Teknik Pematangan Serviks

1. Teknik medikamentosa
a. Prostaglandin E2 (PGE2)
Pemberian aplikasi lokal Prostaglandin E2 (dinoprostone) sering digunakan untuk
pematangan serviks uteri (ACOG, 1999).1

b. Prostaglandin E1 (PGE1)
Misoprostol adalah sintetik prostaglandin E1 yang pada awalnya dipakai dengan dosis
100 atau 200 μg tablet untuk pencegahan ulkus peptikum, namun American College of
Obstetricians and Gynecologists (2000) merekomendasi penggunaan untuk induksi
persalinan atau aborsi terapeutik karena aman dan efektif. Misoprostol dapat dipakai
sebagai pematangan serviks uteri atau sebagai induksi persalinan, namun penelitian
Villano2 menemukan bahwa PGE1 dapat dilakukan untuk induksi persalinan dengan oral
misoprostol μ75 setiap 4 jam dengan maksimal dua kali pemberian masih aman dan
efektif.

Dosis misoprostol oral: 25 μg, setiap 2 jam, misoprostol vagina: 25 μg, setiap 6 jam
Rekomendasi WHO.3

c. Biosintesis Prostaglandin1
Prostanoid yang terdiri dari prostaglandin, tromboksan dan prostasiklin, berikatan dengan
G protein reseptor yang beberapa diantaranya ada di miometrium.

Gambar 1. Biosintesis prostaglandin.1

Prostaglandin dikenal sebagai uterotonin akan tetapi mempunyai efek yang berbeda dan
beberapa di antaranya sebagai relaksan otot polos. Prostaglandin diproduksi dari asam
arakidonat yang berada di membran plasma, yang biasanya dilepas dari membran plasma
dengan bantuan enzim fosfolipase A2 atau fosfolipase C yang berada di membran
fosfolipid. Asam arakidonat kemudian akan berubah menjadi prostaglandin H2 dengan
bantuan tipe 1 dan tipe 2 prostaglandin H sintase (PGHS-1 dan PGHS-2) yang disebut
juga COX-1 dan COX-2. Kedua enzim ini menjadi target dari NSAID. Kemampuan
NSAID sebagai tokolitik cukup menjanjikan namun Olson4 menemukan NSAID
mempunyai efek pada perkembangan dan fisiologi janin, yaitu menurunkan produksi urin
oleh ginjal.

Melalui enzim prostaglandin isomerases, prostaglandin H2 dirubah menjadi

prostaglandin aktif yaitu : PGE-2, PGF-2alfa, and PGI-2. Prostaglandin isomerase berada
dijaringan yang berfungsi mengontrol produksi berbagai prostaglandin. Enzim 15-
hidroksi-prostaglandin dehidrogenase (PGDH) berfungsi untuk menonaktifkan dengan
cepat menjadi 15 keto-metabolit. Coleman5 menemukan efek prostaglandin pada
jaringan dipengaruhi oleh G protein couple prostaglandin reseptor, reseptor ini berikatan
dengan prostaglandin tertentu. PGE-2 dan PGI-2 berperan dalam menenangkan uterus
dengan cara meningkatkan cAMP, sementara PGE-2 dapat merangsang kontraksi uterus
melalui reseptor EP-1 dan EP-3. PGE-2, PGD-2 dan PGI-2 menyebabkan relaksasi otot
polos pembuluh darah dan vasodilatasi. COX-2 berperan mempengaruhi uterus dan
serviks pada saat kehamilan dan persalinan, konsentrasinya meningkat mulai dari fundus
sampai serviks.6 Prostanoid berperan untuk miometrium relaksasi akan tetapi pada suatu
saat dapat menyebabkan kontraksi miometrium pada fundal setelah inisiasi persalinan.
Myatt and Lye menemukan bahwa prostaglandin berperan dalam memulai persalinan
sampai mempertahankan persalinan.7

Respon miometrium terhadap prostaglandin ditentukan oleh tipe dan konsentrasi

reseptor, dimana fungsi regionalisasi pada segmen bawah uterus mengalami perubahan
dari keadaan tegang pada saat kehamilan menjadi relaksasi pada saat persalinan yang
berfungsi memudah bayi lahir, sebaliknya segmen atas uterus berubah dari keadaan
relaksasi pada saat kehamilan menjadi kontraksi pada saat persalinan yang berguna untuk
mendorong bayi.8
d. Mekanisme Prostaglandin Pada Pematangan Serviks
Prostaglandin mempunyai peran pada MES namun selain itu juga berperan pada
penurunan hydroxyproline pada wanita hamil. Gambaran histokimia serviks wanita hamil
setelah pemberian misoprostol dengan pemeriksaan mikroskop elektron ditemukan
penurunan densitas kolagen dan kadar proline, ini menunjukkan bahwa misoprostol
berperan dalam penghancuran dan peleburan kolagen.9

e. Cara Pemberian
Dosis misoprostol yang dianjurkan pada pematangan serviks adalah 25 mcg pervaginam
dengan frekuensi berkisar setiap 3-6 jam.10 Protokol WHO tahun 2011 menentukan dosis
misoprostol dengan pemberian transvaginal adalah 25 mikrogram setiap 6 jam atau
pemberian melalui oral sebesar 25 mikrogram setiap 2 jam. 3 Pemberian misoprostol 25
mcg dapat dilakukan maksimal 3 kali dalam sehari. 11

f. Efektifitas
Pemberian misoprostol dengan dosis 50μg setiap 6 jam dan 25 μg setiap 4 jam
merupakan pematangan serviks yang efektif dengan hasil yang memuaskan ini dapat
dilihat dari hasil penelitian yang menunjukkan penggunaan misoprostol mempunyai
hubungan yang erat dengan waktu yang lebih singkat antara induksi persalinan sampai
terjadi persalinan selain itu juga mempunyai risiko tindakan bedah sesar yang lebih
rendah.12

Pemberian PGE-1 transvaginal lebih efektif dari pada pemberian PGE-2 intraserviks
dalam menurunkan risiko bedah sesar dan menurunkan risiko perawatan NICU dari bayi
yang dilahirkan.11 PGE-1 tablet juga mempunyai efektifitas yang sama dengan pemberian
transvaginal. Pemberian misoprostol 100μg secara oral mempunyai efektifitas yang sama
dengan pemberian 25μg intravaginal untuk pematangan serviks uteri.13

g. Efek Samping
Konsensus yang ada pada saat ini adalah menghindarkan penggunaan misoprostol pada
kasus riwayat operasi uterus dan bedah sesar sebelumnya, walaupun misoprostol dapat
menyebabkan ruptur uteri pada ibu tanpa riwayat persalinan bedah sesar sebelumnya. 14
 Sindrom hiperstimulasi adalah kontraksi lebih lama dari 90 detik atau kontraksi lebih dari
5 kali dalam 10 menit sedangkan takisistol adalah kontraksi uterus lebih dari 6 kali dalam
10 menit dalam 2 kali 10 menit yang berurutan, hipersistol adalah kontraksi tunggal
dengan lama lebih dari 2 menit.15 Penambahan dosis pada vaginal misoprostol dapat
menyebabkan hiperstimulasi uterus yang mempunyai hubungan dengan perubahan
denyut jantung janin.16

h. Bioaviabilitas Misoprostol
Prostaglandin E alamiah lebih cepat dimetabolisme karena itu tidak dapat digunakan per
oral, dan durasi yang pendek walaupun digunakan parenteral, selain itu juga mempunyai
banyak efek samping karena efeknya tidak spesifik. Misoprostol dirubah secara struktur
dengan menambahkan metil ester pada rantai C1, kelompok metil pada C16, dan
kelompok hidroksil pada C16. Metil-ester pada C1 meningkatkan anti sekresi yang kuat
dan meningkatkan durasi dari misoprostol.

Penelitian klinis mendapatkan bahwa pemberian secara vaginal lebih efektif dibanding
oral untuk tindakan abortus terapeutik. Pemberian oral mencapai kadar tertinggi dalam
plasma dalam 30 menit, dan menurun dengan cepat dalam 120 menit. Pemberian
pervaginal mencapai kadar tertinggi dalam plasma secara bertahap dalam 70 - 80 menit,
dan menurun dengan perlahan dalam 6 jam. Penyerapan dalam vagina kurang konsisten
dibandingkan dengan pemberian secara oral.17

2. Teknik Cara Mekanik

a. Kateter Transervikal
Kateter foley ditempatkan di ostium uteri interna, tekanan kebawah oleh kateter berperan
terjadi kematangan serviks. 1

b. Extra-amnionic Saline Infusion (EASI)

Pemberian salin ekstra amnion yang mengisi ruangan antara selaput ketuban dengan
endometrium dengan bantuan kateter Foley. 1, 18

c. Dilator Higroskopik Serviks

Serviks dapat didilatasi dengan bantuan alat osmotik higraoskopik yang berasal dari
batang laminaria yang bekerja dengan cara meyerap air dari jaringan serviks sehingga
batang akan membesar selanjutnya akan mendilatasi serviks.1 Gilson menemukan
 pematangan serviks terjadi lebih cepat namun tidak menurunkan angka keberhasilan
persalinan pervaginam dibandingkan pemberian oksitosin tunggal.19

d. Membrane Stripping (mengupas selaput ketuban)

Manipulasi dari serviks dan selaput ketuban yang mempunyai hubungan dengan
peningkatan prostaglandin F2α metabolic (PGFM) dalam darah. Pada awalnya stripping
of the membrane dilakukan untuk induksi persalinan. Allott and Palmer menemukan
persalinan terjadi < 72 jam pada kehamilan yang dilakukan stripping membrane.20

Gambar 2. Teknik melakukan Stripping of the

membrane (mengupas selaput ketuban). 1
1. Cunningham FG, Williams JW. Williams obstetrics. New York: McGraw-Hill Medical;
2010. Available from: http://accessmedicine.mhmedical.com/book.aspx?bookid=350.
2. Villano KS, Lo JY, Alexander JM, McIntire DD, Leveno KJ. A dose-finding study of oral
misoprostol for labor augmentation. Am J Obstet Gynecol. 2011;204(6):560 e1-5.
3. World Health Organization. WHO recommendations for induction of labour. Geneva:
World Health Organization; 2011. 36 p. p.
4. Olson DM, Ammann C. Role of the prostaglandins in labour and prostaglandin
receptor inhibitors in the prevention of preterm labour. Front Biosci. 2007;12:1329-43.
5. Coleman RA, Smith WL, Narumiya S. International Union of Pharmacology
classification of prostanoid receptors: properties, distribution, and structure of the
receptors and their subtypes. Pharmacol Rev. 1994;46(2):205-29.
6. Havelock JC, Keller P, Muleba N, Mayhew BA, Casey BM, Rainey WE, et al. Human
myometrial gene expression before and during parturition. Biol Reprod. 2005;72(3):707-19.
7. Myatt L, Lye SJ. Expression, localization and function of prostaglandin receptors in
myometrium. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 2004;70(2):137-48.
8. Schmitz T, Levine BA, Nathanielsz PW. Localization and steroid regulation of
prostaglandin E2 receptor protein expression in ovine cervix. Reproduction.
2006;131(4):743-50.
9. Tang OS, Gemzell-Danielsson K, Ho PC. Misoprostol: pharmacokinetic profiles, effects
on the uterus and side-effects. Int J Gynaecol Obstet. 2007;99 Suppl 2:S160-7.
10. Martin JA, Hamilton BE, Sutton PD, Ventura SJ, Menacker F, Kirmeyer S, et al. Births:
final data for 2006. Natl Vital Stat Rep. 2009;57(7):1-104.
11. van Gemund N, Scherjon S, LeCessie S, van Leeuwen JH, van Roosmalen J, Kanhai HH.
A randomised trial comparing low dose vaginal misoprostol and dinoprostone for labour
induction. BJOG. 2004;111(1):42-9.
12. Dongol AS, Shakya S, Chawla CD. Safety and efficacy of misoprostol for induction of
labour. J Nepal Health Res Counc. 2010;8(1):27-30.
13. Hall R, Duarte-Gardea M, Harlass F. Oral versus vaginal misoprostol for labor
induction. Obstet Gynecol. 2002;99(6):1044-8.
14. Wing DA, Gaffaney CA. Vaginal misoprostol administration for cervical ripening and
labor induction. Clin Obstet Gynecol. 2006;49(3):627-41.
15. Tenore JL. Methods for cervical ripening and induction of labor. Am Fam Physician.
2003;67(10):2123-8.
16. Hofmeyr GJ, Gulmezoglu AM, Pileggi C. Vaginal misoprostol for cervical ripening and
induction of labour. Cochrane Database Syst Rev. 2010(10):CD000941.
17. Tang OS, Ho PC. The pharmacokinetics and different regimens of misoprostol in early
first-trimester medical abortion. Contraception. 2006;74(1):26-30.
18. Mawire CJ, Chipato T, Rusakaniko S. Extra-amniotic saline infusion versus extra-
amniotic prostaglandin F2alpha for cervical ripening and induction of labor. Int J Gynaecol
Obstet. 1999;64(1):35-41.
19. Gilson GJ, Russell DJ, Izquierdo LA, Qualls CR, Curet LB. A prospective randomized
evaluation of a hygroscopic cervical dilator, Dilapan, in the preinduction ripening of patients
undergoing induction of labor. Am J Obstet Gynecol. 1996;175(1):145-9.
20. Allott HA, Palmer CR. Sweeping the membranes: a valid procedure in stimulating the
onset of labour? Br J Obstet Gynaecol. 1993;100(10):898-903.