Pasien Informasi ID

Mencetak Pasien-Generated
Subjektif Global Assessment
(PG-SGA)
Sejarah (box 1-4 dirancang untuk diselesaikan oleh pasien.)

1. Berat (Lihat Lembar Kerja 1) 2. Makanan Intake:Dibandingkan dengan asupan

normal saya, saya akan menilai asupan makanan
Dalam ringkasan berat badan saya saat ini tanpa
selama sebulan terakhir sebagai:
perubahan
lebih dari
dan baru-baru ini:Saat ini saya berat biasanya
Saya sekarang
kurang dari mengambil:
sekitar pon makanan biasatapi kurang dari jumlah
Saya tentang kaki tinggi normal
sedikit
makanan padat
Satu bulan yang lalu saya beratnya sekitar pon hanya suplemen
cairan nutritonal
Enam bulan lalu saya beratnya sekitar pon sangat sedikit hal
menurun tidak meningk Box hanya menyusui tabung atau hanya gizi (0) kotak
berubah at 1 dengan vena 2

3. Gejala:Saya memiliki masalah berikut yang telah membuat saya 4.Kegiatandan Fungsi:Lebihbulan lalu, saya
cukup makan selama dua minggu terakhir (periksa semua yang akan umumnya menilai aktivitas saya sebagai:
tidak ada masalah
berlaku):
makan yang normal dengan tidak
tidak nafsu makan, hanya tidak ada batasan
merasa tidakdiri saya normal, tapi mampu menjadi bangun dan
mual seperti makan muntah dengan
kegiatancukup normal
luka diare
tidak merasasampai dengan kebanyakan hal, tetapi di tempat
sembelit mulut
tidur atau kursi
sanggupuntuk kurang dari
melakukan setengah
sedikit hari dan menghabiskan
aktivitas
hal rasa lucuatau tidak memiliki
mulut kering
bau mengganggu
rasa saya sebagian besarterbaring
cantikbanyak hari di tempat tidur
di tempat atau kursi
tidur,
masalah menelan
merasa cepat jarang keluar dari tempat tidur
rasa sakit; kelela
dimana?
lain** han
** Contoh: depresi, uang, atau masalah gigi

kotak kotak
3 4
Skor aditif dari box 1-4
© FD Ottery 2005 email: fdottery@savientpharma.com atau noatpres1@aol.com S
EBUAH
The remainder of this form will be completed by your doctor, nurse, dietitian, or therapist. Thank you.
Scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PG-SGA)
Lembar Kerja 1 - Scoring Berat (Wt) Rugi Skor aditif dari box 1-4 (Lihat Side 1)
Untuk menentukan skor, menggunakan data berat badan 1 bulan jika tersedia.
Gunakan 6 Data bulan hanya jika tidak ada data berat badan 1 bulan. Gunakan S
poin di bawah ini untuk skor perubahan berat badan dan menambah satu poin EBUAH
tambahan jika pasien memiliki berat badan yang hilang selama 2 masa lalu
kehilangan berat dalam 1 bulan Hai kehilangan Wt dalam 6 5. Lembar Kerja 2 - Penyakit dan hubungannya dengan kebutuhan gizi
bulan a
10% atau lebih besar 4 20% atau lebih besar Semua diagnosa yang relevan (sebutkan)
5-9,9% 3 10 -19,9%
3-4,9% 2 6 - 9,9% Salah satu titik masing-masing:
2-2,9% 1 2 - 5,9% Kanker AIDS paru atau cachexia jantung Kehadiran decubitus, luka terbuka, atau
0-1,9% 0 0-1,9%
kehadiran fistul trauma lebih besar usia dari 65 tahun ginjal
skor numerik dari Lembar Kerja 1 kronis ketidakcukupan

skor numerik dari Lembar Kerja 2 B

6. Lembar Kerja 3 - Permintaan metabolik
Skor untuk stres metabolik ditentukan oleh sejumlah variabel yang dikenal untuk meningkatkan protein & kalori kebutuhan. skor ini begitu aditif yang seorang pasien yang
mengalami demam> 102 derajat (3 poin) dan pada 10 mg prednison kronis (2 poin) akan memiliki nilai aditif untuk bagian ini dari 5 poin.
Menekankan tak satupun (0) rendah (1) moderat (2) tinggi (3)
Demam tidak demam > 99 dan <101 >101 dan <102 >102 skor numerik dari Lembar Kerja 3 C
durasi demam tidak demam <72 jam 72 jam > 72 jam
kortikosteroid tidak ada Kortikosteroid dosis rendah moderat dosis dosis tinggi
steroid
(<10 mg prednisone (> 10 dan <30mg prednison (> 30mg prednison
setara / hari) setara / hari) setara / hari)
7. Lembar Kerja 4 - Ujian Fisik
Pemeriksaan fisik meliputi evaluasi subjektif dari 3 aspek komposisi tubuh: lemak, otot, & status cairan. Karena ini adalah subjektif, setiap aspek dari ujian berperingkat untuk tingkat defisit. Defisit otot dampak
menunjukkan skor lebih dari defisit lemak. Definisi kategori: 0 = tidak ada defisit, 1 + = ringan defisit, 2 + = sedang 3+ = parah
Status otot: Status cairan:
kuil (temporalis otot) 0 1+ 2+ 3+ pergelangan kaki edema 0 1+ 2+ 3+
klavikula (pectoralis & deltoids) 0 1+ 2+ 3+ edema sakral 0 1+ 2+ 3+
bahu (deltoids) 0 1+ 2+ 3+ ascites 0 1+ 2+ 3+
otot interoseus 0 1+ 2+ 3+
Global cairan Peringkat Status 0 1+ 2+ 3+
Tulang belikat (Latissimus dorsi, trapezius, deltoids)0 1+ 2+ 3+
paha (paha depan) 0 1+ 2+ 3+ skor numerik dari Worksheet 4 D
betis (gastrocnemius) 0 1+ 2+ 3+
otot global Peringkat Status 0 1+ 2+ 3+
Lemak Toko: Total skor PG-SGA
bantalan lemak orbital 0 1+ 2+ 3+ (Totalskor numerik dari A + B + C + D di atas)
trisep kulit lipat 0 1+ 2+ 3+
(Lihat rekomendasi triase di bawah ini)
lemak atasnya tulang rusuk yang lebih rendah 0 1+ 2+ 3+
lemak global Peringkat defisit 0 1+ 2+ 3+ Global Peringkat PG-SGA (A, B, atau C) =
Tanda tangan dokter RD RN PA MD DO Lain Tanggal
Lembar Kerja 5 - Kategori PG-SGA Global Assessment Gizi Rekomendasi Triage: skor aditif digunakan untuk menentukan intervensi gizi khusus termasuk pasien &
tahap A tahap B tahap C
Kategori Baik dipelihara Sedang malnutrisi gizi buruk Bobot pendidikan keluarga, manajemen gejala termasuk intervensi farmakologis, dan intervensi gizi yang tepat (makanan, suplemen
Tidak ada wt loss <5% loss wt di 1 bulan > 5% loss wt dalam 1 gizi, enteral atau parenteral triase).
bulan
ATAU gain wt Terbaru (Atau 10% di 6 mos) (Atau> 10% di 6 mos) intervensi gizi baris pertama meliputi manajemen gejala optimal.
ATAU loss wt progresif ATAU loss wt progresif
asupan gizi Tidak ada defisit
ATAUsignifikan baru-baru ini penurunan yang pasti Triage berdasarkan skor titik PG-SGA
asupan Defisit parah pada peningkatan asupan
Nutrisi Dampak Tidak sekarang dampak gizi Hadir dampak Gejala gizi 0-1 Tidak ada intervensi diperlukan saat ini. Penilaian ulang secara rutin dan teratur selama pengobatan.
ATAUSingificant baru-baru ini Gejala (PG-SGA Box 3) 2-3 Sabar & family education by dietitian, nurse, or other clinician with pharmacologic intervention as indicated
Gejala (PG-SGA Box 3 )
peningkatan by symptom survey (Box 3) and lab values as appropriate.
memungkinkan asupan
berfungsi Tidak defisit OR defisit fungsional moderat parah fungsional defisit 4-8 Requires intervention by dietitian, in conjunction with nurse or physician as indicated by symptoms (Box 3).