LAPORAN PENDAHULUAN

GAGAL GINJAL AKUT (GGA)

1. Konsep Penyakit
1.1 Anatomi Fisiologi
1.1.1 Ginjal
Ginjal adalah organ ekskresi dalam vertebrata yang berbentuk mirip
kacang. Sebagai bagian dari sistem urine, ginjal berfungsi menyaring
kotoran (terutama urea) dari darah dan membuangnya bersama
dengan air dalam bentuk urin. Cabang dari kedokteran yang mempelajari
ginjal dan penyakitnya disebut nefrologi

Ginjal berjumlah 2 buah, berat + 150 gr (125 – 170 gr pada Laki-laki, 115
– 155 gr pada perempuan); panjang 5 – 7,5 cm; tebal 2,5 – 3
cm.Letakretroperitoneal sebelah dorsal cavum abdominale, ginjal kiri
bagian atas V.Lumbal I, bagian bawah V.Lumbal IV pada posisi berdiri
letak ginjal kanan lebih rendah.
Ginjal mempunyai beberapa fungsi yaitu :
1. Mengatur volume cairan dalam tubuh
2. Mengatur Keseimbangan osmotic dan keseimbangan ion
3. Mengatur keseimbangan Asam basa dalm tubuh
4. Ekskresi sisa sisa hasil metabolisme
 5. Fungsi hormonal dan metabolisme
6. Pengatur tekanan darah
7. Pengeluaran zat beracun

1.1. 2 Fisiologi Ginjal

a) Korteks renalis
Merupakan bagian luar Ginjal yang berwarna merah coklat terletak langsung
dibawah kapsula fibrosa dan berbintik bintik. Bintik bintik pada korteks renalis
karena adanya korpuskulus renalis dari Malphigi yang terdiri atas Kapsula
Bowmann dan Glomerulus.
1) Kapsula Bowmann
Kapsula Bowmann merupakan permulaan dari saluran ginjal yang meliputi
Glomerulus
2) Glomerulus
Glomerulus merupakan anyaman pembuluh pembuluh darah pada ginjal.Secara
fisiologis pada bagian Glomerulus terjadi filtrasi darah untuk mengeluarkan zat
zat yang tidak digunakan oleh tubuh.
 3) Tubulus renalis
Tubulus renalis merupakan bagian korteks yang masuk kedalam medula di
antara priramida renalis,sering disebut kolumna renalis.
b) Medula renalis
Medula renalis terletak dekat hilus,sering terlihat garis aris putih karena adanya
saluran yang terletak di piramida renalis.Tiap piramida renalis mempunyai
basis yang menjurus ke arah korteks dan apeksnya bermuara kedalam kaliks miror
sehingga menimbulkan tonjolan yang dinamakan papila renalis yang merupakan
dasar sinus renalis.Jaringan medula dari piramida renalis ada yang menonjol masuk
ke dalam jaringan korteks disebut fascilus radiatus ferreini.
1) Lengkung henle
2) Dukstus koligentes
3) Duktus Bellini/Duktus papilaris
1.1.3 Fisiologi Ureter
Ureter adalah saluran untuk urine yang berasal dadi ginjal (melalui pelvis renalis) ke
vesika urinaria (buli-buli). Saluran ureter dibagi atas dua bagian, yaitu : pars
abdominalis (pada dinding dorsal abdomen ) dan pars pelvina (pada dinding pelvis).
a) Pars Abdominalis
Secara anatomi , pars abdominalis panjangnya kurang lebih 25-35 cm. Terletak
turun ke bawah ventral dari tepi medial muskulus spoas mayor yang memisahkan
dari ujung prosesus transvesus vertebra lumbalis 2-5 dan merupakan lanjutan dari
pelvis renalis yang terletak dorsal dari vasa renalis. Ureter dextra berjalan dorsal
dari pars desenden duodeni, arteri spermatika interna, arteri kolika dextra, dan arteri
iliokolika serta berada di sebelah kanan vena kava inferior. Ureter sinistra berjalan
dorsal dari arteri spermatika interna, arteri kolika sinistera, dan kolon sigmoid.
b) Pars Pelvica
Setelah masuk ke dalam kavum pelvis, ureter berjalan ke kaudal pada dinding
lateral pelvis yang tertutup oleh peritoneum. Mula-mula terletak ventro – kaudal
dari arteri venous iliaka interna kemudian menyilang medial dari (korda) arteri
umbinikalis dan arterivananervus obturatoria. Pada tempt yang setinggi spina
iskiadika ia membelok ke arah ventro medial, kemudian mencapai bagian dorsal
vesika urinaria kurang lebih setinggi 4 cm kranial dari tuberkulum pubikum.
1.1.4 Fisiologi Vesica Urinaria
a) Mukosa
Mukosa merupakan jaringan ikat kedur sehingga dalam keadaan kosong mukosa
vesika urinaria membentuk lipatan-lipatan yang disebut sebagai Rugae vesikae.
Rugae ini menghilang bila vesika urinaria terisi penuh sehingga mukosanya tampak
licin.
b) Submukosa
Submukosa terdiri atas jaringan ikat kendur dengan serabut-serabut elastis kecuali
pada trigonum lieutodidi mana mukosanya melekat erat pada jaringan otot di
bawahnya.
c) Muskularis
Lapisan muskularis terdiri atas jaringan otot polos dengan jaringan ikat fibrous di
antaranya. Tebalnya tergantung dari vesika urinaria. Otot-otot ini semua dinamakan
muskuli detrussor. Pada trigonum lieutodi jaringan ototnya adalah lanjutan dari
stratum longitudinalis ureter, sedangkan tonus interureterikus dibentuk di stratum
sirkularis yang mengelilingi ureter. Muskularis vesika urinaria tersusundari tiga
lapisan. Lapisan paling luar berjalan longitudinal menebal pada daerah kollum
melanjutkan diri ke prostat (pada pria) dan ke uretra plika rektovesikalis, plika
pubovesikalis (pada wanita). Lapisan tengah berjalan sirkular dan paling tipis di
antara dua lapisan sebelumnya
1.1.5 Fisiologi Uretra
a) Uretra Pria
Uretra pada pria merupakan saluran fibromuskular untuk jalan urine dari vesika
urinaria keluar dan juga untuk jalan keluar sekret dari vesikula seminalis, glandula
prostata, dan glandula bulbo uretralis serta spermatozoa. Uretra pria lebih panjang
dari pada uretra wanita. Panjangnya kurang lebih 20 cm di mulai dari kallum
vesikae menembus kelenjar prostat difragma urogenital, kemudian melalui korpus
spongiosum penis berakhir di glans penis.

1.1 Definisi
Gagal ginjal akut merupakan suatu sindrom klinis yang ditandai dengan penurunan
 mendadak (dalam beberapa jam bahkan beberapa hari) laju filtrasi glomerolus
(LFG), disertai akumulasi nitrogen sisa metabolisme (ureum dan kreatinin)
(Sarwono, 2001).

Gagal ginjal akut (acute renal failure, ARF) merupakan suatu sindrom klinis yang
ditandai dengan fungsi ginjal yang menurun secara cepat (biasanya
hitungan dalam beberapa hari) yang menyebabkan azotemia yang
berkembang cepat. Laju filtrasi glomerolus (LFG) yang menurun dengan
cepat menyebabkan kadar kreatinin serum meningkat sebanyak 0,5 mg/ dl/
hari dan kadar nitrogen urea darah sebanyak 10 mg/ dl/ hari dalam beberapa hari
(Medicastore, 2008).

1.2 Etiologi
Tiga kategori utama kondisi penyebab gagal ginjal akut adalah:
1.2.1 Kondisi prerenal (hipoperfusi ginjal)
Kondisi prerenal adalah masalah aliran darah akibat hipoperfusi ginjal dan
turunnya laju filtrasi glomerulus. Kondisi klinis yang umum adalah status
penipisan volume (hemoragi atau kehilangan cairan melalui saluran
gastrointestinal), vasodilatasi (sepsis atau anafilaksis), dan gangguan fungsi
jantung (infark miokardium, gagal jantung kongestif, atau syok kardiogenik)
1.2.2 Penyebab intrarenal (kerusakan actual jaringan ginjal)
Penyebab intrarenal gagal ginjal akut adalah akibat dari kerusakan struktur
glomerulus atau tubulus ginjal. Kondisi seperti rasa terbakar, cedera akibat
benturan, dan infeksi serta agen nefrotoksik dapat menyebabkan
nekrosis tubulus akut (ATN) dan berhentinya fungsi renal. Cedera
akibat terbakar dan benturan menyebabkan pembebasan hemoglobin
dan mioglobin (protein yang dilepaskan dari otot ketika cedera), sehingga
terjadi toksik renal, iskemik atau keduanya. Reaksi tranfusi yang parah juga
menyebabkan gagal intrarenal, hemoglobin dilepaskan melalui mekanisme
hemolisis melewati membran glomerulus dan terkonsentrasi di tubulus ginjal
menjadi faktor pencetus terbentuknya hemoglobin. Penyebab lain adalah
pemakaian obat-obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID), terutama pada
 pasien lansia. Medikasi ini mengganggu prostaglandin yang secara
normal melindungi aliran darah renal, menyebabkan iskemia ginjal.
1.2.3 Pasca renal
Pascarenal yang biasanya menyebabkan gagal ginjal akut biasanya
akibat dari obstruksi di bagian distal ginjal. Tekanan di tubulus ginjal
meningkat, akhirnya laju nfiltrasi glomerulus meningkat. Meskipun
patogenesis pasti dari gagal ginjal akut dan oligoria belum diketahui, namun
terdapat masalah mendasar yang menjadi penyebab. Beberapa faktor
mungkin reversible jika diidentifikasi dan ditangani secara tepat
sebelum fungsi ginjal terganggu.
Beberapa kondisi yang menyebabkan pengurangan aliran darah renal dan
gangguan fungsi ginjal:
1. Hipovolemia
2. Hipotensi
3. Penurunan curah jantung dan gagal jantung kongestif
4. Obstruksi ginjal atau traktus urinarius bawah akibat tumor, bekuan darah
5. Obstrusi vena atau arteri bilateral ginjal. ( Sarwono, 2001).

1.3 Tanda dan Gejala

Gagal ginjal akut (GGA /ARF) biasanya ditandai dengan :
1.3.1 Meningkatnya urea darah dan kreatinin serum semasa pengawasan bersiri
1.3.2 Berkurangnya pengeluaran air kencing
1.3.3 Ciri-ciri kelebihan cairan, seperti feriferal dan oedema pulmonari
1.3.4 Hiperkalemia, asidosis dan anemia
1.3.5 Kadang-kadang mungkin terdapat gejala dan ciri-ciri perikarditis
Manakala oliguria (isipadu kecing <400 mls/24J) adalah biasa, ARF bukan
oligurik pula didapati bertambah dan lebih kerap, terutamanya bagi pesakit
yang mengalami luka terbakar teruk dan bagi pesakit yang cedera ginjal
disebabkan oleh agen nefrotoksik (Shaukat, 2009)
1.4 Patofisiologi
Beberapa kondisi berikut yang menyebabkan pengurangan aliran darah renal
dangangguan fungsi ginjal : hipovelemia, hipotensi, penurunan curah jantung dan
gagal jantung kongestif, obstruksi ginjal atau traktus urinarius bawah akibat tumor,
bekuan darah atau ginjal, obstruksi vena atau arteri bilateral ginjal. Jika kondisi itu
ditangani dan diperbaiki sebelum ginjal rusak secara permanen, peningkatan BUN,
oliguria dan tanda-tanda lain yang berhubungan dengan gagal ginjal akut dapat
ditangani. Terdapat 4 tahapan klinik dari gagal ginjal akut yaitu :
1.4.1 Stadium I
Dengan awitan awal dan diakhiri dengan terjadinya oliguria. Stadium Oliguria.
Volume urine 75 % jaringan yang berfungsi telah rusak. Kadar BUN baru
mulai meningkat diatas batas normal. Peningkatan konsentrasi BUN ini berbeda-
beda, tergantung dari kadar dalam diit. Pada stadium ini kadar kreatinin serum
mulai meningkat melebihi kadar normal. Azotemia biasanya ringan kecuali bila
penderita mengalami stress akibat infeksi, gagal jantung atau dehidrasi. Pada
stadium ini pula mengalami gelala nokturia (diakibatkan oleh kegagalan
pemekatan) mulai timbul. Gejala-gejala timbul sebagai respon terhadap
stress dan perubahan makanan dan minuman yang tiba-tiba. Penderita
biasanya tidak terlalu memperhatikan gejala ini.
1.4.2 Stadium II
Gejala pengeluaran kemih waktu malam hari yang menetap sampai sebanyak 700
ml atau penderita terbangun untuk berkemih beberapa kali pada waktu malam
hari. Dalam keadaan normal perbandingan jumlah kemih siang hari dan malam
hari adalah 3 : 1 atau 4 : 1. Sudah tentu nokturia kadang-kadang terjadi juga
sebagai respon terhadap kegelisahan atau minum yang berlebihan. Poliuria akibat
gagal ginjal biasanya lebih besar pada penyakit yang terutama menyerang
tubulus, meskipun poliuria bersifat sedang dan jarang lebih dari 3 liter/hari.
Biasanya ditemukan anemia pada gagal ginjal dengan faal ginjal diantara 5%-
25%.
Faal ginjal jelas sangat menurun dan timbul gelala-gejala kekurangan
darah, tekanan darah akan naik, terjadi kelebihan, aktifitas penderita mulai
terganggu.
 1.4.3 Stadium III
Semua gejala sudah jelas dan penderita masuk dalam keadaan dimana tak dapat
melakukan tugas sehari-hari sebagaimana mestinya. Gejala-gejala yang
timbul antara lain mual, muntah, nafsu makan berkurang, kurang tidur,
kejang-kejang dan akhirnya terjadi penurunan kesadaran sampai koma. Stadium
akhir timbul pada sekitar 90% dari masa nefron telah hancur.
Nilai GFR nya 10 % dari keadaan normal dan kadar kreatinin mungkin sebesar
5-10 ml/menit atau kurang. Pada keadaan ini kreatnin serum dan kadar BUN
akan meningkat dengan sangat mencolok sebagai penurunan. Pada
stadium akhir gagal ginjal, penderita merasakan gejala yang cukup parah karene
ginjal tidak sanggup lagi mempertahankan homeostatis cairan dan
elektrolit dalam tubuh. Penderita biasanya menjadi oliguri (pengeluaran
kemih) kurang dari 500/hari karena kegagalan glomerulus meskipun proses
penyakit mula-mula menyerang tubulus ginjal. Kompleks menyerang tubulus
ginjal, kompleks perubahan biokimia dan gejala-gejala yang dinamakan sindrom
uremik mempengaruhi setiap sistem dalam tubuh. Pada stadium akhir gagal
ginjal, penderita pasti akan meninggal kecuali ia mendapat pengobatan
dalam bentuk transplantasi ginjal atau dialisis.

1.5 Komplikasi
Infeksi : pneumonia, septikemia, infeksi nosokomial.
1.5.1 Gangguan elektrolit : uremia, hiperkalemia, hiponatremia, asidosis metabolik.
1.5.2 Neurologi : kejang uremik, flap, tremor, koma, iritabilitas neuromuskular,
gangguan kesadaran.
1.5.3 Gastrointestinal : nausea, muntah, gastritis, ulkus peptikum, perdarahan GIT.
1.5.4 Hematologi : hipertensi, anemia, diatesishemoragik.
1.5.5 Jantung : Payah jantung, edema paru, aritmia, efusi perikardium.
(Sarwono, 2001)

1.6 Pemeriksaan Penunjang

a) Radiologi : ditujukan untuk menilai keadaan ginjal dan menilai derajat
komplikasi yang terjadi.
 b) Foto polos abdomen : untuk menilai bentuk dan besar ginjal (batu atau
obstruksi). Dehidrasi dapat memperburuk keadaan ginjal, oleh karena itu
penderita diharapkan tidak puasa.
c) USG : untuk menilai besar dan bentuk ginjal, tebal parenkim ginjal, kepadatan
parenkim ginjal.
d) IVP (Intra Vena Pielografi) : untuk menilai sistem pelviokalises dan ureter.
Pemeriksaan ini beresiko penurunan faal ginjal pada keadaan tertentu. Misal :
DM, usia lanjut, dan nefropati asam urat.
e) Renogram : untuk menilai fungsi ginjal kanan dan kiri, lokasi dari gangguan.
f) Pemeriksaan Pielografi Retrograd bila dicurigai obstruksi yang reversibel.
g) EKG : untuk melihat kemungkinan hipertropi ventrikel kiri, tanda-tanda
perikarditis, aritmia, gangguan elektrolit (hiperkalemia).
h) Biopsi ginjal
i) Pemeriksaan laboratorium yang umumnya menunjang kemungkinan adanya
GGA :
1) Darah: ureum, kreatinin, elektrolit serta osmolaritas
2) Urin: ureum, kreatinin, elektrolit, osmolaritas dan berat jenis.Laju Endap
Darah (LED) : meninggi oleh karena adanya anemia dan albuminemia.
3) Ureum dan kreatinin : meninggi.
4) Hiponatremia umumnya karena kelebihan cairan
5) Peninggian gula darah akibat gangguan metabolisme karbihidrat pada gagal
ginjal. Asidosis metabolik dengan kompensasi respirasi menunjukkan pH
yang menurun, HCO3 menurun, PCO2 menurun, semuanya disebabkan
retensi asam-asam organik pada gagal ginjal. (Medicastore, 2008).

1.7 Penatalaksanaan
1.7.1 Dialisis
Dialisis dapat dilakukan untuk mencegah komplikasi gagal ginjal akut yang
serius, seperti hiperkalemia, perikarditis dan kejang. Perikarditis memperbaiki
abnormalitas biokimia ; menyebabkan caiarn, protein dan natrium dapat
dikonsumsi secara bebas ; menghilangkan kecendurungan perdarahan dan
membantu penyembuhan luka.
1.7.2 Penanganan hiperkalemia
Keseimbangan cairan dan elektrolit merupakan masalah utama pada gagal ginjal
akut ; hiperkalemia merupakan kondisi yang paling mengancam jiwa pada
gangguan ini. Oleh karena itu pasien dipantau akan adanya hiperkalemia melalui
serangkaian pemeriksaan kadar elektrolit serum ( nilai kalium > 5.5 mEq/L ; SI :
5.5 mmol/L), perubahan EKG (tinggi puncak gelombang T rendah atau sangat
tinggi), dan perubahan status klinis. Pningkatan kadar kalium dapat dikurangi
dengan pemberian ion pengganti resin (Natrium polistriren sulfonat
[kayexalatel]), secara oral atau melalui retensi enema.
1.7.3 Mempertahankan keseimbangan cairan
Penatalaksanaan keseimbanagan cairan didasarkan pada berat badan harian,
pengukuran tekanan vena sentral, konsentrasi urin dan serum, cairan yang hilang,
tekanan darah dan status klinis pasien. Masukkan dan haluaran oral dan parentral
dari urine, drainase lambung, feses, drainase luka dan perspirasi dihitung dan
digunakan sebagai dasar untuk terapi penggantia cairan.
2. Rencana Asuhan Keperawatan
2.1 Pengkajian
Data dasar Pengkajian
2.1.1 Keadaan umum :
2.1.2 Identitas : nama, usia, alamat, telp, tingkat pendidikan, dll.
2.1.3 Riwayat Kesehatan :
a) Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan utama tidak bisa kencing, kencing sedikit, sering BAK pada
malam hari, kelemahan otot atau tanpa keluhan lainnya.
b) Riwayat Penyakit Dahulu
Adanya penyakit infeksi, kronis atau penyakit predisposisi terjadinya
GGA serta kondisi pasca akut. Riwayat terpapar toksin, obat nefrotik
dengan pengunan berulang, riwayat tes diagnostik dengan kontras
radiografik. Kondisi yang terjadi bersamaan : tumor sal kemih; sepsis
gram negatif, trauma/cidera, perdarahan, DM, gagal jantung/hati.
c) Riwayat Kesehatan Keluarga
Riwayat penyakit polikistik keluarga, nefritis herediter, batu urinarius
atau yang lainnya.
2.1.4 Pola kebutuhan
a) Aktifitas dan istirahat :
Gejala : Kelitihan kelemahan malaese
Tanda : Kelemahan otot dan kehilangan tonus.
b) Sirkulasi.
Tanda :
1) Hipotensi/hipertensi (termasuk hipertensi maligna,eklampsia,
hipertensi akibat kehamilan).Disritmia jantung.
2) Nadi lemah/halus hipotensi ortostatik(hipovalemia).
3) DVI, nadi kuat,Hipervolemia).
4) Edema jaringan umum (termasuk area periorbital mata kaki
sakrum).
5) Pucat, kecenderungan perdarahan.
c) Eliminasi
Gejala :
1) Perubahan pola berkemih, peningkatan frekuensi,poliuria
(kegagalan dini), atau penurunan frekuensi/oliguria (fase akhir)
Disuria, ragu-ragu, dorongan, dan retensi (inflamasi/obstruksi,
infeksi).
2) Abdomen kembung diare atau konstipasi
3) Riwayat HPB, batu/kalkuli
Tanda :
1) Perubahan warna urine contoh kuning pekat,merah, coklat, berawan.
2) Oliguri (biasanya 12-21 hari) poliuri (2-6 liter/hari).
d) Makanan/Cairan
Gejala :
1) Peningkatan berat badan (edema) ,penurunan berat badan
(dehidrasi)
2) Mual , muntah, anoreksia, nyeri uluhati
3) Penggunaan diuretik
Tanda :
1) Perubahan turgor kulit/kelembaban.
2) Edema (Umum, bagian bawah).
e) Neurosensori
Gejala : Sakit kepala penglihatan kabur dan Kram otot/kejang, sindrom
“kaki Gelisah”.
Tanda :
Gangguan status mental, contoh penurunan lapang perhatian,
ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan
tingkat kesadaran (azotemia, ketidak seimbangan elektrolit/ asama basa,
kemudian Kejang, faskikulasi otot, aktifitas kejang.
f) Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Nyeri tubuh , sakit kepala
Tanda : Perilaku berhati-hati/distrkasi, gelisah.
g) Pernafasan
 Gejala : nafas pendek
Tanda :
Takipnoe, dispnoe, peningkatan frekuensi, kusmaul, nafas amonia,
batuk produktif dengan sputum kental merah muda( edema paru ).
h) Keamanan
Gejala : adanya reaksi transfusi
Tanda : demam, sepsis(dehidrasi), ptekie atau kulit ekimosis, pruritus,
kulit kering.
i) Penyuluhan/Pembelajaran:
Gejala :
Riwayat penyakit polikistik keluarga, nefritis herediter, batu urianrius,
malignansi., riwayat terpapar toksin,(obat, racun lingkungan), Obat
nefrotik penggunaan berulang Contoh : aminoglikosida, amfoterisisn,
B,anestetik vasodilator, Tes diagnostik dengan media kontras
radiografik, kondisi yang terjadi bersamaan tumor di saluran
perkemihan, sepsis gram negatif, trauma/cedera kekerasan , perdarahan,
cedra listrik, autoimunDM, gagal jantung/hati.

2.2 Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

a. Diagnosa 1 : Ansietas
Definisi : Perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar disertai respons
otonom (sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu);
perasaan takut yang disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan
isyarat kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya bahaya dan
memampukan individu untuk bertindak menghadapi ancaman.
Batasan Karakteristik :
1) Perilaku :
a) Penurunan produktivitas
b) Gerakan yang ireleven
c) Gelisah
d) Melihat sepintas
e) Insomnia
 f) Kontak mata yang buruk
g) Mengekspresikan kekawatiran karena perubahan dalam peristiwa hidup
h) Agitasi
i) Mengintai
j) Tampak waspada
2) Afektif :
a) Gelisah, Distres
b) Kesedihan yang mendalam
c) Ketakutan
d) Perasaan tidak adekuat
e) Berfokus pada diri sendiri
f) Peningkatan kewaspadaan
g) Iritabihtas
h) Gugup senang beniebihan
i) Rasa nyeri yang meningkatkan ketidakberdayaan
j) Peningkatan rasa ketidak berdayaan yang persisten
k) Bingung, Menyesal
l) Ragu/tidak percaya diri
m) Khawatir
3) Fisiologis :
a) Wajah tegang, Tremor tangan
b) Peningkatan keringat
c) Peningkatan ketegangan
d) Gemetar, Tremor
e) Suara bergetar
4) Simpatik :
a) Anoreksia
b) Eksitasi kardiovaskular
c) Diare, Mulut kering
d) Wajah merah
e) Jantung berdebar-debar
f) Peningkatan tekanan darah
 g) Peningkatan denyut nadi
h) Peningkatan reflek
i) Peningkatan frekwensi pernapasan
j) Pupil melebar
k) Kesulitan bernapas
l) Vasokontriksi superfisial
m) Lemah, Kedutan pada otot
5) Parasimpatik :
a) Nyeri abdomen
b) Penurunan tekanan darah
c) Penurunan denyut nadi
d) Diare, Mual, Vertigo
e) Letih, Ganguan tidur
f) Kesemutan pada ekstremitas
g) Sering berkemih
h) Anyang-anyangan
i) Dorongan cegera berkemih
6) Kognitif :
a) Menyadari gejala fisiologis
b) Bloking fikiran, Konfusi
c) Penurunan lapang persepsi
d) KesuIitan berkonsentrasi
e) Penurunan kemampuan belajar
f) Penurunan kemampuan untuk memecahkan masalah
g) Ketakutan terhadap konsekwensi yang tidak spesifik
h) Lupa, Gangguan perhatian
i) Khawatir, Melamun
j) Cenderung menyalahkan orang lain.
Faktor yang berhubungan :
1) Perubahan dalam (status ekonomi, lingkungan,status kesehatan, pola interaksi,
fungsi peran, status peran)
2) Pemajanan toksin
 3) Terkait keluarga
4) Herediter
5) Infeksi/kontaminan interpersonal

b. Diagnosa 2 : Kelebihan volume cairan

Definisi : Peningkatan retensi cairan isotonik.
Batasan Karakteristik :
1) Bunyi napas adventisius
2) Gangguan elektrolit
3) Anasarka
4) Ansietas
5) Azotemia
6) Perubahan tekanan darah
7) Perubahan status mental
8) Perubahan pola pernapasan
9) Penurunan hematrokrit
10) Penurunan hemoglobin
11) Dispnea
12) Edema
13) Peningkatan tekanan vena sentral
14) Asupan melebihi haluaran
15) Distensi vena jugularis
16) Oliguria
17) Ortopnea
18) Efusi pleura
19) Refleksi hepatojugular positif
20) Perubahan tekanan arteri pulmunal
21) Kongesti pulmunal
22) Gelisah
23) Perubahan berat jenis urin
24) Bunyi jantung S3
25) Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat
 Faktor yang berhubungan :
1) Gangguan mekanisme regulasi
2) Kelebihan asupan cairan
3) Kelebihan asupan Natrium

c. Diagnosa 3 Ketidakefektifan pola nafas

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat.
Batasan Karakteristik :
1) Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi
2) Penurunan pertukaran udara per menit
3) Menggunakan otot pernafasan tambahan
4) Nasal flaring
5) Dyspnea
6) Orthopnea
7) Perubahan penyimpangan dada
8) Nafas pendek
9) Assumption of 3-point position
10) Pernafasan pursed-lip
11) Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama
12) Peningkatan diameter anterior-posterior
13) Pernafasan rata-rata/minimal
14) Bayi : < 25 atau > 60
15) Usia 1-4 : < 20 atau > 30
16) Usia 5-14 : < 14 atau > 25
17) Usia > 14 : < 11 atau > 24
18) Kedalaman pernafasan
19) Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat
20) Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg
21) Timing rasio
22) Penurunan kapasitas vital
Faktor yang berhubungan :
1) Hiperventilasi
 2) Deformitas tulang
3) Kelainan bentuk dinding dada
4) Penurunan energi/kelelahan
5) Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal
6) Obesitas
7) Posisi tubuh
8) Kelelahan otot pernafasan
9) Hipoventilasi sindrom
10) Nyeri
11) Kecemasan
12) Disfungsi Neuromuskuler
13) Kerusakan persepsi/kognitif
14) Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang
15) Imaturitas Neurologis

d. Diagnosa 4 : Kekurangan volume cairan

Definisi : Penurunan cairan intravaskular, interstisial, dan atau intraseluler. Ini
mengacu pada dehidrasi, kehilangan cairan saat tanpa perubahan pada natrium.
Batasan Karakteristik :
1) Perubahan status mental
2) Penurunan tekanan darah
3) Penurunan tekanan nadi
4) Penurunan volume nadi
5) Penurunan turgor kulit
6) Penurunan turgor lidah
7) Penurunan haluaran urin
8) Penurunan pengisisan vena
9) Membran mukosa kering
10) Kulit kering
11) Peningkatan hematokrit
12) Peningkatan suhu tubuh
13) Peningkatan frekwensi nadi
 14) Peningkatan kosentrasi urin
15) Penurunan berat badan
16) Tiba-tiba (kecuali pada ruang ketiga)
17) Haus
18) Kelemahan
Faktor yang berhubungan :
1) Kehilangan cairan aktif
2) Kegagalan mekanisme regulasi

e. Diagnosa 5 : Penurunan curah jantung

Definisi : Ketidakadekuatan darah yang dipompa oleh jantung untuk memenuhi
kebutuhan metabolik tubuh.
Batasan karakteristik :
1) Perubahan Frekuensi Irama Jantung
a) Aritmia
b) Bradikardi, Takikardi
c) Perubahan EKG
d) Palpitasi
2) Perubahan Preload
a) Penurunan tekanan vena central (central venous pressure, CVP)
b) Peneurunan tekanan arteri paru (pulmonary artery wedge pressure, PAWP)
c) Edema, Keletihan
d) Peningkatan CVP
e) Peningkatan PAWP
f) Distensi vena jugular
g) Murmur
h) Peningkatan berat badan
3) Perubahan Afterload
a) Kulit Lembab
b) Penurunan nadi perifer
c) Penurunan resistansi vascular paru (pulmunary vascular resistence, PVR)
d) Penurunan resistansi vaskular sistemik (sistemik vascular resistence , SVR)
 e) Dipsnea
f) Peningkatan PVR
g) Peningkatan SVR
h) Oliguria
i) Pengisian kapiler memanjang
j) Perubahan warna kulit
k) Variasi pada pembacaan tekanan darah
4) Perubahan kontraktilitas
a) Batuk, Crackle
b) Penurunan indeks jantung
c) Penurunan fraksi ejeksi
d) Ortopnea
e) Dispnea paroksismal nokturnal
f) Penurunan LVSWI (left ventricular stroke work index)
g) Penurunan stroke volume index (SVI)
h) Bunyi S3, Bunyi S4
5) Perilaku/Emosi
a) Ansietas, Gelisah
Faktor yang berhubungan :
1) Perubahan afterload
2) Perubahan kontraktilitas
3) Perubahan frekuensi jantung
4) Perubahan preload
5) Perubahan irama
6) Perubahan volume sekuncup

f. Diagnosa 6 : Intoleransi aktivitas

Definisi : Ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk melanjutkan
ataumenyelesaikan aktifitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin
dilakukan.
Batasan karakteristik :
1) Respon tekanan darah abnormal terhadap aktivitas
 2) Respon frekwensi jantung abnormal terhadap aktivitas
3) Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia
4) Perubahan EKG yang mencerminkan iskemia
5) Ketidaknyamanan setelah beraktivitas
6) Dipsnea setelah beraktivitas
7) Menyatakan merasa letih
8) Menyatakan merasa lemah
Faktor yang berhubungan :
1) Tirah Baring atau imobilisasi
2) Kelemahan umum
3) Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
4) Imobilitas
5) Gaya hidup monoton

g. Diagnosa 7 : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik.
Batasan karakteristik :
1) Kram abdomen
2) Nyeri abdomen
3) Menghindari makanan
4) Berat badan 20% atau lebih dibawah berat badan ideal
5) Kerapuhan kapiler
6) Diare
7) Kehilangan rambut berlebihan
8) Bising usus hiperaktif
9) Kurang makanan
10) Kurang informasi
11) Kurang minat pada makanan
12) Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat
13) Kesalahan konsepsi
14) Kesalahan informasi
15) Mambran mukosa pucat
 16) Ketidakmampuan memakan makanan
17) Tonus otot menurun
18) Mengeluh gangguan sensasi rasa
19) Mengeluh asupan makanan kurang dan RDA (recommended daily allowance)
20) Cepat kenyang setelah makan
21) Sariawan rongga mulut
22) Steatorea
23) Kelemahan otot pengunyah
24) Kelemahan otot untuk menelan
Faktor yang berhubungan :
1) Faktor biologis
2) Faktor ekonomi
3) Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien
4) Ketidakmampuan untuk mencerna makanan
5) Ketidakmampuan menelan makanan
6) Faktor psikologis

2.3 Perencanaan
Rencana Keperawatan
No. Diagnosa Keperawatan
Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1. Ansietas Setelah dilakukan tindakan 1. Gunakan pendekatan
keperawatan 1x24 jam diharapkan yang menenangkan
tidak ada tanda-tanda kecemasan. 2. Jelaskan semua prosedur
Kriteria hasil : pengobatan dan apa yang
1. Klien mampu dirasakan selama
mengidentifikasi dan prosedur pengobatan
mengungkapkan gejala 3. Pahami prespektif pasien
cemas. terhadap situasi stres
2. Mengidentifikasi, 4. Lakukan back / neck rub
mengungkapkan dan 5. Bantu pasien mengenal
menunjukkan tehnik untuk situasi yang
mengontol cemas. menimbulkan kecemasan
3. Postur tubuh, ekspresi wajah, 6. Instruksikan pasien
bahasa tubuh dan tingkat menggunakan teknik

2 Kelebihan volume cairan b/d
perubahan mekanisme
regulasi, edema.
3 Ketidakefektifan pola nafas
aktivfitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24 jam diharapkan
tidak ada tanda-tanda kelebihan
volume cairan.
Kriteria hasil :
1. Terbebas dari edema, efusi,
anaskara
2. Bunyi nafas bersih, tidak ada
dyspneu/ortopneu
3. Terbebas dari distensi vena
jugularis,
4. Memelihara tekanan vena
sentral, tekanan kapiler paru,
output jantung dan vital sign
DBN
5. Terbebas dari kelelahan,
kecemasan atau bingung
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24 jam diharapkan
tidak ada tanda-tanda
ketidakefektifan pola nafas.
Kriteria hasil :
1. Mendemonstrasikan batuk
efektif dan suara nafas yang 3.
bersih, tidak ada sianosis dan
relaksasi
1. Pertahankan catatan intake
dan output yang akurat
2. Pasang urin kateter jika
diperlukan
3. Monitor hasil lab yang
sesuai dengan retensi
cairan (BUN ,Hmt ,
osmolalitas urin )
4. Monitor vital sign
5. Monitor indikasi retensi
/kelebihan cairan (cracles,
CVP ,edema, distensi vena
leher,asites)
6. Kaji lokasi dan luas edema
7. Monitor masukan makanan
/cairan
8. Monitor status nutrisi
9. Berikan diuretik sesuai
interuksi
10. Kolaborasi pemberian
obat:
11. Monitor berat badan
12. Monitor elektrolit
13. Monitor tanda dan gejala
dari odema
Airway Management
1. Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
Identifikasi pasien
perlunya pemasangan alat
 dyspneu (mampu jalan nafas buatan
mengeluarkan sputum, mampu 4. Pasang mayo bila perlu
bernafas dengan mudah, tidak 5. Lakukan fisioterapi dada
ada pursed lips) jika perlu
2. Menunjukkan jalan nafas yang 6. Keluarkan sekret dengan
paten (klien tidak merasa batuk atau suction
tercekik, irama nafas, frekuensi 7. Auskultasi suara nafas,
pernafasan dalam rentang catat adanya suara
normal, tidak ada suara nafas tambahan
abnormal) 8. Lakukan suction pada
3. Tanda Tanda vital dalam mayo
rentang normal (tekanan darah, 9. Berikan bronkodilator bila
nadi, pernafasan) perlu
10. Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
11. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan
status O2

Oxygen Therapy
1. Bersihkan mulut, hidung
dan secret trakea
2. Pertahankan jalan nafas
yang paten
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Onservasi adanya tanda
tanda hipoventilasi
7. Monitor adanya
kecemasan pasien
terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

1. Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
 2. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan
abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign.
4. Kekurangan volume cairan Setelah dilakukan tindakan Fluid management
keperawatan 1x24 jam diharapkan 1. Timbang popok/pembalut
tidak ada tanda-tanda kekurangan jika di perlukan
volume cairan. 2. Pertahankan catatan
Kriteria hasil : intake dan output yang
1. Mempertahankan urine output akurat
sesuai dengan usia dan BB, BJ 3. Monitor status hidrasi
urine normal, HT normal (kelembaban membran
2. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh mukosa, nadi adekuat,
dalam batas normal tekanan darah ortostatik),
3. Tidak ada tanda tanda dehidrasi, jika diperlukan
Elastisitas turgor kulit baik, 4. Monitor vital sign
membran mukosa lembab, tidak 5. Monitor masu kan
ada rasa haus yang berlebihan makanan / cairan dan
hitung intake kalori harian
6. Kolaborasikan pemberian
cairan IV
7. Monitor status nutrisi
8. Berikan cairan IV pada
suhu ruangan
9. Dorong masukan oral
10. Berikan penggantian
nesogatrik sesuai output
11. Dorong keluarga untuk
membantu pasien makan
12. Tawarkan snack (jus
buah, buah segar)
13. Kolaborasi dengan dokter
14. Atur kemungkinan
tranfusi
15. Persiapan untuk tranfusi

Hypovolemia Management
1. Monitor status cairan
termasuk intake dan
output cairan
2. Pelihara IV line
3. Monitor tingkat Hb dan
hematokrit
4. Monitor tanda vital
5. Monitor respon pasien
terhadap penambahan
cairan
6. Monitor berat badan
7. Dorong pasien untuk
menambah intake oral
8. Pemberian cairan IV
monitor adanya tanda dan
gejala kelebihan volume
cairan
9. Monitor adanya tanda
 gagal ginjal
5. Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan Cardiac Care
keperawatan 1x24 jam diharapkan 1. Evaluasi adanya nyeri
tidak ada tanda-tanda penurunan dada ( intensitas, lokasi,
curah jantung. durasi)
Kriteria hasil : 2. Catat adanya disritmia
1. Tanda Vital dalam rentang jantung
normal (Tekanan darah, Nadi, 3. Catat adanya tanda dan
respirasi) gejala penurunan cardiac
2. Dapat mentoleransi aktivitas, output
tidak ada kelelahan 4. Monitor status
3. Tidak ada edema paru, perifer, kardiovaskuler
dan tidak ada asites 5. Monitor status pernafasan
4. Tidak ada penurunan kesadaran yang menandakan gagal
jantung
6. Monitor abdomen sebagai
indicator penurunan
perfusi
7. Monitor balance cairan
8. Monitor adanya perubahan
tekanan darah
9. Monitor respon pasien
terhadap efek pengobatan
antiaritmia
10. Atur periode latihan dan
istirahat untuk
menghindari kelelahan
11. Monitor toleransi aktivitas
pasien
12. Monitor adanya dyspneu,
fatigue, tekipneu dan
ortopneu
13. Anjurkan untuk
menurunkan stress

Vital Sign Monitoring

1. Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR

6. Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 1x24 jam diharapkan
tidak ada tanda-tanda intoleransi
aktivitas.
Kriteria hasil :
1. Berpartisipasi dalam aktivitas
2. Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau
berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan
setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor adanya pulsus
paradoksus
8. Monitor adanya pulsus
alterans
9. Monitor jumlah dan irama
jantung
10. Monitor bunyi jantung
11. Monitor frekuensi dan
irama pernapasan
12. Monitor suara paru
13. Monitor pola pernapasan
abnormal
14. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
15. Monitor sianosis perifer
16. Monitor adanya cushing
triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
17. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
Activity Therapy
1. Kolaborasikan dengan
tenaga rehabilitasi medik
dalam merencanakan
program terapi yang tepat
2. Bantu klien untuk

7. Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan tubuh
fisik tanpa disertai peningkatan mengidentifikasi aktivitas
tekanan darah, nadi dan RR yang mampu dilakukan
2. Mampu melakukan aktivitas 3. Bantu untuk memilih
sehari-hari (ADLs) secara aktivitas konsisten yang
mandiri sesuai dengan kemampuan
3. Tanda-tanda vital normal fisik, psikologi dan social
4. Energy psikomotor 4. Bantu untuk
5. Level kelemahan mengidentifikasi dan
6. Mampu berpindah: dengan atau mendapatkan sumber yang
tanpa bantuan alat diperlukan untuk aktivitas
7. Status kardiopulmunari adekuat yang diinginkan
8. Sirkulasi status baik 5. Bantu untuk mendapatkan
9. Status respirasi : pertukaran gas alat bantuan aktivitas
dan ventilasi adekuat seperti kursi roda, krek
6. Bantu untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang disukai
7. Bantu klien untuk
membuat jadwal latihan
diwaktu luang
8. Bantu pasien/keluarga
untuk mengidentifikasi
kekurangan dalam
beraktivitas
9. Sediakan penguatan
positif bagi yang aktif
beraktivitas
10. Bantu pasien untuk
mengembangkan motivasi
diri dan penguatan
11. Monitor respon fisik,
emosi, social dan spiritual
Setelah dilakukan tindakan Nutrition Management
keperawatan 1x24 jam diharapkan 1. Kaji adanya alergi
tidak ada tanda-tanda makanan
ketidakseimbangan nutrisi kurang 2. Kolaborasi dengan ahli
dari kebutuhan tubuh. gizi untuk menentukan
Kriteria hasil : jumlah kalori dan nutrisi
1. Adanya peningkatan berat
badan sesuai dengan tujuan
2. Berat badan ideal sesuai
dengan tinggi badan
3. Mampu mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
4. Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi
5. Menunjukkan peningkatan
fungsi pengecapan dan
menelan
6. Tidak terjadi penurunan berat
badan yang berarti
yang dibutuhkan pasien.
3. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
4. Anjurkan pasien untuk
meningkatkan protein dan
vitamin C
5. Berikan substansi gula
6. Yakinkan diet yang
dimakan mengandung
tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
7. Berikan makanan yang
terpilih (sudah
dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
8. Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
9. Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
10. Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
11. Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
1. BB pasien dalam batas
normal
2. Monitor adanya
penurunan berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
4. Monitor interaksi anak
atau orangtua selama
makan
5. Monitor lingkungan
 selama makan
6. Jadwalkan pengobatan dan
perubahan pigmentasi
7. Monitor turgor kulit
8. Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan mudah
patah
9. Monitor mual dan muntah
10. Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan
kadar Ht
11. Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
12. Monitor pucat,
kemerahan, dan
kekeringan jaringan
konjungtiva
13. Monitor kalori dan intake
nutrisi
14. Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas
oral.
15. Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

Daftar Pustaka
Arief Mansjoer, 1999. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Publishing. Jakarta
Corwin Elizabeth J. 2009. Buku saku pathofisiologi. Edisis 3, alih bahasa Nike Budi
Subekti, Egi Komara Yuda, Jakarta: EGC,.
Docterman dan Bullechek. 2004. Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 4,
United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press,
Guyton, Arthur C, 1997. Fisiologi Manusia dan Mekanisme Panyakit, Edisi 3, Jakarta:
EGC,
Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. 2004. Nursing Out Comes (NOC), United States Of
America: Mosby Elseveir Acadamic Press,
Nanda International. 2015. Diagnosis Keperawatan: Defenisi dan klassifikasi, Jakarata:
EGC,
Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah
Brunner & Suddarth Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono,
Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta : EGC,
http://documents.tips/documents/laporan-pendahuluan-gagal-ginjal-akut.html#
Cheap Offers: http://bit.ly/gadgets_cheap

Banjarmasin, 27 November 2019

Perseptor Klinik Ners Muda

Norzainah, S.Kep.,Ns Adelia Ramadhanti, S.Kep