Kelompok 4 Manajemen Patient Safety

Anggota :

- Nurhaeni ( Tim Keselamatan Pasien )

- Nurul Hafizah ( Dokter )
- Putri Indah Permata Sari ( Perawat B )
- Putri Tresna Budiarni ( Perawat A )
- Rifdah Septilia Hasanah ( Kepala Bagian )
- Rizky Nurwulan ( Tim Keselamatan Pasien )
- Rizky Juliandy ( Direksi )
- Shafanissa Arifia Zachra ( Keluarga )
- Siska Suharyati ( Direktur )
- Siti Aulia Rahmawati ( Tim Keselamatan Pasien )
- Siti Badriyah ( Pasien )
- Uun Nurtini ( Direksi )
- Vika Rizkiani Lestari ( Keluarga )

Dokter : Baik ners, ini resep obat untuk Ny. Siti Bariyyah, obat
paracetamol diminum 3x sehari sehabis makan
Perawat A : Iya Dok, akan saya sampaikan.
saya pamit dulu terimakasih Dok.
Dokter : Iya sama saya juga akan pamit

( Perawat A melihat jam tangan miliknya dan berkata “ sebentar lagi

pergantian shift nih “)

( Perawat A segera ke apotek untuk mengambil obat Ny. Siti

Bariyyah, dan bergegas ke ruang perawat untuk pergantian shift )

Perawat A : Hai ners B, sekarang jadwal kamu ya ?

Perawat B : iya ners
Perawat A : Ini obat untuk Ny. Siti Bariyyah ya, diminum 3x sehari
sehabis makan, tolong segera diberikan ya, saya harus
pulang karena ada kepentingan
( saat pendelegasian perawat A sudah berkemas, siap-siap
untuk pulang )

(Di ruang Dahlia )

Perawat B : Selamat siang bu, saya perawat B yang bertugas diruang
Dahlia mulai pukul ……… , jika terjadi sesuatu ibu bisa
menekan bel yang ada di samping tempat tidur ibu
Pasien : Iya selamat siang ners
Perawat B : Sekarang jadwal ibu untuk meminum obat, ini ada obat
untuk ibu , silahkan ibu minum sehabis makan ya bu.
Pasien : Baik ners, Terimakasih
Perawat B : Iya bu sama-sama, kalau begitu saya pamit dulu ya,
permisi

( Perawat B keluar dari ruang Dahlia )

( Selang 1 jam pasien meminum obat, tiba-tiba pasien mengalami

mual dan muntah, keluarga pun panik.)

Pasien : ko mual banget ya (sambil memegang perut dan

kemudian langsung muntah)
Keluarga 1 : Kenapa mah ?
Keluarga 2 : Bibi kenapa ?
Pasien : Mual, oek oekk (muntah lagi)
Keluarga 2 : Yaudah kamu cepet tekan bel nya, biar perawatnya
datang kesini
Keluarga 1 : ( menekan bel dengan panik )
Mana sih ini perawatnya belum datang juga padahal
daritadi udah di tekan bel nya, kalau terjadi apa-apa
bagaimana ini.
Keluarga 2 : ( bergegas berlari ke ruang perawat yang kebetulan ada
kepala bagian disitu )
Kepala bagian : Ada apa bu ?
Keluarga 2 : Tolong itu bibi saya muntah-muntah setelah
meminum obat yang diberikan oleh perawat tadi.

( Perawat dan Dokter pun langsung bergegas ke ruang Dahlia )

Keluarga 1 : Tolong Dok, ini ibu saya kenapa

Dokter : Baik bu saya akan memberi tindakan, ibu di mohon
tenang ya
Perawat B : Mohon maaf ibu dan keluarga diharap keluar karena
dokter akan segera memberi tindakan

( Setelah pasien tenang, Dokter langsung menjelaskan kepada

keluarga pasien )

Dokter : Ibu saat ini pasien sudah merasa lebih baik dan setelah
saya lihat ternyata ada kesalahan, ibu tenang saja,
masalah ini akan segera di tangani
keluarga 1 dan 2 : Baik dok, Terimakasih

( Dokter dan Perawat B segera membuat laporan atas insiden yang

terjadi.)

Kepala bagian : Jika sudah selesai menulis laporan, tolong

segera ke ruangan saya ya
Dokter dan Perawat : Baik bu

( Perawat B pun segera menelpon perawat A untuk menuju rumah

sakit kembali. karena adanya insiden ini. setelah menyelesaikan
laporan, perawat A pun datang dan mereka bergegas ke ruangan
kepala bagian.)
( Permisi bu saya ingin menyerahkan laporan insiden )

Kepala bagian : Tadi terjadi insiden seperti apa ?

Perawat A : Jadi begini bu, saat pergantian shift dengan
perawat B , sebelum pulang saya memberikan
obat kepada perawat B untuk diberikan kepada
pasien Ny. Siti Barriyah. Karena saya sedang
buru-buru saya langsung pulang.
Perawat B : Saat itu keadaanya sedang bising bu, saya
kurang menangkap apa yang di beritahu oleh
Perawat A. saya menanggap jika obat ini untuk
pasien atas nama Ny. Siti Badriyah yang
seharusnya diberikan kepada pasien atas nama
Ny. Siti Bariyyah.
Kepala Bagian : Baik kalau begitu silahkan kalian kembali
bekerja, saya akan melihat pelaporan kalian
terlebih dahulu dan menyerahkan laporan kalian
ke direktur.

( Setelah memahami laporan kepala bagian pun segera menemui

direktur untuk melaporkan insiden )
Tok… Tok…Tok

Direktur : Iya silahkan bu masuk

Ada apa bu ?

( Kepala bagian menyerahkan laporan kepada direktur )

(Direktur menerima laporan dan langsung membaca laporan tersebut )

Direktur : Kapan insiden ini terjadi ?

Kepala Bagian : Hari ini bu jam 14.00 wib di Ruang Dahlia
Direktur : Apa penyebabnya ?, kenapa bisa terjadi insiden
tersebut
Kepala Bagian : Jadi gini bu, perawat B melakukan kelalaian
Direktur : Kenapa hal ini bisa terjadi lain kali kita harus
lebih meningkatkan kinerja kita dan harus lebih
hati-hati lagi jangan sampai ini terjadi lagi.
Yasudah saya akan mempelajari insiden ini dan
melakukan investigasi sederhana karena
kejadian ini tidak terjadi lagi sayaakan
melakukan monitoring dan evaluasi pada unit –
unit kerja di rumah sakit terkait dengan
pelaksanaan keselamatan pasien di unit kerja

Kepala Bagian : Baik bu, kalau begitu saya pamit dulu,

Terimakasih Bu

( Direktur sedang menginvestigasi sederhana mengenai laporan

insiden tersebut )

Direktur : Pura-pura baca dan menulis laporan

“ oh jadi ini termasuk ke dalam grading hijau,
dampak klinis minor karena hanya mengalami
cedera ringan dan dapat diatasi oleh dokter “

( Direktur menelpon sekretaris )

Direktur : Hallo, tolong hubungi tim keselamatan pasien

untuk segera datang ke ruangan saya

( Tim keselamatan pasien memasuki ruangan )

Direktur : Silahkan duduk

( memberikan laporan )

Ini telah terjadi insiden keselamatan pasien karena adanya kelalaian,

tolong tim keselamatan kerja segera melakukan investigasi-
penelusuran mengenai insiden ini jika sudah tolong berikan hasilnya
kepada saya

Diskusi Tim KP
Setelah Ketua dari Tim KP menemui direktur, ia langsung bergegas
menghubungi seluruh Tim KP untuk segera ke ruangan.

Ketua Tim : Baik, Assalamualaikum wr.wb. langsung saja ya.

Jadi tadi siang saya di hubungi oleh ibu direktur untuk menemui
beliau. Ternyata telah terjadi insiden di ruang dahlia pada pukul
14.00. Insiden ini terjadi karena kekeliruan nama Pasien di
Ruang Dahlia sehingga menyebabkan kesalahan dalam
memberikan obat.
Ibu direktur meminta kita untuk melakukan investigasi
penelusuran mengenai insiden ini. Untuk mempermudah
investigasi saya akan membagi tim menjadi beberapa bagian.
Untuk ibu Aul silahkan lakukan investigasi terhadap pasien
yang terdampak kejadian ini.
Untuk ibu kiki silahkan lakukan investigasi ke bagian
Farmasi/Apotek.
Dan saya akan melakukan investigasi terhdap perawat yang
terlibat insiden ini.
Pastikan semuanya mendapatkan informasi yang jelas dan akura
agar memudahkan kita untuk melakukan tindakan selanjutnya.
Baik apakah ada yang perlu di tanyakan?

Tim KP : Tidak ada bu.

Ketua Tim : Baik, silahkan lakukan tugas ini dengan baik.
Besok pagi saya tunggu hasilnya di ruangan ini.

Setelah Tim KP melakukan investigasi penelusuran, Tim KP

berdiskusi mengenai hasil dari investigasi penelusuran yang diperoleh.
Ketua Tim : ok, langsung saja. Bagaimana hasil
investigasinya?
Tim KP 1 (Aul) : Dari hasil investigasi penelusuran saya kepada
pasien, saya mendapatkan informasi jika
kemarin hari Rabu pukul 2 siang ada seorang
perawat yang memberikan obat dan
menyuruhnya untuk segera diminum. Pada saat
memasuki ruangan dan menemui pasien
perawat tersebut tidak menanyakan identitas
pasien tersebut serta perawat tersebut tidak
menjelaskan lebih detail mengenai obat yang
diberikan.
Ketua KP : Baik, terimakasih Ibu Aul. Selanjutnya
bagaimana hasil investigasi penelusuran di
bagian Farmasi Bu kiki?
Tim KP 2 (Kiki) : Hasil investigasi penelusuran saya ke bagian
farmasi, saya mendapat informasi jika memang
benar kemarin siang ada seorang perawat yaitu
perawat A yang mengambil obat tersebut untuk
diberikan kepada pasien atas nama Ny. Siti
Bariyyah.
Ketua KP : Oke baik, terimakasih ibu kiki.
Untuk hasil investigasi saya terhadap perawat,
saya mendapat informasi jika memang benar
pada saat pegantian shift kondisi ruangan cukup
bising yang menyebabkan pada saat perawat A
memberikan tugas yang selanjutnya di lakukan
oleh perawat penjelasannya menjadi kurang
jelas. Perawat A memberikan obat dan
menjelaskan obat tersebut ditujukan kepada
pasien atas nama Ny. Siti Barriyah, namun
karena pada saat itu kondisi ruangan yang cukup
bising membuat perawat A salah menangkap
informasi mengenai nama pasien yang menerima
 obat tersebut. Pada saat pukul 14.00 perawat B
memberikan obat tersebut kepada pasien Ny. Siti
Badriyah yang seharusnya di berikan kepada
paasien atas nama Ny. Siti Barriyah. Setelah
memberikan obat tersebut perawat B langsung
pamit ke ruangan.
Jadi, menurut Tim insiden ini murni kesalahan
siapa? Silahkan kemukakan pendapatnya.

Tim KP 1 (Aul) :

Satu minggu kemudian tim keselamatan pasien memberikan hasil

laporan dan rekomendasi kepada Direktur

Tim Kp : Permisi bu
Direktur : Silahkan duduk, ada apa?
Bagaimana apa sudah keluar hasilnya?
Tim Kp : Ini hasil laporan dan rekomendasi dari tim kp
Direktur : Baik, nanti saya akan pelajari dan saya akan
mengadakan rapat direksi untuk membahas
insiden ini lebih lanjut
Tim Kp : Iya bu, Terimkasih

( Direktur menelpon sekretaris )

Direktur : Hallo, tolong hubungi semua unit kerja agar

mengikuti rapat direksi

( Rapat direksi )

Direktur : Assalamualaikum wr wb, selamat siang semua.

Hari ini kita akan mengadakan rapat direksi
 untuk membahas insiden yang telah terjadi di
Rumah Sakit ini.
Silahkan untuk masing-masing unit
mengemukakan pendapat

( Semua hadir kecuali pasien dan keluarga )

1. Perawat A dan Perawat B menjelaskan insiden tersebut tentang

kelalaian nya
2. Tim Kp menjelaskan kesimpulan dari laporan tersebut dan
mengemukakan hasil rekomendasi nya
3. Tim Direksi mengemukakan kesimpulan
( Tim Kp dan Direksi berdebat mengengenai insiden tersebut )

( Direktur menyamoaikan hasil akhir )

Direktur : Grading hijau dengan dampak minor karena cidera

ringan kejadian mengenai pasal 1 ayat 3. Kejadian
tidak diharapkan/KTD adalah insiden yang
menyebabkan cedera pada pasien.
mengenai masalah ini, keputusan saya akan
menskors selama 2 minggu tanpa di gaji dan untuk
Perawat A dan B serta kepala bagian di mohon
besok untuk menemui pasien dan meminta maaf
bersama saya

Direktur : saya selaku direktur rumah sakit ini meminta maaf

atas terjadinya insiden kejadian tidak diharapkan
ini kami siap bertanggung jawab jika pasen
mengalami sakit yang diakibatkan oleh insiden
tersbut
Kepala Bagian : Saya selaku kepala bagian ingin meminta maaf telah
melakukan kesalahan yang tidak diharapkan
tersebut dan perawat kami pun telah di beri sanksi

Perawat A : Kami meminta maaf atas kesalahan yang telah kami

lakukan
Perawat B : Kami berjanji akan bekerja lebih baik lagi
Pasien : Iya sudah saya maafkan lain kali lebih hati-hati lagi
agar kejadian tersebut tidak terulang kembali.