66

DAFTAR DAFTAR PLANNING

MASALAH MASALAH ASSESMENT
SEMENTARA TETAP
DATA DASAR
MONITORIN
DIAGNOSIS TERAPI EDUKASI
G
Sesak Sesak Obs Dyspneu - EKG - MRS ICU - Monitor - KIE
Nama : Tn. S Nyeri dada Nyeri dada +Angina Supsp - Foto thorax - O2 2lpm NRM keluhan mengenai
Umur : 58 th Acute Lung - DL - Inf PZ 12tpm pasien (sesak, penyakit
Alamat : Magetan Oedem dengan - Faal ginjal pasien,
- Inj Furosemid nyeri dada)
Jenis Kelamin : Laki-laki Atrial Fibrilasi - Serum terapi, serta
Tanggal MRS : 20Okt 2019 dan CHF elektrolit 3x1 dan komplikasi
HT Stage II + - Bisoprolol 2.5 mg perburukan
Keluhan utama : Sesak PJK OMI 1x1 gejala - Segera
Anamnesis : Anteroseptal melapor
- Fasorbid 2x1
RPS: pada
Pasien datang dengan keluhan sesak - Captopril 2 x
25mg - Monitor petugas bila
sejak 1 hari SMRS, sesak makin terjadi
memberat dengan aktifitas ringan. Nyeri - Spirola 1x1 keadaan
perburukan
dada (+) - CPG 1x1 umum, gejala.
RPD : - Nabic 3x1 kesadaran,
Riwayat Sakit Jantung (+) kontrol rutin - Diazepam 0-2mg tanda vital
dengan Sp. JP
-2 mg - Monitor urin
RPK : - Alih rawat Sp.JP output
Tidak ada anggota keluarga dengan
 66

keluhan serupa Pasang DC

Pemeriksaan Fisik :

• K/U: Sedang
• Kesadaran: Compos Mentis
• TD: 160/90 mmHg
• Nadi: 112x/mnt, CRT <2 detik isi
dan tegangan cukup
• RR:30x/mnt
• Suhu: 36,5o C
• SpO2: 92%

Kepala: CA/SI = -/-

mulut : tremor lidah (-) thypoid tongue
(-)
tonsil : dbn
faring dan laring : hiperemia (- )
Telinga : otorea (-)
Hidung : rinorea (-)

Leher: Pembesaran KGB (-), struma (-

), JVP meningkat
 66

Thorax:
Paru :
• Simetris (+), retraksi (-)
• Suara nafas vesikular (+)
• Suara nafas tambahan: Rbb (+)/(+),
Wh (-)/(-)

Jantung:
• S1 S2 Tunggal, reguler, Bising
Jantung (-)

Abdomen:
• Datar, supel, nyeri tekan (-) regio
epigastric, BU (+) 14x
• Hepar/ lien tidak teraba
• Asites (-)

Extremitas:
Akral hangat, edema (-)
 66

Pemeriksaan Penunjang :
EKG :
Sinus takikardi, ireguler, Atrial fibrilasi
HR : 127, ST depresi dan T inverted di
lead V6

Hasil Lab :
DL :
Hb : 13
AL :8,79
Hematokrit : 40,8
AT : 118

Faal Ginjal
Cre : 3,95 (H)
BUN : 114,3 (H)
AU : 9,9 (H)

Elektrolit
Na : 139
K : 4,3
Ca : 1,20