STATUS POMR

Dr. Suzanna Ndraha SpPD KGEH

 POMR

• Problem Oriented Medical Record (CMBM,

Catatan Medik Berdasarkan Masalah)
• Diagnosis menjadi MASALAH
 Status POMR (=CMBM)
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Penunjang
4. Ringkasan
5. Daftar masalah (sebelumnya: WD dan DD)
6. Pengkajian masalah (sebelumnya: Dasar diagnosis dan dasar
DD)
7. Rencana Tatalaksana:
a. Rencana diagnostik
(sebelumnya: Anjuran Peneriksaan)
b. Rencana terapi
c. Rencana penyuluhan (sebelumnya: Pencegahan)
8. Prognosis
9. Kesimpulan
1.Anamnesis
2.Pemeriksaan Fisik
SAMA !
3.Penunjang
4.Ringkasan
Anamnesis

Pem Fisik Data dasar Ringkasan

Penunjang
WD, DD

Anjuran Px
Tatalaksana
Anamnesis

Pem Fisik Data dasar Ringkasan

Penunjang Daftar
MASALAH

Pengkajian
 Diagnosis kerja vs MASALAH

• WD adalah nama penyakit

• Masalah dapat berupa:

– Satu simtom saja

– Sekumpulan simtom (= sindroma)

– Nama penyakit
 Pengkajian
• Dasar diagnosis dari masalah itu
• Bila masalah itu suatu simptom atau sindroma,
maka dibuat kemungkinan2 penyebabnya,
beserta alasannya
• Bila masalah itu suatu diagnosis, maka dibuat DD
sesuai urutan kemungkinan terbesar, beserta
alasannya
 Contoh

Masalah: melena
Pengkajian:
Kemungkinan melena ec gastropati hipertensi
portal (sebut alasannya),
DD/1 melena ec gastropati OAINS
(sebut alasannya)
DD/2 melena ec PVE (sebut alasannya)
 Contoh

Masalah: sindroma nefrotik

Pengkajian:
Kemungkinan sindr nefrotik ec lesi minimal
(sebut alasannya),
DD/1 sindr nefrotik ec SLE
(sebut alasannya)
DD/2 sindr nefrotik ec nefropati DM
(sebut alasannya)
 Contoh

Masalah: DBD
Pengkajian:
Alasan menegakkan DBD
DD/1 demam dengue (sebut alasannya)
DD/2 demam tifoid (sebut alasannya)
 ANJURAN PEMERIKSAAN
Masuk dalam tatalaksana diagnostik

TATALAKSANA:
1. RENCANA DIAGNOSTIK
2. RENCANA TERAPI
Sebelumnya adalah
3. RENCANA EDUKASI PENCEGAHAN
 Status POMR (=CMBM)
1. Anamnesis
2. Pemeriksaan Fisik
3. Penunjang
4. Ringkasan
5. Daftar masalah (sebelumnya: WD dan DD)
6. Pengkajian masalah (sebelumnya: Dasar diagnosis dan
dasar DD)
7. Rencana Tatalaksana:
a. Rencana diagnostik
(sebelumnya: Anjuran Peneriksaan)
b. Rencana terapi
c. Rencana penyuluhan (sebelumnya: Pencegahan)
8. Prognosis
9. Kesimpulan
 PROGNOSIS
• DUGAAN PASIEN AKAN SEMBUH atau
MENINGGAL
• PARAMETER BERATNYA MASING-MASING
PENYAKIT
• JENIS PROGNOSIS:
– AD VITAM
– AD FUNGSIONAM
– AD SANASIONAM
 Kesimpulan
• Ditulis ulang identitas singkat, daftar masalah
yang penting, dan juga mungkin ada hal yang
khusus tentang rencana penatalaksanaan
serta prognosisnya
 Contoh Kesimpulan

Wanita, 34 tahun, penderita thalasemia minor,

masuk dengan masalah anemia, tujuan
perawatan adalah untuk transfusi darah.
Prognosis saat ini dubia ad bonam
 Contoh Kesimpulan

Laki-laki, 63 tahun, penderita DMT2 tidak

terkontrol, masuk dengan masalah kaki diabetes
wagner 5, tujuan perawatan adalah untuk
mengendalikan infeksi dan mengendalikan kadar
glukosa darah.
Prognosis saat ini ad vitam bonam,
ad fungsional malam