Kotaagung, Februari 2018

Kepada
Yth. Bapak Bupati Tanggamus
di
KOTAGUNG

SURAT PERMINTAAN IZIN UNTUK MELAKUKAN PERCERAIAN

1. Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama : WINDA RAHAYU, Amd. Kep
b. NIP : 198705172010 012 010
c. Pangkat/Gol. Ruang : Penata Tk I / IId
d. Jabatan/Pekerjaan : Staff Puskesmas
e. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan
f. Agama : Islam
g. Alamat : Dusun Gunung Sari, Kelurahan Dadapan , Kec.
Sumberejo Kabupaten Tanggamus
Dengan ini mengajukan permintaan agar saya diizinkan untuk melakukan perceraian
dengan suami saya :
a. Nama : YUDA SAPUTRA
b. Nomor Identitas : 1806152306870003
c. Pekerjaan : Karyawan Swasta
d. Agama : Islam
e. Alamat : Dusun Gunung Sari, Kelurahan Dadapan , Kec.
Sumberejo Kabupaten Tanggamus
2. Adapun alasan-alasan yang mendasari permintaan izin untuk melakukan perceraian
adalah :
a. Sudah tidak ada kecocokan didalam rumah tangga sehingga sering terjadi
percekcokan di dalam rumah tangga.
b. Suami sering tidak terbuka dan jujur kepada istri.
c. Suami terlibat penyalahgunaan narkoba sudah sejak lama sering diberi kesempatan
berubah tetapi masih tetap mengulangi kembali.

3. Demikian surat permintaan izin ini saya buat dengan sesungguhnya dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Meminta Izin,

( WINDA RAHAYU )
NIP. 198705172010 012 010