ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Ny. Y G2 P1 A0 DENGAN HIPERHEMESIS

DI RUANG MAWAR RSUD WALED

Disusun oleh :
Kelompok 1
1. Aqilatul Munawwaroh
2. Siti Wahyuni
3. Sumiyati
4. Nana Krisna Mulyana
5. M. Dwi Luhur P.
6. Tunipah

YAYASAN INDRA HUSADA

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)
INDRAMAYU
2019

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Allah SWT. Bahwa kami telah
menyelesaikan makalah seminar kasus dengan judul “Hiperemesis gravidarum”.
Dalam penyusunan materi ini, tidak sedikit hambatan yang kami hadapi.
Namun kami menyadari bahwa kelancaran dalam penyusunan Asuhan
keperawatan ini tidak lain berkat bantuan, dorongan dan bimbingan rekan-rekan
kami, sehingga kendala-kendala yang kami hadapi teratasi.
Dalam Penulisan asuhan keperawatan ini kami merasa masih banyak
kekurangan-kekurangan baik pada teknis penulisan maupun materi, mengingat
akan kemampuan yang dimiliki kami. Untuk itu kritik dan saran dari semua pihak
sangat kami harapkan demi penyempurnaan pembuatan makalah ini.
Kami berharap makalah ini dapat bermanfaat dan dapat digunakan sebaik-
baiknya. Semoga Allah memberikan balasan yang seimpal kepada kita semua.
Amin Ya Robal alamin.

i
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..............................................................................................i
DAFTAR ISI............................................................................................................ii
BAB 1......................................................................................................................1
PENDAHULUAN...................................................................................................1
A. Latar Belakang..............................................................................................1
BAB II......................................................................................................................3
LAPORAN PENDAHULUAN................................................................................3
A. Definisi..........................................................................................................3
B. Etiologi..........................................................................................................3
C. Pathway.........................................................................................................4
D. Manifentasi Klinis.........................................................................................5
E. Komplikasi....................................................................................................7
F. Penatalaksanaan Medis.................................................................................7
G. Pengkajian.....................................................................................................9
H. Pemeriksaan Penunjang..............................................................................10
I. PEMERIKSAAN TAMBAHAN................................................................11
J. ANALISA DATA.......................................................................................11
K. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS...........................................15
L. INTERVENSI KEPERAWATAN..............................................................15
BAB III..................................................................................................................18
ASUHAN KEPERAWATAN................................................................................18
A. BIODATA...................................................................................................18
B. RIWAYAT KESEHATAN KLIEN............................................................19
C. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA..................................................19
D. STRUKTUR KELUARGA.........................................................................19
E. RIWAYAT IMUNISASI............................................................................20
F. RIWAYAT SOSIAL...................................................................................20
G. DATA BIOLOGIS......................................................................................20
H. DATA PSIKOLOGIS.................................................................................22
I. PEMERIKSAAN FISIK.............................................................................24
J. DATA PENUNJANG.................................................................................26
K. PENGOBATAN..........................................................................................27
L. ANALISA DATA.......................................................................................27

ii
M. DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS.......................................30
N. INTERVENSI KEPERAWATAN..............................................................31
O. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN.......................................................33
P. CATATAN PERKEMBANGAN...............................................................37
DAFTAR PUSTAKA.........................................................................................41

iii
 BAB 1
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Hiperemesis gravidarum merupakan ibu hamil yang mengalami mual muntah
yang berlebih, dapat menimbulkan gangguan aktivitas sehari-hari sehingga
membahayakan kesehatan bagi janin dan ibu, bahkan dapat menyebabkan kematian.
Mual muntah juga berdampak negatif bagi ibu hamil, seperti aktivitas sehari-hari
menjadi terganggu. Biasanya mual muntah sering terjadi pagi hari, bahkan dapat
timbul kapan saja maupun terjadi kadang di malam hari (Rocmawati, 2011).

Mual (nausea) dan muntah (emesis gravidarum) adalah suatu yang wajar pada
ibu hamil trimester 1. Kondisi ini akan berubah jika mual muntah terjadi >10 kali
dalam sehari, sehingga dapat mengganggu keseimbangan gizi, cairan elektrolit, dan
dapat memengaruhi keadaan umum serta menganggu kehidupan sehari-hari (Morgan,
2009).
Kehamilan menurut Morgan (2009) adalah merupakan proses produksi yang
memerlukan perawatan yang khusus agar persalinan dapat berjalan dengan lancar dan
aman, sehingga bayi terlahir dengan sehat, selamat sesuai keinginan keluarga.
Sedangkan menurut Hutaean (2009), kehamilan merupakan peristiwa yang sangat
ditunggu bagi perempuan yang sudah menikah. Saat perempuan tidak lagi mendapat
menstruasi dan setelah melakukan pemeriksaan urin serta ditandai dengan hasil
positif maka bisa dikatakan hamil. Perempuan tersebut akan merasa senang begitu
juga dengan keluarganya.
Morgan (2009); Fitriana (2014) menyatakan bahwa kondisi hiperemesis
gravidarum yang dijumpai pada kehamilan 16 minggu pertama yaitu mual dan
muntah, perempuan hamil pada trimester 1 mengalami mual muntah kurang lebih
66%, sedangkan mual disertai muntah mencapai 34%. Apabila semua makanan yang
dimakan dimuntahkan pada ibu hamil, maka berat badan akan menurun, turgor kulit
berkurang, dan timbul asetonuria.Kondisi ini dapat mengakibatkan gangguan pada
kehamilan. Hiperemesis gravidarum juga berdampak negatif, seperti anemia.
Sedangkan anemia sendiri dapat mengakibatkan syok disebabkan kekurangan asupan
gizi yang dimakan dan diminum semua dimuntahkan semua.
Perubahan fisiologis yang terjadi pada masa ibu hamil menurut Hutaean
(2009), yaitu perubahan pada sistem pencernaan, mengalami penurunan nafsu makan,

4
ibu hamil trimester 1 sering mengalami mual muntah yang merupakan perubahan
saluran cerna dan kenaikan kadar ekstrogen, progesterone, dan human chorionic
gonadotropin (HCG) dapat menjadi pencetus terjadinya mual dan muntah pada ibu
hamil. Meningkatnya hormone progesterone dapat mengakibatkan otot polos pada
sistem gastrointestinal mengalami relaksasi sehingga motilitas lambung menurun dan
pengosongan lambung melambat. Refluks esofagus, penurunan motilitas lambung
dan menurunnya sekresi asam hidroklorid juga berkontribusi terjadinya mual dan
muntah. Selain itu, mual muntah juga diperberat adanya faktor lain, seperti faktor
psikologis, lingkungan, spiritual, dan sosiokultural (Runiari, 2010).
Ada beberapa faktor yang memengaruhi kejadian hiperemesis gravidarum
menurut modifakasi Neil-Rose(2007);Tiran (2008); Proverawati (2009), yaitu faktor
hormonal, paritas, psikologis, alergi dan nutrisi. Faktor-faktor tersebut dapat
menyebabkan terjadinya hiperemesis gravidarum pada ibu hamil trimester 1. Pada
dasarnya perilaku kesehatan merupakan suatu respon terhadap stimulus yang
berhubungan dengan sakit dan penyakit, terhadap sistem pelayanan kesehatan,
lingkungan dan makanan. Perilaku kesehatan seseorang termasuk pada ibu hamil
yang mengalami hiperemesis gravidarum dipengaruhi oleh beberapa faktor antara lain
faktor umur, paritas, sikap, pendidikan, dan pengetahuan (Rocmawati, 2011). Ada
beberapa faktor predisposisi yang berhubungan dengan risiko hiperemesis
gravidarum dan morning sickness,yaitu diabetes, molahidatidosa, dan kehamilan
ganda akibat meningkatnya kadar HCG.
Faktor psikologi meliputi, kehilangan pekerjaan, kecemasan, keretakan
keluarga, rasa takut terhadap proses kehamilan, ketakutan akan menjelang persalinan
dan tidak berani memikul tanggung jawab yang lebih besar dan faktor endokrin
lainnya 40% - 60% gejala tersebut banyak terjadi pada multigravida. Sedangkan 60%
- 40% sering terjadi pada primigravida. Mual biasanya sering terjadi pada pagi hari
kadang juga mual paada malam hari. Keinginan mual muntah biasanya terjadi pada
awal minggu dan berakhir sampai bulan ke 4, tetapi ibu hamil sekitar 12 %
mengalami mual muntah sampai kehamilan ke 9 bulan (Tiran, 2008).
Maulana (2008) menyatakan bahwa faktor psikologis yang memengaruhi
hiperemesis gravidarum, yaitu umur, kehamilan, status nutrisi, kecemasan, dan
pendidikan. Setiap ibu hamil mengalami mual muntah yang mengakibatkan berat
badan cenderung menurun, turgor kulit menurun, mata terlihat cekung. Jika hal
tersebut berlangsung secara terus menerus dan tidak segera ditangani akan
mengakibatkan gastritis. Peningkatan asam lambung akan memperparah mual muntah

5
 pada ibu hamil.
Word Health Organizatition (WHO) (2013) menyatakan bahwa perempuan
meninggal selama mengandung atau melahirkan sebanyak 585.000 orang. Sedangkan
kematian ibu hamil akibat masalah persalinan atau kelahiran terjadi dinegara-negara
berkembang sebanyak 99%. Rasio kematian kematian ibu dinegara-negara
berkembang merupakan tertinggi dengan 450 kematian ibu per 100 ribu kelahiran
bayi yang hidup jika dibandingkan dengan dengan rasio kematian ibu di 9 negara dan
51 negara persemakmuran (Depkes, 2014).
Masalah terbesar yang terjadi di negara berkembang seperti Indonesia adalah
angka kematian dan kesakitan pada perempuan hamil. Diperkirakan 15 % kehamilan
dapat mengalami risiko tinggi dan komplikasi obstretic apabila tidak segera ditangani
maka dapat membahayakan janin maupun ibunya. Menurut survey demografi
kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2010, angka kematian ibu di Indonesia tergolong
masih tinggi yaitu mencapai 100/100.00 kelahiran hidup. Pada tahun 2013 target yang
akan dicapai adalah 102 per tahun untuk mewujudkan hal tersebut Departemen
kesehatan (Depkes) mengembang program Making Pregnancy Safer (MPS) dengan
program perencanaan, persalinan dan pencegahan komplikasi (P4K) (Depkes, 2010).
Hasil survey di Ruang Mawar RSUD Waled Kabupaten Cirebon pada tanggal
21 Oktober 2019 didapatkan salah satu pasien dengan diagnosa medis hiperemesis
gravidarum, sehingga dapat disimpulkan belum ada yang mengambil kasus
hiperemesis gravidarum untuk diseminarkan maka kami tertarik untuk mengambil
kasus tentang asuhan keperawatan pada Ny. Y dengan hiperemesis gravidarum di
Ruang Mawar RSUD Waled Kabupaten Cirebon.

B. Tujuan
Mendiskusikan hasil asuhan keperawatan pada Ny. Y dengan hiperemesis
gravidarum di Ruang Mawar RSUD Waled Kabupaten Cirebon.

6
 BAB II
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian
Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah yang hebat dalam masa
kehamilan yang dapat menyebabkan kekurangan cairan, penurunan berat badan atau
gangguan elektrolit sehingga menggangu aktivitas sehari – hari dan membahayakan
janin didalam kandungan. Pada umumnya terjadi pada minggu ke 6 – 12
masakehamilan, yang dapat berlanjut hingga minggu ke 16 – 20 masa kehamilan
(Prawiharjo, 2010).

Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah di masa kehamilan dengan

frekuensi serta gejala yang jauh lebih parah daripada morning sickness (Abramowitz,
2017).

Hiperemesis adalah mual dan muntah berlebihan pada wanita hamil,

sampaimengganggu pekerjaan sehari-hari karena keadaan umumnya menjadi buruk,
sebagai akhirnya terjadi dehidrasi. (Hidayati, 2009)

Hiperemesis gravidarum adalah mual dan muntah yang menetap selama

kehamilan yang mengganggu asupan cairan dan nutrisi, biasanya terjadi selama 20
minggu kehamilan, cukup berat hingga menurunkan berat badan dan
ketidakseimbangan elektrolit.

B. Etiologi
Penyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti. Tidak ada
bukti bahwa penyakit ini disebabkan oleh faktor toksik, juga tidak ditemukan
kelainan biokimia. Beberapa faktor predisposisi dan faktor lain yang menjadi
penyebab Hiperemesis Gravidarum adalah: 

7
1. Faktor konsentrasi human chorionic gonadothropin (HCG) yang tinggi : sering
terjadi pada kehamilan primigravida, Molahidatidosa, kehamilan ganda, dan
hidramnion.
2. Faktor organik, karena masuknya vili khoriales ke dalam sirkulasi maternal dan
perubahan metabolik. 
3. Faktor Psikologis: keretakan rumah tangga, kehilangan pekerjaan, rasa takut
pada kehamilan dan persalinan, takut memikul tanggung jawab, dan sebagainya
(Ratna Hidayati, 2009).
4. Faktor endokrin lainnya: hipertiroid, diabetes, dsb.
5. Faktor gizi / anemia meningkatkan terjadinya hiperemesis gravidarum

C. Patofisiologi
Perasaan mual adalah akibat dari meningkatnya kadar estrogen yang biasa
terjadi pada trimester I. bila perasaan terjadi terus-menerus dapat mengakibatkan
cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena
oksidasi lemak yang tak sempurna, terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam
aseto-asetik, asam hidroksida butirik dan aseton darah. Muntah menyebabkan
dehidrasi, sehingga caira ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan klorida
darah turun. Selain itu dehidrasai menyebabkan hemokonsentrasi, sehingga aliran
darah ke jaringan berkurang. Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan dan oksigen
ke jaringan berkuang pula tertimbunnya zat metabolik yang toksik. Disamping
dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit. Disamping dehidraasi dan gangguan
keseimbangan elektrolit, dapat terjadi robekan pada selaput lendir esofagus dan
lambung (sindroma mollary-weiss), dengan akibat perdarahan gastrointestinal.
Hiperemesis gravidarum yang merupakan komplikasi mual dan muntah pada
hamil muda, bila terjadi terus-menerus dapat menyebabkan dehidrasi dan tidak
seimbangnya elektrolit dengan alkalosis hipokloremik.Belum jelas mengapa gejala ini
hanya terjadi pada sebagian kecil wanita, tetapi faktor psikologik merupakan faktor
utama, disamping faktor hormonal. Yang jelas wanita yang sebelum kehamilan sudah
menderita lambung spastik dengan gejala tak suka makan dan mual, akan mengalami
emesis gravidarum yang berat.
Hiperemesis gravidarum ini dapat mengakibatkan cadangan karbohidrat dan
lemak habis terpakai untuk keperluan energi.Karena oksidasi lemak yang tak
sempurna, terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam aseton-asetik, asam hidroksi
butirik dan aseton dalam darah.Kekurangan cairan yang diminum dan kehilangan

8
cairan karena muntah menyebabkan dehidrasi, sehmgga cairan ekstraselurer dan
plasma berkurang. Natrium dan Khlorida darah turun, demikian pula Khlorida air
kemih.Selain itu dehidrasi menyebabkan hemokonsentrasi, sehingga aliran darah ke
jaringan berkurang.Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan dan oksigen ke jaringan
berkurang pula dan tertimbunlah zat metabolik yang toksik. Kekurangan Kalium
sebagai akibat dari muntah dan bertambahnya ekskresi lewat ginjal, bertambahnya
frekuensi muntah-muntah yang lebih banyak, dapat merusak hati dan terjadilah
lingkaran setan yang sulit dipatahkan.

Nausea Nyeri akut

Resiko defisit
nutrisi

Resiko ketidak
seimbangan elektrolit

Keletihan

9
E. Manifestasi Klinis
Batas mual dan muntah berapa banyak yang disebut Hiperemesis  gravidarum
tidak ada kesepakatan. Ada yang mengatakan bila lebih dari sepuluh kali muntah.
Akan tetapi apabila keadaan umum ibu terpengaruh dianggap sebagai
Hiperemesis  gravidarum. Menurut berat ringannya gejala dibagi menjadi tiga
tingkatan, yaitu :
1. Tingkatan I (ringan)
a. Mual muntah terus-menerus yang mempengaruhi keadaan umum penderita
b. Ibu merasa lemah
c. Nafsu makan tidak ada
d. Berat badan menurun
e. Merasa nyeri pada epigastrium
f.  Nadi meningkat sekitar 100 per menit
g. Tekanan darah menurun
h. Turgor kulit berkurang
i. Lidah mongering
j. Mata cekung
2. Tingkatan II (sendang)
a. Penderita tampak lebih lemah dan apatis
b. Turgor kulit mulai jelek
c. Lidah mengering dan tampak kotor
d. Nadi kecil dan cepat
e.  Suhu badan naik (dehidrasi)
f.  Mata mulai ikterik
g.  Berat badan turun dan mata cekung
h. Tensi turun, hemokonsentrasi, oliguri dan konstipasi
i. Aseton tercium dari hawa pernafasan dan terjadi acetonuria
3. Tingkatan III (berat)
a. Keadaan umum lebih parah (kesadaran menurun dari somnolen sampai
koma)
b. Dehidrasi hebat
c. Nadi kecil, cepat dan halus
d. Suhu badan meningkat dan tensi turun
e. Terjadi komplikasi fatal pada susunan saraf yang dikenal dengan enselopati
wernicke dengan gejala nistagmus, diplopia dan penurunan mental

10
 f. Timbul ikterus yang menunjukkan adanya payah hati.

F. Komplikasi
Komplikasi fatal terjadi pada susunan saraf yang dikenal sebagai esenfalopati
warnickle dan gejala nistagmus diplopia dan perubahan mental. Keadaan ini adalah
akibat sangat kekurangan zat makanan, termasuk vitamin B kompleks. Timbulnya
ikterus menunjukkan adanya payah hati.

Secara umum komplikasi hyperemesis gravidarum sebagai berikut

1. Dehidrasi berat

2. Takikardi

3. Ensefalopati Wernicke dengan gejala nistagmus

4. diplopia dan perubahan mental

5. Alkalosis

6. Ikterik

7. payah hati dengan gejala timbulnya ikterus (Arif, 2000).

G. Penatalaksanaan Medis
1. Pencegahan dengan memberikan informasi dan edukesi tentang kehamilan
kepada ibu-ibu dengan maksud menghilangkan faktor psikis, rasa takut juga
tentang diet ibu hamil, makan jangan sekaligus banyak, tetapi dalam porsi
sedikit-sedikit namun sering, jangan tiba-tiba berdiri waktu bangun
pagi,karena akan terasa goyang, mual/ muntah. Defekasi hendaknya
diusahakan teratur.
2. Terapi obat menggunakan sedative (luminal, stesolid); vitamin (B1 dan B2)
anti muntah (mediamer B6, drammamin, avomin, torecan), antasida dan anti
mulas.

Farmakologi:

Faktor pemberian:
a. B1: mempertahankan kesehatan syaraf, jantung, otot dan jaringan GI,
meningkatkan pertumbukan dan perbaikan sel.
b. B6: membantu dalam sintesa lemak, dalam pembentukan sel darah
merah.
c. B12: mengatur sintesa SDM dan mengatur perkembangan sel-sel
saraf fetus.

11
 3. hiperemesis gravidarum tingkat I dan III haris rawat inap di RS.
a. Kadang-kadang pada beberapa wanita, hanya tidur di RS saja telah banyak
mengurangi mual muntahnya.
b. Isolasi: jangan terlalu banyak tamu, kalau perlu hanya perawat dan dokter
saja yang boleh masuk, kadang kala hal ini saja tanpa pengobatan khusus
telah mengurangi mual muntah.
c. Terapi psikologik: berikan pengertian bahwa kehamilan adalah suatu hal
tang wajar, normal dan fisiologis, jadi tidak perlu takut dan khawatir, cari
dan coba hilangkan faktor psikologis seperti keadaan sosial ekonomi dan
pekerjaan serta lingkungan.
d. Penambahan cairan.Berikan infuse dekstrosa atau glukosa 5% sebanyak 2-
3 liter dalam 24 jam.
e. Berikan obat-obatan seperti telah dikemukakan diatas
f. Pada beberapa kasus dan bila terapi tidak dapat dengan cepat memperbaiki
keadaan umum penderita, dapat dipertimbangkan suatu aboertus buatan.

H. Pengkajian
1. Identitas Klien
2. Keluhan Utama: Sakit perut, perdarahan, nyeri pada luka jahitan, takut
bergerak.
3. Riwayat Kesehatan, terdiri dari:
a. Kesehatan sekarang
b. Kesehatan masa lalu
4. Riwayat Pembedahan
5. Riwayat penyakit yang pernah dialami
6. Riwayat kesehatan keluarga
7. Riwayat kesehatan reproduksi: Kaji tentang mennorhoe, siklus menstruasi,
lamanya, banyaknya, sifat darah, bau, warna dan adanya dismenorhoe serta
kaji kapan menopause terjadi, gejala serta keluahan yang menyertainya
8. Riwayat Kehamilan, persalinan, dan nifas: Kaji bagaimana keadaan anak
klien mulai dari dalam kandungan hingga saat ini, bagaimana keadaan
kesehatan anaknya.
9. Riwayat seksual: Kaji mengenai aktivitas seksual klien, jenis kontrasepsi
yang digunakan serta keluahn yang menyertainya.
10. Riwayat pemakaian obat: Kaji riwayat pemakaian obat-obatan kontrasepsi
oral, obat digitalis dan jenis obat lainnya.

12
 11. Pola aktivitas sehari-hari: Kaji mengenai nutrisi, cairan dan elektrolit,
eliminasi (BAB dan BAK), istirahat tidur, hygiene, ketergantungan, baik
sebelum dan saat sakit.
12. Pemeriksaan Fisik
a. Inspeksi
Hal yang diinspeksi antara lain : mengobservasi kulit terhadap warna,
perubahan warna, laserasi, lesi terhadap drainase, pola pernafasan terhadap
kedalaman dan kesimetrisan, bahasa tubuh, pergerakan dan postur,
penggunaan ekstremitas, adanya keterbatasan fisik, dan seterusnya.
b. Palpasi
1) Sentuhan : merasakan suatu pembengkakan, mencatat suhu, derajat
kelembaban dan tekstur kulit atau menentukan kekuatan kontraksi uterus.
2) Tekanan : menentukan karakter nadi, mengevaluasi edema,
memperhatikan posisi janin atau mencubit kulit untuk mengamati turgor.
3) Pemeriksaan dalam : menentukan tegangan/tonus otot atau respon
nyeri yang abnormal
c. Perkusi
Menggunakan jari : ketuk lutut dan dada dan dengarkan bunyi yang
menunjukkan ada tidaknya cairan , massa atau konsolidasi.
Menggunakan palu perkusi : ketuk lutut dan amati ada tidaknya
refleks/gerakan pada kaki bawah, memeriksa refleks kulit perut apakah ada
kontraksi dinding perut atau tidak
d. Auskultasi
Mendengarkan di ruang antekubiti untuk tekanan darah, dada untuk bunyi
jantung/paru abdomen untuk bising usus atau denyut jantung janin.(Johnson
& Taylor, 2005 : 39).
13. Pemeriksaan psikososial
a. Respon dan persepsi keluarga
b. Status psikologis ayah, respon keluarga terhadap bayi

I. Pemeriksaan Penunjang
1. Tes kehamilan : pemeriksaan HCG, positif bila janin masih hidup, bahkan 2-
3 minggu setelah abortus.
2. Pemeriksaan doppler atau USG : untuk menentukan apakah janin masih
hidup.

13
 3. Histerosalfingografi, untuk mengetahui ada tidaknya mioma uterus
submukosa dan anomali kongenital.
4. BMR dan kadar urium darah diukur untuk mengetahui apakah ada atau tidak
gangguan glandula thyroidea.
5. Pemeriksaan kadar hemoglobin cenderung menurun akibat perdarahan.

J. Pemeriksaan Tambahan

Pencegahan terhadap Hiperemesis gravidarum perlu dilaksanakan dengan

jalan memberikan pcnerapan tentang kehamilan dan persalinan sebagai suatu proses
yang fisiologik, memberikan keyakinan bahwa mual dan kadang-kadang muntah
merupakan gejala yang flsiologik pada kehamilan muda dan akan hilang setelah
kehamilan 4 bulan, mengajurkan mengubah makan sehari-hari dengan makanan
dalam jumlah kecil tetapi lebih sering. Waktu bangun pagi jangan segera turun dari
tempat tidur, tetapi dianjurkan untuk makan roti kering atau biskuit dengan teh
hangat.Makanan yang berminyak dan berbau lemak sebaiknya dihindarkan. Makanan
dan minuman sebaiknya disajikan dalam keadaan panas atau sangat dingin.
Obat-obatan
Sedativa yang sering digunakan adalah Phenobarbital. Vitamin yang dianjurkan
Vitamin B1 dan B6 Keadaan yang lebih berat diberikan antiemetik sepeiti Disiklomin
hidrokhloride atau Khlorpromasin. Anti histamin ini juga dianjurkan seperti
Dramamin, Avomin
Adapun terapi dan perawatan yang diberikan adalah sebagai berikut :
1. Isolasi
Penderita disendirikan dalam kamar yang tenang tetapi cerah dan peredaran
udara yang baik. Tidak diberikan makan/minuman selama 24 -28 jam. Kadang-
kadang dengan isolasi saja gejaia-gejala akan berkurang atau hilang tanpa
pengobatan.
2. Terapi psikologik
Perlu diyakinkan pada penderita bahwa penyakit dapat disembuhkan,
hilangkan rasa takut oleh karena kehamilan, kurangi pekerjaan yang serta
menghilangkan masalah dan konflik, yang kiranya dapat menjadi latar belakang
penyakit ini.
3. Cairan parenteral
Berikan cairan- parenteral yang cukup elektrolit, karbohidrat dan protein
dengan Glukosa 5% dalam cairan garam fisiologik sebanyak 2-3 liter per hari. Bila
perlu dapat ditambah Kalium dan vitamin, khususnya vitamin B kompleks dan

14
vitamin C. Bila ada kekurangan protein, dapat diberikan pula asam amino secara intra
vena.
4. Penghentian kehamilan
Pada sebagian kecil kasus keadaan tidak menjadi baik, bahkan mundur.
Usahakan mengadakan pemeriksaan medik dan psikiatri bila keadaan memburuk.
Delirium, kebutaan, tachikardi, ikterus anuria dan perdarahan merupakan manifestasi
komplikasi organik. Dalam keadaan demikian perlu dipertimbangkan untuk
mengakhiri kehamilan. Keputusan untuk melakukan abortus terapeutik sering sulit
diambil, oleh karena di satu pihak tidak boleh dilakukan terlalu cepat, tetapi dilain
pihak tak boleh menunggu sampai terjadi gejala ireversibel pada organ vital.
5. Diet
a. Diet hiperemesis I diberikan pada hiperemesis tingkat III.
Makanan hanya berupa rod kering dan buah-buahan. Cairan tidak diberikan
bersama makanan tetapi 1 — 2 jam sesudahnya. Makanan ini kurang dalam
semua zat - zat gizi, kecuali vitamin C, karena itu hanya diberikan selama
beberapa hari.
b. Diet hiperemesis II diberikan bila rasa mual dan muntah berkurang.
Secara berangsur mulai diberikan makanan yang bernilai gizi linggi.
Minuman tidak diberikan bersama makanan. Makanan ini rendah dalam
semua zat-zal gizi kecuali vitamin A dan D.
c. Diet hiperemesis III diberikan kepada penderita dengan hiperemesis ringan.
Menurut kesanggupan penderita minuman boleh diberikan bersama
makanan. Makanan ini cukup dalam semua zat gizi kecuali Kalsium.

Adapun makanan yang dianjurkan untuk diet hiperemesis I, II, dan III adalah
roti panggang, biskuit, crackers, buah segar dan sari buah Minuman botol ringan,
sirop, kaldu tak berlemak, teh dan kopi encer, sedangkan makanan yang tidak
dianjurkan untuk diet hiperemesis I, II, III adalah makanan yang umumnya
merangsang saluran pencernaan dan berbumbu tajam. Bahan makanan yang
mengandung alkohol, kopi, dan yang mengadung zat tambahan (pengawet, pewarna,
dan bahan penyedap) juga tidak dianjurkan.
1. Penanganan umum :
a) Lakukan penilaian awal untuk menentukan kondisi pasien (gawat darurat,
komplikasi berat atau masih cukup stabil)
b) Pada kondisi gawat darurat, segera upayakan stabilisasi pasien sebelum
melakukan tindakan lanjutan (tindakan medik atau rujukan)

15
 c) Penilaian medic untuk menentukan kelaikan tindakan di fasilitas kesehatan
setempat atau dirujuk kerumah sakit.
1) Bila pasien syok atau kondisinya memburuk akibat perdarahan hebat
segera atasi komplikasi tersebut
2) Gunakan jarum infuse besar (16G atau lebih besar) dan berikan tetesan
cepat (500 ml dalam 2 jam pertama) larutan garam fisiologis atau Ringer
2. Penatalaksanaan berdasarkan jenis abortus (abortus inkomplitus)
a) Bila disertai syok karena perdarahan segera pasang infuse dengan cairan
NaCl fisiologis atau cairan Ringer Laktat, bila perlu disusul dengan
transfuse darah
b) Setelah syok teratasi, lakukan kerokan
c) Pasca tindakan berikan injeksi metal ergometrin maleat intra muscular
untuk mempertahankam kontraksi otot uterus
d) Perhatikan adanya tanda – tanda infeksi
e) Bila tak ada tanda – tanda infeksi berikan antibiotika prifilaksis (ampisilin
500 mg oral atau doksisiklin 100 mg)
f) Bila terjadi infeksi beri ampisilin I g dan metronidazol 500 mg setiap 8
Jam (Prawirohardjo,2006)

K. Analisa Data
Tanggal Data senjang Penyebab / etiologi Masalah
jam (Ds & Do ) keperawatan
Ds : Hiperemesis gravidarum Risiko defisit
 Kram/nyeri abdomen ↓ Nutrisi
 Nafsu makan Mual muntah berlebih
menurun ↓
Refluks sebagian Hcl
↓
Do : Sensasi asam
 Berat badan menurun ↓

 Bising usus hiperaktif Nafsu makan menurun

↓
Anoreksia
↓
Risiko defisit nutrisi

16
Tanggal Data senjang Penyebab / etiologi Masalah
jam (Ds & Do ) keperawatan
Ds : Hiperemesis gravidarum Nyeri akut
 Mengeluh nyeri ↓
Refluks sebagian Hcl
Do : ↓
 Tampak meringis Nyeri pada epigastristik

 Bersikap protektif ↓

 Gelisah Nyeri akut

 Frekuensi nadi dan

tekanan darah meningkat
 Sulit tidur
Ds : Hiperemesis gravidarum Nausea
 Mengeluh mual ↓
 Merasa ingin muntah Peningkatan kadar

 Tidak berminat estrogen

makan ↓

 Sering menelan nausea

Do:
 Pasien tampak pucat
 Takikardi
Ds : Mual muntah keletihan
 Merasa energi tidak ↓
pulih walaupun telah Cairan tidak adekuat
tidur ↓
 Merasa kurang kelemahan
tenaga ↓
 Mengeluh lelah keletihan
Do :
 Tampak lesu
 Tidak mampu
mempertahankan
aktivitas rutin

Ds : Hiperemesis gravidarum Risiko ketidak

Pasien sering mengatakan ↓ seimbangan

17
 Tanggal Data senjang Penyebab / etiologi Masalah
jam (Ds & Do ) keperawatan
mual muntah Kehilangan cairan berlebih elektrolit
Do : ↓
 Pasien tampak Dehidrasi
terbaring lemah ↓
Cairan ekstra seluler dan
plasma
↓
Risiko ketidak seimbangan
elektrolit

L. Diagnosa Keperawatan Prioritas

1. Nausea dibuktikan dengan kehamilan ditandai dengan :
DS: Mengeluh mual
Merasa ingin muntah
Tidak berminat makan
Sering menelan
DO: pasien tampak pucat, takikardi
2. Nyeri akut dibuktikan dengan iritasi mukosa lambung ditandai dengan:
DS: pasien mengeluh nyeri
DO: pasien tampak meringis
Bersikap protektif, gelisah, frekuensi nadi dan tekanan darah meningkat,sulit
tidur
3. Keletihan dibuktikan dengan kondisi fisiologis (kehamilan) ditandai dengan:
DS: pasien mengeluh lelah
Merasa energy tidak pullih walaupun telah tidur
Merasa kurang tenaga
DO: pasien tampak lesu dan tidak mampu mempertahankan aktivitas rutin
4. Defisit nutrisi dibuktikan dengan factor psikologis (keenganan untuk makan)
ditandai dengan:
DS: Kramp perut dan tidak nafsu makan
DO: berat badan menurun dan bising usus hiperaktif
5. Risiko ketidak seimbangan elektrolit dibuktikan dengan muntah ditandai
dengan:
DS: pasien mengatakan sering mual muntah

18
DO: pasien tampak terbaring lemah

19
 M. Intervensi keperawatan
No dx Tanggal Tujuan Rencana tindakan (NIC) Rasional
kep (NOC)
1 Setelah di lakukan 1. Identifikasi pengalaman 1. Mengetahui
tindakan keperawatan mual pengalaman muntah pasien
selama 3 x 24 jam di 2. Kendalikan faktor 2. Agar mengurangi
harapkan nausea teratasi lingkunan penyebab mual penyebab mual dari
dengan kriteria hasil : 3. Anjurkan istirahat dan lingkungan
Indicator IR ER tidur yang cukup 3. Agar mual
Mual 5 3 4. Kolaborasi pemberian berkurang ketika istirahat
berkurang antimetik 4. Menurunkan
Keseimbang 5 3
mortilitas usus
an cairan
Kemampuan 5 3
perawatan
diri
Pergerakan 5 3
sendi
ekstremitas
2 Setelah di lakukan tindakan 1. Kaji secara 1. Untuk mengetahui
keperawatan selama 3 x 24 komprehensif yang meliputi tingkat keparahan
jam di harapkan nyeri akut lokasi, karakteristik, durasi,
berkurang dengan kriteria frekuensi, kualitas &
hasil : integritas kulit 2. Unuk memberikan
Indicator IR ER 2. Berikan posisi yang tingkat kenyamanan dalam
Melaporkan 2 3 nyaman pemberian asuhan
nyeri 3. Ajarkan tekhnik keperawatan
berkurang distraksi dan relaksasi
Frekuensi 2 3
3. Untuk membantu dalam
nyeri
4. Kolaborasi pemberian mengurangi rasa nyeri
berkurang
Rasa nyeri 2 3 analgetik 4. Untuk mengurangi rasa
teratasi nyeri
3 Setelah di lakukan tindakan 1. Identifikasi perubahan 1. Untuk mengetahui
keperawatan selama 3 x 24 berat badan penyebab penurunan berat
jam di harapkan risiko 2. Pemantauan mual badan
risiko defisit nutrisi teratasi muntah 2. Untuk mengetahui
dengan kriteria hasil : 3. Timbang berat badan intake dan output

20
No dx Tanggal Tujuan Rencana tindakan (NIC) Rasional
kep (NOC)
Indicator IR ER 4. Jelaskan tujuan dan 3. Untuk mengetahui
Kebutuhan 1 3 prosedur pemantauan kehilangan berat badan
nutrisi pasien
terpenuhi 4. Agar pasien mengerti
Berat badan 1 3
tujuan pemantauan yang
dalam rentang
dilakukan agar untuk
normal
Mual muntah mengetahui perubahan
teratasi nutrisi pasien
4 Setelah di lakukan tindakan 1. Identifikasi gangguan 1. untuk mengetahui
keperawatan selama 3 x 24 fungsi tubuh yang penyebab kelemahan yang
jam di harapkan keletihan mengakibatkan kelemahan disebabkan oleh gangguan
teratasi dengan kriteria hasil 2. Monitor lokasi dan fungsi tubuh
: ketidaknyamanan selama 2. untuk mengetahui lokasi
Indicator IR ER melakukan aktivitas yang dapat menyebabkan
Keletihan 1 3 3. Berikan aktivitas ketidaknyamanan selama
teratasi distraksi dan relaksasi ativitas
Tidak ada 1 3
4. fasilitasi tempat duduk 3. bertujuan untuk pasien
hambatan
disisi tempat tidur tenang
dalam
5. anjurkan tirah baring 4. bertujuan untuk pasien
aktivitas
6. kolaborasi dengan ahli melakukan aktivitas ringan
gizi tentang meningkatkan 5. bertujuan untuk istirahat
asupan makanan yang cukup
6. bertujuan untuk asupan
makanan terpenuhi
5 Setelah di lakukan tindakan 1. monitor status hidrasi 1. bertujuan untuk
keperawatan selama 3 x 24 2. monitor hasil mengetahui status
jam di harapkan risiko pemeriksaan lab urin hidrasi pasien
ketidak seimbangan lengkap 2. bertujuan untuk
elektrolit teratasi dengan 3. berikan asupan cairan mengetahui status
kriteria hasil : sesuai kebutuhan hidrasi pasien
4. berikan cairan intavena 3. Bertujuan untuk
Indicator IR ER memenuhi kebutuhan
Kebutuhan 5 5 cairan sesuai kebutuhan
cairan tubuh pasien

21
No dx Tanggal Tujuan Rencana tindakan (NIC) Rasional
kep (NOC)
teratasi 4. Bertujuan untuk
mengganti cairan pasien
yang hilang

22
 DAFTAR PUSTAKA

Carpenito, Lynda. 2001. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Jakarta: Penerbit

Buku Kedokteran EGC
JNPK _KR. 2008. Pelayanan obsetri dan neonatal emergensi dasar (PONED)
Kusmiyati, Dkk. 2009. Perawatan ibu hamil. Yogjakarta : Fitramaya
Mitayani. 2009. Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta: PT. Salemba
Medika
Nugroho, taufan. 2010. Buku ajar obstetric. Yogjakarta : Nuha Medika
Manuaba. 2007. Pengantar kuliah obstetri. Jakarta : Buku Kedokteran EGC
PPKC. 2002. Pelatihan manajemen asuhan kebidanan. Jakarta
Prawirohardjo, S. 2006. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.
Jakarta: Yayasan Bina Pustaka
 BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Ny. Y DENGAN DIAGNOSA P2A0 DENGAN INDIKASI
HIPEREMESIS GRAVIDARUM
DI RUANGAN MAWAR RSUD WALED

Kelompok :1
Tanggal pengkajian : 25 November 2019
Tanggal masuk RS : 25 November 2019

I. PENGKAJIAN

A. Biodata
1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama Pasien : Tn. H
Umur : tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku Bangsa : Jawa Indonesia
Status Perkawinan : Menikah
Diagnose Medis : Congestive Heart Failure (CHF)
Alamat : Karangwangun RT/RW 02/02 Babakan Cirebon Jawa
Barat
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 40 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Karangwangun RT/RW 02/02 Babakan Cirebon Jawa
Barat
Hubungan Keluarga : Adik pasien

2
B. Pengkajian
1. Keluhan Utama
Sesak pada bagian dada
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengeluh sesak pada bagian dada dan terasa nyeri, gejala sesak
dirasakan terus menerus, sesak pada bagian dada. Pasien mengatakan sesaknya begitu
berat (spO₂ 90%) keluhan timbul sejak 4 bulan yang lalu ddan semakin memperat
sesaknya ketika pasien beraktivitas berat dan sesak berkurang ketika pasien istirahat.

3. Riwayat kesehatan Dahulu

Pasien mengatakan 1 tahun yang lalu pernah dirawat di rumah sakit karena
diabetes mellitus dan pasien mempunyai kebiasaan merokok dan minum kopi.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki sakit yang sama
dengan pasien.
GENOGRAM

Keterangan:

: laki – laki

: Perempuan

5. Diagnosis medis dan therapy

Diagnosis medis : Congestive Heart Failure (CHF)
Therapy yang akan dilakukan : nebulizer (combivent)

3
C. POLA KENUTUHAN DASAR

1. Pola Persepsi dan Manajemen Kesehatan

Pasien mengatakan dia selalu berdoa untuk kesembuhannya pasien juga
menngatakan selalu ingin cepat sembuh dan bisa beraktivitas seperti dahulu
tetapi pasien percaya akan sembuh dari pernyakit yang diderita
2. Pola nutisi – metabolik
a. Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit makam 3x/sehari dengan porsi 1
piring dihabiskan dan tidak ada pantangan makan
b. Saat sakit
Pasien mengatakan saat dirumah sakit nafsu makan berkurang makan
3x/sehari dengan porsi makan hanya ⅟₂ porsi.
3. Pola eliminasi
1) BAB
a. sebelum sakit
Pasien mengatakan BAB 2x/sehari dengan konsistensi lembek
berwarna kuning dan tidak ada keluhan saat BAB.
b. saat sakit
Pasien mengatakan darinpertama dating kerumah sakit belum BAB
2) BAK
b. Sebelum sakit
Pasien mengatakan BAK 4x/sehari berwarna kuning jernih berbau
amoniak dan tidak ada keluhan setelah BAK
c. Saat sakit
Pasien mengatakan BAK 3x/sehari berwarna kuning jernih berbau
amoniak dan tidak ada keluhan setelah BAK
3. Pola aktivitas
1) Aktivitas
Kemampuan perawatan diri
Makan dan minum :3
Mandi :3
Toileting :2
Berpakaian :2
Berpindah :3
2) Latihan

4
 a. sebelum sakit
Pasien mengatakan sering melakukan latihan dan berolahraga
b. Saat sakit
Pasien mengatakan hanya berbaring ditempat tidur
4. Pola kognitif dan Persepsi
Pasien mengatakan mampu berkomunikasi dengan baik dan mengerti
dengan apa yang dibicarakan berespon dan berorientasi baik terhadap orang
sekitar.
5. Pola persepsi dan konsep diri
Pasien mengatakan ideal dirinya terganggu karena menjadi tulang punggung
keluarga dan sekarang pasien sakit jadi tidak bisa bekerja seperti biasanya.
6. Pola tidur dan istirahat
a) Sebelum sakit
Pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidur 7 – 8 jam/hari dan tidak
ada keluhan sulit tidur dengan kualitas tidur nyenyak.
b) Saat sakit
Pasien mengatakan saat dirawat di rumah sakit pasien tidak bisa tidur
dan tidur hanya 2 jam pada malam kedua dirawat.
7. Pola peran hubungan
Pasien mengatakan bahwa pasien mejalin silahturahmi baik dengan tetangga
maupun dengan saudaranya.
8. Pola seksual reproduksi
Pasien mengatakan sudah bercerai dengan istrinya sejak 1 tahun yang lalu
9. Pola toleransi stress koping
Tidak terkaji
10. Pola nilai kepercayaan
Pasien mengatakan selalu beribadah dan berdoa untuk kesembuhannya.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : baik
Tingkat kesadaran : compos mentis
GCS : E: 4 V: 5 M: 6
Tanda – tanda vital
TD : 120/80 mmHg
R : 27x/ menit

5
S : 36,3 °C
N : 98x/ menit
a. Kepala dan leher
Pasien terlihat tidak ada benjolan pada kepala, rambut kotor, tidak ada
nyeri tekan pada kepala. Leher tidak ada pembsaran kelenjar tidroid tidak
ada nyeri tekan dan nyeri lepas.
b. Dada
1) Thorax
Inspeksi : pengembangan dada simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler
2) Jantung
Inspeksi : bentuk dada simetris
Palpasi : tidka nyeri tekan
Perkusi : redup
Auskultasi : gallop ( seperti langkah kuda)
c. Abdomen
Inspeksi : tidak ada lesi dan jaringan parut
Auskultasi : bising usus 12x/menit
Perkusi : kuadran 1 pekak dan kuadran 2,3, dan tympani
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
d. Genitalia
Keadaan alat kelamin bersih, tidak terdapat luka
e. Integument
Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik, tidak terdapat kelainan pada
kulit
f. Ekstremitas
1) Atas
Bentuk simetris, tidak terdapat edema kekuatan otot 5, jari – jari utuh
tidak terdapat fraktur, terpasang IVFD asering pada tangan kiri.
2) Bawah
Bentuk simetris, tidak terdapat edema, kekuatan otor 5, jari – jari utuh
tidak terdapat frakttur.
g. Neurologis

6
 1) Status mental
Orientasi waktu, tempat, dan orang baik.
2) Pengkajian saraf kranial
Fungsi penglihatan baik, gerakan bola mata atas dan bawah baik, reflek
pupil baik, pupil anisokor.
Fungsi penciuman baik, bentuk simetris.
Fungsi pendengaran baik.
Fungsi menelan baik.
Fungsi pengecapan baik.
3) Pemeriksaan reflek
Reflek patella baik
Reflek babynski baik

Data penunjang
Tanggal Pemeriksaan: 25 November 2019
Pemeriksaan Laboratorium

No Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal Interpretasi

1 Hematologi

Hemoglobin 13,8 13,5 – 17,5 gr% Normal

Hematocrit 40 40 – 50 % Normal

Trombosit 396 150 – 1400 mm˄3 Normal

Leukosit 11,4 4 – 10 mm˄3 Tinggi

MCV 79,3 82 – 96 pg Rendah

MCHC 27,6 ≤ 27 g/dl Tinggi

Eritrosit 34,7 32 – 36 mm˄3 Normal

RDW CV 4,98 4,5 – 5,8 % Normal

RDW SD 0 0–1% Normal

Basophil 0 2–4% Rendah

Eosinophil 0 3–5% Rendah

Neutrophil batang 66 60 – 80 % Normal

Neutrophil segmen 2 25 – 40 % Rendah

Limfosit 12 2–8% Tinggi

Monosit 178 80 – 135 % Tinggi

7
2 Kimia Klinik

Elektrolit

NA 120,2 1,36 – 145 mg/dl Normal

K 3,36 3,5 – 5,1 mg/dl Normal

Cl 78,5 96 – 106 mg/dl Rendah

SPOT 20,5 0 – 50 mg/dl Normal

SGPT 7,7 0 – 50 mg/dl Normal

Ureum 25,1 10 – 50 mg/dl Normal

Kreatinin 0,55 0,52 – 1,1 mg/dl Normal

Troponin 141 mg/dl

Pengobatan

No Nama obat Dosis Waktu Cara Ket

pemberian

1 IVFD RL 3x1 Per 8 jam IV

2 Furosemid 2 x 40mg Per 12 IV

jam

3 Aspilet 1 x 80 mg Per 24 Oral

jam

4 Cpg 1 x 75 mg Per 24 Oral

jam

5 Anbacim 2 x 1gr Per 12 IV

jam

6 ISDN 3x1 Per 8 jam Oral

7 Combivent 3x1 Per 8 jam Inhalasi

8
D. Analisa data

Tanggal Data senjang Penyebab / etiologi Masalah

jam (Ds & Do ) keperawatan

21 Oktober Ds : Pasien mengatakan nafsu Hiperemesis gravidarum Risiko defisit

2019 makan menurun, perut terasa ↓ Nutrisi
kram, dan perut terasa nyeri Mual muntah berlebih
↓
Do : Refluks sebagian Hcl
 Berat badan menurun ↓
BB sebelum sakit = 75 kg Sensasi asam
BB saat sakit = 70 kg ↓
 Bising usus hiperaktif Nafsu makan menurun
13x/menit ↓
Anoreksia
↓
Risiko defisit nutrisi

21 Oktober Ds : Hiperemesis gravidarum Nyeri akut

2019 Pasien mengatakan nyeri pada ↓
ulu hati seperti tertekan dengan Refluks sebagian Hcl
skala nyeri 6 (1-10) nyeri ↓
dirasakan terus menerus, nyeri Nyeri pada epigastristik
dirasakan karena mual muntah ↓
berlebihan. Nyeri akut

Do :
 Pasien tampak meringis
 TD: 130/90 MmHg
 Nadi: 82 x/menit
 Respirasi: 22 x/menit
 Suhu 36,8 x/menit
 Kontak mata berkurang

21 Oktober Ds : Hiperemesis gravidarum Nausea

2019 Pasien mengeluh mual yang ↓

9
 Tanggal Data senjang Penyebab / etiologi Masalah
jam (Ds & Do ) keperawatan

berlebihan sejak 2 hari yang lalu. Refluks sebagian Hcl

Do: ↓
 Pasien tampak tidak Sensasi asam
berminat untuk makan ↓
dan minum nausea
 Pasien tampak muntah
lebih dari 10x cairan
berwarna putih
kekuningan disertai
dengan hipersaliva
 Pasien tampak pucat

21 Oktober Ds : Mual muntah Keletihan

2019 Pasien mengatakanan badannya ↓
terasa lemas karena sering Cairan tidak adekuat
muntah ↓
Do : Pasien tampak lemah
 Tampak terbaring lemah ↓
 Tampak muntah Keletihan

Ds : Hyperemesis gravidarum Risiko ketidak

Pasien sering mengatakan mual ↓ seimbangan
muntah Kehilangan cairan berlebih elektrolit
Do : ↓
 Pasien tampak terbaring Dehidrasi
lemah ↓
 Tampak muntah Cairan ekstra seluler dan
plasma
↓
Risiko ketidakseimbangan
elektrolit

10
E. Diagnosa keperawatan prioritas
1. Nausea dibuktikan dengan kehamilan ditandai dengan:
DS: Pasien mengeluh mual yang berlebihan sejak 2 hari yang lalu
DO: pasien tampak muntah dengan frekuensi lebih dari 10x disertai dengan
hipersaliva, cairan berwarna putih kekuningan
Pasien tampak tidak berminat untuk makan dan minum
2. Nyeri akut dibuktikan dengan iritasi mukosa lambung ditandai dengan :
DS: Pasien mengatakan nyeri pada ulu hati seperti tertekan dengan skala
nyeri 6 (1-10) nyeri dirasakan terus menerus, nyeri dirasakan karena mual
muntah berlebihan.
DO: pasien tampak meringis, kontak maat berkurang
TD: 130/90 mmHg
N: 82x/menit
RR : 22x/menit
S: 36,8°C
3. keletihan dibuktikan dengan kondisi fisilogis (kehamilan) ditandai dengan:
DS: pasien mengatakan badannya lemas karena sering muntah
DO: pasien tampak terbareing lemah
Pasien tampak muntah
4. Risiko defisit nutrisi dibuktikan dengan faktor psikologis (keenganan untuk
makan) ditandai dengan :
DS: Pasien mengatakan nafsu makan menurun, perut terasa kram, dan perut
terasa nyeri
DO: BB sebelum sakit : 75 kg, BB saat sakit : 70 kg
Bising usus hiperaktif 13x/menit
5. Risiko ketidak seimbangan elektrolit dibuktikan dengan muntah ditandai
dengan :
DS :Pasien sering mengatakan mual muntah
DO : pasien tampak terbarung lemah
Pasien tampak muntah dengan frekuensi lebih dari 10x dalam sehari

11
F. Intervensi keperawatan
Diagnosa Tangg Tujuan Rencana tindakan (NIC) Rasional
Keperawat al (NOC)
an
Nausea 21 Setelah di lakukan tindakan 1. Identifikasi pengalaman mual 1. Mengetahui pengalaman
Oktob keperawatan selama 3 x 24 jam di 2. Kendalikan faktor lingkunan muntah pasien
er harapkan nausea teratasi dengan penyebab mual (aromaterapi) 2. Bertujuan untuk mengurangi
2019 kriteria hasil : 3. Anjurkan istirahat dan tidur yang penyebab mual dari lingkungan

Indicator I E cukup 3. Bertujuan untuk mual

R R 4. Kolaborasi pemberian antiemetik berkurang ketika istirahat

Mual berkurang 5 3 4. Bertujuan untuk menurunkan

Keseimbangan 5 3 mortilitas usus
cairan
TTV dalam batas 5 3
normal
Nyeri 21 Setelah di lakukan tindakan 1. Kaji secara komprehensif yang 1. Untuk mengetahui tingkat
Akut Oktob keperawatan selama 3 x 24 jam di meliputi lokasi, karakteristik, keparahan
er harapkan nyeri berkurang dengan durasi, frekuensi, kualitas &
2019 kriteria hasil : integritas kulit

Indicator I E 2. Gunaka strategi terapeuik untuk 2. Unuk memberikan tingkat

R R mengetahui pengalaman nyeri dan kenyamanan dalam pemberian

Ketidak nyamanan 2 3 sampaikan penerimaa pasien

12
Diagnosa Tangg Tujuan Rencana tindakan (NIC) Rasional
Keperawat al (NOC)
an
terhadap nyeri asuhan keperawatan
Gangguan dalam 2 3 3. Ajarkan prinsip-prinsip nyeri
aktivitas 3. Untuk membantu dalam
Ganguan 2 3 mengurangi rasa nyeri
pergerakan fisik
Gangguan pada 2 3
kegiatan sehari
hari
Keletihan 21 Setelah dilakukan tindakan 1. Identifikasi ganggun fungsi tubuh 1. untuk mengetahui penyebab
Oktob keperawatan selama 3 x 24 jam yang mengakibatkan kelemahan kelemahan yang disebabkan
er diharapkan keletihan berkurang oleh gangguan fungsi tubuh
2019 dengan kriteria hasil : 2. Monitor lokasi ketidak nyamanan 2. untuk mengetahui lokasi yang

Indicator I E selama melakukan aktivitas dapat mengakibatkan ketidak

R R nyamanan selama aktivitas

Kemampuan 1 3 3. Berikan aktivitas distraksi dan 3. bertujuan untuk pasien tenang

aktivitas adekuat relaksasi

Keseimbangan 1 3 4. Fasilitasi tempat duduk disisi 4. bertujuan untuk melakukan
aktivitas dan tempat tidur aktivitas ringan
istirahat 5. Anjurkan tirah baring 5. bertujuan untuk istirahat yang
Mempertahankan 1 3

13
Diagnosa Tangg Tujuan Rencana tindakan (NIC) Rasional
Keperawat al (NOC)
an
nutrisi adekuat cukup
6. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang 6. bertujuan untuk asupan
meningkatkan asupan makanan. makanan terpenuhi.

Risiko 21 Setelah di lakukan tindakan 1. Identifikasi perubahan berat badan 1. Untuk mengetahui penyebab
Defisit Oktob keperawatan selama 3 x 24 jam di penurunan berat badan klien
Nutrisi er harapkan risiko defisit nutrisi 2. Pemantauan mual muntah 2. Untuk mengetahui intake
2019 terpenuhi dengan kriteria hasil : output

Indicator I E 3. Timbang berat badan 3. Untuk mengetahui

R R perkembangan berat badan

Nafsu makan 1 3 klien

meningkat 4. Kolaborasi pemberian suplemen 4. Agar nafsu makan klien

Kemampuan 1 3 Vitamin B6 bertambah.
menerima
makanan
Berat badan tidak 1 3
turun
Risiko 21 Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor status hidrasi 1. Bertujuan untuk mengetahui
Ketidak oktobe keperawatan selama 3 x 24 jam status hidrasi pasien
seimbanga r 2019 diharapkan tidak terjadi risiko 2. Monitor hasil pemeriksaan lab (urin 2. Bertujuan untuk mengetahui

14
Diagnosa Tangg Tujuan Rencana tindakan (NIC) Rasional
Keperawat al (NOC)
an
n elektrolit ketidakseimbangan elektrolit lengkap) status hidrasi pasien
dengan kriteria hasil : 3. Berikan asupan cairan sesuai 3. Bertujuan untuk memenuihi

Indicator I E kebutuhan kebutuhan cairan sesuai

R R kebutuhan pasien.

Keseimbangan 1 3 4. Kolaborasi pemberian cairan 4. Bertujuan untuk memenuhi

elektrolit dan basa intravena cairan pasien yang hilang.

Hidrasi yang 1 3
adekuat
TTV dalam batas 1 3
normal

15
G. Implementasi keperawatan

Diagnosa Kep. Tanggal Implementasi Tanggal Evaluasi

Waktu Waktu

Nausea 21 1. Mengindentifikasi pengalaman mual 21 S: pasien mengatakan masih merasa

Oktober R/S : pasien mengatakan mual Oktober mual dan muntah
2019 dirasakan sejak hamil, dan meningkat 2019 O: pasien tampak sering meludah
2 hari sebelum dirawat dan tampak mual
R/O : Pasien tampak muntah – muntah A: Masalah belum teratasi
2. Mengendalikan faktor lingkungan P: Lanjutkan Intervensi
penyebab mual (aromaterapi)
1. Identifikasi pengalaman
R/S : pasien mengatakan masih mual
mual
R/O : pasien tampak muntah - muntah
2. Kendalikan faktor lingkunan
3. Menganjurkan istirahat dan tidur yang
penyebab mual
cukup
3. Anjurkan istirahat dan tidur
R/S : pasien mengatakan tidur tidak
yang cukup
nyenyak
4. Kolaborasi pemberian
R/O : pasien tampak muntah – muntah
antiemetik (Ondancetron)
dan kesulitan untuk tidur
4. Melakukan pemberian antiemetik
(Ondancetron) (Kolaborasi)
R/S : pasien mengatakan sedikit perih

16
 ketika obat dimasukan melalui selang
iv
Nyeri akut 21 1. Mengkaji secara komprehensif yang 21 S: pasien mengatakan masih
Oktober meliputi lokasi, karakteristik, durasi, Oktober merasakan nyeri di hulu hati
2019 frekuensi, kualitas & integritas kulit 2019 namun kualitasnya sudah
14.00 R/S : pasien mengatakan nyeri terasa 21.00 berkurang, skala 5
WIB tertekan benda tumpul, nyeri dirasakan WIB O: pasien masih tampak menahan
pada hulu hati, nyeri dirasakan setiap nyeri
saat, skala nyeri 6
TD : 130/90 mmHg
R/O : Pasien tampak merintih kesakitan
N : 82 x/ menit
TD : 130/90 mmHg
S : 36,8 celcius
N : 82 x/ menit
RR : 22 x/ menit
S : 36,8 celcius
RR : 22 x/ menit A: Masalah belum teratasi
2. Menggunakan strategi terapeutik untuk P: Lanjutkan Intervensi
mengetahui pengalaman nyeri dan
1. Kaji secara komprehensif
sampaikan penerimaa pasien terhadap
yang meliputi lokasi,
nyeri
karakteristik, durasi,
R/S : pasien mengatakan masih terasa
frekuensi, kualitas &
nyeri seperti tertekan benda tumpul pada
integritas kulit
15.00 ulu hati, nyeri dirasakan setiap saat
2. Gunaka strategi terapeuik
WIB dengan skala nyeri 6
untuk mengetahui
R/O : pasien tampak koperatif dan mau

17
 menjawab pertanyaan-pertanyaan pengalaman nyeri dan
3. Mengajarkan prinsip-prinsip nyeri sampaikan penerimaa pasien
R/S : pasien mengatakan masih nyeri terhadap nyeri
18.00 R/O : pasien tampak kooperatif dan mau 3. Ajarkan prinsip-prinsip nyeri
WIB menjawab pertanyaan – pertanyaan

Keletihan 21 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh 21 S: pasien mengatakan tidak ada

Oktober yang mengakibatkan kelemahan Oktober fungsi tubuh yang mengalami
2019 R/S : pasien mengatakan tidak ada fungsi 2019 masalah, tapi karena sering
14.00 tubuh yang mengalami masalah, tapi 21.00 muntah sehingga merasa lemas,
WIB karena sering muntah sehingga merasa WIB masih terasa nyeri di hulu hati,
lemas. nyeri saat bergerak dan masih
R/O : pasien tampak terbaring lemah di tidak nafsu makan.
atas temapt tidur O:
2. Memonitor lokasi ketidak nyamanan
 pasien tampak terbaring
selama melakukan aktivitas
lemah di atas tempat tidur.
R/S : pasien mengatakan masih terasa
 Pasien tampak meringis.
nyeri di hulu hati
 Keluarga pasien tampak
R/O : tampak meringis
mendekatkan kursi di sisi
3. Memberikan aktivitas distraksi dan
tempat tidur.
relaksasi
 Pasien tampak memuntahkan
R/S : Pasien mengatakan masih terasa
kembali makanannya.
sakit dibagian hulu hati.

18
 R/O : pasien tampak terbaring lemah
diatas tempat tidur
4. Menganjurkan tirah baring
R/S : pasien mengatakan nyeri saat
bergerak
R/O : pasien tampak terbaring lemah
diatas tempat tidur
5. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi
tentang meningkatkan asupan makanan.
R/S : pasien mengatakan tidak nafsu
makan
R/O : Pasien tampak memuntahkan
kembali makanannya
Risiko defisit 1. Mengidentifikasi perubahan berat badan
nutrisi R/S: Pasien mengatakan berat badan
menurun
R/O : BB sebelum sakit : 78 kg
BB saat sakit : 70 kg
19
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Identifikasi ganggun fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelemahan
2. Monitor lokasi ketidak
nyamanan selama melakukan
aktivitas
3. Berikan aktivitas distraksi dan
relaksasi
4. Fasilitasi tempat duduk disisi
tempat tidur
5. Anjurkan tirah baring
6. Kolaborasi dengan ahli gizi
tentang meningkatkan asupan
makanan.
S: Pasien mengatakan berat badan
menurun, masih mual muntah,
mengerti dan bersedia untuk
dilakukan pemantauan nutrisi
 2. Memantau mual muntah sesuai prosedur.
R/S: Pasien mengatakan masih mual
O:
muntah
 BB sebelum sakit : 78 kg dan
R/O : pasien tampak muntah – muntah
BB saat sakit : 70 kg
3. Melakukan timbang berat badan
 pasien tampak muntah –
R/S: Pasien mengatakan berat badan
muntah
menurun
A: Masalah belum teratasi
R/O : BB sebelum sakit : 78 kg, BB saat
P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3 dan
sakit : 70 kg
4.
4. Memberikan suplemen : Vitamin B6 dan
1. Identifikasi perubahan berat
Neurosanbe (kolaborasi)
badan
R/S: Pasien mengatakan megerti dan
2. Pemantauan mual muntah
bersedia
3. Timbang berat badan
R/O : pasien tampak muntah – muntah
4. Kolaborasi pemberian
suplemen : Vitamin B6 dan
Neurosanbe
Risiko 1. Memonitor status hidrasi S: pasien mengatakan kesulitan saat
ketidakseimbanga R/S : pasien mengatakan kesulitan saat minum dan tenggorokan terasa
n elektrolit minum dan tenggorokan terasa asam. asam.
R/O : pasien tampak memuntahkan O: pasien tampak memuntahkan
kembali minuman yang telah diminum. kembali minuman yang telah
2. Memonitor hasil pemeriksaan lab (urin diminum.

20
 lengkap) Hasil pemeriksaan lab. (urin
R/S : - lengkap)
R/O :
 warna urin kuning
 warna urin kuning
 kekeruhan tampak agak
 kekeruhan tampak agak keruh.
keruh.
 Protein urin 25 mg/dL
 Protein urin 25 mg/dL
(meningkat).
(meningkat).
 Glukosa urin 1000 mg/dl
 Glukosa urin 1000 mg/dl
(normal).
(normal).
 Bilirubin urin 1mg/dL
 Bilirubin urin 1mg/dL
(meningkat).
(meningkat).
 Ph urine 5 (normal).
 Ph urine 5 (normal).
3. Memberikan asupan cairan sesuai
A: masalah belum teratasi
kebutuhan
P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan
R/S : -
4.
R/O : tampak terpasang infusan : cairan
RL 30 tetes/menit.  Monitor status hidrasi
4. Berkolaborasi pemberian cairan  Monitor hasil pemeriksaan
intravena : RL lab (urin lengkap)
R/S : -  Berikan asupan cairan sesuai
R/O : tampak terpasang infusan : cairan kebutuhan
RL 30 tetes/menit.  Kolaborasi pemberian cairan

21
 intravena

H. Catatan perkembangan
Diagnosa Kep. Tanggal/ Catatan perkembangan
Waktu

Nausea 22 Oktober S : pasien mengatakan masih merasakan mual

14.00 WIB O : pasien tampak muntah dengan frekuensi 10x disertai dengan hipersaliva

TD : 130/90 mmHg
N : 82 x/ menit
S : 36,8 celcius
RR : 22 x/ menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjtkan intervensi 1,2,3,4
I:
14.10 WIB
1. Mengindentifikasi pengalaman mual
R/S : pasien mengatakan mual dan muntah masih dirasakan.
R/O : Pasien tampak muntah – muntah.

14.30 WIB
2. Mengendalikan faktor lingkungan penyebab mual (aromaterapi)
R/S : pasien mengatakan masih mual
R/O : pasien tampak muntah – muntah

22
Diagnosa Kep. Tanggal/ Catatan perkembangan
Waktu

16.00 WIB 3. Menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup

R/S : pasien mengatakan tidur masih tidak nyenyak
R/O : pasien tampak muntah – muntah dan kesulitan untuk tidur
18.00 WIB 4. Melakukan pemberian antiemetik (Ondancetron) (Kolaborasi)
R/S : pasien mengatakan sedikit perih ketika obat dimasukan melalui selang iv

E:
21.00 WIB
S : Pasien mengatakan masih mual dan muntah dengan cairan berwarna putih kekuningan.
O : Pasien tampak mual muntah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3 dan 4
R:-
Nyeri Akut 22 Oktober S : pasien mengatakan masih merasakan nyeri di ulu hati namun kualitasnya sudah berkurang, skala 5
2019 O : pasien masih tampak menahan nyeri
14.00 WIB
TD : 130/90 mmHg
N : 82 x/ menit
S : 36,8 celcius
RR : 22 x/ menit

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1,2, dan 3

23
Diagnosa Kep. Tanggal/ Catatan perkembangan
Waktu

14.40 WIB I:

1. Mengkaji secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas &
integritas kulit
R/S : pasien mengatakan nyeri masih terasa tertekan benda tumpul, nyeri dirasakan pada hulu hati,
nyeri dirasakan setiap saat, skala nyeri 5
R/O : Pasien tampak merintih kesakitan
TD : 130/90 mmHg
N : 82 x/ menit
S : 36,8 celcius
15.00 WIB
RR : 22 x/ menit
2. Menggunakan strategi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan penerimaa
pasien terhadap nyeri
R/S : pasien mengatakan masih terasa nyeri seperti tertekan benda tumpul pada ulu hati, nyeri
dirasakan setiap saat dengan skala nyeri 5
15..30WIB
R/O : pasien tampak koperatif dan mau menjawab pertanyaan-pertanyaan
3. Mengajarkan prinsip-prinsip nyeri
R/S : pasien mengatakan masih nyeri
18.00 WIB
R/O : pasien tampak kooperatif dan mau menjawab pertanyaan – pertanyaan
E:
S: Pasien mengatakan nyeri berkurang skala nyeri 4 dari 1-10

24
Diagnosa Kep. Tanggal/ Catatan perkembangan
Waktu

21.00 WIB O : Pasien tampak meringis dengan sekala 4 face

A : Masalah belum teratasi
P : pertahankan intervensi 1,2, dan 3
R:-
Keletihan 22 Oktober S : pasien mengatakan tidak ada fungsi tubuh yang mengalami masalah, tapi karena sering muntah
2019 sehingga merasa lemas, masih terasa nyeri di hulu hati, nyeri saat bergerak dan masih tidak nafsu
14.00 WIB makan.
O:

 pasien tampak terbaring lemah di atas tempat tidur.

 Pasien tampak meringis.
 pasien tampak terbaring lemah diatas tempat tidur.
 Keluarga pasien tampak mendekatkan kursi di sisi tempat tidur.
 pasien tampak terbaring lemah diatas tempat tidur.
 Pasien tampak memuntahkan kembali makanannya.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5
I:
14.20 WIB

1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelemahan

25
Diagnosa Kep. Tanggal/ Catatan perkembangan
Waktu

R/S : pasien mengatakan tidak ada fungsi tubuh yang mengalami masalah, tapi karena sering
muntah sehingga merasa lemas.
14.30 WIB R/O : pasien tampak terbaring lemah di atas tempat tidur
2. Memonitor lokasi ketidak nyamanan selama melakukan aktivitas
R/S : pasien mengatakan masih terasa nyeri di hulu hati
14.50 WIB R/O : tampak meringis
3. Memberikan aktivitas distraksi dan relaksasi
R/S : Pasien mengatakan masih terasa sakit dibagian hulu hati.
15.20 WIB R/O : pasien tampak terbaring lemah diatas tempat tidur
4. Menganjurkan tirah baring
R/S : pasien mengatakan nyeri saat bergerak
16.00 WIB R/O : pasien tampak terbaring lemah diatas tempat tidur
5. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi tentang meningkatkan asupan makanan.
R/S : pasien mengatakan tidak nafsu makan
19.00 WIB R/O : Pasien tampak memuntahkan kembali makanannya

E:

S : Pasien mengatakan ketakutan untuk bergerak

21.00 WIB
O : pasien tampak meringis
A : masalah belum teratasi

26
Diagnosa Kep. Tanggal/ Catatan perkembangan
Waktu

P : lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, dan 5.

R:-

Risiko Defisit 22 Oktober S: Pasien mengatakan berat badan menurun, masih mual muntah, mengerti dan bersedia untuk dilakukan
Nutrisi 2019 pemantauan nutrisi sesuai prosedur.
14.00 WIB
O:
 BB sebelum sakit : 78 kg dan BB saat sakit : 70 kg
 pasien tampak muntah – muntah
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3 dan 4.
I:
14.40 WIB
1. Mengidentifikasi perubahan berat badan
R/S: Pasien mengatakan berat badan menurun
R/O : BB sebelum sakit : 78 kg
BB saat sakit : 70 kg
14.20 WIB
2. Memantau mual muntah
R/S: Pasien mengatakan masih mual muntah
R/O : pasien tampak muntah – muntah
15.40 WIB

27
 Diagnosa Kep. Tanggal/ Catatan perkembangan
Waktu

3. Melakukan timbang berat badan

R/S: Pasien mengatakan berat badan menurun
15.00 WIB R/O : BB sebelum sakit : 75 kg, BB saat sakit : 70 kg
4. Memberikan suplemen Vit. B6 dan Neurosanbe (kolaborasi)
R/S: Pasien mengatakan nafsu makan masih berkurang
21.00 WIB R/O : pasien tampak muntah – muntah
E:
S: Pasien mengatakan berat badan menurun dan masih mual muntah.

O:
 BB sebelum sakit : 75 kg dan BB saat sakit : 70 kg
 Pasien masih tampak muntah – muntah dengaan frekuensi muntah lebih dari 10x disertai dengan
hipersaliva
A: Masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1, 2, 3 dan 4
R:-

Risiko 22 Oktober S : pasien mengatakan kesulitan saat minum dan tenggorokan terasa asam.
Ketidakseimbangan 2019 O : pasien tampak memuntahkan kembali minuman yang telah diminum.
elektrolit 14.00 WIB Hasil pemeriksaan lab. (urin lengkap)

28
Diagnosa Kep. Tanggal/ Catatan perkembangan
Waktu

 warna urin kuning

 kekeruhan tampak agak keruh.
 Protein urin 25 mg/dL (meningkat).
 Glukosa urin 1000 mg/dl (normal).
 Bilirubin urin 1mg/dL (meningkat).
 Ph urine 5 (normal).
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 4.

1. Monitor status hidrasi

2. Monitor hasil pemeriksaan lab (urin lengkap)
3. Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
4. Kolaborasi pemberian cairan intravena : RL
I:
14.20 WIB
1. Memonitor status hidrasi
R/S : pasien mengatakan kesulitan saat minum dan tenggorokan terasa asam.
R/O : pasien tampak memuntahkan kembali minuman yang telah diminum.
14.30 WIB
2. Memonitor hasil pemeriksaan lab (urin lengkap)
R/S : -
R/O :

29
Diagnosa Kep. Tanggal/ Catatan perkembangan
Waktu

 warna urin kuning

 kekeruhan tampak agak keruh.
 Protein urin 25 mg/dL (meningkat).
 Glukosa urin 1000 mg/dl (normal).
 Bilirubin urin 1mg/dL (meningkat).
 Ph urine 5 (normal).
14.45 WIB
3. Memberikan asupan cairan sesuai kebutuhan
R/S : -
R/O : tampak terpasang infusan : cairan RL 30 tetes/menit.
15.00 WIB
4. Berkolaborasi pemberian cairan intravena : RL
R/S : -
R/O : tampak terpasang infusan : cairan RL 30 tetes/menit.
E:
21.00 WIB
S: pasien mengatakan kesulitan saat minum dan tenggorokan terasa asam.
O: pasien tampak memuntahkan kembali minuman yang telah diminum.
Hasil pemeriksaan lab. (urin lengkap)

 warna urin kuning

 kekeruhan tampak agak keruh.
 Protein urin 25 mg/dL (meningkat).

30
Diagnosa Kep. Tanggal/ Catatan perkembangan
Waktu

 Glukosa urin 1000 mg/dl (normal).

 Bilirubin urin 1mg/dL (meningkat).
 Ph urine 5 (normal).
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1, 2, 3 dan 4.

R:-

Nausea 23 Oktober S : pasien mengatakan masih merasakan mual

2019 O : pasien masih tampak muntah dengan frekuensi lebih dari 6x disertai dengan hipersaliva
07.00 WIB
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/ menit
S : 36,8 celcius
RR : 22 x/ menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjtkan intervensi 1,2,3,4
I:

1. Mengindentifikasi pengalaman mual

08.00 WIB
R/S : pasien mengatakan mual dan muntah masih dirasakan.

31
Diagnosa Kep. Tanggal/ Catatan perkembangan
Waktu

R/O : Pasien tampak muntah – muntah dengan frekuensi muntah berkurang

2. Mengendalikan faktor lingkungan penyebab mual (aromaterapi)
08.10 WIB R/S : pasien mengatakan masih mual
R/O : pasien tampak muntah – muntah dengan frekuensi muntah berkurang
3. Menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup
08.20 WIB R/S : pasien mengatakan tidur masih tidak nyenyak
R/O : pasien tampak muntah – muntah dan kesulitan untuk tidur
12.00 WIB 4. Melakukan pemberian antiemetik (Ondancetron) (Kolaborasi)
R/S : pasien mengatakan sedikit perih ketika obat dimasukan melalui selang iv
R/O : mual muntah pasien tampak sudah berkurang
14.00 WIB E:
S : Pasien mengatakan masih mual dan muntah dengan cairan berwarna putih kekuningan.
O : mual muntah pasien tampak sudah berkurang
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3 dan 4
Nyeri Akut 5. R : -

23 Oktober S : pasien mengatakan masih merasakan nyeri di ulu hati namun kualitasnya sudah berkurang, skala 4 (1
2019 – 10)
07.00 WIB O : pasien masih tampak meringis

32
Diagnosa Kep. Tanggal/ Catatan perkembangan
Waktu

TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/ menit
S : 36,8 celcius
RR : 22 x/ menit

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4
I:

07.30 WIB 1. Mengkaji secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas &
integritas kulit
R/S : pasien mengatakan nyeri masih terasa tertekan benda tumpul, nyeri dirasakan pada hulu hati,
nyeri dirasakan setiap saat, skala nyeri 4 (1 – 10)
R/O : Pasien tampak merintih kesakitan
TD : 120/80 mmHg
N : 82 x/ menit
S : 36,8 celcius
RR : 22 x/ menit
08.35 WIB 2. Menggunakan strategi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan penerimaa
pasien terhadap nyeri

33
 Diagnosa Kep. Tanggal/ Catatan perkembangan
Waktu

R/S : pasien mengatakan masih terasa nyeri seperti tertekan benda tumpul pada ulu hati, nyeri
dirasakan setiap saat dengan skala nyeri 4
R/O : pasien tampak koperatif dan mau menjawab pertanyaan-pertanyaan
08.50 WIB 3. Mengajarkan prinsip-prinsip nyeri
R/S : pasien mengatakan masih nyeri
R/O : pasien tampak kooperatif dan mau menjawab pertanyaan – pertanyaan
14.00 WIB E:
S: Pasien mengatakan nyeri berkurang skala nyeri 4 dari 1-10
O : Pasien tampak meringis
A : Masalah belum teratasi
Keletihan P : pertahankan intervensi 1, 2, 3 dan 4
R:-

23 Oktober S : pasien mengatakan tidak ada fungsi tubuh yang mengalami masalah, tapi karena sering muntah
2019 sehingga merasa lemas, masih terasa nyeri di hulu hati, nyeri saat bergerak dan masih tidak nafsu
07.00 WIBB makan.
O:

 pasien tampak terbaring lemah di atas tempat tidur.

 Pasien tampak meringis.
 pasien tampak terbaring lemah diatas tempat tidur.

34
Diagnosa Kep. Tanggal/ Catatan perkembangan
Waktu

 Keluarga pasien tampak mendekatkan kursi di sisi tempat tidur.

 pasien tampak terbaring lemah diatas tempat tidur.
 Pasien tampak memuntahkan kembali makanannya.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4 dan 5
09.00 WIB I:

1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelemahan

R/S : pasien mengatakan tidak ada fungsi tubuh yang mengalami masalah, tapi karena sering
muntah sehingga merasa lemas.
09.20 WIB
R/O : pasien tampak terbaring lemah di atas tempat tidur
2. Memonitor lokasi ketidak nyamanan selama melakukan aktivitas
R/S : pasien mengatakan masih terasa nyeri di hulu hati
10.00 WIB
R/O : tampak meringis
3. Memberikan aktivitas distraksi dan relaksasi
R/S : Pasien mengatakan masih terasa sakit dibagian hulu hati.
10.20 WIB
R/O : pasien tampak terbaring lemah diatas tempat tidur
4. Menganjurkan tirah baring
R/S : pasien mengatakan nyeri saat bergerak
11.00 WIB
R/O : pasien tampak terbaring lemah diatas tempat tidur
5. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi tentang meningkatkan asupan makanan.
35
 Diagnosa Kep. Tanggal/ Catatan perkembangan
Waktu

R/S : pasien mengatakan tidak nafsu makan

14.00 WIB R/O : Pasien tampak memuntahkan kembali makanannya
E:

S : Pasien mengatakan ketakutan untuk melakukan mobilisasi

O : pasien tampak mengeluarkan darah dari ekstremitas bawah
Risiko Defisit
A : masalah belum teratasi
Nutrisi
P : lanjutkan intervensi 2, 3, 4 dan 5.
23 Oktober
R:-
2019
S: Pasien mengatakan berat badan menurun dan masih mual muntah.
07.00 WIB
O:
 BB sebelum sakit : 75 kg dan BB saat sakit : 70 kg
 pasien tampak muntah – muntah
A: Masalah belum teratasi
O8.50 WIB P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3 dan 4.
I:

1. Mengidentifikasi perubahan berat badan

09.00 WIB
R/S: Pasien mengatakan berat badan menurun
R/O : BB sebelum sakit : 75 kg
BB saat sakit : 70 kg

36
 Diagnosa Kep. Tanggal/ Catatan perkembangan
Waktu

09.10 WIB 2. Memantau mual muntah

R/S: Pasien mengatakan masih mual muntah
R/O : pasien tampak muntah – muntah
10.00 WIB 3. Melakukan timbang berat badan
R/S: Pasien mengatakan berat badan menurun
R/O : BB sebelum sakit : 75 kg, BB saat sakit : 70 kg
4. Memberikan suplemen Vitamin B6 dan Neurosanbe (kolaborasi)
14.00 WIB R/S: Pasien mengatakan nafsu makan sudah meningkat
R/O : pasien tampak bersedia untuk makan sedikit tetapi sering dan mual muntah sudah sedikit
berkurang
E:
S: Pasien mengatakan berat badan masih menurun, masih mual muntah tetapi nafsu makan sudah
meningkat

O:
 BB sebelum sakit : 75 kg dan BB saat sakit : 70 kg
 Pasien masih tampak muntah – muntah
A: Masalah belum teratasi
Risiko
P: lanjutkan intervensi 1, 2, 3 dan 4
Ketidakseimbangan
R:-
elektrolit

37
Diagnosa Kep. Tanggal/ Catatan perkembangan
Waktu

S : pasien mengatakan kesulitan saat minum dan tenggorokan terasa asam.

O : pasien tampak memuntahkan kembali minuman yang telah diminum.
Hasil pemeriksaan lab. (urin lengkap)
23 Oktober
 warna urin kuning
2019
 kekeruhan tampak agak keruh.
07.00 WIB
 Protein urin 25 mg/dL (meningkat).
 Glukosa urin 1000 mg/dl (normal).
 Bilirubin urin 1mg/dL (meningkat).
 Ph urine 5 (normal).
A : masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 4.
I:

1. Memonitor status hidrasi

R/S : pasien mengatakan kesulitan saat minum dan tenggorokan terasa asam.
R/O : pasien tampak memuntahkan kembali minuman yang telah diminum.
10.30 WIB
2. Memonitor hasil pemeriksaan lab (urin lengkap)
R/S : -
R/O :

38
Diagnosa Kep. Tanggal/ Catatan perkembangan
Waktu

1.1 WIB  warna urin kuning

 kekeruhan tampak agak keruh.
 Protein urin 25 mg/dL (meningkat).
 Glukosa urin 1000 mg/dl (normal).
 Bilirubin urin 1mg/dL (meningkat).
 Ph urine 5 (normal).
3. Memberikan asupan cairan sesuai kebutuhan
R/S : -
R/O : tampak terpasang infusan : cairan RL 30 tetes/menit.
12.00 WIB
4. Berkolaborasi pemberian cairan intravena : RL
R/S : -
R/O : tampak terpasang infusan : cairan RL 30 tetes/menit.
13.00 WIB
E:

S: pasien mengatakan kesulitan saat minum dan tenggorokan terasa asam.

O: pasien tampak memuntahkan kembali minuman yang telah diminum.
Hasil pemeriksaan lab. (urin lengkap)

 warna urin kuning

 kekeruhan tampak agak keruh.
 Protein urin 25 mg/dL (meningkat).

39
Diagnosa Kep. Tanggal/ Catatan perkembangan
Waktu

 Glukosa urin 1000 mg/dl (normal).

 Bilirubin urin 1mg/dL (meningkat).
 Ph urine 5 (normal).
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi 1, 2, 3 dan 4.

R:-

Nausea 24 Oktober S : pasien mengatakan mual berkurang

2019 O : pasien tampak sudah tidak muntah dan tidak mengalami hipersaliva kembali

TD : 120/80 mmHg
N : 90 x/ menit
S : 36,8 celcius
RR : 20 x/ menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjtkan intervensi 1,2,3,4
I:

1. Mengindentifikasi pengalaman mual

40
Diagnosa Kep. Tanggal/ Catatan perkembangan
Waktu

R/S : pasien mengatakan mual berkurang.

R/O : Pasien tampak sudah tidak muntah – muntah dan tidak mengalami hipersaliva kembali
2. Mengendalikan faktor lingkungan penyebab mual (aromaterapi)
R/S : pasien mengatakan mual berkurang
R/O : pasien tampak sudah tidak muntah – muntah dan tidak mengalami hipersaliva kembali
3. Menganjurkan istirahat dan tidur yang cukup
R/S : pasien mengatakan tidur sudah mulai nyenyak
R/O : pasien tampak muntah – muntah dan kesulitan untuk tidur
4. Melakukan pemberian antiemetik (Ondancetron) (Kolaborasi)
R/S : pasien mengatakan sedikit perih ketika obat dimasukan melalui selang iv

E:
S : Pasien mengatakan masih mual
O : Pasien tampak mual muntah
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3 dan 4
R:-
Nyeri akut 24 Oktober S : pasien mengatakan masih merasakan nyeri di ulu hati namun kualitasnya sudah berkurang, skala 3 (1
2019 – 10)
07.00 WIB O : pasien sudah tidak meringis

41
Diagnosa Kep. Tanggal/ Catatan perkembangan
Waktu

TD : 120/80 mmHg
N : 78 x/ menit
S : 36,5 celcius
RR : 20 x/ menit

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3 dan 4
I:
1. Mengkaji secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas &
08.00 WIB
integritas kulit
R/S : pasien mengatakan nyeri masih terasa tertekan benda tumpul, nyeri dirasakan pada hulu hati,
nyeri dirasakan setiap saat, skala nyeri 4 (1 – 10)
R/O : Pasien tampak merintih kesakitan
TD : 110/80 mmHg
N : 78 x/ menit
S : 36,5 celcius
RR : 20 x/ menit
08.20 WIB
2. Menggunakan strategi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri dan sampaikan penerimaa
pasien terhadap nyeri
R/S : pasien mengatakan masih terasa nyeri seperti tertekan benda tumpul pada ulu hati, nyeri

42
Diagnosa Kep. Tanggal/ Catatan perkembangan
Waktu

dirasakan setiap saat dengan skala nyeri 4

R/O : pasien tampak koperatif dan mau menjawab pertanyaan-pertanyaan
09.00 WIB
3. Mengajarkan prinsip-prinsip nyeri
R/S : pasien mengatakan masih nyeri
R/O : pasien tampak kooperatif dan mau menjawab pertanyaan – pertanyaan
12.00 WIB
4. Memberikan obat antiemetik : Ondancetron (kolaborasi)
R/S : Pasien mengatakn sedikit nyeri ketika obat dimasukkan melalui selang iv
14.00 WIB R/O : pasien tampak nyeri ulu hati berkurang
E:
S: Pasien mengatakan nyeri berkurang skala nyeri 3 dari 1-10
O : Pasien tampak sudah tidak meringis
A : Masalah teratasi
P : hentikan intervensi
R:-
Keletihan 24 Oktober S : pasien mengatakan tidak ada fungsi tubuh yang mengalami masalah, tapi karena sering muntah
2019 sehingga merasa lemas, masih terasa nyeri di hulu hati, nyeri saat bergerak dan masih tidak nafsu
07.00 WIB makan.
O:

43
Diagnosa Kep. Tanggal/ Catatan perkembangan
Waktu

 pasien tampak terbaring lemah di atas tempat tidur.

 Pasien tampak meringis.
 pasien tampak terbaring lemah diatas tempat tidur.
 Keluarga pasien tampak mendekatkan kursi di sisi tempat tidur.
 pasien tampak terbaring lemah diatas tempat tidur.
 Pasien tampak memuntahkan kembali makanannya.
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4 dan 5
I:

1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelemahan

09.00 WIB R/S : pasien mengatakan tidak ada fungsi tubuh yang mengalami masalah, tapi karena sering
muntah sehingga merasa lemas.
R/O : pasien tampak terbaring lemah di atas tempat tidur
09.30 WIB 2. Memonitor lokasi ketidak nyamanan selama melakukan aktivitas
R/S : pasien mengatakan terasa nyeri di hulu hati sudah berkurang
R/O : tampak sudah tidak meringis
10.00 WIB 3. Memberikan aktivitas distraksi dan relaksasi
R/S : Pasien mengatakan sakit dibagian hulu hati sudah berkurang.
R/O : pasien sudah tampak tidak meringis

44
Diagnosa Kep. Tanggal/ Catatan perkembangan
Waktu

10.30 WIB 4. Menganjurkan tirah baring

R/S : pasien mengatakan nyeri saat bergerak
R/O : pasien tampak terbaring lemah diatas tempat tidur
11.00 WIB 5. Melakukan kolaborasi dengan ahli gizi tentang meningkatkan asupan makanan.
R/S : pasien mengatakan nafsu makan meningkat
R/O : Pasien tampak makan sedikit tapi sering
14.00 WIB E:

S : Pasien mengatakan terasa nyeri di hulu hati sudah berkurang

O : pasien sudah tampak makan sedikit tapi sering
A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan
R:-
Risiko defisit 24 Oktober S: Pasien mengatakan badan sudah bertambah kembali.
nutrisi 2019
O:
07.00 WIB
 BB sebelum sakit : 75 kg dan BB saat sakit : 70 kg
 pasien tampak makan sedikit tapi sering
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 1, 2, 3 dan 4.
I:

45
Diagnosa Kep. Tanggal/ Catatan perkembangan
Waktu

07.40 WIB 1. Mengidentifikasi perubahan berat badan

R/S: Pasien mengatakan berat badan sudah bertambah kembali
R/O : BB sebelum sakit : 75 kg
BB saat sakit : 70 kg
08.00 WIB 2. Memantau mual muntah
R/S: Pasien mengatakan mual muntah sudah hilang
R/O : pasien tampak tidak muntah – muntah kembali
09.00 WIB 3. Melakukan timbang berat badan
R/S: Pasien mengatakan berat badan sudah bertambah kembali
R/O : BB sebelum sakit : 75 kg, BB saat sakit : 70 kg
4. Memberikan suplemen Vitamin B6 dan Neurosanbe (kolaborasi)
13.1 WIB
R/S: Pasien mengatakan nafsu makan sudah meningkat
R/O : pasien tampak bersedia untuk makan sedikit tetapi sering dan mual muntah sudah sedikit
berkurang
E:
14.0
S: Pasien mengatakan , masih mual muntah tetapi nafsu makan sudah meningkat
0
WIB O:
 BB sebelum sakit : 75 kg dan BB saat sakit : 70 kg
 Pasien sudah tampak tidak muntah – muntah lagi
A: Masalah teratasi

46
 Diagnosa Kep. Tanggal/ Catatan perkembangan
Waktu

P: hentikan intervensi
R:-

Risiko 24 Oktober S : pasien mengatakan tenggorokan sudah tidak sakit lagi saat minum.
Ketidakseimbangan 2019 O : pasien tampak minum sedikit tapi sering.
Elektrolit 07.00 WIB Hasil pemeriksaan lab. (urin lengkap)

 warna urin kuning

 kekeruhan tampak agak keruh.
 Protein urin 25 mg/dL (meningkat).
 Glukosa urin 1000 mg/dl (normal).
 Bilirubin urin 1mg/dL (meningkat).
 Ph urine 5 (normal).
A : masalah sudah teratasi
P : Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, dan 4.
I:
09.00 WIB
1. Memonitor status hidrasi
R/S : pasien mengatakan tenggorokan tidak sakit lagi saat minum.
R/O : pasien tampak minum sedikit tapi sering.
09.30 WIB
2. Memonitor hasil pemeriksaan lab (urin lengkap)

47
Diagnosa Kep. Tanggal/ Catatan perkembangan
Waktu

R/S : -
R/O :
 warna urin kuning
 kekeruhan tampak agak keruh.
 Protein urin 25 mg/dL (meningkat).
 Glukosa urin 1000 mg/dl (normal).
 Bilirubin urin 1mg/dL (meningkat).
 Ph urine 5 (normal).
10.00 WIB
3. Memberikan asupan cairan sesuai kebutuhan
R/S : -
R/O : tampak terpasang infusan : cairan RL 30 tetes/menit.
4. Berkolaborasi pemberian cairan intravena : RL
R/S : -
R/O : tampak terpasang infusan : cairan RL 30 tetes/menit.
14.00 WIB
E:

S: pasien mengatakan tidak sakit lagi saat minum.

O: pasien tampak minum sedikit tapi sering.
Hasil pemeriksaan lab. (urin lengkap)

 warna urin kuning

48
Diagnosa Kep. Tanggal/ Catatan perkembangan
Waktu

 kekeruhan tampak agak keruh.

 Protein urin 25 mg/dL (meningkat).
 Glukosa urin 1000 mg/dl (normal).
 Bilirubin urin 1mg/dL (meningkat).
 Ph urine 5 (normal).
A: masalah teratasi
P: hentikan intervensi

R:-

25 Oktober BLPL
2019

49
 DAFTAR PUSTAKA
Nuratif, amin huda dan hardhi kusuma 2016.asuhan keperawatan praktis edisi revisi jilid 2 .
Jogjakarta , medicaltion
Tim pokja SDKI DPP PPNI ,2017 standar diagnose keperawatan
Indonesia definisi & indicator diagnostic Jakarta : dewan pengurus pusat persatuan perawat
nasional Indonesia
Manadjat y. 2009 luka bakar masalah dan tatalaksana , Jakarta balai penerbit FKUI

50