P

A
JURUSAN KEPERAWATAN G
E
FAKULTAS KEDOKTERAN
1
UNIVERSITAS BRAWIJAYA 1

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nanda Ayu S Tempat Praktik : R. CVCU

NIM : 170070301111035 Tgl. Praktik : 19 – 24 Maret
2018

A. Identitas Klien
Nama : Tn. S ............................... No. RM : 113830xxx ......................
Usia : 53 Tahun Tgl. Masuk : 18 Maret 2018 .................
Jenis kelamin : Laki-laki............................ Tgl. Pengkajian : 19 Maret 2018 .................
Alamat : Kepanjen, Malang ............ Jam Pengkajian : 09.00 WIB
Sumber informasi : Pasien & Keluarga ...........
No. telepon : - ....................................... Nama klg. dekat yg bisa dihubungi:
Ny. W
Status pernikahan : Menikah ...........................
Agama : Islam ................................ Status : Menikah ..........................
Suku : Jawa ................................ Alamat : Kepanjen,
Malang
Pendidikan : SD.................................... No. telepon : 0857xxxxxxxx .................
Pekerjaan : Swasta ............................. Pendidikan : SMA ................................
Lama berkerja : 25 tahun ........................... Pekerjaan : Ibu rumah
tangga

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan utama MRS : Klien mengeluh nyeri dada yang terus menerus atau semakin
memberat
Keluhan utama saat pengkajian : Klien mengeluh nyeri dada namun hilang timbul
karena nyeri yang dirasakan sudah berkurang
a. P : Nyeri terasa pada dada sebelah kiri
b. Q : Nyeri seperti tertekan
c. R : punggung dan leher
d. S : VAS 4/10, Wong Baker Scale
e. T : Nyeri muncul sejak 5 hari yang lalu dan hilang timbul
 P
A
2. Lama keluhan : Sejak 5 hari sebelum MRS G
E
3. Kualitas keluhan : Keluhan yang dirasakan semakin memberat
1
4. Faktor pencetus : Tidak mengkonsumsi obat jantung sejak 1 bulan terakhir 1
5. Faktor pemberat : HF stage C FC III dt CAD HHD
6. Upaya yg. telah dilakukan : Dibawa ke Poli Jantung
7. Diagnosa medis :
- STEMI anterior recent onset pro urgent PCI 18 Maret 2018
- Riwayat VT berulang 18 Maret 2018
- HF stage C FC III dt CAD HHD 18 Maret 2018
- Sinus bradikardi 18 Maret 2018

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien mengeluh nyeri dada dan sesak nafas yang semakin memberat setelah pulang dari
bekerja. Sesak dirasakan meskipun sedang beristirahat dan semakin berat ketika
beraktivitas disertai dada berdebar-debar dan nyeri dada. Sebelumnya klien selalu
kontrol rutin ke poli jantung setiap minggu. Namun setelah menjalani operasi hernia sejak
1 bulan yang lalu, pengobatan jantung tidak dilakukan. Lalu klien dibawa keluarga ke RS
Kepanjen untuk menjalani perawatan atau pengobatan penyakit jantung. Namun selama
3 hari di rawat di RS Kepanjen, keadaan pasien tidak kunjung membaik sehingga klien
dirujuk ke RSSA pada pukul 10.48 WIB. Keluarga mengatakan klien telah diberi bantuan
nafas lewat hidung, obat-obatan, dan dipasang alat-alat di dada sehingga sesak dan
nyeri dadanya mulai berkurang selama di IGD RSSA. Kemudian klien harus dipindahkan
ke Ruang CVCU untuk menjalankan perawatan lanjutan pada pukul 16.45 WIB. Keluarga
klien mengatakan bahwa klien akan direncanakan pemasangan ring jantung pada hari
selasa untuk perbaikan klien. Saat dilakukan pemeriksaan klien mengatakan sesak nafas
sudah berkurang dan nyeri dada hilang timbul.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : Tidak pernah
b. Operasi (jenis & waktu) : Hernia, 1 bulan yang lalu
c. Penyakit:
 Kronis : Tekanan darah tinggi (sejak 16 tahun yang lalu)
 Akut : Penyakit jantung
d. Terakhir masuki RS : 11 Februari 2018
 P
A
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll): G
E
Tipe Reaksi Tindakan
1
Tidak ada alergi obat, makanan Tidak ada Tidak ada 1
ataupun plester

3. Imunisasi: Pasien tidak mengetahui

( ) BCG ( )Hepatitis
( ) Polio ( √) Campak
( ) DPT ( ) ................

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya
Merokok Tidak pernah - -
Kopi 1x/hari 1 gelas/hari >20 tahun
Alkohol Tidak pernah - -

5. Obat-obatan yg digunakan: Pasien mengatakan pernah mengkonsumsi obat jantung

yaitu bisoprolol dan digoxin

E. Riwayat Keluarga
Klien mengatakan keluarga ada yang menderita tekanan darah tinggi dan kencing manis
yaitu ibu klien dan kakaknya.

GENOGRAM
(minimal 3 generasi, riwayat penyakit keluarga, tandai pasien dengan
tanda panah) Keterangan:
= Laki-laki
= Perempuan
Ny. J (82 = Pasien
tahun, = Tinggal serumah
HT, DM)
= garis pernikahan
Tn. S (53
tahun, STEMI) = garis keturunan
= meninggal dunia

Ny. M (55
th, HT)
 P
A
F. Riwayat Lingkungan G
Jenis Rumah Pekerjaan E

 Kebersihan Disapu 2x/hari Kurang, karena banyak polusi 1

1
 Bahaya Minimal, rumah bersih, lantai tidak Cukup, ramai kendaraan, bahaya
kecelakaan licin, perabotan ditata rapi kecelakaan lalu lintas
 Polusi Tidak ada, rumah jauh dari pabrik Adanya polusi udara
 Ventilasi Baik, jendela dibuka setiap hari Cukup
 Pencahayaan Baik, cahaya dapat masuk ke Baik
rumah

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit
 Makan/minum 0 ............................. 2 ............................
 Mandi 0 ............................. 2 ............................
 Berpakaian/berdandan 0 ............................. 2 ............................
 Toileting 0 ............................. 2 ............................
 Mobilitas di tempat tidur 0 ............................. 2 ............................
 Berpindah 0 ............................. 2 ............................
 Berjalan 0 ............................. 2 ............................
 Naik tangga 0 ............................. tidak
terkaji
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang
lain, 4 = tidak mampu

H. Pola Nutrisi Metabolik

Jenis Rumah Rumah Sakit
 Jenis diit/makanan Tidak ada Diet cair (1000 cc)
 Frekuensi/pola 3x/hari 5x/hari
 Porsi yang dihabiskan 1 porsi 1 gelas
 Komposisi menu Nasi, sayur Susu
 Pantangan Tidak ada Sesuai anjuran dari RS
 Napsu makan Baik Agak turun
 Fluktuasi BB 6bln terakhir 57 kg 56 kg
 Jenis minuman Air putih Air putih
 Frekuensi/pola 2-3 x/hari 3-4 x/hari
 Gelas yang dihabiskan 4-5 gelas/hari Setiap minum hanya sedikit-
 P
A
(1500 cc) G
sedikit (3 gelas/hari atau ±200
E
cc)
1
 Sukar menelan Tidak ada Tidak ada 1
 Pemakaian gigi palsu Tidak ada Tidak ada
 Rwt peyembuhan luka Tidak ada Tidak ada

I. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
 Frekuensi/pola 3 hari sekali Tidak BAB
 Konsistensi Padat -
 Warna dan bau Tidak terkaji -
 Kesulitan Ada -
 Upaya mengatasi Tidak ada -
BAK
 Frekuensi/pola 2-3x/hari Terpasang kateter urin (710
cc dalam 24 jam)
 Konsistensi Cair Cair
 Warna dan bau Tidak terkaji Kekuningan
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

J. Pola Tidur-Istirahat
Jenis Rumah Rumah Sakit
Tidur siang
 Lamanya Tidak tidur siang 1 jam
 Jam .... s/d .... - 12.00-13.00
 Kenyamanan setelah tidur - Tidak nyaman karena
sering terbangun
Tidur malam
 Lamanya 6 jam Tidur hanya sebentar-
sebentar (4 jam)
 Jam .... s/d .... 22.00 – 04.00 -
 Kenyamanan setelah tidur Nyaman Kurang nyaman
 Kebiasaan sebelum tidur Tidak ada Tidak ada
 Kesulitan Tidak ada Ada
 P
A
 Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada G
E
K. Pola Kebersihan Diri
1
Jenis Rumah Rumah Sakit 1

 Mandi/frekuensi 2x/hari 2x/hari diseka air hangat

 Penggunaan sabun Menggunakan sabun Menggunakan sabun
 Keramas/frekuensi 3-4 hari sekali Tidak keramas
 Penggunaan shampoo Menggunakan shampoo Tidak menggunakan shampoo
 Gosok gigi/frekuensi Tidak Tidak
 Penggunaan odol Tidak Tidak
 Ganti baju/frekuensi 2x/hari 1x/hari
 Memotong kuku/frekuensi 1x/minggu Belum potong kaku
 Kesulitan Tidak ada Tidak ada
 Upaya yang dilakukan Tidak ada Tidak ada

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: () sendiri (v) dibantu orang lain, sebutkan:
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri,
dll): Pasien terdaftar sebagai pasien dengan JKN kesehatan
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: bercerita ke istri
4. Harapan setelah menjalani perawatan: ingin bisa terus sehat dan beraktivitas seperti
biasa
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: merasa mudah lelah dan sesak disertai nyeri
dada jika beraktifitas berat atau kelelahan

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: Klien mengatakan tidak malu dengan kondisinya saat ini
2. Ideal diri: Harus dapat bekerja dengan baik
3. Harga diri: Klien mengatakan tidak rendah diri, keluarganya selalu memberikan
dukungan
4. Peran: Sebagai suami dan kepala keluarga
5. Identitas diri: Tn. S berusia 53 tahun yang berperilaku dan berpakaian sesuai dengan
jenis kelaminnya.

N. Pola Peran & Hubungan

1. Peran dalam keluarga: suami dan kepala keluarga
2. Sistem pendukung: istri dan anak
 P
A
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan G
E
pasangan
1
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak ( ) Lain-lain sebutkan, 1
Tidak ada
4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: Klien
ingin sehat terus dan dapat beraktifitas
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: rutin kontrol ke Poli Jantung seperti yang
sudah dijadwalkan

O. Pola Komunikasi
1. Bicara: (√ ) Normal (√) Bahasa utama: Indonesia
( ) Tidak jelas (√) Bahasa daerah: Jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian: datar
(√ ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain(√) Afek: memberi feedback
2. Tempat tinggal:
(√ ) Sendiri
( ) Kos/asrama
( ) Bersama orang lain, yaitu:..............
3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Tidak ada
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta
(v) Rp. 500.000 – 1 juta ( ) > 2 juta

P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: (√) tidak ada ( ) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan: tidak ada
( ) perhatian ( )sentuhan ( )lain-lain, seperti...............

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda: Ya
2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Sholat,
pengajian
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Pengajian
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: membantu
melakukan sholat
 P
A
R. Pemeriksaan Fisik G
 MAP = (Sistole + 2Diastole) E: 3
1. Keadaan Umum: terbaring ditempat tidur dengan posisi
= (143 + 2. 64): 3
1
Semifowler, terpasang infuse IV line di tangan kiri dan ter 1
= 90,3 mmHg (N= 70-100
pasang kateter
mmHg)
a. Kesadaran: kompos mentis, GCS 456
b. Tanda-tanda vital: Tekanan darah : 143/64 mmHg
Nadi : 52 x/menit
Suhu : 36,5oC
RR : 25 x/menit
TB : 155 cm, BB : 56 kg
BC : I – O = 390-710 = - 320 dalam 24 jam
2. Kepala & Leher
a. Kepala:
- Inspeksi: tidak ada massa atau edema, rambut warna hitam dan terdapat uban
serta tersebar merata dan tidak ada luka bekas operasi, rambut tidak
berketombe
- Palpasi: Tidak teraba adanya massa dan oedema
b. Mata:
- Inspeksi: Konjungtiva tidak anemis, tidak ada ikterik, penglihatan jelas,
pergerakan pupil normal, dan tidak ada katarak.
c. Hidung:
- Inspeksi: tidak ada perdarahan, fungsi penciuman baik, tidak ada abrasi, tidak
ada memar, pernapasan cuping hidung (-), terpasang O2 nasal canule 2 lpm
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan/benjolan
d. Mulut & tenggorokan:
e. Inspeksi: Mukosa bibir sedikit kering, tidak ada massa, tidak ada perdarahan gusi,
tidak ada gangguan berbicara, indra pengecap dapat merasakan manis, asin, dan
pedas.
f. Telinga:
- Inspeksi: tidak ada luka dan fungsi pendengaran baik.
- Palpasi: tidak ada nyeri tekan
g. Leher:
- Inspeksi: Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada kekakuan, tidak terdapat
benjolan di leher
- Palpasi: tidak teraba massa di leher dan tidak ada nyeri tekan
3. Thorak & Dada:
 Jantung
 P
A
- Inspeksi : terpasang alat monitor jantung/pads, tidak tampak ictus cordis pada G
E
dada sebelah kiri
1
- Palpasi : pulsasi ictus kordis teraba 3 cm dari ICS 5 midclavicula sinistra, N : 52 1
x/menit
- Perkusi : terdengar suara dullness, terdapat pembesaran jantung
- Auskultasi : BJ S1 terdengar jelas di ICS 5 midclavicula line yaitu dampak dari
penutupan katup AV, tunggal dan S2 terdengar jelas di ICS 2 parasternal
dampak dari penutupan katup semilunar/katup aorta, tunggal
 Paru
- Inspeksi : Dada kanan dan kiri simetris, pergerakan dinding dada normal, pernafasan
otot bantu dada (+), bantuk dada normal (diameter antero posterior 1:2), RR 25
x/menit
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada area sekitar dada, traktir vermitus +
- Perkusi : terdengar bunyi sonor
- Auskultasi :
- - - -
Ronkhi Wheezing
- - - -
- - - -
4. Payudara & Ketiak
Tidak ada benjolan atau massa, tidak ada bengkak, tidak ada nyeri tekan, dan kondisi
payudara simetris kanan dan kiri.
5. Punggung & Tulang Belakang
Tidak ada perubahan bentuk tulang belakang, seperti lordosis, kifosis, dan scoliosis.
Tidak ada luka tusuk, tidak ada trauma, dan tidak ada jejas.
6. Abdomen
 Inspeksi : tidak tampak membesar/distensi, tidak terdapat adanya luka operasi.
 Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada kekakuan pada abdomen
 Perkusi : thimpani
 Auskultasi : bising usus (+) 10x/menit
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi : terpasang kateter urin
 Palpasi : tidak terkaji
8. Ekstermitas
 Ekstermitas Atas:
a. Kanan
Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada edema, tidak ada luka, pergerakan normal,
warna kulit sawo matang dan akral hangat, terpasang alat pengukur TD
 P
A
b. Kiri G
E
Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada edema, tidak ada luka, pergerakan normal,
1
warna kulit sawo matang dan akrat hangat, terpasang infus 1
 Ekstermitas Bawah:
a. Kanan
Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat edema di kaki kiri, tidak ada luka,
pergerakan normal, warna kulit pucat dan akrat dingin
b. Kiri
Tidak ada nyeri tekan, terdapat edema di kaki kiri, tidak ada luka, pergerakan
normal, warna kulit pucat dan akrat dingin

Kekuatan otot
4 4
4 4

9. Sistem Neorologi
Reflek fisiologis : -
Reflek patologis : -

10. Kulit & Kuku

a. Kulit : Warna sawo matang, turgor kulit normal, tidak pucat
b. Kuku : Kuku klien sedikit kotor, belum dipotong, CRT <2 detik

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang (Laboratorium, USG, Rontgen, MRI)

Tanggal PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL
19 Maret PPT 9,4-11,3
2018 - Pasien - 10,90 detik
- Kontrol - 10,40 detik
APTT
- Pasien - 1,00
- Kontrol - 26,3
Troponin I 0,10 µg/L Negatif bila <1,0
Positif bila >1,0
CK-MB 20 U/L 7-25
pH 7,46 7,35-7,45
pCO2 33,5 mmHg 35-45
pO2 195,6 80-100
mmHg/meningkat
Bikarbonat 24 mmol/L 21-28
 P
A
Kelebihan basa -0,1 mmol/L (-3)-(+3) G
E
Saturasi oksigen 99,7 % >95
1
Hb 13,5 g/dl 11,4-15,1 1

Leukosit 12,62 103/µl / 4,7-11,3

leukositosis
Na 139 mmol/L 136-145 mmol/L
K 3,43 mmol/L / 3,5-5,0 mmol/L
hipokalemia
Cl 106 mmol/L 96-106 mmol/L

Hasil pemeriksaan foto thorax :

Kesimpulan :
- Ukuran jantung
membesar dengan CTR
68%
- Cardiomegali

CTR = A + B x 100%
C
= 1,5 + 2,5 x 100%
5,8
= 68%

Ket:
- Aorta: tidak tampak elongasi, dilatasi dan kalsifikasi
- Trachea: ditengah
- Pulmo: corakan vascular normal, hilus D/S normal
 P
A
Hasil pemeriksaan EKG : G
E

1
1

Interpretasi EKG :
1. Irama : reguler
2. Frekuensi (HR) : 52x/menit
3. Gelombang PQRS lengkap : lengkap, gel. P selalu diikuti gelombang QRS dengan
lebar gel. QRS 0,08
4. P-R interval : 0,16 mm/detik
5. Terdapat Segmen ST-Elevasi pada lead 3,4,5 dan lead 6
6. Q-Patologis : ada pada lead 1,2,3
7. Axis : RAD
Kesimpulan : sinus bradikardi dengan STEMI anterior dan infark pada lead 1,2,3 dengan
normal axis

T. Terapi ( medis, Rehabmedik, nutrisi)

a. Terapi oksigen dengan NC 2 lpm
b. Inf. Ns 500 cc/24 jam 20 tpm
c. PO :
- CPG 1x75 mg
 P
A
- ISDN 3x5 mg G
E
- Captopril 3x25 mg
1
c. injeksi lovenox 2 x 0,6 cc 1

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien mengungkapkan bahwa penyakit yang dideritanya adalah takdir. Namun klien yakin
untuk kesembuhannya dengan kontrol rutin ke Poli Jantung.

V. Kesimpulan
- Pada anamnesa didapatkan data bahwa klien sesak, nyeri dada setelah
melakukan aktivitas atau kelelahan
- Pada pemeriksaan fisik didapatkan data bahwa RR 25x/menit, nadi 52x/menit,
akral hangat, CRT < 2 detik, balance cairan -320 cc dalam 24 jam
- Pada pemeriksaan penunjang abnormal yaitu nilai kalium 3,43 mmol/L dan
adanya cardiomegali dengan CTR 68%. Adanya perubahan EKG yaitu pada
gelombang ST dan adanya Q patologis pada lead 1,2,3
- Sehingga dari data tersebut, klien terdiagnosa STEMI recent onset dengan
masalah keperawatan yaitu ketidakefektifan pola nafas, penurunan curah jantung,
dan intoleransi aktivitas.

W. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang : ke tempat tinggal klien di Kepanjen, Malang
 Transportasi pulang: mobil
 Dukungan keluarga : dukungan anak dan istri
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang : biaya pengobatan menggunakan JKN
kesehatan
 Antisipasi masalah perawatan diri setelah pulang : perawatan diri/personal hygiene,
harus menjaga pola makan, dan nutrisi sesuai anjuran, melakukan aktivitas sesuai
anjuran, mengkonsumsi obat secara teratur.
 Pengobatan : rutin kontrol ke Poli Jantung sesuai jadwal
 Rawat jalan ke : Poli Jantung
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah : jika terjadi sesak nafas dan nyeri dada yang
semakin berat maka segera memeriksakan diri ke Rumah Sakit terdekat
 Keterangan lain : Rutin mengkonsumsi obat yang diresepkan.
 P
A
G
ANALISA DATA E

Masalah 1
No. Data Etiologi 1
keperawatan
1 S: Riwayat : HF Ketidakefektifan
↓
- Klien mengeluh nafas sesak pola nafas
Perubahan irama dan frekuensi
dan mengganggu istirahat jantung
↓
O:
Aritmia
- Keadaan umum lemah ↓
Peningkatan beban kerja
- Kesadaran CM, GCS 456 jantung
- Pasien berbaring di tempat tidur ↓
Hipertrofi ventrikel kiri
dengan posisi semifowler ↓
- Pasien bedrest Fungsi pompa jantung menurun
↓
- ADL dibantu keluarga dan Curah jantung menurun
perawat ↓
Kompensasi jantung untuk
- RR : 25 x/menit memenuhi kebutuhan darah dan
- Tampak sesak nafas saat oksigen ke jaringan
↓
istirahat Sesak nafas, hiperventilasi
↓
- Tidak terdapat pernafasan
Ketidakefektifan pola nafas
cuping hidung
- Terdapat retraksi dinding dada
- Klien terpasang O2 nasal canul
2 lpm dengan saturasi oksigen
99%

2 DS: Riwayat : HF Nyeri akut

↓
- Pasien mengatakan dada
Perubahan irama dan frekuensi
terasa nyeri dan akan jantung
↓
berkurang jika beristirahat
Aritmia
- Pasien mengatakan masih ↓
Peningkatan beban kerja
sesak namun sudah berkurang
jantung
- Pasien mengeluhkan dada ↓
Hipertrofi ventrikel kiri
berdebar-debar
↓
DO: Kekuatan pompa jantung
menurun
- P: nyeri terasa pada dada kiri,
↓
Q: nyeri seperti tertekan, R: Penyediaan oksigen miokard
menurun
punggung dan leher, S: VAS
 P
A
4/10, Wong baker face scale ↓ G
Iskemia miokard E
↓
1
Rasa nyeri khas jantung 1
↓
- T: nyeri dirasakan sejak 5 hari
Nyeri akut
yang lalu sblm MRS dan terus
menerus
- Akral hangat
- TD : 143/69 mmHg
- Nadi : 52 x/menit
- Hasil pemeriksaan EKG : sinus
bradikardi dengan ST elevasi
- Cardiac enzim Troponin (I):
0,10 µg/L dan CK-MB 20 U/L
- MAP : 90,3 mmHg
- Balance cairan : I – O = 390 -
710 = -320
3 S: pasien mengatakan badan Riwayat : HF Intoleransi aktivitas
↓
terasa lemah dan pasien
Perubahan irama dan frekuensi
mengatakan saat duduk terkadang jantung
↓
jantung terasa berdebar – debar
Aritmia
dan sedikit sesak ↓
Peningkatan beban kerja
O:
jantung
- Keadaan umum lemah
↓
- Kesadaran CM, GCS 456
Hipertrofi ventrikel kiri
- Pasien bedrest
↓
- ADL dibantu keluarga dan
Fungsi pompa jantung menurun
perawat
- Pasien berbaring dengan
Suplay oksigen ke seluruh tubuh
posisi semifowler
menurun
- Kekuatan otot
↓
Kekuatan otot Gangguan metabolism
4 4 ↓
4 4 Badan terasa lemah
↓
Intoleransi aktivitas
- TD 143/69 mmHg, Nadi
52x/menit, RR 25x/menit
- TTV (saat duduk): Nadi 90
x/menit, TD 121/78 mmHg
 P
A
G
Daftar Prioritas Masalah Keperawatan E

1
Tanggal
No Diagnosa Keperawatan TTD 1
Muncul
1 19 Maret Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan (miokard) di tandai
2018 dengan keluhan nyeri, perubahan EKG dan ketidakstabilan cardiac
enzyme
2 19 Maret Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan hiperventilasi dan
2018 nyeri yang ditandai dengan dispnea dan RR 25x/menit
3 19 Maret Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
2018 suplai oksigen dengan kebutuhan tubuh ditandai dengan kelemahan
dan perubahan tanda – tanda vital
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN P
A
G
Diagnosa E
Tgl Tujuan Kriteria Standart Intervensi
Keperawatan 1
Ketidakefektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam pola nafas1 klien NIC : Respiratory Monitoring
19 an pola nafas efektif dengan kriteria hasil : 1.1 Monitor kecepatan RR dan ritme
Maret b.d pernapasan
NOC : Respiratory Status
2018 hiperventilasi 2.1 Catat adanya retraksi dinding dada
No Indikator 1 2 3 4 5
3.1 Monitor adanya dyspnea, apa yang
1 Respirator 30-32 27-29 25-26 23-24 20-22
memperparah dan apa yang
y rate x/mnt x/mnt x/mnt x/mnt x/mnt
meringankan

2 Retraksi Seluruh 2/3 Separuh 1/3 (v)

NIC : Airway Management
dinding dinding dinding dinding dinding Tidak
1.1, 3.1 Posisikan klien semi flower
dada dada dada dada dada ada
untuk memaksimalkan potensial
ventilasi
3 Dispnea Saat Saat Saat Saat Tidak
3.1, 4.1 Kolaborasi dalam pemberian
saat berbaring miring duduk berjalan ada
oksigen sesuai kebutuhan klien
istirahat kanan/kiri 1m
3.1, 4.1 Monitor pemberian terapi

4 Saturasi <93% 93-94% 95-96% 97-98% 99- oksigen

oksigen 100% 1.1, 4.1 Monitor respirasi dan status

oksigenasi

Keterangan :
1 : Deviasi berat dari kisaran normal.
2 : Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal.
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal.
 4 : Deviasi ringan dari kisaran normal. P
A
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal. G
E
Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 5x24 jam, nyeri yang NIC: Pain management
berhubungan dirasakan pasien dapat berkurang 1 Intervensi :
1
dengan NOC : pain level 1.1 Kaji keluhan nyeri, yaitu lokasi,
iskemia No Indikator 1 2 3 4 5 karakteristik, frekuensi dan kualitas
jaringan 1 TD Sistolik >150 140- 130-139 120-129 <120 2.1 Berikan pasien posisi yang nyaman
(miokard) di (100-120 149 semifowler 35º dan knee up
tandai mmHg) 3.3 Observasi skala nyeri yang
dengan 2 TD Diastolik <45 49-45 54-50 59-55 (v) 60-90 dirasakan dengan menggunakan skala
keluhan nyeri, (60-90 nyeri numeric
perubahan mmHg) 1,2.4 Ajarkan teknik relaksasi untuk
EKG dan 3 Nadi (60- <47 47-51 52-56 55-59 60-100 mengurangi nyeri
ketidakstabila 100x/m) 3.5 Observasi Respiration Rate (RR)
n cardiac 4 Perubahan Sinus Sinus Sinus Sinus Sinus 4.6 Ukur dan pantau TD sistolik secara
enzyme EKG aritmia aritmia aritmia aritmia ritme periodic
dg AV dg dg infark dg 5.7 Ukur dan pantau TD diastolik
block infark dan infark/is secara periodic
iskemia kemia 6.8 Pantau dan observasi nadi radialis
secara periodic

5 Skala nyeri 9-10 7-8 5-6 3-4 1-2 7.9 Lakukan rekam jantung dan
evaluasi hasil interpretasi serta
evaluasi hasil pemeriksaan cardiac
6 Cardiac (V) 0,10
enzim (Troponin I)
enzyme µg/L
1,2.10 Kolaborasi pemberian obat
(Troponin I)
analgesic dan terapi PCI
 Keterangan : P
A
1 : berat G
E
2 : cukup berat
3 : sedang 1
1
4 : ringan
5 : tidak ada
Intoleransi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 6x24 jam, klien tidak lemas NIC: Self-Care Assistance
aktivitas b.d dan aktivitas klien meningkat secara sederhana. 4.3 Monitor kebutuhan klien
ketidakseimb NOC : Activity tolerance mengenai ADL dan alat bantu
angan antara No Indikator 1 2 3 4 5 yang dibutuhkan klien
suplai dan 1 Kekuatan 1 (tidak 2 3 (hanya 4 (mampu 5 4.3 Sediakan asisten misalnya
kebutuhan tubuh ada (kontraksi mampu menggerakk (menggerak perawat untuk melakukan ADL
kontraksi otot dapat melawan an kan
oksigen bagian atas 1.3, 2.3, 3.3 Kolaborasi dengan
otot) dipalpasi gravitasi) persendian persendian
tanpa dengan gaya dalam dokter mengenai pemberian obat
gerakan gravitasi, lingkup sesuai dengan kebutuhan klien.
persendian mampu gerak
) melawan penuh,
dengan melawan
NIC : Terapi latihan : Ambulasi
tahan gravitasi 2.3, 3.3, 4.3 Kaji kemampuan
sedang) tahan
pasien dalam berpindah posisi
penuh)
2.3, 3.3 Ajarkan klien suatu
kegiatan seperti miring kanan dan
3 Kekuatan 1 (tidak 2 3 (hanya 4 (mampu 5 miring kiri (reposisi)
tubuh ada (kontraksi mampu menggerakk (menggerak
kontraksi otot dapat melawan an kan
bagian
otot) dipalpasi gravitasi) persendian persendian
bawah tanpa dengan gaya dalam
gerakan gravitasi, lingkup
persendian mampu gerak
) melawan penuh,
dengan melawan
 tahan P
gravitasi
sedang) tahanA
G
penuh)
E

1
4 Kemudahan Tidak Dibantu Dibantu Dibantu 1 Mandiri
1
dalam mampu 3 orang 2 orang orang
melakukan
ADLs

Keterangan :
1 : Sangat terganggu
2 : Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu