Buku Kontrol PRB
Buku Kontrol PRB
Pertama …………………………………..………….
Tindak lanjut yang dianjurkan :
Uraian obat kronis : 1. ………………………………………….……………
Informasi lain :
Rumah Sakit : …………………………………………………………..
Obat tersebut di atas diberikan untuk tiap bulan selama …….
Nomor Medical Record : …………………………………………………………..
bulan
Diagnosa : …………………………………………………………..
Obat tersebut diambil di Apotek ……………………………..
Peserta dirujuk kembali ke Dokter Spesialis di RS
Nama : ………………………………………………………….. ………………………….………………….. setelah ………… bulan terhitung
Nomor BPJS Kesehatan : ………………………………………………………….. mulai tanggal ……………………………..
Tanggal Lahir : ………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………..
………………………….., ………………….
Petugas BPJS Kesehatan
Nomor Telepon/HP : …………………………………………………………..
( …………………………………………….. )
Tanggal Status Obat Paraf Paraf Paraf Tanggal Status Obat Paraf Paraf Paraf
Periksa Kesehatan Nama Obat Jml Signa Dokter Apotek Pasien Periksa Kesehatan Nama Obat Jml Signa Dokter Apotek Pasien
TB : TB :
BB : BB :
TD : TD :
GDS : GDS :
GDP : GDP :
GDPP : GDPP :
Lain2 : Lain2 :
TB : TB :
BB : BB :
TD : TD :
GDS : GDS :
GDP : GDP :
GDPP : GDPP :
Lain2 : Lain2 :
Tanggal Status Obat Paraf Paraf Paraf Tanggal Status Obat Paraf Paraf Paraf
Periksa Kesehatan Nama Obat Jml Signa Dokter Apotek Pasien Periksa Kesehatan Nama Obat Jml Signa Dokter Apotek Pasien
TB : TB :
BB : BB :
TD : TD :
GDS : GDS :
GDP : GDP :
GDPP : GDPP :
Lain2 : Lain2 :
TB : TB :
BB : BB :
TD : TD :
GDS : GDS :
GDP : GDP :
GDPP : GDPP :
Lain2 : Lain2 :
Tanggal Status Obat Paraf Paraf Paraf Tanggal Status Obat Paraf Paraf Paraf
Periksa Kesehatan Nama Obat Jml Signa Dokter Apotek Pasien Periksa Kesehatan Nama Obat Jml Signa Dokter Apotek Pasien
TB : TB :
BB : BB :
TD : TD :
GDS : GDS :
GDP : GDP :
GDPP : GDPP :
Lain2 : Lain2 :
TB : TB :
BB : BB :
TD : TD :
GDS : GDS :
GDP : GDP :
GDPP : GDPP :
Lain2 : Lain2 :
Kantor Cabang Utama Purwokerto
( ………………………………………….. )