Contoh Askep Gilang

BAB III
TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN
A. Laporan Kasus
1. Pengkajian Keperawatan
a. Identitas Klien
Setelah dilakukan pengkajian pada tanggal 3 Juli 2019, di
dapatkan data identitas pasien. Nama pasien Ny. Y, umur 37
tahun, tempat tanggal lahir karawang 1 Januari 2019, jenis
kelamin perempuan. Ny. Y bekerja sebagai ibu rumah tangga
dengan nomor register 02.01.01.201900016883.005. Pasien Ny.
Y datang ke rumah sakit pada tanggal 1 Juli 2019 dan dirawat di
Ruang Rengasdengklok dengan dianosa medis CKD on HD.
Adapun suami klien yang bertanggung jawab atas Ny. Y adalah
Tn. A berumur 39 tahun beragama islam. Sehari – hari Tn. A
bekerja sebagai pegawai swasta, Tn. A tinggal dengan keluarga
di Krajan II RT/RW. 007/002 Kelurahan Warung Bambbu,
Kecamatan Karawang Timur, Kabupaten Karawang, Provinsi
Jawa Barat.
STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 60

b. Keluhan Utama
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 3 Juli 2019 pukul 14.00,
klien mengatakan badan terasa lemas dan sesak napas. Klien
mengeluh haus karena membatasi asupan cairan.
c. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 1 Juli 2019 klien masuk rumah sakit melalui Unit
Gawat Darurat oleh keluarganya dengan keluhan sesak napas
sejak 1 hari yang lalu, badan terasa lemas, terdapat pitting
edema pada ekstremitas bawah, BAK sedikit sejak 3 bulan
terakhir. Dari pemeriksaan klien mengalami gagal ginjal kronik.
Pada pengkajian tanggal 3 Juli 2019 klien mengatakan cepat
merasa lelah dan sesak nafas bila beraktivitas. Klien mengeluh
haus karena membatasi asupan cairan, klien nampak beraktivitas
di tempat tidur, terdapat pitting edema pada ekstremitas bawah.
Klien mengatakan sudah rutin cuci darah/hemodialisa (HD)
setiap hari rabu dan sabtu dalam satu minggu sekali sejak bulan
April 2019, tetapi terlambat melakukan HD pada hari sabtu
kemarin. Tanda - tanda vital klien yaitu tekanan darah : 140/100
mmHg, Nadi : 98 kali/menit, Respiratori : 26 kali/menit, Suhu :
37.00 ºC.
d. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Klien mengatakan ± 3 bulan menderita penyakit gagal ginjal
kronik dan sudah rutin cuci darah/hemodialisa (HD) sejak bulan
April 2019, serta terakhir HD yang ke 23 pada rabu 26 Juni
2019. Klien mengatakan pernah masuk rumah sakit sebelumnya
dengan keluhan sesak nafas. Klien tidak mempunyai riwayat
penyakit Diabetes Melitus, Jantung, dan tidak ada alergi obat
maupun pada makanan.
e. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang
mempunyai penyakit seperti gagal ginjal kronik, diabetes
miletus, ataupun jantung.

Genogram keluarga Ny. Y dalam tiga generasi
Gambar 3.1
X X X X
37 th
Ny.Y
Keterangan :
: Laki - laki
: Perempuan
: Garis Keturunan
X : Meninggal
: Tinggal dalam satu rumah
f. Pola dan Kebiasaan
1) Pola Nutrisi
Di Rumah :

Klien mengatakan makan 3 kali sehari (pagi, siang, sore),
nafsu makan baik, 1 porsi makan yang dihabiskan, makanan
yang disukai yaitu makanan manis seperti kue, makanan yang
tidak disukai seafood, tidak ada makanan yang membuat
alergi, tidak ada makanan pantangan, diit rendah serat, tidak
merokok, tidak minum kopi.
Di Rumah Sakit :
Klien mengatakan makan 3 kali sehari (pagi, siang, sore),
nafsu makan baik, 1 porsi makan yang dihabiskan, makanan
yang disukai yaitu makanan manis seperti kue, makanan yang
tidak disukai seafood, tidak ada makanan yang membuat
alergi, tidak ada makanan pantangan, diit lunak, tidak
merokok, tidak minum kopi.
2) Pola Eliminasi
Di Rumah :
- BAK
Klien mengatakan frekuensi bak 4 – 6 kali perhari, total
produksi urine 400 – 600 ml/cc, warna kuning jernih,
bau urine khas, tidak ada keluhan, tidak terpasang
kateter.
- BAB
Klien mengatakan frekuensi bab 1 – 2 kali perhari,
konsistensi lunak, bau khas, warna kekuningan, tidak ada
keluhan.

Di Rumah Sakit :
- BAK
Klien mengatakan frekuensi bak 3 – 4 kali perhari, total
produksi urine 300 ml/cc, warna kuning jernih, bau urine
khas, tidak ada keluhan, tidak terpasang kateter.
- BAB
Klien mengatakan frekuensi bab 1 kali perhari,
konsistensi lunak, bau khas, warna kecoklatan, tidak ada
keluhan.
3) Pola Aktivitas
Di Rumah :
Klien mengatakan aktivitas sehari – hari sedang, mobilisasi
tidak terbatas, kebiasaan aktivitas membersihkan rumah dan
mengurus anak - anaknya, tingkat aktivitas mampu miring
kanan – kiri, mampu duduk dan berdisi sendiri, mampu ke
kamar mandi sendiri, mampu makan dan minum sendiri,
keluhan dalam beraktivitas cepat terasa lelah.
Di Rumah Sakit :
Klien mengatakan aktivitas sehari – hari ringan, mobilitasi
tidak terbatas, kebiasaan aktivitas ditempat tidur, tingkat

aktivitas mampu miring kanan – kiri, mampu duduk dan
berdiri sendiri, mampu ke kamar mandi sendiri, mampu
makan dan minum sendiri, keluhan dalam beraktivitas sesak
nafas dan cepat terasa lelah.
4) Pola Tidur
Di Rumah :
Klien mengatakan lama tidur malam 6 – 7 jam perhari, lama
tidur siang 1 jam per hari, kualitas tidur baik, tidak ada
masalah yang mengganggu tidur, pola kebiasaan tidur
menonton tv.
Di Rumah Sakit :
Klien mengatakan lama tidur malam 4 – 5 jam per hari, lama
tidur siang 2 jam per hari, kualitas tidur baik, tidak ada
masalah yang mengganggu tidur, pola kebiasaan tidur
mengobrol dengan anak.
5) Pola Kebersihan
Di Rumah :
Klien mengatakan frekuensi mandi 2 kali perhari (pagi dan
sore), menggunakan sabun mandi, frekuensi menyikat gigi 3
kali perhari (pagi, sore, dan setelah makan), menggunakan
sikat gigi dan pasta gigi, frekuensi mencuci rambut 3 kali
seminggu, menggunakan sampo, tidak ada hambatan dalam
membersihkan diri, persepsi dalam membersihkan diri
sebelum sakit baik.

Di Rumah Sakit :
Klien mengatakan frekuensi mandi 2 kali perhari (pagi dan
sore), menggunakan sabun mandi, frekuensi menyikat gigi 3
kali perhari (pagi, sore, dan setelah makan), menggunakan
sikat gigi dan pasta gigi, frekuensi mencuci rambut 3 kali
seminggu, menggunakan sampo, tidak ada hambatan dalam
membersihkan diri, persepsi dalam membersihkan diri
selama sakit baik.
g. Riwayat Seksualitas
Klien mengatakan sudah mempunyai 2 anak yaitu perempuan
semuanya, klien dan suami saling mencintai. Klien mengatakan
dihargai oleh suaminya, dan klien sangat menyayangi suami
serta anak – anaknya.
h. Riwayat Pengetahuan
Klien mengatakan mengetahui tentang penyakit yang
dideritanya yaitu gagal ginjal kronik, klien harus melakukan
terapi cuci darah terjadwal 2 kali seminggu, klien harus
mambatasi asupan makanan tinggi protein dan garam seperti
(ayam, ikan, kuning telur, mie instan/makanan cepat saji dan
susu), klien tidak boleh minum banyak lebih dari 1 botol
aqua/600 ml karena membatasi asupan cairan, klien tidak boleh
beraktivitas berat yang berlebih seperti pekerjaan fisik yang

terlalu membebani tubuh, dan harus beristirahat yang cukup.
Dan klien mengetahui tida boleh mengkonsumsi zat – zat yang
dapat membahayakan ginjal seperti merokok, minuman
beralkohol, atau obat – obatan terlarang.
i. Riwayat Psikososial Spiritual
1) Psikis
Klien mengatakan menyukai semua anggota tubuhnya, klien
mengatakan ingin sembuh dan sehat kembali. Klien
mengatakan tidak merasa cemas karena sudah pernah dirawat
dengan keluhan yang sama seperti sesak nafas.
2) Sosial
Klien mengatakan hubungan dengan keluarga baik dan tidak
ada masalah, klien tinggal dirumah dengan suami serta
anaknya dan terletak di perkampungan, kerabat terdekat klien
yaitu sodara kandung (kakak dan adik). Hubungan klien
dengan pasien lain serta perawat baik dan tidak ada masalah.
3) Spiritual
Klien mengatakan seorang muslim, kegiatan keagamaan yang
selalu dilakukan yaitu beribadah lima waktu, keyakinan klien
disaat sakit yaitu beribadah dan selalu berdoa kepada tuhan
untuk kesembuhannya serta bisa beraktivitas kembali
dirumah bersama keluarganya.

j. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pemeriksaan fisik pada tanggal 3 Juli 2019 pada pukul
15.00 WIB.
1) Keadaan Umum
Kesadaran klien compos mentis, GCS : E4 V5 M6, klien
tampak lemas dan. TTV: Tekanan Darah : 140/100 mmHg,
Nadi : 98 kali/menit, Respiratori : 26 kali/menit, Suhu : 37.00
ºC, Tinggi Badan : 155 cm, Berat Badan : 60 kg. Berat Badan
Ideal : 55 kg.
2) Sistem Penginderaan
Telinga
- Inspeksi :
Fungsi pendengaran baik, nampak simetris, tidak ada
serumen, tidak menggunakan alat bantu pendengaran.
- Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
Mata
- Inspeksi :

Mata simetris, tidak ada pembengkakan palpebra,
konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik, pupil isokor,
diameter kanan/kiri 3 mm/3mm, reflek cahaya +/+, tidak
menggunakan alat bantu penglihatan.
- Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada bola mata, tidak ada
peningkatan tekanan intra okuler.
Hidung
- Inspeksi :
Lubang hidung simetris kiri dan kanan, tidak ada sekret,
tidak ada sumbatan, terpasang nasal kanul 3 Lpm.
- Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan.
Mulut
- Inspeksi :
Mulut nampak bersih, mukosa bibir kering/pucat, jumlah
gigi lengkap, tidak ada peradangan gusi, lidah nampak
bersih.
3) Sistem Integumen
- Inspeksi :
Warna kulit kuning keabu – abuan, kulit nampak kering
dan bersisik, tidak ada lesi.

- Palpasi :
Turgor kulit elastis.
4) Sistem Kardiovaskuler
- Palpasi :
Iktus kordis teraba pada intercostals V, tidak ada
peningkatan JVP (Jugularis Vena Pressure), CRT
(Cafilrary Refilling Time) dapat kembali dalam waktu 2
detik, akral teraba hangat, denyut nadi teraba kuat
dengan irama teratur.
- Auskultasi :
Bunyi jantung normal S1 dan S2 terdengar murni
regular.
5) Sistem Pernafasan
- Inspeksi :
Tidak terdapat pernafasan cuping hidung, pengembangan
paru saat bernafas simetris, terdapat retraksi interkostal.
- Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan sinus, tidak ada nyeri tekan.
- Perkusi :
Perkusi suara paru resonan.
- Auskultasi :
Bunyi napas normal/vesikuler.
6) Sistem pencernaan
- Inspeksi :

Abdomen nampak simetris.
- Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada
pembesaran hepar dan limpa.
- Perkusi :
Tympani.
- Auskultasi :
Bising usus 10 kali/menit.
7) Sistem Perkemihan
- Inspeksi :
Tidak nampak massa, dan tidak ada pulsasi, tidak
terpasang alat bantu kateter, output urine 300 cc/24 jam.
- Palpasi :
Ginjal tidak teraba, tidak ada tanda hidronefrosis, tidak
ada nyeri tekan.
8) Sistem Persarafan
Test Nervus Cranial :
- Nervus Olfaktorius
Klien mampu membedakan bau kopi dan kayu putih.
- Nervus Optikus
Klien mampu membaca papan nama perawat dalam
jarak 30 cm.
- Nervus Okulomotoris, Troklearis, Abdusen

Klien mampu menggerakkan bola mata kearah atas,
bawah, dan samping serta mengedip secara spontan.
- Nervus Trigeminus
Klien mengatakan sentuhan kapas diwajahnya, klien
dapat menggerakkan rahangnya.
- Nervus Fasialis.
Klien dapat menggerakkan dahi, dapat membedakan rasa
asin, manis pada lidahnya, tidak terdapat parese.
- Nervus Auditorius
Klien mendengar dengan jelas dibuktikan dapat
menjawab semua pertanyaan.
- Nervus Glosofaringeus dan Vagus
Klien dapat merasakan rasa pahit pada 1/3 posterior
lidah, klien dapat menelan, uvula bergetar saat klien
mengucapkan kata “Ach “.
- Nervus Acessorius
Klien dapat menggerakkan leher, kekuatan otot sama
saat diberi tekanan pada dagu disaat klien menoleh, klien
dapat mengangkat bahunya tanpa rasa nyeri dan
melawan tekanan yang diberikan.
- Nervus Hipoglosus

Klien mampu menjulurkan lidahnnya kekiri dan kekanan
dan dapat menariknya dengan baik dan pergerakan
terkontrol.
9) Sistem Endokrin
- Inspeksi :
Tidak ada tanda – tanda gangguan hormonal seperti
moonface dan exophthalmos, tidak terdapat tremor pada
kedua belah tangan.
- Palpasi :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan getah bening.
- Auskultasi :
Tidak ada bunyi desiran.
10) Sistem Muskuloskeletal
- Ekstremitas Atas :
Pergelangan tangan dapat (ekstensi, fleksi, dan rotasi),
jari – jari tangan dapat (abduksi, reflek bisep, dan tricep),
kekuatan otot ++/++, tidak terdapat edema, terpasang
infus pada tangan kanan.
- Ekstremitas Bawah :
Pergelangan kaki dapat (fleksi dan ekstensi), jari – jari
kaki dapat (versi, inversi, abduksi, dan reflek fatella),
kekuatan otot ++/++, terdapat edema pada kaki, derajat
II dengan waktu kembali 5 detik.

k. Penilaian Risiko Jatuh, Kemampuan Fungsional, Risiko
Dekubitus
Dilakukan pengkajian pada tanggal 3 Juli 2019.
Tabel 3.1
PENILAIAN RISIKO JATUH (Skala Morse)
Parameter Nilai Skor

1. Apakah ada riwayat jatuh dalam 3 bulan Tidak 0
terakhir Ya 25
2. Apakah ada penyakit penyerta (diagnosis Tidak 0
sekunder) Ya 15
3. Alat bantu jalan
 Dibantu perawat/tidak menggunakan alat bantu Ya 0
 Menggunakan alat bantu: kruk/tongkat, Ya 15
kursiroda
 Merambat dengan berpegangan pada meja, Ya 30
kursi (furniture)
4. Apakah terpasang infus/pemberian Tidak 0
antikoagulan (heparin)/obat lain yang Ya 20
mempunyai efek samping risiko jatuh
5. Kondisi untuk melakukan gerakan berpindah /
mobilisasi
 Normal/tirah baring/imobilisasi Ya 0
 Lemah Ya 10
 Ada keterbatasan berjalan Ya 20
6. Status mental
 Menyadari kelemahannya Ya 0
 Tidak menyadari kelemahan nya Ya 15
Jumlahskor……………………………….. 30
0-24 TIDAK BERISIKO
Interpretasi 25-50 RISIKO RENDAH
≥ 51 RISIKO TINGGI
PENILAIAN KEMAMPUAN FUNGSIONAL (BarthelIndeks)
Aktivitas yang dinilai 0 5 10
1. Makan √
2. Berubah sikap dari berbaring ke duduk/dari √
kursi roda ke bed √
3. Mandi √
4. Berpakaian
√
5. Membersihkan diri
√
6. Berpindah/berjalan
7. Toileting (masuk keluar toilet sendiri) √
8. Naik turun tangga √
9. Mengendalikan buang air kecil √
10. Mengendalikan buang air besar √
Jumlah skor 70 Interpretasi 0-20 Ketergantungan TOTAL
21-99 Ketergantungan SEBAGIAN
100 (Ringan,Sedang,Berat)
MANDIRI
PENILAIAN RISIKO DEKUBITUS (METODE NORTON)
YANG SKOR

DINILAI 1 2 3 4
Kondisi fisik Sangat Buruk Sedang Baik
buruk
Status mental Sopor Bingung Apatis Sadar
Aktifitas Ditempat Kursi roda Jalan dengan Jalansendiri
tidur bantuan
Mobilitas Tidak Sangat Gerak terbatas Bebas bergerak
bergerak terbatas
Inkontinensia Inkontinen Selalu Kadang Kontinen
urin dan alvi kontinen inkontinen
Jumlah skor Interpretasi 16-20 : tidak 12-15 : Rentan < 12 : Risiko tinggi
18 ada risiko risiko
l. Skala Rasa Haus (Visual Analogue Scale)
Dilakukan pengkajian pada tanggal 3 Juli 2019.
Gambar 3.2

m. Pemeriksaan Penunjang
Tabel 3.2
DATA LABORATORIUM
Tanggal pemeriksaan : 1 Juli 2019
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hematologi :
1. Hemoglobin 9 g/dL 11.7 – 15.5
2. Eritrosit 3.27 x10ˆ6/uL 4.10 – 5.10
3. Leukosit 6.36 x10ˆ3/uL 4.40 – 11.30
4. Trombosit 226 x10ˆ3/uL 150 – 400
5. Hematokrit 26.5 % 35.0 – 47.0
6. MVC 81 fL 80 – 100
7. MCR 28 pg 26 – 34
8. MCRC 34 g/dL 32 – 36
9. RDW – CV 15.9 % 12.0 – 14
Kimia :
10. Glukosa Darah Sewaktu 145 mg/dL 70 – 110
11. Ureum 70.8 mg/dL 18.0 – 50.0
12. Creatinin 9.96 mg/dL 0.50 – 0.90
HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LAIN
Tanggal pemeriksaan : 2 Juli 2019
Jenis pemeriksaan Hasil
Post HD :
- Time Dialisis 4 Jam
- UF Goal 1.00 ml
- Quick Blood 700 ml/menit
- Quick Dialysat 500 ml/menit
- Akses Sirkulasi Femoral
Tanggal pemeriksaan : 1 Juli

2019
Radiologi :
Foto Thorax :
- Cor : Bentuk kesan
membesar.
- Paru : Tampak perihilar
Hazziness dikedua lapang
paru.
- Sinus costophrenicus
kanan/kiri anterior
posterior tajam.
- Kesimpulan :
Cardiomegaly dengan
edema pulmo.

n. Terapi Obat
Tabel 3.3
THERAPI OBAT
NamaObat Dosis Frekuensi Rute Waktu Kegunaan
Lasix 40 mg 2x1 (Pagi, sore) (06.00- Retensi cairan
18.00)
Caco3 500 g 3x1 (Pagi, Siang, (06.00- Kekurangan
Malam) 14.00- asam folat dan
22.00) anemia
Bicnat 25 ml 3x1 (Pagi, Siang, (06.00- Menetralisir
Malam) 14.00- asam darah
22.00)
Asam Folat 400 3x1 (Pagi, Siang, (06.00- Penurunan fungsi
mcg Malam) 14.00- ginjal
22.00)
Omeprazole 40 mg 2x1 (Pagi, sore) (06.00- Asam lambung
18.00)
Nacl 0,9% 100 16 tpm/24 24 jam 24.00 Keseimbangan
ml elektrolit

o. Patofisiologi Berdasarkan Kasus
Bagan 3.1
Infeksi saluran kemih Penyakit Peradangan Gangguan jaringan Penyakit congenital: dan
(Pielonefritis kronis) (Glomerulonefritis) penyambung: herediter:
- Skelerosis sistemik - penyakit ginjal polisiklik
- Asidosis tubulus ginjal
Kerusakan Ginjal
Sekresi eriprotein ↓ Kerusakan Protein/albumin dapat

glomerulus melewati membran
glomerulus
Produksi SDM ↓
Filtrasi glomerulus ↓
Proteinuria
Oksihemoglobin ↓
GFR ↓
Hipoalbuminemia
Suplai O2 ke jaringan ↓ Retensi Na, H2O

Katabolisme protein
dalam sel
Fatiquie/malaise Edema
Ureum ↑
Intoleransi Risiko
Aktivitas Ketidakseimbangan
Cairan Asidosis metabolik
Kompensasi
respiratorik
Hiperventilas
i
Pola Napas Tidak

Efektif

p. Analisa Data
Pada Pasien Ny.Y dengan CKD on HD di Ruang
Rengasdengklok RSUD Karawang
Tabel 3.4
No Data Etiologi Masalah

1 DS : Kerusakan ginjal Risiko
Klien mengatakan ↓ Ketidakseimbang
BAK sedikit sejak 3 Kerusakan an Cairan
bulan terakhir, dan glomerulus (D.0036)
mengeluh haus karena ↓
membatasi cairan. Filtrasi glomerulus ↓
DO : ↓
1. Mukosa bibir GFR↓
kering/pucat ↓
2. Kulit nampak Retensi Na, H2O
kering dan bersisik ↓
3. TTV : TD : Edema
140/100 mmHg, ↓
Nadi : 98 Risiko
kali/menit, ketidakeimbangan
Respiratori : 26 cairan
kali/menit, Suhu :
37.00 ℃
4. TB : 155cm, BB :
60 kg, BBI : 55kg
5. Hasil lab, 1 juli
2019 : Ureum :
70.8 mg/dL,
Creatinin : 9.96
mg/dL.
6. Terdapat edema
pada ekstremitas
bawah, derajat
edema II kembali
dengan waktu 5
detik
7. IWL : 15cc x
60kg/24jam =
37.5cc
8. Balance Cairan :
Intake cairan :
- Nutrisi :
500cc
- Minum :

500cc
- Obat injeksi :
100cc
- Infus : 300cc
Output cairan :
- Produksi urine
: 300cc
- IWL : 37.5cc
Balance Cairan/24
jam : Intake –
Output = 1400 –
337.5 = +1.062.5
cc
2 DS : Kerusakan ginjal Pola Napas Tidak
Klien mengatakan ↓ Efektif (D.0005)
sesak napas bila Protein/albumin
beraktivitas. dapat melewati
DO : membran
1. Keadaan umum glomerulus
tampak lemah ↓
2. Respiratori : 26 Proteinuria
kali/menit ↓
3. Thorax AP (1 juli Hipoalbuminemia
2019) ↓
cardiomegaly Katabolisme protein
dengan edema dalam sel
pulmo. ↓
Ureum ↑
↓
Asidosis metabolik
↓
Kompensasi
respiratorik
↓
Hiperventilasi
↓
Pola napas tidak
efektif
3 DS : Kerusakan ginjal Intoleransi
Klein mengatakan ↓ Aktivitas
cepat merasa lelah bila Sekresi erprotein↓ (D.0056)
beraktivitas. ↓
Produksi SDM↓
DO : ↓
1. Kedaan umum Oksihemoglobin↓
tampak lemah ↓
2. Klien tampak Suplai O2 ke
beraktivitas di jaringan↓

tempat tidur, dan ↓
aktivitas dibantu Fatique/malaise
sebagian oleh ↓
perawat Intoleransi aktivitas
3. Mukosa bibir
kering/pucat
4. Hasil lab, 1 juli
2019 :
Hemoglobin : 9
g/dL, Hematokrit :
26.5%
2. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas
1. Risiko Ketidakseimbangan Cairan (D.0036)
2. Pola Napas Tidak Efektif (D.0005)
3. Intoleransi Aktivitas (D.0056)

3. Tujuan dan Intervensi Keperawatan
Pada Pasien Ny.Y dengan CKD on HD di Ruang
Rengasdengklok RSUD Karawang
Tabel 3.5
No. Tujuan dan Kriteria

Intervensi
Dx Hasil
1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Cairan (I.03098)
keperawatan selama 3 x 24 (EBP)
jam diharapkan status Observasi :
cairan membaik, dengan 1. Monitor status hidrasi (mis.
Kriteria Hasil : Frekuensi nadi, kekuatan nadi,
akral, pengisian kapiler,
Status Cairan (L.03028) kelembapan mukosa, turgor
1. Kekuatan nadi kulit, tekanan darah)
meningkat 2. Monitor berat badan harian
2. Output urine 3. Monitor berat badan sebelum
meningkat dan sesudah dialisis
3. Membran mukosa 4. Monitor hasil pemeriksaan
lembab meningkat laboratorium (mis. Hematokrit,
4. Ortopnea menurun Na, K, Cl,berat jenis urine,
5. Dispnea menurun BUN)
6. Paroxysmal nocturnal 5. Monitor status hemodinamik
dyspnea (PND) (mis. MAP, CVP, PAP, PCWP
menurun jika tersedia)
7. Edema anasarka
menurun Terapeutik :
8. Edema perifer 1. Catat intake – output dan hitung
menurun balance cairan 24 jam
9. Rasa haus menurun 2. Catat nilai rasa haus (mis.
(EBP) Ringan, sedang, dan berat),
10. Frekuensi nadi sebelum dan sesudah pemberian
membaik obat kumur rasa mint
11. Tekanan darah 3. Berikan asupan cairan, sesuai
membaik kebutuhan
12. Tekanan nadi 4. Berikan cairan intervensi, jika
membaik perlu
13. Turgor kulit membaik 5. Berikan obat kumur rasa mint,
14. Jugular venous bila terasa haus
pressure (JVP)
membaik Kolaborasi :
15. Hemoglobin membaik 1. Kolaborasi pemberian diuretik,
16. Hematokrit membaik jika perlu

Pemantauan Cairan (I.03121)
Observasi :
1. Monitor frekuensi dan kekuatan
nadi
2. Monitor frekuensi napas
3. Monitor tekanan darah
4. Monitor berat badan
5. Monitor pengisian kapiler
6. Monitor elastisitas atau turgor
kulit
7. Monitor jumlah atau berat jenis
urine
8. Monitor kadar albumin dan
protein total
9. Monitor hasil pemeriksaan
serum (mis. Osmolaritas serum,
hematocrit, natrium, kalium,
BUN)
10. Monitor intake output cairan
11. Identifikasi tanda – tanda
hipervolemia (mis. Dyspnea,
edema perifer, edema anasarka,
JVP meningkat, CVP
meningkat, reflex hepatojugular
positif, berat badan menurun
dalam waktu singkat)
12. Identifikasi faktor risiko
keseimbangan cairan (mis.
Prosedur pembedahan mayor,
trauma/perdarahan, luka bakar,
aferesis, obstruksi intestinal,
peradangan pankreas, penyakit
ginjal dan kelenjar, disfungsi
intestinal)
Terapeutik :
1. Atur interval waktu pemantauan
sesuai dengan kondisi pasien
2. Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu

2 Setelah dilakukan tindakan
Manajemen Jalan Napas (I.01011)
keperawatan selama 3 x 24Observasi :
jam diharapkan pola napas 1. Monitor pola napas (mis.
membaik, dengan Kriteria Frekuensi, kedalaman, usaha
Hasil : napas)
2. Monitor bunyi napas tambahan
Pola Napas (L.01004) (mis. Gurgling, mengi,
1. Dispnea menurun wheezing, ronkhi kering)
2. Penggunaan otot bantu 3. Monitor sputum (jumlah, warna,
napas menurun aroma)
3. Pemanjangan fase
ekspirasi menurun Terapeutik :
4. Frekuensi napas 1. Posisikan semi fowler atau
membaik fowler
5. Kedalaman napas 2. Berikan minum hangat
membaik 3. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
1. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Pemantauan Respirasi (I.01014)

Observasi :
1. Monitor frekuensi, irama,
kedalaman dan upaya napas
2. Monitor pola napas (seperti
bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, kussmaul, cheyne
– stokes, biot, ataksik)
3. Monitor kemampuan batuk
efektif
4. Monitor adanya sputum
5. Monitor adanya sumbatan jalan
napas
6. Mempalpasi kesimetrisan
ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi napas
8. Monitor saturasi oksigen
9. Monitor nilai AGD
10. Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik :
1. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien

2. Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi :
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil pemantauan,
jika perlu
3 Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi (I.05178)
keperawatan selama 3 x 24 Obervasi :
jam diharapkan toleransi 1. Identifikasi gangguan fungsi
aktivitas meningkat, tubuh yang mengakibatkan
dengan Kriteria Hasil : kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan
Toleransi Aktivitas emosional
(L.05047) 3. Monitor pola dan jam tidur
1. Kemudahan 4. Monitor lokasi dan
melakukan aktivitas ketidaknyamanan selama
sehari – hari melakukan aktivitas
meningkat
2. Jarak berjalan Terapeutik :
meningkat 1. Sediakan lingkungan nyaman
3. Kekuatan tubuh dan rendah stimulus (mis.
bagian atas meningkat Cahaya, suara, kunjungan)
4. Kekuatan tubuh 2. Lakukan latihan rentang gerak
bagian bagian bawah pasif dan/atau aktif
meningkat 3. Berikan aktivitas distraksi yang
5. Keluhan lelah menyenangkan
menurun 4. Fasilitasi duduk sisi tempat tidur,
6. Dispnea saat aktivitas jika tidak dapat berpindah atau
menurun berjalan
7. Dispnea setelah
aktivitas menurun Edukasi :
8. Perasaan lemah 1. Anjurkan tirah baring
menurun 2. Anjurkan melakukan aktivitas
9. Frekuensi nadi secara bertahap
membaik 3. Anjurkan menghubungi perawat
jika tanda dan gejala kelelahan
tidak berkurang
4. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang cara meningkatkan
asupan makanan

Terapi Aktivitas (I.05186)
Observasi :
1. Identifikasi defisit tingkat
aktivitas
2. Identifikasi kemampuan
berpartisipasi dalam aktivitas
tertentu
3. Identifikasi strategi
meningkatkan partisipasi dalam
aktivitas
Terapeutik :
1. Koordinasikan pemilihan
aktivitas sesuai usia
2. Jadwalkan aktivitas dalam
rutinitas sehari – hari
3. Fasilitasi pasien dan keluarga
memantau kemajuannya sendiri
untuk mencapai tujuan
4. Fasilitasi focus pada
kemampuan, bukan defisit yang
dialami
1. Ajarkan cara melaukan aktivitas
yang dipilih
Kolaborasi :
1. Kolaborasi dengan terapis
okupasi dalam merencanakan
dan memonitor program
aktivitas, jika perlu

4. Implementasi Keperawatan
Nama Pasien : Ny.Y Ruangan : Rengasdengklok
No.RM : 02.01.01.20190006883.005. Nama Mahasiswa : Gilang. S
Tabel 3.6 Catatan Keperawatan
Hari/ Jam No. Dx TindakanKeperawatan&Respon Paraf

Tanggal
Rabu/ 14.00 1,2,3 - Mengkaji pasien Ny.Y.
03-07- Respon : Pasien Ny.Y datang ke
2019 ruang rengasdengklok pada
tanggal 1 juli 2019 dengan
diagnosa medis CKD on HD.
14.15 1 - Memonitor status hidrasi :

Respon : TD : 140/100 mmHg,
Nadi : 98 kali/menit, denyut nadi
teraba kuat dengan irama teratur,
akral hangat, CRT dapat kembali
dalam waktu 2 detik, mukosa
bibir kering/pucat, turgor kulit
elastis.
- Memonitor berat badan harian :
Respon : BB : 60 kg.
- Memonitor hasil pemeriksaan
laboratorium :
Respon : Hasil lab, 1 juli 2019 :
Hemoglobin : 9 g/dL, Hematokrit
: 26.5%, Ureum : 70.8 mg/dL,
Creatinin : 9.96 mg/dL.
14.25 2 - Monitor hasil x-ray toraks :

Respon : Thorax AP (1 juli 2019)
cardiomegaly dengan edema
pulmo.
14.45 1 - Mencatat intake – output dan

hitung balance cairan 24 jam :
Respon : IWL : 15cc x
60kg/24jam = 37.5cc.
Balance Cairan
Intake cairan :
Nutrisi : 500cc
Minum : 500cc
Obat injeksi : 100cc
Infus : 300cc

Output cairan :
Produksi urine : 300cc
IWL : 37.5cc
Balance Cairan/24 jam : Intake –
Output = 1400 – 337.5 = +1062.5
cc.
14.50 1 - Mencatat nilai rasa haus :

Respon : Sebelum dilakukan
intervensi klien mengatakan haus,
nilai rasa haus 9 (Haus Berat).
14.55 1 - Memberikan obat kumur rasa

mint :
Respon : Klien mengatakan terasa
dingin di mulut setelah berkumur
dengan obat kumur rasa mint.
- Mencatat nilai rasa haus :
Respon : Klien mengatakan tidak
terlalu merasa haus setelah
berkumur dengan obat kumur rasa
mint, nilai rasa haus 3 (Haus
Ringan).
16.00 2,3 - Identifikasi gangguan fungsi

tubuh yang mengakibatkan
kelelahan.
Respon : Klien mengatakan cepat
merasa lelah dan sesak bila
beraktivitas
16.05 2 - Menjelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan :
Respon : klien menerima dan
bersedia untuk dilakukan
prosedur pemantauan respirasi.
16.10 1,2 - Meninggikan kepala tempat tidur

30 – 40° :
Respon : Klien mengatakan
merasa nyaman setelah
ditinggikan kepala tempat tidur
40°.
16.25 2 - Posisikan semi fowler atau

fowler:
merasa nyaman.

16.35 2,3 - memberikan oksigen, jika perlu :
Respon : klien terpasang nasal
kanul 3 Lpm.
16.40 1 - Menganjurkan melapor jika BB

bertambah ≥ 1 kg dalam sehari :
Respon : Klien mengikuti anjuran
dari perawat.
- Mengajarkan cara membatasi
cairan :
Respon : Klien sudah bisa
mengontrol rasa hausnya
walaupun tidak diawasi oleh
keluarga.
16.55 2,3 - Memonitor pola dan jam tidur :

Respon : Klien mengatakan lama
tidur malam 4 – 5 jam per hari,
lama tidur siang 2 jam per hari,
kualitas tidur baik, tidak ada
masalah yang mengganggu tidur,
pola kebiasaan tidur mengobrol
dengan anak.
17.00 2,3 - Menganjurkan melakukan

aktivitas secara bertahap :
Respon : Klien mengatakan akan
mengikuti anjuran dari perawat.
19.00 2 - Mengidentifikasi kepatuhan

menjalani program pengobatan :
terjadwal terapi cuci darah tiap
hari rabu fsn dsbtu, tetapi
terlambat cuci darah pada hari
sabtu tanggal 29 juni 2019.
- Menginformasikan program
pengobatan yang harus dijalani :
Respon : klien mengatakan sudah
mengetahui tentang program cuci
darah.
- Menginformasikan manfaat yang
akan diperoleh jika teratur
menjalani program pengobatan :
Respon : Klien mengatakan sudah
mengetahui manfaat dalam
mengikuti program cuci darah.

- Bembuat komitmen menjalani
program pengobatan dengan baik
:
kedepannya akan
memprioritaskan patuh terhadap
program terapi cuci darah dan
tidak akan terlambat lagi.
- Anjurkan keluarga untuk
mendampingi dan merawat pasien
selama menjalani program
pengobatan :
Respon : Keluarga klien
mengatakan selalu mendampingi
pasien dalam menjalani program
cuci darah.
Kamis/ 14.00 1,2,3 - Memonitor tanda – tanda vital.
04-07- Respon : TTV : TD : 140/90
2019 mmHg, Nadi : 86 kali/menit,
Respiratori : 22 kali/menit, Suhu :
37.00 ℃
14.10 1,2 - Memonitor pemantauan cairan :

Respon : Denyut nadi teraba kuat
dengan irama teratur, akral terasa
hangat, mukosa bibir kering,
turgor kulit elastis, CRT dapat
kembali dalam waktu 2 detik, BB
: 60 kg, terdapat edema pada
ekstremitas bawah, derajat edema
I dengan waktu kembali 3 detik
14.15 1 - Mencatat intake – output dan

60kg/24jam = 37.5cc.
Balance Cairan
Intake cairan :
Nutrisi : 400cc
Minum : 400cc
Infus : 300cc
Output cairan :
IWL : 37.5cc
Output = 1200 – 287.5 = +912.5
cc.

- Memberikan obat kumur rasa
mint :

Ringan).
16.05 1 - Membatasi asupan cairan.

keluarga.
16.15 3 - Memonitor kelelahan fisik dan

emosional
tidak terlalu merasa lelah dan
sesak bila beraktivitas.
17.00 2 - Memonitor frekuensi, irama,

kedalaman dan upaya napas.
Respon : klien mengatakan sesak
sudah berkurang, respiratori : 22
kali permenit, terdapat bunyi
napas tambahan mengi.
17.05 2 - Monitor kecepatan aliran oksigen

Respon : terpasang nasal kanul 3
Lpm
17.10 3 - Menjadwalkan aktivitas dalam

Respon : klien mengatakan
aktivitas hanya di tempat tidur,
berjalan hanya ke kamar mandi.
- Dokumentasi aktivitas selama

17.15 1,2,3 menjalani proses pengobatan
Respon : klien mengatakan akan
menjalan program cuci darah
pada tenggal 4 juli 2019 pukul
18.00.
Jumat/ 14.00 1,2,3 - Memonitor tanda – tanda vital.
12-07- Respon : TTV : TD : 140/90
2019 mmHg, Nadi : 82 kali/menit,
Respiratori : 20 kali/menit, Suhu :
37.00 ℃
14.05 1,2 - Memonitor pemantauan cairan :

Respon : BB pre HD : 60 kg, BB
post HD : 55 kg, denyut nadi
teraba kuat dengan irama teratur,
akral terasa hangat, mukosa bibir
kering, turgor kulit elastis, CRT
dapat kembali dalam waktu 2
detik.
14.10 1,2 - Mencatat intake – output dan

55kg/24jam = 34cc.
Balance Cairan
Intake cairan :
Nutrisi : 300cc
Minum : 250cc
Output cairan :
IWL : 34cc
Output = 550 – 284 = +266 cc.

- Memberikan obat kumur rasa
mint :


Ringan).
16.35 3 - Memonitor kelelahan fisik dan

emosional
tidak terlalu merasa lelah bila
beraktivitas.
16.40 2 - Memonitor frekuensi, irama,

kedalaman dan upaya napas.
Respon : klien mengatakan sesak
sudah berkurang, respiratori : 20
kali permenit, bunyi nafas
vesikuler.
17.00 3 - Menjadwalkan aktivitas dalam

Respon : klien mengatakan saat
dirumah nanti tidak akan
melakukan aktivitas yang berat,
dan untuk memperbanyak waktu
istirahat.
17.05 1,2 - Membatasi asupan cairan dan

garam.
keluarga pada saat dirumah.

5. Evaluasi Keperawatan
Nama Pasien : Ny.Y Ruangan : Rengasdengklok
No.RM : 02.01.01.20190006883.005. Nama Mahasiswa : Gilang. S
Tabel 3.7 Catatan Perkembangan
Hari/Tanggal No.Dx SOAP Paraf

Rabu/ 1 S : Klien mengeluh haus.
3-07-2019 O:
- TTV : TD : 140/100 mmHg, Nadi : 98
kali/menit, Respiratori : 26 kali/menit,
Suhu : 37.00 ℃, mukosa bibir
kering/pucat, turgor kulit elastis,
terdapat edema di ekstremitas bawah
derajat II dengan waktu kembali 5
detik. Hasil lab, 1 juli 2019 : Ureum :
70.8 mg/dL, Creatinin : 9.96 mg/dL.
- Mencatat intake – output dan hitung
balance cairan 24 jam :
Respon : IWL : 15cc x 60kg/24jam =
37.5cc.
Balance Cairan
Intake cairan :
Nutrisi : 500cc
Minum : 500cc
Infus : 300cc
Output cairan :
IWL : 37.5cc
Output = 1400 – 337.5 = +1062.5 cc.
- Setelah dilakukan observasi intensitas
rasa haus:
Sebelum dilakukan intervensi klien
mengatakan haus, nilai rasa haus 9
(Haus Berat).
Klien mengatakan tidak terlalu merasa
haus setelah berkumur dengan obat
kumur rasa mint, nilai rasa haus 3
(Haus Ringan).
A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi no 1 : Manajemen
cairan, pemantauan cairan.

2 S : Klien mengatakan sesak
O:
- Keadaan umum tampak lemah,
Respiratori : 26 kali/menit, Terdapat
bunyi nafas tambahan mengi,
Terpasang nasal kanul 3 Lpm, Thorax
AP (1 juli 2019) cardiomegaly dengan
edema pulmo.
A : Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi no 2 : Manajemen
jalan napas, pemantauan respirasi
3 S : Klien mengatakan cepat lelah bila

beraktivitas.
O:
- Kedaan umum tampak lemah, Klien
tampak beraktivitas di tempat tidur, dan
aktivitas dibantu sebagian oleh perawat,
Mukosa bibir kering/pucat, Hasil lab, 1
juli 2019 : Hemoglobin : 9 g/dL,
Hematokrit : 26.5%.
A : Masalah belum teratasi

energi, terapi aktivitas.
Kamis/ 1 S : Klien mengeluh haus
04-07-2019 O:
- TTV : TD : 140/90 mmHg, Nadi : 86
Suhu : 37.00 ℃, mukosa bibir kering,
turgor kulit elastis, terdapat edema di
ekstremitas bawah derajat I dengan
waktu kembali 3 detik.
37.5cc.
Balance Cairan
Intake cairan :
Nutrisi : 400cc
Minum : 400cc
Infus : 300cc
Output cairan :
IWL : 37.5cc

Output = 1200 – 287.5 = +912.5 cc.
rasa haus:
(Haus Berat).
(Haus Ringan).

cairan, pemantauan cairan.
S : Klien mengatakan sudah tidak terlalu

2 merasa sesak
O:
- Keadaan umum tampak lemah,
Respiratori : 22 kali/menit, Terdapat
bunyi nafas tambahan mengi,
Terpasang nasal kanul 3 Lpm.

jalan napas, pemantauan respirasi.
S: Klien mengatakan sudah tidak terlalu

3 merasa lelah bila beraktivitas.
O:
- Kedaan umum tampak lemah, Klien
tampak beraktivitas bila ke kamar
mandi, Mukosa bibir kering.

energi, terapi aktivitas.
Jumat/ 1 S : Klien mengeluh haus
05-07-2019 O:
- TTV : TD : 140/90 mmHg, Nadi : 82
Suhu : 37.00 ℃, BB pre HD : 60 kg,
BB post HD : 55 kg, denyut nadi teraba
kuat dengan irama teratur, akral terasa
hangat, mukosa bibir kering, turgor
kulit elastis, CRT dapat kembali dalam
waktu 2 detik.

34cc.
Balance Cairan
Intake cairan :
Nutrisi : 300cc
Minum : 250cc
Output cairan :
IWL : 34cc
Output = 550 – 284 = +266 cc.
rasa haus:
(Haus Berat).
(Haus Ringan).
A : Masalah teratasi sebagian pasien sudah

dilakukan rujukan untuk pulang.
P : Pertahankan intervensi Manajemen cairan.
2 S : Klien mengatakan sudah tidak sesak

O:
- Keadaan umum tampak baik,
Respiratori : 20 kali/menit.
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi
3 S: Klien mengatakan sudah tidak merasa lelah

bila beraktivitas.
O:
- Kedaan umum tampak baik, Klien
tampak beraktivitas bila ke kamar
mandi, Mukosa bibir kering.
A : Masalah teratasi
P : Hentikan intervensi

B. Pembahasan Kasus
Penulis akan membahas masalah yang ditemukan selama melaksanakan Asuhan
Keperawatan pada pasien Ny. Y dengan diagnosa Cronik Kidney Disease (CKD)
on HD di Ruang Rengasdengklok RSUD Karawang. Adapun masalah tersebut
berupa kesenjangan antara teori dan pelaksanaan praktek secara langsung.
Masalah yang penulis temukan selama melaksanakan Asuhan Keperawatan pada
Ny. Y dengan diagnosa CKD on HD adalah sebagai berikut.
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan yaitu
pengumpulan data yang dilakukan melalui pasien, keluarga, catatan perawat,
dan pemeriksaan fisik. Selanjutnya data tersebut dianalisa dan ditegakan
diagnosa keperawatan (Potter & Perry, 2010).
Pengkajian yang dilakukan pada tanggal 3 Juli 2019, di dapatkan data
identitas pasien. Nama pasien Ny. Y, umur 37 tahun, tempat tanggal lahir
karawang 1 Januari 1982, jenis kelamin perempuan. Ny. Y bekerja sebagai ibu
rumah tangga dengan nomor register 02.01.01.201900016883.005. Pasien Ny.
Y datang ke rumah sakit pada tanggal 1 Juli 2019 dan dirawat di Ruang
Rengasdengklok dengan dianosa medis CKD on HD.
Dengan keluhan utama badan terasa lemas dan sesak napas, klien mengeluh
haus karena membatasi asupan cairan. Klien dibawa oleh keluarganya pada

tanggal 1 Juli 2019, klien masuk rumah sakit melalui Unit Gawat Darurat
dengan keluhan sesak napas sejak 1 hari yang lalu, badan terasa lemas,
terdapat pitting edema pada ekstremitas bawah derajat II kembali pada waktu
5 detik, BAK sedikit sejak 3 bulan terakhir. Dari pemeriksaan klien
mengalami gagal ginjal kronik. Pada pengkajian tanggal 3 Juli 2019 klien
mengatakan cepat merasa lelah dan sesak nafas bila beraktivitas. Klien
mengeluh haus karena membatasi asupan cairan, klien nampak beraktivitas di
tempat tidur, terdapat pitting edema pada ekstremitas bawah. Klien
mengatakan sudah rutin cuci darah/hemodialisa (HD) setiap hari rabu dan
sabtu dalam satu minggu sekali sejak bulan April 2019, tetapi terlambat
melakukan HD pada hari sabtu kemarin. Keadaan umum pasien tampak
lemah, kesadaran compos mentis. Tanda - tanda vital klien yaitu tekanan
darah : 140/100 mmHg, Nadi : 98 kali/menit, Respiratori : 26 kali/menit, Suhu
: 37.00 ºC.
2. Diagnosa Keperawatan
Dari literatur yang penulis yang penulis pelajari, secara teoritis Penyakit
Ginjal Kronik (PGK) menurut (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017), Terdiri
dari 4 diagnosa keperawatan, yaitu : Risiko ketidakseimbangan cairan, Pola
napas tidak efektif, Penurunan curah jantung, Intoleransi aktivitas. Sedangkan
pada tinjauan kasus atau praktek asuhan keperawatan pada Ny.Y dengan
diagnosa CKD on HD terdapat 3 diagnosa keperawatan yaitu : Risiko
ketidakseimbangan cairan, Pola napas tidak efektif, Intoleransi aktivitas.

3. Tujuan dan Intervensi Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang utama berdasarkan prioritas yaitu, Risiko
ketidakseimbangan cairan. Dengan tujuan setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan status cairan membaik dengan
kriteria hasil menurut (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019) : Kekuatan nadi
meningkat, rasa haus menurun (EBP), tekanan darah membaik, tekanan nadi
membaik, pasien mau untuk membatasi asupan cairan. Serta intervensi
keperawatan utama menurut (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018) yaitu :
Manajemen cairan dan pemantauan cairan.
Diagnosa keperawatan ke dua berdasarkan prioritas yaitu, Pola napas tidak
efektif. Dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24
jam diharapkan pola napas membaik dengan kriteria hasil menurut (Tim Pokja
SLKI DPP PPNI, 2019) : Pemanjangan fase ekspirasi menurun, frekuensi
napas membaik, kedalaman napas membaik. Serta intervensi keperawatan
utama menurut (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018) yaitu : Manajemen jalan
napas dan pemantauan respirasi.
Diagnosa keperawatan ke tiga berdasarkan prioritas yaitu, Intoleransi
aktivitas. Dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x
24 jam diharapkan toleransi aktivitas meningkat dengan kriteria hasil menurut
(Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019) : Kemudahan melakukan aktivitas sehari
– hari meningkat, keluhan lelah menurun, perasaan lemah menurun. Serta

intervensi keperawatan utama menurut (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)
yaitu : Manajemen energi dan terapi aktivitas.
4. Implementasi Keperawatan
Menurut (Supratti & Ashriady, 2016) Implementasi adalah pengelolaan dan
perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap
perencanaan. Ukuran intervensi keperwatan yang diberikan kepada klien
terkait dengan dukungan, pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi,
pendidikan untuk klien – keluarga, atau tindakan untuk mencegah masalah
kesehatan yang muncul di kemudian hari. Untuk kesuksesan pelaksanaan
implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana keperawatan, perawat
harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam
hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses
pelaksanaan implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor –
faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan keperawatan. Tindakan
keperawatan yang dilakukan selama praktek di rumah sakit pada pasien Ny. Y
dengan CKD on HD : Memonitor tanda – tanda vital R/ : TD : 140/100
mmHg, Nadi : 98 kali/menit, Respiratori : 26 kali/menit, Suhu : 37.00 ℃.
Memonitor status hidrasi R/ : Denyut nadi teraba kuat dengan irama teratur,
akral hangat, CRT dapat kembali dalam waktu 2 detik, mukosa bibir
kering/pucat, turgor kulit elastis. Memonitor berat badan harian R/: BB : 60
kg, Memonitor hasil pemeriksaan laboratorium R/: Hasil lab, 1 juli 2019 :
Hemoglobin : 9 g/dL, Hematokrit : 26.5%, Ureum : 70.8 mg/dL, Creatinin :
9.96 mg/dL. Mencatat intake – output dan hitung balance cairan 24 jam R/:

IWL : 15cc x 60kg/24jam = 37.5cc, Balance Cairan : Intake cairan : Nutrisi :
500cc, Minum : 500cc, Obat injeksi : 100cc, Infus : 300cc, Output cairan :
Produksi urine : 300cc, IWL : 37.5cc, Balance Cairan/24 jam : Intake –
Output = 1400 – 337.5 = +1062.5 cc. Menjelaskan pemberian obat kumur rasa
mint terhadap rasa haus (EBP) : Obat kumur rasa mint (diberikan 3cc
Listerine), aqua gelas yang kosong di isikan dengan Listerine 3cc, lalu
diberikan pada pasien untuk berkumur /R : klien mengatakan akan mengikuti
prosedur tindakan yang akan diberikan oleh perawat. Mencatat nilai rasa haus
R/: Sebelum dilakukan intervensi klien mengatakan haus, nilai rasa haus 9
(Haus Berat). Memberikan obat kumur rasa mint R/ : Klien mengatakan terasa
dingin di mulut setelah berkumur dengan obat kumur rasa mint. Mencatat nilai
rasa haus setelah diberikan intervensi R/ : Klien mengatakan tidak terlalu
merasa haus setelah berkumur dengan obat kumur rasa mint, nilai rasa haus 3
(Haus Ringan). Mengajarkan cara membatasi cairan R/ : Klien sudah bisa
mengontrol rasa hausnya walaupun tidak diawasi oleh keluarga.
5. Evaluasi Keperawatan
Tahap evaluasi merupakan perbandingan yang sistematik dan terencana
tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan
berkesinambungan dengan melibatkan klien dan tenaga kesehatan lainnya.
Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan
keperawatan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan
klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan (Supratti &
Ashriady, 2016).

Setelah pemberian asuhan keperawatan selama 3 hari hasil evaluasi masalah
keperawatan risiko ketidakseimbangan cairan pada pasien Ny. Y teratasi
sebagian, karena pasien telah dirujuk untuk pulang pada hari jumat tanggal 7
Juli 2019. Untuk mencapai hasil yang maksimal intervensi ditingkatkan,
anjurkan untuk tetap melakukan aplikasi berkumur dengan obat kumur rasa
mint (Listerine) pada saat dirumah untuk mengurangi rasa haus ketika terasa
haus timbul dimana mencegah terjadinya ketidakpatuhan dalam membatasi
cairan saat dirumah.
C. Pembahasan Evidence Based Practice
Dengan analisa jurnal penelitian yang telah dilakukan oleh (Ardiyanti, Armiyati,
& Arif SN, 2015) Judul “Pengaruh Kumur Dengan Obat Kumur Rasa Mint
Terhadap Rasa Haus Pada Pasien Penyakit Ginjal Kronik Yang Menjalani
Hemodialisa Di SMC RS Telogorejo” menunjukan hasil penelitian pemberian
obat kumur rasa mint terhadap rasa haus pasien PGK yang menjalani hemodialisa
dengan populasi semua pasien PGK yang menajalani hemodialisa di SMC RS
Telogorejo Semarang sejumlah 51 pasien, sampel 16 responden dengan PGK
yang menjalani hemodialisa di unit hemodialisa SMC RS Telogorejo dengan
kriteria inklusi : menajalani hemodialisa secara rutin 2 kali per minggu pada
waktu siang hari (shift siang) saat menunggu untuk dilakukan hemodialisa pasien
bersedia menjadi responden dan pasien mengalami rasa haus. Pelaksanaan
penelitian dilakukan dengan kelompok subyek sebelum diberikan intervensi
berkumur dengan obat kumur rasa mint subyek diukur terlebih dahulu skala rasa
hausnya dan setelah diberikan intervensi tersebut subyek kembali diukur skala

rasa hausnya. Instrument dalam penelitian tersebut dengan menggunakan lembar
instrument pemantauan pengukuran rasa haus visual analogue scale (VAS) for
assessment of thirst intensity. Instrumen dilengkapi dengan protokol prosedur
tindakan berupa lembar prosedur berkumur dengan obat kumur rasa mint. Dan
peneliti mendapatkan hasil penelitian rerata sebelum diberikan intervensi
berkumur dengan obat kumur rasa mint menunjukkan nilai 5,56 (haus sedang),
sedangkan nilai rerata setelah diberikan intervensi berkumur dengan obat kumur
rasa mint mengalami penurunan menjadi 3,69 (haus ringan).
Analisa hasil nilai rerata setelah diberikan intervensi berkumur dengan obat
kumur rasa mint mengalami penurunan menjadi 3,69 (haus ringan). Berdasarkan
nilai rerata sebelum dan sesudah diberikan intervensi berkumur dengan obat
kumur rasa mint dapat disimpulkan bahwa terjadi penurunan intensitas rasa haus
responden sebesar 33,6%. Ada pengaruh kumur dengan obat kumur rasa mint atau
obat kumur rasa mint mampu menurunkan rasa haus pasien PGK yang menjalani
hemodialisa di SMC RS Telogorejo Semarang.
Sedangkan penulis tertarik mengambil topik Karya Ilmiah Akhir dengan judul
“Aplikasi Pengaruh Obat Kumur Rasa Mint Terhadap Rasa Haus Pasien Ny. Y
Cronik Kidney Disease (CKD) Yang Menjalani Hemodialisa Di Ruang
Rengasdengklok RSUD Karawang”. Dengan data Medikal Rekap pada tahun
2018 terdapat 10,48% pasien yang menderita penyakit ginjal kronik di ruang
rawat RSUD Karawang dengan menajalani hemodialisa. Selain itu pada tahun
2019 terdapat 16,85% yang menderita gagal ginjal kronik diruang rawat RSUD

Karawang dengan menjalani hemodialisa. Terdapat peningkatan 6,37% pada PGK
yang menjalani hemodialisa dari tahun 2018 sampai tahun 2019.
Penulis memberikan aplikasi pemberian obat kumur rasa mint (Listerine) pada ke
3 pasien yang dirawat di Ruang Rengasdengklok untuk mengetahui perbandingan
nilai intensitas rasa haus, dimana nilai yang lebih siginifikan akan diambil untuk
dijadikan pasien kelolaan dalam tugas Karya Ilmiah Akhir. Hasil perbandingan
intensitas rasa haus di hari pertama pengkajian pada tanggal 3 Juli 2019 yang
telah dilakukan menggunakan instrument Visual Analogue Scale (VAS) untuk
menentukan nilai rasa haus, serta dilakukan sesuai Standar Operasional Prosedur
(SOP) yang telah dibuat, didapatkan hasil :
Hasil penilaian intensitas rasa haus
Tabel 3.8
Dilakukan pemeriksaan pada tanggal 3 Juli 2019
Nama Klien Pre Intervensi Post Intervensi

Ny. A Nilai rasa haus 7 (Haus Berat) Nilai rasa haus 3 (Haus
Ringan)
Ny. T Nilai rasa haus 6 (Haus Sedang) Nilai rasa haus 3 (Haus
Ringan
Ny. Y Nilai rasa haus 9 (Haus Berat) Nilai Rasa haus 3 (Haus
Ringan)
Terdapat nilai intensitas rasa haus yang signifikan dari perbandingan ke tiga
pasien tersebut adalah Ny. Y dengan diagnosa CKD on HD di ruang
Rengasdengklok RSUD Karawang. Klien mengeluh haus karena membatasi
asupan cairan, klien mengatakan sudah rutin menjalani cuci darah/HD setiap hari
rabu dan sabtu dalam satu minggu sekali sejak bulan April 2019 dan terakhir HD

yang ke 23 pada rabu 26 Juni 2019, tetapi terlambat melakukan HD pada hari
sabtu tanggal 29 Juni 2019.
Sebelum penulis memberikan aplikasi pemberian obat kumur rasa mint pada Ny.
Y, penulis menjalaskan terlebih dahulu tentang bagaimana obat kumur rasa mint
bisa mengurangi haus. Menurut (Putra, 2013) berkumur dengan obat kumur rasa
mint dapat berpengaruh terhadap rasa haus responden akibat rasa haus pasien
akibat dari sifat atau kandungan dari mint dan dari gerakan berkumur yang dapat
meningkatkan sekresi saliva. Salah satu kandungan kimia dari mint adalah
menthol yang mempunyai sensasi rasa dingin dan menyegarkan pada mulut.
Penulis menjelaskan obat kumur apa yang akan digunakan dalam pemberian
aplikasi tersebut yaitu dengan menggunakan obat kumur rasa mint (listerine),
kadungan obat kumur yang digunakan pada listerine yaitu :
- Thymol : 0,64 mg dalam 1 ml
- Methyl Salicylate : 0,6 mg dalam 1 ml
- Menthol : 0,42 mg dalam 1 ml
- Eucalyptol : 0,92 mg dalam 1 ml
Dosis pemberian pada dewasa 20 ml setiap pagi dan malam, berkumur selama 30
detik lalu buang cairan kumur tersebut.
Berdasarkan pengamatan dan observasi penulis di Ruang Rengasdengklok RSUD
Karawang khususnya pada proses asuhan keperawatan, sejalan betapa
prioritasnya masalah keperawatan pada pasien Ny. Y dengan risiko
ketidakseimbangan cairan maka aplikasi pemberian obat kumur rasa mint

(Liseterin) merupakan salah satu bentuk intervensi keperawatan yang dapat
dilakukan oleh perawat.
Pada Ny. Y penulis menerapkan aplikasi pemberian obat kumur rasa mint
(Listerine) sesuai Standar Operasional Prosedur (SOP) yang telah dibuat
dilakukan selama 3 hari kelolaan terdapat perubahan terhadap nilai intensitas rasa
haus pada Ny. Y dengan diagnosa CKD on HD sebagai berikut.
Hasil nilai intensitas rasa haus pada Ny. Y dalam 3 hari kelolaan
Tabel 3.9
Dilakukan perngkajian pada tanggal 03 s/d 05 Juli 2019
Hari ke- Pre Intervensi Post Intervensi

Hari pertama Nilai rasa haus 9 (Haus Nilai rasa haus 3 (Haus
Berat) Ringan)
Hari kedua Nilai rasa haus 8 (Haus Nilai rasa haus 2 (Haus
Berat) Ringan)
Hari ketiga Nilai rasa haus 9 (Haus Nilai rasa haus 3 (Haus
Berat) Ringan)
Berdasarkan nilai intensitas rasa haus pre dan post diberikan intervensi berkumur
dengan obat kumur rasa mint (Listerine) terdapat perubahan terhadap balance
cairan yang dari setiap harinya, balance cairan hari pertama +1062.5cc, hari ke
dua +912.5cc, hari ke tiga +266cc. Sehingga pada hari ketiga pasien dirujuk untuk
pulang. Dapat disimpulkan bahwa terjadi penurunan sebesar 6 nilai intensitas rasa
haus dari haus berat menjadi haus ringan. Adanya pengaruh aplikasi pemberian
obat kumur rasa mint terhadap rasa haus Ny. Y yang menjalani hemodialisa di
Ruang Rengasdengklok RSUD Karawang.

Penulis tertarik menerapkan pemberian obat kumur rasa mint (Listerine). Pertama,
peneliti melihat peluang yang ada di ruangan untuk menerapkan implementasi
sesuai Evidence Based Practice (EBP), sehingga mahasiswa berpeluang untuk
membuktikan aplikasi tindakan keperawatan tersebut. kedua, aplikasi ini dapat
diterapkan dalam salah satu upaya manajemen cairan, tindakan bertujuan untuk
mengurangi rasa haus dalam asupan intake dan output balance cairan yang tidak
seimbang sehingga menghindari pasien dari masalah kelebihan cairan yang
menjadi masalah utama pada pasien penderita CKD.
Adapun kendala yang ditemui mahasiswa selama praktek. Pertama, tidak adanya
Standar Operasional Prosedur (SOP) tentang aplikasi pemberian obat kumur rasa
mint terhadap penurunan rasa haus pada pasien CKD. Kedua, kendala yang
ditemukan berhubungan dengan kerja sama klien serta keluarga tidak patuh untuk
melakukan aplikasi pemberian obat kumur rasa mint (Listerine) secara mandiri
pada saat malam hari sesuai dosis yang diberikan tanpa pengawasan oleh perawat.
Klien/keluarga mengatakan lupa berkumur dengan obat kumur rasa mint
(Listerine) karena rasa haus berat berkeinginan untuk minum, sehingga dapat
mempengaruhi hasil yang signifikan untuk mengatasi kelebihan cairan dalam
manajemen cairan. Kendala tersebut tidak berlangsung lama dan terjadi diawal
pemberian asuhan keperawatan pada hari pertama. Setelah diberikan edukasi dan
diingatkan secara berulang - ulang, akhirnya kepatuhan klien/keluarga mengalami
peningkatan. Ketiga, dalam aplikasi pemberian obat kumur rasa mint hanya bisa
dilakukan pengawasan oleh mahasiswa selama 3 hari kelolaan asuhan
keperawatan karena pasien sudah dirujuk untuk pulang, sehingga masalah

keperawatan utama yaitu risiko ketidakseimbangan cairan hanya teratasi sebagian.
Tetapi mahasiswa memberikan edukasi kepada klien/keluarga untuk tetap
melaksanakan dalam kepatuhan aplikasi pemberian obat kumur rasa mint
(Listerine) selama berada dirumah, bertujuan untuk menghindari terjadinya lagi
kelebihan cairan yang menjadi masalah utama bagi penderita PGK.

Contoh Askep Gilang

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Contoh Askep Gilang

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB III

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

Setelah dilakukan pengkajian pada tanggal 3 Juli 2019, di

dapatkan data identitas pasien. Nama pasien Ny. Y, umur 37

tahun, tempat tanggal lahir karawang 1 Januari 2019, jenis

kelamin perempuan. Ny. Y bekerja sebagai ibu rumah tangga

dengan nomor register 02.01.01.201900016883.005. Pasien Ny.

Y datang ke rumah sakit pada tanggal 1 Juli 2019 dan dirawat di

Ruang Rengasdengklok dengan dianosa medis CKD on HD.

Adapun suami klien yang bertanggung jawab atas Ny. Y adalah

Tn. A berumur 39 tahun beragama islam. Sehari – hari Tn. A

bekerja sebagai pegawai swasta, Tn. A tinggal dengan keluarga

di Krajan II RT/RW. 007/002 Kelurahan Warung Bambbu,

Kecamatan Karawang Timur, Kabupaten Karawang, Provinsi

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 60

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 3 Juli 2019 pukul 14.00,

klien mengatakan badan terasa lemas dan sesak napas. Klien

mengeluh haus karena membatasi asupan cairan.

c. Riwayat Kesehatan Sekarang

Gawat Darurat oleh keluarganya dengan keluhan sesak napas

sejak 1 hari yang lalu, badan terasa lemas, terdapat pitting

edema pada ekstremitas bawah, BAK sedikit sejak 3 bulan

terakhir. Dari pemeriksaan klien mengalami gagal ginjal kronik.

Pada pengkajian tanggal 3 Juli 2019 klien mengatakan cepat

merasa lelah dan sesak nafas bila beraktivitas. Klien mengeluh

haus karena membatasi asupan cairan, klien nampak beraktivitas

di tempat tidur, terdapat pitting edema pada ekstremitas bawah.

Klien mengatakan sudah rutin cuci darah/hemodialisa (HD)

April 2019, tetapi terlambat melakukan HD pada hari sabtu

kemarin. Tanda - tanda vital klien yaitu tekanan darah : 140/100

mmHg, Nadi : 98 kali/menit, Respiratori : 26 kali/menit, Suhu :

d. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 61

kronik dan sudah rutin cuci darah/hemodialisa (HD) sejak bulan

April 2019, serta terakhir HD yang ke 23 pada rabu 26 Juni

2019. Klien mengatakan pernah masuk rumah sakit sebelumnya

dengan keluhan sesak nafas. Klien tidak mempunyai riwayat

penyakit Diabetes Melitus, Jantung, dan tidak ada alergi obat

maupun pada makanan.

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada yang

mempunyai penyakit seperti gagal ginjal kronik, diabetes

miletus, ataupun jantung.

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 62

: Tinggal dalam satu rumah

f. Pola dan Kebiasaan

STIKes Kharisma Program Profesi Ners TA 2018/2019 | 63

nafsu makan baik, 1 porsi makan yang dihabiskan, makanan

yang disukai yaitu makanan manis seperti kue, makanan yang

tidak disukai seafood, tidak ada makanan yang membuat

alergi, tidak ada makanan pantangan, diit rendah serat, tidak

merokok, tidak minum kopi.

Klien mengatakan makan 3 kali sehari (pagi, siang, sore),

nafsu makan baik, 1 porsi makan yang dihabiskan, makanan

yang disukai yaitu makanan manis seperti kue, makanan yang

tidak disukai seafood, tidak ada makanan yang membuat

alergi, tidak ada makanan pantangan, diit lunak, tidak

merokok, tidak minum kopi.

Klien mengatakan frekuensi bak 4 – 6 kali perhari, total

produksi urine 400 – 600 ml/cc, warna kuning jernih,

bau urine khas, tidak ada keluhan, tidak terpasang

Klien mengatakan frekuensi bab 1 – 2 kali perhari,

konsistensi lunak, bau khas, warna kekuningan, tidak ada