LAPORAN KASUS DI RUANG OK

RESUME KE 1
ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DEBRIDEMEN FR PHALANX
DISTAL & REFAIR UJUNG JARI

1. IDENTITAS KLIEN
Inisial klien : Tn. P
Usia : 50 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Baloi Kolam 04/02
No. RM : 30.89.42
Diagnosa Medis : Debridement fr phalanx distal & Refair ujung jari
Tanggal pengkajian : 20 januari 2020 ( Jam 18:00 wib )
Tanggal Operasi : 20 januari 2020
2. RIWAYAT PENYAKIT

Keluhan utama :

Pasien  mengeluhkan adanya luka dijari jempol kaki kanan bengkak dan
terasa nyeri

Riwayat penyakit :

Pasien  mengeluhkan adanya bengkak dan nyeri pada jari I dan II kaki
kanan dan terasa nyeri. Bengkak tersebut muncul setelah 2 hari terjepit
plat nyeri terasa hilang timbul. Bengkak semakin membesar dan bewarna
pink. Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi.

Pemeriksaaan Fisik :

Keadaan umum           : Baik

Tingkat kesadaran       : CM
GCS                            : E 4
                                   : V 6
                                   : M 5
Nilai normal GCS       : 15
Vital Sign                    : Tekanan darah : 120/80 mmHg (Jam 13:10 wib)
                                     Nadi               : 80 x/i
                                     Suhu               : 36°C
                                     Pernafasan      : 22x/i
Insfeksi                       : -   frekuensi pernafasan 22x/i

-       Abdomen simetris, tidak ada jaringan parut, tidak ada kemerahan

-       Kulit bersih, sawo matang, tugor kulit normal

Palpasi                          : tidak ada nyeri tekan pada bagian abdomen

Terapi yang telah diberikan :

Ceftizoxime           : 2x1 mg ( IV )

Dexametasone       : 2x1 mg ( IV )

Ranitidine              : 2x1 mg ( IV )
Tindakan yang akan diberikan :

Debridement & Refair Jari Digiti I dan II

 3. WOC ( Wef Of Caution )

Benturan langsung

Kerusakan
intregritas kulit Luka FRAKTUR

Pre Intra Post (RR)

Kurang informasi Proses pembedahan Hasil pembedahan

Tentang penyakit
Resiko Perdarahan Suhu ruangan yang dingin
Cemas
Hipoterni

Inkontiunitas jaringan

Nyeri Akut
4. ANALISA DATA ( Pre, Intra, dan post operasi )
a. Pre operasi

MASALAH
DATA ETIOLOGI KEPERAWATAN
DS :
Tn.mengatakan Pembedahan Cemas
ingin
cepat operasi karna
kaki sudah bengkak
dan terasa nyeri
DO :
 Pasien terlihat
cemas
 TTV (jam 18:00) =
TD : 110/80 mmHg,
N : 96x/m,
S : 36,1 Oc
RR : 22 x/i

b. Intra Operasi

MASALAH
DATA ETIOLOGI KEPERAWATAN
DS :
Klien mengatakn Tindakan operasi Hipotermi
menggigil dan
kedinginan
DO :
Klien tampak
tremor
Suhu tubuh 35°C
c. Post Operasi

MASALAH
DATA ETIOLOGI KEPERAWATAN
DS : Agen injury Nyeri Akut
Klien mengatakan nyeri fisik ( luka
dibagian jempol kaki bekas insisi operasi )
operasi
DO :
 Terdapat luka insisi
 Terdapat jahitan dijari
kaki 1 dan ke 2
 Skala nyeri 6
 Klien tampak berhati-hati
untuk bergerak
 Klien mengekspresikan
rasa nyeri ketika bergerak
 Klien mengungkapkan
rasa
ketidaknyamanannya/nyer
i
5. RENCANA TINDAKAN ( Pre, Intra, dan post operasi )
a. Pre Operasi

DIAGNOSA
NO KEPERAWATAN NOC NIC
Pre Operatif Tujuan : Penurunan
Cemas  Cemas dapat kecemasan
terkontrol.  Bina hubungan
saling percaya
Kriteria hasil : dengan klien/
 Secara verbal dapat keluarga·
mendemonstrasikan  Kaji tingkat
teknik menurunkan kecemasan
cemas.· klien.·
 Mencari informasi  Tenangkan klien
yang dapat dan dengarkan
menurunkan cemas keluhanklien
 Menggunakan dengan atensi·
teknik relaksasi  Jelaskan semua
untuk menurunkan prosedur
cemas tindakan kepada
 Menerima status klien setiap akan
kesehatan melakukan
tindakan·
 Dampingi klien
dan ajak
berkomunikasi
yang terapeutik·
 Berikan
kesempatan pada
klien untuk
mengungkapkan
 perasaannya.·
 Ajarkan teknik
relaksasi·
 Bantu klien
untuk
mengungkapkan
hal-halyang
membuat cemas.
 Kolaborasi
dengan tim
kesehatan lain
untuk pemberian
obat penenang,

b. Intra Operasi

DIAGNOSA
NO KEPERAWATAN NOC NIC
Intra Operatif Tujuan  Monitor suhu
Hipotermi Thermoregulasi  Monitor warna
Setelah dilakukan dan suhu kulit
tindakan keperawatan  Monitor tekanan
Selama 1 x 10 menit darah, nadi dan
(± 1 jam) RR
.pasien  Monitor
menunjukkan : penurunan
suhu tubuh dalam tingkat kesadaran
batas normal dengan  Monitor intake
kreiteria hasil: dan output
 Suhu 36 – 37C  Selimuti pasien
 Nadi dan RR  Monitor hidrasi
dalam rentang
normal
  Tidak ada
perubahan warna
kulit dan tidak ada
pusing, merasa
nyaman

c. Post Operasi

DIAGNOSA
NO KEPERAWATAN NOC NIC
Post Operatif Tujuan : Manajemen Nyeri :
Nyeri akut  Nyeri dapat  Kaji nyeri secara komprehensif (
teratasi lokasi, karakteristik, durasi,
 Kontrol Resiko frekuensi, kualitas dan faktor
Kriteria hasil : presipitasi ).
 Klien melaporkan  Observasi reaksi NV dr ketidak
nyeri berkurang nyamanan
dengan scala 2-3  Gunakan teknik komunikasi
 Ekspresi wajah terapeutik untuk mengetahui
tenang pengalaman nyeri klien
 klien dapat istiraha  Kontrol faktor lingkungan yang
tdan tidur· v/s dbn mempengaruhi nyeri seperti
suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan
 Pilih dan lakukan penanganan
nyeri ( farmakologis/non
farmakologis )
 Ajarkan teknik non
farmakologis ( relaksasi,
distraksi dll ) untuk mengetasi
nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik
 untuk mengurangi nyeri
 Evaluasi tindakan pengurang
nyeri
 Monitor TTV

6. CATATAN PERKEMBANGAN ( Pre, Intra, dan post operasi )

a. Pre Operasi

NO DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( SOAP )

Cemas 17.00  Menggunakan S:(jam15:00)

pendekatan yang Pasien sudah
menenangkan dapat
 Menjelaskan mengenali
17.15 semua prosedur kecemasan
dan apa yang dan tampak
dirasakan rileks
selama prosedur O:
 Menemani Kesadaran
17.20 pasien untuk cm dan
memberikan kecemasan
keamanan dan pasien mulai
mengurangi stabil
takut A:

 Memberikan kecemasan
17.30 informasi pasien

faktual berkurang

mengenai P:

diagnosis, Lanjutkan ke

tindakan ruang Intra

prognosis Operasi
  Mengajarkan
17.40 tehnik relaksasi
distraksi
 Menginstruksika
n pada pasien
untuk
menggunakan
tehnik relaksasi
 Mengidentifikasi
tingkat
kecemasan

b. Intra Operasi

NO DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( SOAP )

Hipotermi 17.45  Memonitor suhu S : jam 16:00

18.00  Memonitor Pasien
warna dan suhu mengatakan
kulit kedinginan
18.10  Memonitor O:
tekanan darah, Kulit pasien
nadi dan RR terasa

 Memonitor dingin dan

18.40 penurunan warna kulit

tingkat wajah pucat

kesadaran TD :

 Memonitor 100/60

intake dan mmhg

18.45 outputf HR : 98 x/i

 Menyelimuti RR : 24 x/i
 pasien S : 35°C
 Memonitor A:
hidrasi Masalah
teratasi
(indikator :
suhu 36-37,
tidak ada
perubahan
warna kulit,
nadi dan
RR dalam
rentang
normal)
P:
Intervensi
lanjutkan

c. Post Operasi

N DIAGNOSA JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

O KEPERAWATAN TINDAKAN KEPERAWATAN ( SOAP )

Nyeri akut 19.30  Mengkaji tingkat S : jam 17:00

kesadaran dan Pasien mengatakan
keadaan umum nyeri di perut bekas
 Mengonservasi operasi
19.40 tanda-tanda vital O:
 Menanyakan k/u : Lemah
tingkat sekala kes : CM
nyeri TD : 110/70 mmhg
20.00  Memberi posisi HR : 90 x/i
yang nyaman RR : 22 x/i
 Menganjurkan S : 36 C
tekhnik relaksasi  Pasien tampak
nafas dalam saat meringis
nyeri kesakitan
 Skala nyeri 6
 Pasien susah
mau tidur karena
nyeri
A:
Nyeri teratasi
sebagian
(indikator :
melaporkan
nyeri berkurang,
ekspresi wajah
tenang, klien
dapat istirahat
dan tidur)
P:
Lanjutkan
keruang
perawatan
(kriteria pindah
ruangan : ttv
dalam batas
normal, KU
klien baik, klien
stabil)