1.

Pembukaan:
(salaman)
Selamat pagi bu/pak, silahkan duduk.
perkenalkan saya dengan dokter mayang yang adalah “…”
apakah ibu/pak lebih nyaman duduk atau berbaring?

apakah suhu ruangan sudah cukup membuat nyaman pak/bu?

oke, jadi sekarang saya akan mengajukan beberapa pertanyaan mengenai penyakit yang
dikeluhkan bapak/ibu untuk mengetahui status kesehatan awal bapak/ibu

dan maaf bu/pak (nama) disela-sela percakapan saya akan menulis hasil dari pemeriksaan
ini, apakah bapak/ibu bersedia?

2. Tanya identitas:
- ibu/ pak dengan siapa ya?
- umur berapa ya pak/bu?
- tinggal dimana ya pak/bu?
- kalau boleh tahu pekerjaan bapak/ibu apa ya?

3. SOCRATES
- Site “sakitnya dimana ya pak/bu?” *
- Onset “sakitnya dirasakan sejak kapan ya pak/bu (nama)? *
- Characteristic “bisa diceritakan sakitnya seperti apa? apakah seperti ditusuk-tusuk?dll”
*
- Radiating “sakitnya hanya disitu saja pak/bu atau menjalar ke tempat lain?” *
- Assocoation “apakah ada gejala lain yang dialami bapak/ibu?” *
- Time course “apakah sakitnya dirasakan setiap jam? atau hanya pada pagi/malam saja?
dll” *
- Exacerbate “apakah ada yang memperingan penyakit yang dirasakan oleh
ibu/bapak”(nama)? kalau yang memperberat atau memicu sakitnya kambuh lagi apa ya
pak/bu? *
- Severity “dari skala 1-10 , angka 1 tidak sakit dan 10 sudah sangat sakit, kalau boleh
tahu, sakitnya di skala yang ke berapa ya pak/bu (nama)?” *
- apakah ada keluhan lain yang mau diceritakan?
4. DISMIIPATO
- Disease “ apakah ibu/bapak mempunyai penyakiit yang serupa pada waktu masa kecil?”
*
- Inpatient “apakah bapak/ibu pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya?” *
- surgery “apakah ibu/pak pernah menjalani operasi sebelumnya?” *
- Medication “apakah bapak/ibu (nama) sedang *
- Injury “apakah bapak/ibu pernah mengalami cedera di bagian yang sama? atau pernah
mengalami kecelakaan?” *
- Immunization “apakah imunisasi bapak/ibu lengkap” *
- Psychology “apakah ibu/bapak pernah konseling dengan seorang psiakiater?” *
- Alergy “apakah bapak/ibu memiliki alergi tertentu?” *
- Transfusion “apakah bapak/ibu pernah mendonorkan darah?” *
- Ob&gyn (ibu) “apakah siklus mens ibu lancar?” *
- + kalau diare Tanya siklus BAB *diare
5. SAD LAADDERS

- Smoking “maaf pak/bu sebelumnya, saya akan mengajukan pertanyaan yang sedikit
sensitive, saya menanyakan kepada seluruh pasien mengenai hal ini, apakah bapak/ibu
perokok aktif? pasif?”
- Alkohol use “selanjutnya apakah bapak/ibu mengonsumsi alcohol?”
- Drugs “maaf bu ini masih pertanyaan yang sedikit sensitive, apakah ibu/bapak
mengonsumsi obat yang tidak sesuai/ narkoba?”
- Living Situation “bagaimana lingkungan sekitar rumah ibu/bapak? apakah bersih atau
kotor?”
- Activity of daily life “apa saja kegiatan sehari-hari bapak/ibu? (pekerjaan/dsb)”
- Anxiety
- Depression “apakah akhir-akhir ini ada yang dicemaskan, ada hal yang membuat
bapak/ibu membuat tidur tidak tenang?”
- Diet “apakah ibu/bapak melakukan program diet akhir-akhir ini?”
- Exercise “ apakah bapak/ibu rutin berolahraga?”
- Relationshiop “bagaimana hubungan bapak/ibu (nama) dengan keluarga/teman/ orang
sekitar baik baik saja?”
- Sexual history and support “maaf sebelumnya, apakah bapak/ibu pernah melakukan
hubungan sexual?”
6. MenAlMetKa
- Menular “apakah dikeluarga bapak/ibu punya penyakit yang serupa?”
- Alergi “apakah dikeluarga bapak/ibu ada yang punya alergi?”
- Metabolik “apakah dikeluarga bapak/ibu punya penyakit seperti hipertensi/gula dsb?”
- Kanker “apakah dikeluarga bapak/ibu mempunyai penyakit yang cukup parah? seperti
kanker atau lain sebagainya?”
- apakah keluarga bapak/ibu dalam keadaan yang sehat sekarang?
7. KESIMPULAN
8. APAKAH ADA YANG MAU DITANYAKAN?
9. APAKAH BAPAK BERSEDIA UNTUK MELAKUKAN PEMERIKSAAN SELANJUTNYA? OK
TRIMAKASIH