RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Ny.N DENGAN CKD

DIRUANG IGD RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA

OLEH:

FELICIA KRISTIANI MUSA

P17420613056

PRODI D IV KEPERAWATAN SEMARANG

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

2016
 RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PADA Ny. N DENGAN CKD
DIRUANG IGD RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA
 
NamaMahasiswa : Felicia Kristiani Musa
NIM : P.17420613056
Ruang/Bangsal : IGD RSUD Dr. Moewardi Surakarta
TanggalPengkajian : 07November 2016
Pukul : 12.00 WIB

A. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Ny. N
2. Umur : 35tahun
3. Tgl. MRS : 07Oktober 2016
4. JenisKelamin : Perempuan
5. Diagnosa :CKD
6. Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
7. Agama : Islam
8. Pendidikan : SD
9. Alamat : Karanganyar
10. Penanggung jawab : Tn. M
B. TRIAGE
RiwayatSebelumSakit
1. Penyakit yang pernahdiderita :keluargaNy. N
mengatakanmemilikiriwayathipertensisebelumnya.
2. Obat-obat yang biasadikonsumsi: keluargaTn. M
mengatakanbahwaNy.
Nmeminumobathipertensisebelumterkenapenyakit CKD.
3. Kebiasaanberobat :keluarga Tn.MmengatakanbahwaapabilaNy. N
sedangsakit, rutin pergi ke tempat pelayanan kesehatan
4. Alergi :keluargaTn.MmengatakanbahwaNy. N tidak memiliki
alergiobat
RiwayatPenyakitSekarang
1. Keluhanutama MRS : sesak nafas
2. Keluhanutamasaatini :Ny. N
datangkerumahsakitdiantarolehsuaminya pada pukul12.00 menuju
IGD RSUD Dr. Moewardidengankeluhansesak nafas
3. Tanda-tanda vital :
TD : 184/100 mmHg
S : 36,50C
N : 96x/mnt
RR : 30x/mnt
4. TB dan BB
TB : 155 cm
BB : 44 kg
IMT : 19,5 kg/m2
5. SaO2 : 90 mmHg

C. PENGKAJIAN
1. Pengkajian primer
a. Airway : pasienmengalamisesaknafas
b. Breathing :frekuensinafas 30 x/menit, terlihat pergerakan dada
simetriskanan-kiri, tidak terdengar suara wheezing
c. Circulation : TD 1840/100 mmhg, N :96x/menit,
tidakmengalami cyanosis, edemapadaektremitasbawah.
d. Disability :
Kedaran : Compismentis
GCS (E : 4, M : 6, V :5)
e. Exposure :
1) Kepala : mesocephal, simetris, bersih, rambut tidak mudah
tercabut bewarna hitam keputihan
2) Mata : isokor
3) Hidung : simetris kanan-kiri, pernapasan sesak, tidak ada polip,
bersih , tidak terdapat cuping hidung
4) Mulut & Tenggorokan : bibir tampak kering, mukosa membran
pucat, terdapat pernapasan mulut, gigi caries, tidak ada
kelainan amandel, dan tidak ada pembesaran
kelenjargetahbening
5) Dada dan paru-paru : tidak terdengar bunyi nafas vesikuler
mengalami sesak napas, batuk terdapat sekret tapi tidak bisa
dikeluarkan, dada simetris kanan/kiri,Tn. S mengeluh nyeri
rasanya berat pada dadanya saat bernapas.
6) Jantung & Sirkulasi: bunyi jantung S1 & S2, reguler, tidak ada
clubbing finger, acral dingin
7) Abdomen : terdengar bunyi peristaltik usus dengan frekuensi 8
x/detik.
8) Genetalia dan reproduksi : laki - laki, tidak terkaji
9) Status neurologis : GCS (E : 4, M : 6, V : 6)
10) Extremitas atas dan bawah : terdapat edema pada ekstremitas
bawah
2. Pengkajiansekunder
6. Anamnesa : Seorang perempuan berusia 35 tahun dibawa oleh
keluarganya ke IGD Rumah Sakit Dr. Moewardi Surakarta dengan
keluhan sesak nafas.
a. SAMPEL
1) Sign & symtom
Sesak nafas, menggunakan otot pernafasan, tidak terdapat
berbaring karena sesak, RR 32,
terdapatperubahankedalamanpernapasan,
terdapatpernapasanmulut.
2) Alergi
Ny. N tidak memiliki alergi pada obat
3) Medication
KeluargapasienmengatakanNy. Nmenjalaniterapihemodialisa
sejak 1 ½ tahun yang lalu.
4) Past illness
Keluarga pasien mengatakan
sebelumnyamemilikiriwayathipertensi
5) Environment
Keluarga mengatakan adaanggotakeluarga yang merokok tetapi
merokok tidak pernah didalam rumah
6) Last meal
KeluargaNy. N mengatakan terakhir kali makan pada malam
hari tanggal 06 november 2016.
 D. ANALISA DATA
MASALAH
DATA
DS : Polanafastidakefektif
- Pasien mengatakan sesak nafas, tidak
dapat berbaring.
DO :
- Pasien tampak sesak menggunakan
otot bantu nafas
- Akral teraba dingin
- Menggunakanototpernapasan
- RR = 28 x permenit
- Terdapatperubahankedalamanpernapas
an
- Terdapatpernapasanmulut
DS : - Kelebihan Volume
DO : ekstremitasbawahedema CairanberhubungandenganMekanismepeng
aturan  melemah

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan
depresipusatpernapasan
2. Kelebihan Volume
CairanberhubungandenganMekanismepengaturan  melemah
 F. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
No Tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
Jam
1 07 Pola nafas Setelah diberikan asuhan − Posisikanklienuntuk
oktober tidak efektif keperawatan 1x24 jam memaksimalkanvent
2016 berhubungan diharapkan pola napas ilasi
12.00 dengan klien efektif dengan − Terapioksigen
depresipusatpe kriteria hasil : − Berikanbronkodilato
rnapasan − Menunjukan pola rbilaperlu
pernapasan efektif , − Atur intake
yang dibuktikan oleh cairanuntukmengopt
status pernapasan ; imalkankeseimbang
status ventilasi an
pernapasan tidak − Monitor AGD
terganggu , kepatenan danelektrolit
jalan napas, tidak ada − Pertahankan jalan
penyimpangan tanda napas yang paten
vital dari rentang − Monitor aliran
normal. oksigen
− Perubahan status − Pertahankan posisi
pernapasan : ventilasi pasien
tidak terganggu yang − Monitor TD, nadi,
dibuktikan oleh : dan RR
a. kedalaman
inspirasi dan
kemudahan nafas
b. ekspansi dada
simetris
− Menunjukan tidak ada
gangguan status
pernapasan ;
 a. penggunaan otot
aksesorius
b. suara napas
tambahan

2 07 Kelebihan Setelah dilakukan 1x24 − Pertahankan catatan

oktober Volume jam tindakan intake dan output
2016 Cairanberhubu keperawatan Kelebihan yang akurat
12.00 ngandenganMe volume − Pasang urin kateter
kanismepengat cairanteratasidengankrite jika diperlukan
uran  melemah ria: − Monitor hasillab
− Terbebasdari edema, yang
efusi, anaskara sesuaidenganretensi
− Bunyi nafas bersih, cairan (BUN ,Hmt ,
tidak ada osmolalitasurin  )
dyspneu/ortopneu − Monitor vital sign
− Terbebas dari distensi − Monitor
vena jugularis, indikasiretensi /
− Memelihara tekanan kelebihancairan
vena sentral, tekanan (cracles, CVP
kapiler paru, output ,edema,
jantung dan vital sign distensivenaleher,
DBN asites)
− Terbebas dari − Kaji lokasi dan luas
kelelahan, kecemasan edema
atau bingung − Monitor masukan
makanan / cairan
− Monitor status
nutrisi
− Berikan diuretik
sesuai interuksi
 − Kolaborasi
pemberian obat
− Monitor berat badan
− Monitor  elektrolit
− Monitor tanda dan
gejala dari odema

G. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Tangga Diagnosa Implementasi Evaluasi TTD
Jam
1 07 Pola nafas tidak − Posisikanklien S
oktober efektif untukmemaksi :Setelahdilakukantindakan
2016 berhubungan malkanventila pemberian O2 dengan
12.00 dengan si nasal kanul 3
depresipusatpernap − Terapioksigen lpmdanmeposisikan semi
asan − Berikanbronk fowler
odilatorbilaper pasienbernapastidakmengg
lu unakanmulutdanototperna
− Atur intake pasan.
cairanuntukm Pernapasanklientidakdang
engoptimalka kal. RR = 26 x/menit.
nkeseimbanga B :PasienatasnamaNy.
n Numur35tahunjeniskelami
− Monitor AGD nperempuan, masuk IGD
danelektrolit RS. Dr.Moewardi07
− Pertahankan oktober 2016, pukul
jalan napas 12.00dengan diagnose
yang paten CKD
− Monitor aliran sertamasalahkeperawatanp
oksigen olanafastidakefektifdankel
− Pertahankan ebihan volume cairan.
 posisi pasien A :Kesadaranpasien
− Monitor TD, compos mentis,
nadi, dan RR setelahterpasang nasal
kanulpasienbernapasmeng
gunakanmulut,
ototpernapasanjugasudahti
dakterlihat tegang.
Klientidakmemilikiriwayat
alergi.
R : Ny. Nakandirawat
diruang HCU .
Suportkeluargaagarselalu
mendampingikliendanme
motivasiklien.
2 07 Kelebihan Volume − Pertahankan S
oktober Cairanberhubungan catatan intake :Ekstremitasbawahkanand
2016 denganMekanismep dan output ankiriNy. Nudem yang
12.00 engaturan yang akurat ditandaidengansaat di
melemah − Pasang urin tekantugorkulitkembalilebi
kateter jika hdari 2 detik. Ny.
diperlukan Ntidakmemilikiriwayataler
− Monitor giobat – obatan. Ny. N di
hasillab yang berikanobatperdiprindenga
sesuaidenganr nkec 7 cc/ jam
etensicairan danFurosemid 10
(BUN ,Hmt , ampuldengankecepatan
osmolalitasuri 2cc/ jam. Dan
n  ) diambildarahuntukpengece
− Monitor vital kanelektrolit,
sign cekdarahlengkap, serta
− Monitor AGD. InfusNaCl 0.9%,
 indikasiretensi dilakukanpemasangan DC
/ danpemeriksaan EKG.
kelebihancaira B :Ny. N di bawake IGD
n (cracles, RS
CVP ,edema, Dr.Moewardidengankeuha
distensivenale nsesaknafardanekstremitas
her, asites) bawahNy. Nedema. Ny.
− Kaji lokasi Ndatangtanggal 07 oktober
dan luas 2016 pukul 12.00 dengan
edema diagnose CKD
− Monitor danmasalahkeperawatanpo
masukan lanafastidakefektisdankele
makanan / bihan volume cairan.
cairan A :EkstremitasbawahNy.
− Monitor status N udem di
nutrisi tandaidengantugorkulitjele
− Berikan k.
diuretik sesuai Klientidakmemilikialergio
interuksi bat.
− Kolaborasi R :Pasienakan di rawat di
pemberian HCU. KeluargaNy. N
obat sudahmengetahuitentangpe
− Monitor berat nyakitTn.S
badan
− Monitor 
elektrolit
− Monitor tanda
dan gejala dari
odema