LAPORAN

KASUS RESUME

I. Pengkajian
A. Identitas
 Nama : Tn. E
 Umur : 75 Tahun
 Jenis kelamin : Laki-laki
 Agama : Islam
 Tanggal pengkajian: 01-10-2015
 Diagnosa : TB Paru

B. Riwayat kesehatan
Tn. E dengan keluhan pasien penurunan kesadaran 1 hari SMRS, pada saat di kaji tanggal
01-10-2015 klien mengeluh lemah badan dan sesak, sesak bertambah berat sejak tadi pagi.
klien mengatakan nafsu makan menurun, demam kadang-kadang, keringat malam (+).
Keluhan mual (+) dan muntah (-), tidak mau makan. Sebelumnya klien mempunyai riwayat
TB paru pengobatan bulan ke 2 dan memiliki riwayat penyakit jantung serta darah tingi.
Kemudian pasien dilakukan foto rongten toraks.

Tgl 01-10-2015 dilakukan pengkajian, hasil pengkajian primer oleh perawat didapatkan:

 Airway: jalan terhalang karna terpasang NGT

 Breathing: pasien mengatakan sesak, pengembangan paru asimetris, RR: 25 x/mnt,

suara nafas vesikuler pada paru kiri, paru kanan redup pada bagian distal,taktil
fremitus paru kanan < paru kiri, otot bantu pernafasan positif, nafas pendek,oksigen
terpasang 2-3lpm (nasal canul).

 Circulation: TD: 160/80 mmHg, N: 98 x/mnt, S: 37,5°C, CRT < 2dtk, akral
hangat.terpasang infuse Asering 20tpm.

C. Data Fokus
1. Keadaan Umum
 Kesadaran : Composmentis

1
  GCS : 15 (E4 M6 V5)
 TTV T : 160 / 80 mmHg
P : 98 x/menit
R : 25 x/menit
S : 37,5oC
2. BB : 50 Kg
3. TB : 155 Cm

4. Rambut
 Inspeksi : Rambut tipis dan beruban, keadaan kurang bersih
5. Mata
 Inspeksi : kedua mata tampak simetris, tidak terdapat konjugtivitis
6. Telinga
 Inspeksi : Kedua telinga tampak simetris, keadaan kebersihan tidak
terkaji
7. Mulut,gigi dan bibir
 Inspeksi : Bibir kering, mual (+) Muntah (-), klien sudah tidak ada gigi
(ompong)
8. Dada
 Inspeksi : Bentuk simetris, pengembangan dada simetris
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada daerah dada
 Auskultasi : BJ I-II murni reguler, mur-mur (-), gallop (-), wh/rh -/-
9. Paru-paru
 Inspeksi : Terpasang oksigen, nasal kanul 2-3 lpm
 Auskultasi :Vesikuler, ronchi- , wheezing +,
10. Jantung
 Auskultasi : bunyi jantung I/II normal reguler, murmur (-), gallop (-)
11. Abdomen
 Palpasi : NT (-), datar, lembut
 Auskultasi : BU (+) 10 x/menit
 Perkusi : Terdengar suara timpani
12. Kulit
 Inspeksi : Sawo matang, kering dan sudah berkeriput

2
 13. Ekstremitas atas
 Inspeksi : Tangan kiri terpasan infus, ektermitas kanan nyeri tida bisa di
gerakan dan ( deformitas - )
 Palpasi : Nyeri saat di tekan (+), krepitasi (-)
 ROM :
4 1
5 1

14. Ekstremitas bawah

 Inspeksi : Tidak tampak adanya atrofi/ kontraktur
 Palpasi : Tidak terdapat udema
 Keluhan : Klien mengeluh cepat pegal dan ektermitas bawah sebelah
kanan lemah

II. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan mobilisasi fisik sehubungan dengan penurunan fungsi neuromotorik
akibat kematian jaringan di otak (gangguan suplai darah otak) menyebabkan
kematian jaringan
2. Kerusakan mobilitas fisik bd nyeri/ ketidaknyamanan

 Terapi : Serpak 2x1 gr IV, Pumpicel 1x40 mg, sanmol inf 2x1 (BP), OAT 3x1 (PO),
CPB 1x75 ml, Oxigen 2-3lpm.

Hasil pemeriksaan penunjang tanggal 30-09-2015 didapatkan:

 Rongten Toraks

 Darah Perifer Lengkap : Hb = 10 g/dL; Ht = 33.2%; E = 4,51 x 106/μL; L =

14.9000μL; Tr= 549.000 μL ; GDS = 163 g/dl, Ureum=142 mgr%, Creatinin=5.29
mgr%, SGOT=34 U/L, SGPT=11 U/L

3
Berdasarkan pengkajian primer,tindakan gawat darurat untuk masalah di atas
adalah:

 Memonitor TTV; terutama pernafasan (jumlah, kedalaman dan kualitas) dan KU

pasien.

 Melakukan pemberian oksigen yang adekuat: nasal kanul 4 lpm.

 Memberikan posisi fowler.

 Melakukan pemeriksaan penunjang: Rontgen Thorax

 Memberikan obat-obatan: Serpak 2x1 gr IV, Pumpicel 1x40 mg, sanmol inf 2x1 (BP),
OAT 3x1 (PO), CPB 1x75 ml

Diagnosa keperawatan yang didapat dari pengkajian di atas adalah:

1. Pola nafas tidak efektif b/d penurunan ekspansi paru

DS: pasien mengatakan sesak.

DO:

1. RR 25 x/menit.

2. Penggunaan otot bantu nafas (+).

3. Pengembangan paru asimetris

4. Taktil fremitus paru kanan < paru kiri.

5. Terpasang oxigen 2-3lpm

2. Nyeri b/d pemasangan alat invasive: selang NGT

DS: pasien mengatakan sakit pada area pemasangan NGT, skala nyeri 7
DO: ekspresi wajah meringis, TD: 160/80 mmHg.

Tindakan keperawatan untuk diagnosa di atas adalah:

4
 1. Mengobservasi tanda-tanda vital klien: nadi, pernapasan, TD, suhu

2. Mengauskultasi suara napas

3. Menganjurkan klien untuk tidur dengan posisi fowler.

4. Kolaborasi dalam pemberianterapi obat :

Serpak 2x1 gr IV
Pumpicel 1x40 mg
Sanmol inf 2x1 (BP)
OAT 3x1 (PO)
CPB 1x75 ml

Evaluasi pasien

 Pasien mengatakan sesak berkurang

 TTV stabil
TD: 110/80 mmHg
N: 98 x/mnt,
S: 36°C
R: 20x/menit