FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

I. DATA UMUM
1. Nama keluarga (KK) : Tn. M
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Tempat, tanggal lahir : Kembang Jajar, 26 Maret 1992
4. Pendidikan terahir : SMP
5. Alamat dan Telp : Desa Kembang Jajar RT 001/002 Kec. Mesuji
Kabupaten OKI Prov. Sumatra Selatan
6. Komposisi Keluarga :

No Nama Jenis Hub dgn Tempat, TTL Pendidikan

Kelamin KK Terakhir
1 Mardi Laki-laki Kepala 26 Maret 1972 SMP
Keluarga
2 Yudesi Perempuan Istri 12 November 1974 SMP
3 An. D Laki-laki Anak 08 Agustus 1995 SMA
4 An. B Laki-laki Anak 20 Januari 1997 SMA

Genogram

Keterangan :
O : Perempuan
 : Laki-laki
x+ : Meninggal
 : Meninggal
: Keturunan
: Hub. Erat
: Tinggal dalam 1 rumah

7. Tipe Keluarga.
Tipe kelurga Tn. M adalah tipe keluarga tradisional dengan
keluarga inti yang terdiri dari ayah, ibu dan tiga orang anaknya yang sudah
dewasa, satu orang anak bekerja untuk memenuhi kebutuhan sendiri dan
bantu keluarga , dan anak yang bungsu masih sekolah.

8. Suku Bangsa.
Keluarga Tn. M adalah dari suku minang. Pada keluarga Tn M terdapat
kebiasan makan yang pedas dan bersantan.

9. Agama.
Agama yang dianut oleh Tn. M beserta keluarga adalah Islam.
Keluarga Tn. M biasanya melakukan shalat 5 waktu dirumah. Tn. M dan
Ny. Y jarang melaksanakan shalat berjamaah, Tn M kurang aktif didalam
kegiatan mushalla dan juga jarang ikut dalam kepengurusan mushalla.
Namun agama tetap menjadi sumber kekuatan bagi keluarga.

10. Status Sosial Ekonomi.

Tn. M adalah Kepala keluarga dan seorang supir dan Ny. Y adalah
seorang ibu rumah tangga. Tn. M kepala keluarga dengan penghasilan ±
Rp 2.500.000,-/bulan, penghasilan berfokus pada pembiayaan kebutuhan
sehari-hari, Tn M juga menyisihkan sebagian dari pendapatannya perhari
 yang bisa digunakan untuk kebutuhan mendadak dan untuk pengobatan
anggota keluarga yang sakit, keluarga menerima kartu JKN.
11. Aktivitas rekreasi kelurga.
Keluarga Tn.M tidak mempunyai aktivitas rekreasi yang tidak terjadwal,
karena Tn.M bekerja hari, adapun aktivitas rekreasi keluarga Tn. M
berupa berkumpul dengan anggota keluarga lain, setiap waktu senggang
Tn M duduk-duduk di ruang tamu sambil bercerita ringan dan menonton
TV.

12. Riwayat kesehatan keluarga

a. Riwayat keluarga inti
Ny. Y mengatakan belakangan ini penyakit asma Tn.M sering
kumat , Ny. Y mengatakan jika serangan sesak datang hanya minum
obat asma yang di beli di warung , apabila obat warung tidak bisa
mengurangi serangan asma baru Tn.M memeriksakan dirinya ke
puskesmas. Anak pertama dan kedua tidak ada mengeluhkan sakit.
Anak yang ketiga menderita deman dan sudah berobat ke Puskesmas.

b. Riwayat keluarga sebelumnya.

- Tn. M mengatakan bahwa keluarganya memiliki riwayat penyakit
asma. Ibu Tn. M sudah meninggal beberapa tahun lalu karena
penyakit asma dan lanjut usia.
- Ny. N mengatakan Bapaknya menderita penyakit Hipertensi semenjak
beberapa tahun yang lalu.
 13. Riwayat tahap perkembangan keluarga
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini.
Tahap perkembangan keluarga Tn. M saat ini adalah tahap perkembangan
keluarga dengan dewasa awal dengan tugas perkembangan sebagai
berikut :
1. Persiapan menjadi orang tua .
2. Adapatasi dengan perubahan anggota keluarga peran, interaksi,
hubungan seksual dan kegiatan .
3. Mempertahankan hubungan yang memuaskan dengan pasangan

b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi.

Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi adalah
memenuhi kebutuhan kesehatan fisik anggota keluarga, karena
anggota keluarga seperti Tn. M mempunyai penyakit asma.

II. KEADAAN LINGKUNGAN

1. Karakteristik Rumah :
Rumah yang dimiliki oleh Tn. M dan Ny. Y adalah rumah permanen.
dengan luas 7 x 6 .Rumah tersebut milik pribadi Tn M yang terdiri dari
ruang tamu, 3 kamar tidur, 1 buah (dapur tungku dan dapur kompor),
dinding rumah dari batu bata yang sudah dicor dengan semen yang
dinding sudah di cat.
Mereka menggunakan lampu listrik sebagai penerangan. Peralatan yang
ada dirumah Tn. M diantaranya : 1 set kursi tamu, lemari, kasur dan
termpat tidur serta peralatan rumah tangga. Terlihat keluarga
menggunakan TV dan tape sebagai media informasi dan untuk hiburan
anak-anak..
Untuk penyedia air bersih berasal dari PDAM. Keluarga mengatakan
sampah yang sudah dikumpul dan dibakar. Air pembuangan limbah di
buang ke got di depan rumah dan pembuangan dikamar mandi ke septik
tank .Kebersihan rumah lumayan bersih termasuk perkarangan rumah dan
 di depan rumah juga terdapat bunga sebagai hiasan rumah Tn. M,
Didepan perkarangan rumah ada jalan dan diseberangnya adalah halaman
rumah tetangga dari Tn. M
Denah rumah :

Kamar Dapur Kamar

Anak Mandi

Ruang
Kamar
Makan
Anak

Kamar Ruang
Utama Tamu

2. Mobilitas Geografis Keluarga:

Keluarga Tn.M tinggal di daerah ini sudah 15 tahun, sebelumnya Tn M
tinggal di jambi. kemudian Tn M pindah ke Payakumbuh karena pekerjaan
sekarang lebih baik untuk memenuhi kebutuhan keluarga
3. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi Dengan Masyarakat :
Keluarga Tn.M berinteraksi yang lebih sering pada sore dan pagi hari
dimana anggota keluarga dapat berkumpul secara utuh setelah kesibukan
mereka pada siang hari, Aktivitas yang dilakukan biasanya menonton TV.
Hubungan keluarga Tn.M dengan keluarga besar dari pihak Tn.M sendiri
ataupun pihak istri berjalan baik dan saling mengunjungi sedangkan
dengan masyarakat di lingkungan rumahnya, Ny. Y cukup aktif dalam
kegiatan pengajian bulan dan sering berinteraksi dengan tetangga dekatnya

4. Sistem Pendukung Keluarga :

 Tn.M mempunyai istri yang menyayanginya dan tiga orang anak,
walaupun hanya tinggal berempat tapi Tn. M selau berusaha menjaga
keharmonisan dalam keluarganya.

III. STRUKTUR KELUARGA

1. Pola Komunikasi Keluarga :
Keluarga Tn M mempunyai pola komunikasi yang baik, terbuka dan dua
arah dengan menggunakan bahasa Minang Anggota keluarga
mengutarakan keinginan dan perasaannya dengan mendiskusikan dan
memberikan umpan balik yang tepat tidak ada pola komunikasi
disfungsional yang ditemukan dalam keluarga Tn M
2. Struktur Peran Keluarga :
Tn M berperan sebagai bapak dan juga sebagai kepala keluarga dan
bertindak sebagai pencari nafkah. Ny.Y berperan sebagai ibu rumah
tangga yang ikut bertugas merawat anak mereka..Sedangkan anak pertama
kadang ikut membantu keluarga. Anak kedua membantu pekerjaan Ny.Y
dan anak ketiga sebagai pelajar.
3. Nilai & Norma Keluarga :
Keluarga Tn.M menganggap nilai dan norma sesuai dengan yang ada di
masyarakat seperti jam tamu sampai jam 21.00 WIB. Selain berobat ke
Pelayana kesehatan , Tn.M mengatakan percaya dan pergi ke dukun/
paranormal.

IV. FUNGSI KELUARGA

1. Fungsi Sosial :
Tn.M dan Ny.Y bertanggung jawab merawat dan membesarkan anaknya
dan juga memberi perhatian kepada lingkungan sekitar, keluarga mudah
berinteraksi dan beradaptasi dengan lingkungan sekitar.
2. Fungsi Perawatan Kesehatan
a. Praktik Diit Keluarga
Keluarga sering mengkonsumsi makanan pedas dan bersantan, jarang
mengkonsumsi sayur dan buah tiap hari .
b. Kebiasaan tidur keluarga
Kebiasaan tidur Tn.M sering tidur agak larut dan kadang terganggu
apabila asma kambuh. Ny. Y tidur sekitar jam 09.00 malam, tapi anak-
anak ada yang tidur agak larut karena menonton TV.
c. Latihan fisik
Kegiatan Latihan fisik keluarga Tn. M jarang kecuali Ny.Y yang
kadang jalan pagi dan melakukan aktivitas rumah tangga.
d. Kebiasaan Penggunaan obat – Obatan
Kebiasaan keluarga kalau sakit, Ny.Y dan anak- anak pergi berobat ke
puskesmas, Sedangkan Tn.M karena bekerja sering membeli obat di
warung dan hanya kadang kadang pergi berobat ke Puskesmas.
e. Peran Kelurga dalam pratik perawatan diri.
Tn. M mengatakan dadanya sesak, susah untuk bernapas, terutama bila
Tn.M kelelahan. Tn. M mengatakan susah tidur. Ny.Y mengatakan
jika serangan sesak datang hanya minum obat asma yang di beli di
warung . Keluarga Tn.M mengatakan kurang mengetahui tentang
penyakitnya. Ny.Y mengatakan hanya mengetahui sedikit tentang
perawatan penyakitnya ini, seperti jangan terlalu lelah dan menjauhi
faktor penyebab asma kembali.
f. Tingkatan preventif Dasar
Tn.M mengatakan hanya mengetahui sedikit tentang perawatan
penyakitnya ini, seperti jangan terlalu lelah dan kena dingin, tapi
karena pekerjaan sebagai supir sering terkena faktor penyebab tersebut
dan apabila asmanya kambuh membeli obat di warung.
g. Praktik Keperawatn gigi
 Keluarga Tn.M dalam menjaga kebersihan gigi dan mulut melakukan
sikat gigi 2 kali sehari setelah bangun tidur dan waktu mandi di sore
hari.
h. Pelayanan Perawatan Gawat darurat.
Tn.M mengatakan sejak kecil ia sudah menderita penyakit asma, Tn.M
masih dapat melakukan aktivitas sehari-hari seperti bekerja. Tn.M
jarang memeriksakan kesehatannya ke dokter tetapi hanya membeli
obat di warung, karena Tn M merasa masih dapat mengatasi keadaan
disaat serangan asma itu kambuh, akan tetapi pada usia 15 tahun Tn.
M pernah dirawat karena penyakit asmanya,Tn.M juga mengatakan
bahwa salah satu anggota keluargan yaitu Ibunya juga menderita
penyakit yang sama seperti Tn. M.
i. Sumber Pembiayaan
Keluarga Tn.M dapat kartu JKN dari pemerintah, hanya Ny.Y dan
anak-anak yang sering menggunakan, sedangkan Tn.M jarang
menggunakan karena tidak ada berobat ke Puskesmas karena harus
bekerja.

V. STRES DAN KOPING KELUARGA

1. Stressor yang dimiliki keluarga (jangka pendek) :
Perubahan dalam kesehatan seperti Tn.M sering merasakan sesak pada
dadanya, susah untuk beristirahat dan untuk tidur di malam

2. Stressor jangka panjang :

Tn.M bingung bila asmanya kambuh dan mengganggu pekerjaan untuk
membiayai kelurga
VI. HARAPAN/TUJUAN KELUARGA
Harapan keluarga terhadap kesehatan yang ada yaitu agar masalah tersebut
bisa diatasi tanpa gangguan kesehatan dan keluarga dapat melakukan aktivitas
sehari-hari.
Harapan keluarga terhadap kunjungan perawat keluarga adalah membantu
keluarga mengatasi masalah kesehatan yang terjadi dan dapat memberikan
solusi yang tepat terhadap masalah kesehatan, dan jasa dengan adanya
kunjungan rumah tersebut keluarga berharap dapat menambah pengetahuan
mereka tentang kesehatan.

VII. PEMERIKSAAN FISIK

TD Nadi Nafas Suhu BB TB
No Nama
(mmHg) (x/menit) (x/menit) (oC) (kg) (cm)
Tn. M 120/80 86 20 36,5 62 166
Pemeriksaan Jantung : , atus cordis tidak terlihat irama jantung
Fisik teratur
Paru-paru : Bunyi nafas mengi, sesak nafas, rasa dada
1 tertekan, frekuensi nafas 30 kl/i, takipneau
Abdomen : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa
Ekstremitas : Tidak ada kelainan. Pergerakan bebas
Kulit : Bersih, turgor baik kulit teraba hangat dan
suhu 36,5oC
Ny. Y 120/80 87 20 36.4 40 151
Pemeriksaan Jantung : , atus cordis tidak terlihat irama jantung
Fisik teratur
Paru-paru : Bunyi nafas vesikuler frekuensi 20x/mnt
2 tidak ada wheezing dan ronchi
Abdomen : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa
Ekstremitas : Tidak ada kelainan. Pergerakan bebas
Kulit : Bersih, turgor baik kulit teraba hangat dan
o
suhu 36 C
3 An. D 120/80 90 21 36 58 165
Pemeriksaan Jantung : , atus cordis tidak terlihat irama jantung
Fisik teratur
Paru-paru : Bunyi nafas vesikuler frekuensi 20x/mnt
tidak ada wheezing dan ronchi
Abdomen : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa
Ekstremitas : Tidak ada kelainan. Pergerakan bebas
Kulit : Bersih, turgor baik kulit teraba hangat dan
 suhu 36,4oC
An. B 120/80 83 18 37 58 165
Pemeriksaan Jantung : , atus cordis tidak terlihat irama jantung
Fisik teratur
Paru-paru : Bunyi nafas vesikuler frekuensi 20x/mnt
4 tidak ada wheezing dan ronchi
Abdomen : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada massa
Ekstremitas : Tidak ada kelainan. Pergerakan bebas
Kulit : Bersih, turgor baik kulit teraba hangat dan
o
suhu 36,7 C

Analisis Data
No Data Penunjang Problem Etiologi

1 Ds:

- Menurut Tn.M mengatakan sering Pola nafas Ketidakmampuan

merasa sesak. tidak efektif keluarga dalam
- Tn.M mengatakan sering merasa merawat
gelisah. penyakit asma
- Tn.M mengatakan sering batuk bronchial
apabila asma kambuh khususnya
pada malam hari.

Do:

- Takipneau
- Pernafasan : 30 kl/i
- TD Tn.M: 120/80 mmHg.
- Nadi: 90 x/menit
- Mengi (+)

2 DS :
Managemen
- Keluarga mengatakan tidak tahu/
 tidak mengerti terlalu rinci dengan regimen Ketidakmampuan
penyakit pada Tn.M Baik itu terapeutik keluarga dalam
mengenai pengertian, tanda gejala, tidak efektif mengenal
etiologi maupun pencegahan dan masalah
perawatannya. kesehatan/ asma
- Ny. Y mengatakan selalu bertanya bronchial.
kepada petugas kesehatan tentang
penyakit yang di derita Tn.M
- Ny.Y mengatakan khawatir terhadap
kesehatan Tn.M

DO :

- Keluarga tidak mampu menjelaskan

tentang penyakit asma bronchial
yang diderita Tn.M
- Tn.M dan Ny.Y banyak bertanya
kepada perawat mengenai penyakit
asma.

III. DiagnosaKeperawatan
IV. Penilaian (Skoring)DiagnosaKeperawatan (skore/skore tertinggi x Bobot)

Diagnosa Keperawatan I : Pola nafas tidak efektif : ketidakmampuan keluarga

merawat anggota keluarga dengan masalah asma bronkial

No Kriteria Nilai Bobot Skor Pembenaran

1. Sifat masalah 3 1 3/3 x 1 = Masalah ini aktual dan jika

1 tidak ditangani akan
Skala: ancaman mengganggu kesehatan dan
kesehatan aktivitas klien jadi diperlukan
tindakan segera.

2. Kemungkinan 1 2 ½ x 2 = 1 Informasi tentang asma kurang

masalah dapat banyak dan berbagai tindakan
diubah dapat dilakukan di rumah,
masalah tidak dapat di atasi
Skala: sebagian dengan tuntas karena proses
menua yang memang tidak
dapat diubah.

3. Potensial 2 1 2/3 x 1 = Masalah dapat dicegah dan

masalah untuk 2/3 klien serta keluarga berperan
dicegah. aktif untuk mencegah
terjadinya masalah tapi asma
Skala: cukup bisa sewaktu-waktu kambuh.

4. Menonjolnya 2 1 2/2 x 1 = Keluarga melihat bahwa

masalah. 1 permasalahan Tn.M harus
diatasi karena bisa
Skala: masalah mempengaruhi aktivitas Tn.M
berat harus sehari-hari.
segera
ditangani

TOTAL
 3 1/3

Diagnosa Keperawatan :

2. Managemen regimen terapeutik tidak efektif : ketidakmampuan keluarga dalam

mengenal masalah kesehatan/ asma bronchial.

No Kriteria Skor Bobot Nilai Pembenaran

1 Sifat Masalah : 2 1 2/3 x 1 = 2/3 Tn.M mengalami kekambuhan

ancaman kesehatan penyakit asma dan keluarga
kurang paham tentang penyakit
asma bronchial.

2 Kemungkinan 2 2 2/2 x 2 =2 Memberikan pendidikan

masalah dapat kesehatan, kesadaran keluarga
dirubah : mudah. untuk mencegah kekambuhan,
kemauan Tn.M untuk menjaga
pola istirahat dan menghindari
pencetus terjadinya asma
bronchial.

3 Potensi masalah 2 1 2/3 x 1 = 2/3 Tn.M mau hidup sehat dengan

dapat dicegah : menjaga pola istirahat dan bisa
cukup. menghindari pencetus
kambuhnya asma bronchial.

4 Menonjolnya 2 1 2/2 x1 = 1 Keluarga tahu bahwa penyakit

masalah : berat, asma bronchial yang dialami
harus segera di Tn.M bisa menimbulkan
tangani. komplikasi dan mengganggu
pekerjaan bila tidak ditangani
segera.

TOTAL 4 1/3
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa
No Tujuan Umum Tujuan Khusus Standar Intervensi
Keperawatan

1. Gangguan Keluarga mampu Setelah dilakukan intervensi

pertukaran gas : mengatasi klien selama 2 x 45 menit
ketidakmampuan masalah diharapkan keluarga (Keluarga dapat menyebutkan a. Kaji pengetahuan
pengertian asma bronkhial keluarga tentang
merawat anggota pernafasan yang mampu: pengertian asma
keluarga dengan terjadi dengan bahasanya sendiri atau
bronkhial
masalah asma 1. Mengenal masalah dengan bantuan leaflet)
b. Beri reinforcement
Asma Bronkhial
bronkial Asma Bronkhial adalah suatu positif atas jawaban
a. Menyebutkan
keluarga.
pengertian asma keadaan klinis yang ditandai
c. Diskusikan pengertian
bronkhial dengan episode yang berulang asma broonkhial
penyempitan bronkus yang dengan keluarga.
b. Menyebutkan reversible, biasanya diantar d. Beri kesempatan
penyebab asma aepisode terdapat periode keluarga untuk
bronkhial. pernafasan yang lebih normal. bertanya.
e. Minta keluarga
menyebutkan
c. Menyebutkan tanda kembali.
dan gejala asma (Keluarga dapat menyebutkan f. Jawab pertanyaan
4 dari 6 faktor pencetus dari keluarga.
penyakit asma bronkhial
d. Mengidentifikasi dengan bahasa sendiri atau
tanda dan gejala
dengan bantuan minimal dan
asma bronkhial yang
dialami anggota leaflet) a. Kaji pengetahuan
keluarga. keluarga tentang
1. zat-zat alergen. penyebab asma bronkhial.
2. iritan.
15
 Diagnosa
No Tujuan Umum Tujuan Khusus Standar Intervensi
Keperawatan

3. perubahan cuaca yang

ekstrim
Setelah dilakukan intervensi 4. kegiatan yang b. Beri reinforcement positif
keperawatan selama 1 x 45 berlebihan. atas jawaban keluarga.
menit diharapkan keluarga 5. lingkungna kerja
mampu: 6. obat-obatan
7. stress emosional. c. Diskusikan penyebab
asma bronkhial dengan
keluarga.

d. Motivasi keluarga untuk

mengulang kembali.
2. Mengambil
keputusan yang tepat
untuk merawat anggota (Keluarga mampu e. Beri reinforcement positif
keluarga dengan menyebutkan 4 dari 6 tanda atas keberhasilan
masalah asma dan gejala asma bronkhial keluarga.
bronkhial. dengan bahasa sendiri, dengan
bantuan minimal atau leaflet):
Menyebutkan akibat lanjut Pada waktu serangan:
dari asma bronkhial.
1. mengi berulang
2. sesak nafas
Memutuskan untuk 3. rasa dada tertekan
merawat anggota keluarga 4. gelisah
dengan masalah asma 5. batuk khususnya pada
bronkhial malam hari
6. nafas cepat cepat dan
16
 Diagnosa
No Tujuan Umum Tujuan Khusus Standar Intervensi
Keperawatan

dangkal
7. nafas cuping hidung
8. usaha nafas meningkat.

CATATAN PERKEMBANGAN KELUARGA

17
 TUJUAN HARI/TGL IMPLEMENTASI EVALUASI

Keluarga mengenal asma Sabtu/25-April- 1. Mengkaji pengetahuan keluarga S:

2020 tentang asma
2. Menjelaskan pengertian asma. - Keluarga mengatakan bahwa asma adalah
o Asma adalah Bronkus (jalan penyempiyan jalan nafas.
nafas )yang normal yang
revelsibel. Biasanya diantara - Keluarga mengatakan bahwa penyebab asma
periode terdapat periode
pernafasan yang asma suatu o Bawaan dari lahir
keadaan klinis yang di tandai
dengan episode berulang,
3. Meminta keluarga untuk - Keluarga mengatakan tanda dan gejala asma
mengulang pengertian asma
Sesak nafas
4. Mendiskusikan penyebab asma.
o Zat-zat elergen Nafas cepat dan dangkal
o iritan
o perubahan udara yang ektrim O:
o kegiatan yang berlebihan
o obat obatan - Keluarga menyebutkan pengertian dan
o kegiatan yang berlebihan penyebab asma secara sederhana
5. Meminta keluarga menyebutkan
penyebab asma, mengidentifikasi - Keluaraga mengidentifikasi penyebab asma
apakah penyebab asma yang
diderita oleh keluarga . - Keluarga menyebutkan tanda dan gejala asma
6. Mengkaji pengetahuan keluarga yang ada pada keluarga
tentang gejala asma
o Nafas sesak A:
o gelisah - keluaraga dapat mengenal gejala asma
o batuk khususnya pada malam

18
 hari P:
o nafas cepat dan dangkal
o peningkatan usaha nafas - Intervensi dilanjudkan ke tupen ke 2 yaitu :
7. Memberikan penjelasan kepada memutuskan tindakan yang tepat dalam
keluarga tentang asma mengatasi gejala asma
o Adanya rasa nyeri pada kaki
o Pembengkakan pada kaki
o Keadaan mudah lelah dan
letih
o Rasa kaku pada malam/pagi
hari
8. Meminta keluarga menjelaskan
kembali tanda dan gejala asma

19
Pringsewu, 26 April 2020
Mahasiswa

( RAFIK AHMADI )
142012017034

20