Bertarikh :

Bersamaan :

PDB

Tuan Pegawai Agama Daerah

BESUT

Tuan

AKUAN MENGENAI STATUS DIRI UNTUK TUJUAN PERKAHWINAN

Adalah saya :………………………………………………….……… No. K/P :……………..….………..…..

yang tinggal di alamat :……………………………………………….……………………………………….…

………………………………………………..……… bekerja sebagai :……………………………...….……

mengaku dengan sebenar dan sesungguhnya bahawa;

a) Saya akan berkahwin dengan :…………………………………… No. K/P :...…….………………..….

yang tinggal di alamat :…….……………………………………………………………………………….

…………………………………………………………..………. Pada tarikh :.…….…..………........……

b) Sesungguhnya saya mengaku bahawa saya adalah seorang teruna / dara,/ duda / janda

(Nyatakan) :…………..………………..

c) Saya telah bermastautin di alamat tersebut semenjak tahun :….………. hingga tahun :………........

Dengan ini saya mengaku bahawa segala keterangan di atas adalah benar dan akan menanggung
segala akibat / tindakan undang-undang sekiranya membuat akuan palsu.

T/Tangan Pengakuan :……………..………………………

Nama :……………………………………..

No. K/P :……………………………………..

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

PENGESAHAN

Dengan ini disahkan bahawa pengakuan di atas adalah benar dan dibuat di hadapan saya.

Tarikh:………….………….. …………………………………..
(Tandatangan & Cop Rasmi
Penghulu Mukim / Pengerusi JKKK)
*** Pengesahan mestilah dibuat oleh Penghulu Mukim @ Pengerusi JKKK kawasan setempat sahaja