LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. K DENGAN SYOK KARDIOGENIK

DI RUANG ICU RS M.JAMIL
I. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 30/9/2019
Jam : 14.00 wib
Ruang : ICU
No. Reg. : 220757

a. Identitas :
Nama pasien : Ny. K
Umur : 77 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Suku/ bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Bandungrejo, Demak
Tgl pengkajian : 30/9/2019
Diagnosa Medis : Syok Kardiogenik
b. Penanggung jawab :
Nama : Tn. M
Umur : 38 tahun
Hubungan dg pasien : Anak
Suku/ bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
II. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan sesak nafas.

III. RIWAYAT KEPERAWATAN

A. Riwayat Perawatan Sekarang
Keluarga mengatakan sudah lima hari pasien sesak nafas dan
mengeluh pusing ketika malam. Kemudian pada tanggal 30 September 2019
sesak bertambah berat dari pagi sampai siang, pasien juga mengalami
penurunan kesadaran. Sehingga keluarga membawa pasien ke RSUD . Tiba di
UGD, pasien mendapatkan pemeriksaan dengan hasil GCS E : 3, M:4, V:2,
TD : 71/47 mmHg, N:109, RR : 26x/menit, Suhu : 36,4 celsius, SPO2 : 88%,
pasien mendapat terapi IV line RL 20 tpm, kemudian pasien dibawa ke ruang
ICU.
Tanggal 30 Sebtember 2019, saat dikaji didapatkan data kesadaran
Composmentis, keadaan umum lemah, akral hangat, pasien mengeluh masih
sesak nafas. Pasien mendapatkan terapi RL 20 tpm, ISDN 2x5mg, Aspilet
1x80 mg, Digoxin 1x1/2 tablet, CPG 1x75mg, allupurinol 1x300mg,
simvastatin 1x10mg.
B. Riwayat Keperawatan yang lalu
Keluarga mengatakan pasien sudah dua kali menderita penyakit seperti
sekarang. 5 bulan yang lalu pasien juga masuk RSUD dengan keluhan sesak
nafas dan penyakit jantung.
C. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga mengatakan keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
tekanan darah tinggi, penyakit jantung, dan DM.
D. Pola Fungsional
1. Manajemen Kesehatan
Keluarga klien mengatakan jika ada anggota keluarganya yang
sakit, akan dibawa ke pelayanan kesehatan.
2. Nutrisi Metabolik
Sebelum Sakit
 Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak sulit makan. Makan
seperti biasa 3 kali sehari, minum 7-8 gelas sehari. (1,5 liter).
Selama Sakit
A : BB : 45 kg
TB : 150 cm
B : Hb : 13,7 g/dl
C : Rambut: distribusi rata, tidak rontok, kering
Tonus otot : ekstremitas atas kanan kiri 3, ekstremitas bawah
kanan kiri 2.
D :lunak rendah garam.
3. Eliminasi
Sebelum Sakit
BAB : Frekuensi : 2 hari 1 kali
Konsistensi : lembek
Jumlah : Sedikit
Warna : kuning
BAK : Frekuensi : 4 kali/hari
Warna : kuning
Jumlah :-
Selama Sakit
BAB : Frekuensi :-
Konsistensi :-
Warna :-
Bau :-
BAK : Frekuensi : - (pasien memakai DC)
Warna : kuning jernih
Jumlah : saat dikaji 200 cc
4. Aktivitas dan Latihan
Sebelum Sakit
Klien mengatakan sebelum sakit klien bisa berkegiatan secara
mandiri. Klien juga mengatakan kalau klien suka jalan-jalan.
 Selama Sakit
Klien tidak bisa melakukan kegiatan sendiri. Klien akan meminta
tolong pada perawat atau petugas kesehatan lainnya untuk membantunya
dalam memenuhi kebutuhannya. Klien tergantung sebagian. Semua
aktifitas pasien dibantu oleh perawat dan keluarga.
5. Istirahat dan Tidur
Sebelum Sakit
Klien mengatakan tidak ada gangguan dalam istirahat dan tidurnya.
Klien biasa tidur pukul 22.00-04.00 WIB. Terkadang klien terbangun
untuk BAK.
Selama Sakit
Klien bisa tidur dan tidak ada gangguan apalagi setelah minum obat.
6. Kognitif & Sensori
Sebelum Sakit
Klien mengatakan panca indranya masih berfungsi dengan baik
kecuali matanya yang sudah kabur.
Selama Sakit
Klien mengatakan panca indranya masih berfungsi dengan baik.
Klien tidak mengalami gangguan kognitif. Klien tidak mengalami
disorientasi tempat, orang dan waktu.
7. Konsep Diri
a. Identitas :
Klien berjenis kelamin perempuan berusia 77 tahun, Klien merasa puas
bisa membesarkan dan menghidupi anaknya dengan cara bertani hingga ia
sekarang mempunyai cucu 4 orang.
b. Body image :
Klien mengatakan bahwa dia merasa senang dengan seluruh anggota
tubuhnya mulai dari ujung rambut hingga kaki. Klien juga menerima
seluruh kekurangan apa adanya.
c. Ideal diri :
 klien berharap dirinya bisa cepat sembuh dan tidak kembali ke RS lagi.
Menurut klien lebih enak itu dirumah sendiri.
d. Harga diri :
Klien memiliki percaya diri yang sangat tinggi. Dia berkeyakinan akan
cepat sembuh.
e. Peran diri :
Sebagai seorang ibu dan nenek, klien berusaha untuk tidak merepotkan
anak dan cucunya. Di masyarakat klien bisa bersosialisasi dengan warga
sekitar, saat ada kegiatan pengajian misalnya.
8. Peran
Selama Sakit
Peran klien terganggu. Klien merasa telah merepotkan anak dan cucunya.
9. Mekanisme Koping
Klien meminta tolong pada perawat atau petugas lain/keluarga jika
ada masalah. Pasien menggunakan pernafasn mulut ketika sesak nafas.
10. Reproduksi dan Seksualitas
Klien berusia 77 tahun, memiliki 3 anak dan 3 orang cucu.
11. Nilai Kepercayaan
Nilai dan keyakinan: Klien beragama islam, klien menganggap
penyakitnya adalah cobaan dari Tuhan oleh karena itu selama dirawat
klien tetap berdoa walaupun tidak bisa salat dan memiliki keyakinan untuk
sembuh.
12.PENGKAJIAN
a. Pengkajian primer
1. Airway
Tidak ada sumbatan jalan napas dan penumpukan secret.
2. Breathing
Bunyi napas vasikuler. Tidak terdengar suara napas
tambahan. RR : 26 x/menit, terpasang Oksigen binasal 3liter/menit.
3. Circulation
Nadi kuat, teratur. CRT<2detik
 4. Disability
Klien tidak mengalami disorientasi waktu, tempat dan orang.
GCS: 15 = E: 4, M: 6, V: 5

b. Pengkajian sekunder Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : composmentis E : 4, M : 6, V : 5
Tanda-tanda vital
Tek. Darah : 104/63 mmHg
Nadi : 71 x/menit
Pernafasan : 26 x/menit
Suhu tubuh : 36,8 celsius

Kepala
Bentuk mesochepal, bersih, tidak ada lesi,
Mata
Simetris, sclera anikterik, konjungtiva tidak anemi, reflex cahaya positif
Hidung
Simetris, bersih, tidak ada pembesaran polip
Mulut
Tidak ada pembesaran tonsil, bersih, mukosa bibir kering
Telinga :
Daun telinga : simetris antara kanan dan kiri, bersih
Liang telinga : bersih, sedikit serumen
Fungsi pendengaran : dalam batas normal
Leher
Tidak ada pembesaran tiroid, nadi karotis teraba
Jantung
I : simetris, ictus cordis tidak terlihat
P : ictus cordis teraba mid klavikula linea sinistra IC ke 5
P : pekak
 A : BJ I & II
Paru-Paru
I : simetris, pergerakan dada sewaktu bernapas simetris. tidak ada
pergerakan otot bantu napas
P : vocal fremitus normal antara sisi kanan dan kiri.
P : sonor
A : vesikuler
Abdomen
I : cembung
A : peristaltic usus 6 x/menit
P : tidak ada nyeri tekan
P : hipertimpani
Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Terpasang infuse RL di tangan kanan
Tidak ada pitting edema, uji kekuatan otot nilainya ekstremitas atas 3 dan
ekstremitas bawah 2, tampak sianosis, CRT <2 detik.
Ekstremitas Bawah
Tidak ada oedema, kulit kering
Genitalia
Terpasang DC

c. Pemeriksaan Diagnostik

a. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan

Darah rutin
Hemoglobin 13,7 13,2-17,3 g/dl
Leukosit 12 3,8-10,6 10^g/L
Hematrokit 40 41-53 %
Kimia klinik
Cholesterol 259 <265 Mg/dl
Trigliserid 228 70-140 Mg/dl
SGOT <50 U/l
SGPT <49 U/l
Ureum <31 Mg/dl
Creatinin 1,9 0,62-1,1 Mg/dl
Uric acid <6,8 Mg/dl
Calcium 1,05
Natrium 131 135-147 Mmol/L
Kalium 3,8 3,5-5 Mmol/L
HDL 66,7
LDL 14,7
CKMB 85

d. Program therapy
Jenis obat dosis
ISDN 2x5mg
Aspilet 1x80mg
Digoxin 1x1/2 tablet
CPG 1x75mg
Allupurinol 1x300mg
Simvastatin 1x10mg
Dobutamin 1,2 cc/jam
 13.DAFTAR MASALAH
No Data Fokus Etiologi Masalah Paraf
DS: Pasien mengatakan sesak nafas
DO:
- Klien gelisah Hipoksemia dan
- RR : 26x/menit Iskemi jaringan Gangguan pertukaran
1
sekunder terhadap gas
- SPO2 95%.
sumbatan arteri
- Tampak sianosis.
- Terpasang O2 binasal 3liter/menit
DS :
Klien mengatakan tubuhnya seakan
tidak bertenaga, dan lemas Gangguan system
DO : transport oksigen
2 - Saat disuapi, saturasi O2 klien turun sekunder akibat Intoleransi aktivitas
hingga 89 % infark miokard
- TD : 104/63 mmHg
- N : 71 x/menit, lemah
DS :
Klien mengatakan tidak nafsu makan
dan makanan terasa pahit. Risiko perubahan
DO: Hilangnya nafsu
3 nutrisi kurang dari
- Mukosa bibir kering makan
kebutuhan tubuh
- Klien makan hanya 4 sendok
- Klien memuntahkan makanannya.
14.RENCANA KEPERAWATAN
DP Tgl/Jam Diagnosa Kep. Tujuan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam,
diharapkan gangguan pertukaran
gas berkurang, dengan kriteria
hasil:
1. Sesak nafas hilang
Gangguan pertukaran gas 2. Klien tidak menunjukkan
30 /9/2019 b.d Iskemi jaringan ekspresi wajah gelisah
1
13.00 sekunder terhadap
3. RR normal, 16-20x/menit
sumbatan arteri
4. SPO2 100%
2 30/9/2019 Intoleransi aktivitas b.d Setelah dilakukan asuhan
13.00 gangguan sistem transport keperawatan selama 3x24 jam,
oksigen sekunder akibat diharapkan klien dapat
infark miokard mentoleransi aktivitas dengan
kriteria hasil:
▪ Klien dapat berpartisipasi dalam
aktivitas sesuai kemampuan
klien.
▪ Nadi dalam rentang normal 60- 4. Bantu aktivitas fisik
100 x/menit
▪ Tekanan darah dalam rentang
Intervensi Paraf
1. Evaluasi perubahan
tingkat kesadara, catat
sianosis, dan perubahan
warna kulit, termasuk
membrane mukosa dan
kuku
2. Berikan terapi oksigen
binasal 3 liter/menit.
3. Pantau kadar
hemoglobin.
4. Berikan posisi
semifowler.
5. Kolaborasi dalam
pemberian obat.
1. Pantau respon klien
terhadap aktivitas
2. Monitor respon
pemberian oksigen
3. Anjurkan klien untuk
napas dalam setelah
berpindah posisi atau
beraktivitas
klien
5. Tingkatkan aktivitas
 normal 120/80 mmHg secara bertahap
▪ Klien mampu mengidentifikasi 6. Berikan istirahat yang
aktivitas dan situasi yang adekuat
menimbulkan kecemasan
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji kemampuan klien
keperawatan selama 3x24 jam dalam memenuhi
diharapkan, status nutrisi adekuat kebutuhan nutrisi
dengan criteria hasil:
2. Tawarkan oral hygiene
- Intake nutrisi adekuat
sebelum makan
- Nafsu makan meningkat
3. Anjurkan pada klien
- Mukosa bibir lembab
untuk makan sedikit tapi
sering
4. Anjurkan pada klien
Risiko perubahan nutrisi untuk makan makanan
30/9/2019 b.d menurunnya keinginan
3 hangat
13.00 untuk makan sekunder
akibat anoreksia 5. Anjurkan pada klien
untuk makan makanan
yang disukai
6. Ajarkan pada klien
tentang pentingnya
kebutuhan nutrisi
7. Bantu klien dalam
makan dan libatkan
keluarga dalam
pemberian makanan
14.CATATAN PERKEMBANGAN

DP Tanggal Jam Tindakan Respon Paraf

1 Mengkaji tekanan DS:-
darah, nadi dan DO:
12.00 RR, saturasi TD: 104/67 mmHg
oksigen N : 71 x/menit
RR: 26 x/menit
Mengevaluasi DS:
31/9/2019 adanya sianosis. DO:tampak sianosisi di
12.10
kuku dan mukosa bibir
pucat.
Mempertahankan DS:-
pemberian oksigen DO:
12.10
Klien menggunakan
kanul nasal 3 liter/meni
Memberikan
lingkungan yang
12.10
nyaman dan
kondusif
Membantu DS:-
aktivitas fisik klien DO:
10.00 Membantu klien untuk
meninggikan tempat
tidur
Menganjurkan DS:-
klien untuk napas DO:
dalam setelah Klien bisa mengikuti
10.10
berganti posisi perawat saat
atau beraktivitas mencontohkan cara
napas dalam
31
Memantau respon DS:-
/9/2019
klien terhadap DO:
aktivitas Saat membantu klien
makan, N: 118x/menit
10.20 SpO2: 89%, TD:
130/87mmHg
Setelah makan: N:
111x/menit, SpO2:91 %,
TD: 130/87 mmHg
memberikan
12.15 istirahat yang
adekuat
31 13.00 Memantau respon DS:-
/9/2019 klien terhadap DO:
aktivitas Saat membantu klien
makan dan minum , N:
109x/menit SpO2: 90%,
 TD: 116/75 mmHg
Setelah makan: N:
110x/menit, SpO2:92 %,
TD: 116/75 mmHg
Menganjurkan DS:-
klien untuk napas DO:
dalam setelah Klien bisa
berganti posisi mempraktekkan cara
atau beraktivitas napas dalam
Membantu DS: Klien mengatakan
aktivitas fisik klien kalau dia haus
DO:
Membantu klien minum.
Klien makan dan minum
13.00 ½ gelas, dengan
mengubah posisi
setengah duduk dan
mengganti masker
oksigen dengan nasal
kanul
memberikan
12.25 istirahat yang
adekuat
31/9/19 Meningkatkan DS:-
aktivitas klien DO:
13.00
secara bertahap Klien bisa berpartisipasi
saat makan dan minum.
Memantau respon DS:-
klien terhadap DO:
aktivitas Saat membantu klien
makan dan minum , N:
13.00 111x/menit SpO2: 93%,
TD: 124/81 mmHg
Setelah makan: N:
108x/menit, SpO2:95 %,
TD: 124/81 mmHg
Menganjurkan DS:-
klien untuk napas DO:
13.00 dalam setelah Klien bisa
berganti posisi mempraktekkan cara
atau beraktivitas napas dalam
12.00 Membantu DS:
aktivitas fisik klien Klien mengatakan sudah
tidak sesek, tapi
terkadang masih ngos-
ngosan
DO:
Membantu klien minum.
Klien makan dan minum
½ gelas, dengan
 mengubah posisi
setengah duduk dan
mengganti masker
oksigen dengan nasal
kanul
memberikan
13.00 istirahat yang
adekuat
Mengkaji DS:-
kemampuan klien DO:
dalam memenuhi Klien bisa mengunyah
12.15 kebutuhan nutrisi makanan walaupun
pelan-pelan. Klien tidak
mengalami kesulitan
menelan,
Membantu klien DS:-
dalam makan DO:
Klien makan nasi tim.
12.20
Dengan lauk soup dan
hanya dihabiskan 4
3 31/9/19
sendok.
Menganjurkan DS:
klien untuk makan Klien mengatakan, kalau
12.20 dengan porsi dia memang mudah
sedikit tetapi merasa kenyang.
sering DO:-
Menganjurkan DS:
klien untuk Klien mengatakan suka
memakan makan-makanan hangat
12.25
makanan selagi tapi yang tidak terlalu
hangat panas
DO:-
15.CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf
S : Klien mengatakan masih sesak nafas
Gangguan pertukaran gas b.d Iskemi O:
jaringan sekunder terhadap sumbatan RR : 26 x/menit, SpO2: 95%;
arteri A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4
S : Klien mengatakan masih lemas
O:
Intoleransi aktivitas b.d gangguan sistem
N: 108 x/menit; TD: 124/81 mmHg
31/9/19 transport oksigen sekunder akibat infark
A : Masalah teratasi sebagian
miokard
P : Lanjutkan intervensi nomor 1, 3,5

S : Klien mengatakan tidak nafsu makan

Risiko perubahan nutrisi b.d menurunnya O: Klien makan + 8 sendok dan minum ½ gelas.
keinginan untuk makan sekunder akibat Mukosa bibir kering
anoreksia A : masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi nomor 3,4,5,6