  selama 7 bulan dan minum tepat
 Riwayat Obstetri: diberi jarak.  Pasien akan
- 1: Hamil ini diperiksa
 Riwayat ANC: kandungannya
- 2x, di RS, diberi vitamin, suplemen besi, PP menggunakan
Test (+), Belum pernah USG. USG untuk
 Riwayat KB: mengetahui
- keadaan janin.
 Status Umum: maupun apakah
- Kesadaran: 456, tampak lemah ada hamil anggur
- TD: 100/80 mmHg atau keadaan
- N: 98 x/menit lainnya.
- Suhu axila: 36,7° C  Pasien harus
- RR: 20 x/menit menjaga pola
- BB: sebelum hamil(50 kg), sekarang (49 kg) makannya dengan
- Kepala: pola sedikit tapi
a/i/c/d -/-/-/-. sering dengan diet
Mata Cowong (-) tinggi karbohidrat,
 Bibir dan Lidah kering (+) protein sedang,
Bau Nafas aseton (-) dan rendah lemak
- Thorax: agar asupan
Cor: S1S2 tunggal, M (-) G (-) nutrisinya
Pulmo: ronki (-), wheezing (-) tercukupi
- Ekstremitas: sehingga asupan
edem (-), akral dingin, CRT < 2 detik janin juga
- Abdomen: tercukupi.
tak tampak kelainan. Nyeri tekan (-). Bising  Pasien harus
usus (+) 6x/menit. Turgor Kulit dbn. Uterus menghindari
tidak teraba, Leopold tidak dapat dilakukan. makanan-
- Genitalia: (Tidak dilakukan) makanan yang
 Pemeriksaan Laboratorium: berlemak untuk
-DL: menghindari rasa
Hb 11,3 gr//dL mual.
Eritrosit 4juta/uL
Leukosit 7.810/uL
Trombosit 243.000/uL
Hematokrit 37%
-GDA: 97 mg/dL