REFLEKSI KASUS

Nama DM : Anak Agung Ayu Karisa Dwijayanti

Penguji : dr. Komang Artawan, Sp. Rad

1. Identitas Pasien
Nama : DMK
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Tegal Pering
Agama : Hindu
Suku/Bangsa : Bali/Indonesia
No.RM : 51 76 76

2. Anamnesa
Keluhan utama : Demam
Riwayat Penyakit sekarang : pasien datang ke IGD RSUD Sanjiwani Gianyar dengan
keluhan demam sejak 3 hari yang lalu. Demam dikatakan
naik turun dan diserati menggigil. Selain itu pasien juga
mengeluhkan adanya batuk sejak 1 minggu yang lalu. Batuk
dikatakan disertai dahak, berwarna kekuningan. Kadang
pasien merasakan dadanya sesak saat bernapas, nyeri dada
(-). Pasien juga mengeluhkan akhir-akhir ini badannya
sering merasa lemas, sehingga pasien tidak dapat
beraktivitas dengan baik. Keluhan dikatakan berkurang saat
pasien beristirahat. Penurunan nafsu makan juga dikatakan
pasien sejak 3 hari yang lalu, disertai adanya mual dan
muntah. Penurunan berat badan disangkal oleh pasien. BAB
dan BAK dikatakan normal.
Riwayat penyakit dahulu
Riwayat keluarga
Riwayat sosial
: pasien sebelumnya tidak pernah menderita penyakit seperti
ini. Riwayat penyakit seperti penyakit jantung, hipertensi,
diabetes mellitus, dan ginjal disangkal oleh pasien.
: dikatakan di keluarga pasien tidak ada yang memiliki
keluhan yang sama dengan pasien. Riwayat hipertensi dan
keganasan pada keluarga disangkal.
: pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang sehari-
harinya tinggal bersama suami, anak, cucu dan menantunya.
Saat ini pasien hanya berperan sebagai ibu rumah tangga
yang hanya melakukan kegiatan di rumah saja.

Pemeriksaan Fisik
Vital Sign
Kesadaran/ GCS : compos mentis/ E4V5M6
Tensi : 110/70 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Temperature : 38.5 0 C
Respirasi : 18 x/menit

Pemeriksaan Umum
Status general
Kepala : normochepali
Mata : konjungtiva an -/- , RP +/+ isokor
THT : dalam batas normal
Thorax :
Pulmo: - inspeksi : Simetris saat statis dan dinamis, penggunaan otot bantu nafas (-)
- palpasi : FV tidak dapat dievaluasi
- perkusi : redup/sonor
- auskultasi : vesikuler +/+, Rh +/+, Wh -/-
 COR : - Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
- Palpasi : Iktus cordis teraba di ICS 5 MCL S
- Perkusi :batas kanan SL ICS 6 kanan; kiri Anterior Axila Line ICS 7 kiri;
pinggang jantung MCL ICS V kiri
- Auskultasi : S1S2 tgl reguler, murmur (-)
Abdomen : Inspeksi : Distensi (-)
Auskultasi : BU (+) normal
Perkusi: Timpani
Palpasi : Nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
Extremitas : hangat edema

+ + - -

+ + - -

3. Pemeriksaan penunjang
Darah lengkap
Nilai Unit Nilai Normal
WBC 8,4 10^3/uL 4,0-10,0
RBC 4,45 10^6/uL 3,50-5,50
HGB 10,0 g/dl 11,0-16,0
HCT 35,0 % 37,0-54,0
MCV 78,6 Fl 82,0-95,0
MCH 27,2 Pg 27,0-31,0
PLT 332 10^3/uL 150-450

Elektrolit
Jenis pemeriksaan Nilai normal Hasil
Natrium 136-142 mmol/L 140
Kalium 3,8-5,0 mmol/L 4,9
Chlorida 95-108 mmol/L 115
Gula darah acak <105 mg/dl 108
Foto Thorax PA

Interpretasi Foto Thorax PA

Trakea tidak tampak deviasi
Mediastinum tidak ada deviasi atau melebar.
Tulang-tulang tampak intak
Cor: CTR 45% ( bentuk dan ukuran dalam batas normal)
Pulmo: Hilus normal, tidak tampak corakan bronkovaskuler, Tampak perselubungan
homogen pada lapang paru atas dekstra.
Hemidiafragma: normal, sinus costophrenicus tajam
 Kesan :
- Pneumonia dekstra

4. Diagnosa
Pneumonia lobaris dekstra

5. Penatalaksanaan
- Paracetamol 3x500mg
- Erdostein 3xC1
- Cotrimoxazole 3x800mg
- Pantoprazole 1x20mg

6. Planning

Kultur sputum BTA