LAPORAN KETUA TIM A SHIFT PAGI

HARI/TANGGAL :RABU/ 25 SEPTEMBER 2019

NAMA KEPALA RUANG :Mirna Deviana, S.Kep

KETUA TIM :Wulandari Saputri, S.Kep
PERAWAT PELAKSANA :Verra Zeverina.Kep dan Hendri Ardian Fikri, S.Kep

Tindakan PJ
Tingkat
N Dx. Tindakan Yang Yang Rencana Tindak RUANGAN
Data Pasien Ketergantun Deskripsi Pasien
O Keperawatan Sudah Dilakukan Belum Lanjut
gan
Dilakukan
1 Nama : Rusli Partial Care - K/u lemah - Nyeri Akut DIAGNOSA I DIAGNOSA I Vera
Abdullah - Kesadaran Zeverina,
Umur : 73 tahun compos mentis - Mengkaji nyeri - Kaji nyeri S.Kep
Kamar/Bed : - Menunjukan secara secara
K5B1 lokasi nyeri konperhensif konperhensif
NRM :1-06-28-78 - Ekspresi wajah - Mengkaji TTV - Observasi
Hari Rawatan : 4 meringis - Mengobservasi reaksi non
Dxmedis : - Pengkajian reaksi non verbal verbal dari
Konstipasi dd Nyeri: dari ketidaknyaman
Susp. Ca. Colon P nyeri di ketidaknyamana an
abdomen (b, Q n - Kontrol
(perut menyesak), - Mengontrol lingkungan
R (di semua lingkungan yang yang dapat
bagian perut), S dapat mempengaruhi
(skala 2), T mempengaruhi nyeri seperti
(sewaktu-waktu) nyeri seperti suhu ruangan,
- Kulit tampak suhu ruangan, pencahayaan,
pucat pencahayaan, dan kebisingan.
- Memegangi dan kebisingan. - Ajarkan pasien
perutnya - Mengajarkan teknik relaksasi
- TD : 130/80 pasien teknik - Tingkatkan
mmHg, relaksasi istirahat
- RR : 18 x/m, - Meningkatkan - Kolaborasi
- HR :79 x/m, istirahat pemberian
- T : 36,7oC - Mengkolaborasi terapy dengan
 pemberian tim medis
terapy dengan lainnya
tim medis
lainnya
2 Nama : Muzakir Partial Care - K/U lemah Ketidakefektif - Mengukur TTV - Pantau TTV Vera
Insya - Kesadaran an perfusi - Memonitor - Pantau Zeverina,
Umur : 47 tahun compos mentis jaringan keadaan umum keadaan umum S.Kep
Kamar/Bed : - Kulit tampak perifer pasien pasien
K5B2 pucat - Mengkaji CRT - Kaji CRT
NRM :1-20-26-16 - CRT > 3 detik - Menganjurkan - Anjurkan
Hari Rawatan : 2 - TD : 100/60 pasien makan pasien makan
Dxmedis : mmHg makanan yang makanan yang
PSMBA ec dd : - HR : 75x/i mengandung mengandung
massa gaster + - RR : 18x/i protein protein
massa paru - T : 36,90C - Kolaborasi - Kolaborasi
- HB : 5,3 gr/dl dalam dengan tim
pemberian PRC medis dalam
1 kolf/hari pemberian
selama 4 hari therapi
3 Nama : Iskandar Partial Care - K/u lemah Risiko - Memantau - Pantau TTV, Vera
Syamsum - Pasien tampak ketidakstabilan TTV, - Pantau Zeverina,
Umur : 44 tahun hanya berbaring kadar glukosa - Mengobservasi keadaan umum S.Kep
Kamar/Bed : ditempat tidur keadaan umum dan tingkat
darah
K5B3 - TD :100/80 dan tingkat kesadaran
NRM : 1-21-49-80 mmHg kesadaran pasien
Hari Rawatan : 3 - HR : 75 x/m pasien - Berikan
Dxmedis : DM - RR : 19 x/m - Memberikan edukasi pasien
tipe 2 - T : 36,9ºC edukasi pasien tentang naik
+hipoalbumin+He - GDP : 90 gr/dl tentang 5 pilar turun glukosa
patitis kronik B GDS : 88 gr/dl DM darah
- Memantau GDS - Kolaborasi
- Kolaborasi dalam
dalam pemberian
pemberian therapy insulin
insulin avidra 6- - Pantau GDS
6-6ui
4 Nama : Udin Partial Care - K/u lemah Resiko - Memantau - Pantau Hendri
Efend - Kesadaran kerusakan keadaan umum keadaan umum Ardian
 Umur : 46tahun compos mentis integritas kulit pasien pasien Fikri,
Kamar/Bed : - Mukosa bibir - Memantau TTV - Pantau TTV S.Kep
K5B4 kering - Melakukan - Monitor tanda
NRM :0-78-91-68 - Kulit tampak monitoring kadar gula
Hari Rawatan :2 pucat tanda dan darah
Dxmedis CKD - TD : 120/60 hipokalemi/hipe - Kolaborasi
STGE V + ABSES mmHg, rkalmi pemberian obat
PRURIS + DM - RR : 18 x/m, - Melakukan - Gv pasien/ hari
TIPE II - HR : 80 x/m, kolaborasi
- T : 36oC pemberian obat
Terdapat luka - Gv/hari
gangreng pada
kaki
5 Nama : M. Yusuf Partial Care - K/ulemah Defisit Nutrisi - Memantau - Pantau Hendri
Ibrahim - Pernafasan keadaan umum, keadaan Ardian
Umur : 60tahun cuping hidung TTV dan umum, TTV Fikri,
Kamar/Bed : - Dipsnea kesadaran dan kesadaran S.Kep
K5B5 - Bedrest pasien pasien
NRM : 12-21-808 - TD : 130/60 - Memantau - Pantau status
Hari Rawatan :4 mmHg, HR : 100 status cairan cairan.
Dxmedis x/i, RR : 30x/i, T - Memberi paisen - Beri posisi
Choleistis dextra : 37OC semi fowler semi fowler
hepatic + anemia - Menganjurkan - Kolaborasi
sedang + Aki stage makan sedikit pemberian obat
1 post renal tapi sering. nafsu makan
- Mengkolaborasi - Berimakan
pemberian iobat sedikit tapi
nafsu makan sering
TOTAL PASIEN : 5 ORANG
PARTIAL CARE : 5 ORANG