FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN JIWA

MASALAH PSIKOSOSIAL

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S Tanggal Pengkajian : 1 september 2020
Umur : 54 tahun
Alamat : bayurejo,songgon,banyuwangi
Pendidikan : SLTP
Agama : islam
Status : menikah
Pekerjaan : petani
Jenis Kel. : perempuan

II. KATEGORI KELOMPOK RESIKO

Kehilangan anggota keluarga, atau orng yang dicintai > 3 bulan
Kehilangan pekerjaan
Kehilangan harta benda
Kehilangan anggota tubuh
Penyakit fisik kronis: Katarak
Hamil dan postpartum

Jelaskan : Pasien mengalami sakit katarak sejak 23 april 2019, pasien mengatakan berawal dari
mata klien terasa sakit dan ada belek di sekitar mata pasien mengeluh matanya selalu berair,
apabila terkena sinar cahaya air matanya semakin keluar banyak sehingga menyebabkan
pandangan kabur.
Pasien merasa cemas karena pandangan pasien tidak jelas dan kabur apalagi dari jarak jauh
setiap kali bertemu dengan orang lain pasien harus benar” mengamati orang tersebut, hal
tersebut mengakibatkan klien ragu untuk menyapa orang sekitar, pasien sering dikatakan
sombong oleh orang lain. Kemudian pasien memeriksakan matanya di RS terdekat dan
ternyata pasien di diagnosa katarak oleh dokter sehingga harus dilakukan operasi, pasien
semakin merasa cemas karena harus melakukan operasi.
III. RIWAYAT TRAUMA YANG MENYERTAI
No Jenis Trauma Usia Pelaku Korban Saksi
1 Aniaya fisik ….. ….. ….. …..
2 Aniaya seksual ….. ….. ….. …..
3 Penolakan 54 tahun  ….. …..
4 Kekerasan dalam keluarga ….. ….. ….. …..
5 Tindakan kriminal ….. ….. ….. …..

Jelaskan : Pasien pernah menolak ketika disuruh untuk tadarus di mushola dekat rumahnya, pasien
merasa malu jika bacaanya salah” karena penglihatanya tidak jelas dan pasien tidak punya kacamata.

Masalah/ DiagnosaKeperawatan :
  Koping individu tidak efektif  Resiko tinggi kekerasan
 Perubahan pertumbuhan dan perkembangan  Lain-lain, jelaskan ..................
 Berduka antisipasi
 Berduka disfungsional
 Sindrom pasca trauma
 Sindroma trauma perkosaan

IV. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal : 1 september 2020
1. Keadaan umum : K/U cukup kesadaran composmentis, GCS 456
2. Tanda vital:
TD: 140/90.mm/Hg
N: 87.x/m
S: 36,2 C0
P: 22..x/m
3. Ukur: BB 48 kg TB150 cm
 Turun
 Naik

4. Keluhan fisik:
Tidak
Ya,
Jelaskan:
Pasien mengeluh matanya selalu mengeluarkan air mata, apabila terkena sinar cahaya air
matanya semakin banyak keluar.
Gejala yang dirasakan apabila matanya berair sering merasa pusing serta pandangan kabur.
5. Pemeriksaan Penunjang/Data Penunjang

Normal
Leukosit : 11000 4000-10000 mmHg
HB : 9,0 12-16 %
Kolesterol : 155,8 200 mg%
Asam urat : 35,2 2,4 - 5,7 mg%
Masalah / Diagnosa Keperawatan
 Resiko tinggi perubahan suhu tubuh  Perubahan Nutrisi: Lebih dari
 Defisit Volume Cairan kebutuhan tubuh
 Kelebihan Volume Cairan  Kerusakan menelan
 Resiko Tinggi terhdap Infeksi  Perubahan Eliminasi faeses
 Risiko Tinggi terhadapTransmisi Infeksi  Perubahan Eliminasi urine
 Perubahan Nutrisi: Kurang dari kebutuhan  Kerusakan integritaskulit
Tubuh  Lain-lain, jelaskan...........
V. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL (Sebelum dan sesudah sakit)
1. Genogram:

Keterangan Gambar :
= Laki-laki
= Perempuan
= Pasien
= Garis Pernikahan

= Tinggal Serumah
= Meninggal

Jelaskan:
Pasien berperan sebagai seorang istri dan ibu dari 3 anak perempuanya yang pertama berusia 37
tahun, ke dua 32 tahun, dan yang ke tiga berusia 22 tahun. Kedua orang tua pasien sudah
meninggal, pasien memiliki 4 cucu dari 3 anaknya.

Masalah / Diagnosa keperawatan :

 Ketidak mampuan koping keluarga  Lain-lain, jelaskan...........
 Penurunan koping keluarga
 Kesiapan peningkatan koping keluarga

2. Konsep Diri
a. Citra tubuh :
 Klien merasa sangat sedih pada saat matanya sakit.Bagian tubuh yang tidak disukai tidak
ada.
b. Identitas :
Pasien menjadi istri dan ibu didalam anggota keluarga, klien merasa puas terhadap dirinya
sebagai perempuan.

c. Peran :
Pasien menjadi istri dan ibu didalam anggota keluarga menjalankan peranya setiap pagi
selalu masak dan bersih” rumahnya.
Setelah selesai membantu anaknya merawat cucunya.
Sesudah sakit : pasien sangat mengamati dan berhati-hati pandanganya untuk bekerja.

d. Ideal diri :
klien merasa tubuhnya baik-baik saja dan sehat, masih kuat untuk bekerja dalam menjadi ibu
rumah tangga, selalu bertanggung jawab terhadap pekerjaan perempuan .
Sesudah sakit : klien merasakan tubuhnya sudah tidak terlalu sehat, tidak kuat bekerja
terlalu keras, merasa kurang puas dan kurang bertanggung jawab terhadap keluarga dan
pekerjaan.

e. Harga diri :
Klien merasa kurang berguna dan bertanggung jawab bagi keluarga, pekerjaan, dan
masyarakat sehingga klien merasa cemas dan pasien merasa harga diri rendah sedang.

Masalah / Diagnosa Keperawatan :

 Asietas  Keputusasaan
 Gangguan citra tubuh  Harga diri rendah situasional
 Gangguan identitas pribadi  Berduka
 Ketidakberdayaan  Lain-lain jelaskan

3. Hubungan sosial
a. Orang yang berarti/terdekat:
Jika pasien merasa sedih dan ada masalah selalu meminta pendapat terhadap suaminya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
Pasien mengatakan selalu mengikuti kegiatan sosial seperti arisan, tahlil, dan fatayat.
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
Kesulitan saat berkomunikasi dengan orang lain karena takut jika masukan tidak diterima.

Masalah / Diagnosa Keperawatan :

 Kerusakan komunikasi verbal  Lain-lain, jelaskan..........
 Kerusakan interaksi sosial
 Gangguan penyesuaian

4. Masalah psikososial pada lingkungan

a. Masalah dengan dukungan kelompok
Kesulitan saat berkomunikasi dengan kelompok karena takut jika masukan tidak diterima
kelompok.

b. Masalah berhubungan dengan lingkungan

 Pasien tidak terlalu peduli dengan lingkungan karena pandanganya tidak jelas dan kabur.

c. Masalah dengan pendidikan

Pasien mengatakan sekolahnya hanya tamatan Mts.

d. Masalah dengan pekerjaan

Pasien mengatakan selain menjalankan aktivitasnya sebagai ibu rumah tangga , pasien juga
membantu suami bekerja di sawah tetapi selama sakit pasien tidak pernah ikut suami di
sawah.

e. Masalah dengan perumahan/keluarga

Kesulitan dalam mengkomunikasikan sesuatu dalam keluarga serta tidak bisa memecahkan
masalah cenderung melakukan kekerasan dalam menyelesaikan konflik Masalah dengan
ekonomi .

f. Masalah dengan pelayanan kesehatan

Pasien mengatakan sebenarnya pasien ingin rutin memeriksakan matanya tetapi suami tidak
bisa naik motor, jadi pasien periksa jika menantunya datang.

g. Masalah lainnya
Kesulitan kondisi sosial ekonomi

Masalah /Diagnosa keperawatan

 Gangguan citra tubuh  Ketidakberdayaan
 Gangguan identitas pribadi  Keputusasaan
 Gangguan harga diri rendah situasional  Lain-lain, jelaskan......
 Perilaku mencari bantuan kesehatan

5. Spiritual
a. Keyakinan
Pasien beragama islam, pasien yakin jika tuhanya hanya satu yaitu allah.

b. Nilai
Pasien mengatakan allah yang selalu memberikan hal terbaik, dari rezeky , kesehatan dan
lainya.
Untuk penyakitnya sekarang pasien menganggap ujian dari allah.

c. Kegiatan ibadah
Pasien mengatakan rajin shalat 5 waktu meskipun terkadang tidak tepat waktu.
Masalah / Diagnosa Keperawatan:

 Distress spiritual
 Lain-lain, jelaskan..........
VI. POHON MASALAH
Koping Individu Tidak Efektif Causa

Ansietas/kecemasan Core Problem

Resiko Harga Diri Rendah situasional effect

VII. DAFTAR MASALAH/DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Koping individu tidak efektif

2. Ansietas
3. Harga diri rendah situasional
4. Kerusakan komunikasi verbal

VIII. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ansietas
IX. ANALISA DATA

MASALAH / DIAGNOSA ETIOLOGI

NO DATA
KEPERAWATAN
1. DS: Ansietas / kecemasan Koping Individu
- Pasien mengatakan cemas karena Tidak Efektif
sering dikatakan sombong oleh
orang lain yang tidak mengetahui
penyakitnya. Resiko Harga
- Pasien merasa cemas karena dokter
Diri Rendah
menyarankan untuk oprasi.
- Pasien merasa kesulitan saat situasional
berkomunikasi dengan kelompok
karena takut jika masukan tidak
diterima kelompok. Ansietas/
kecemasan
DO:
- k/u cukup GCS 4-5-6
- Ttv : TD: 140/90.mm/Hg
N: 87.x/m
S: 36,2 C0
P: 22..x/m

- Pasien tampak sedih

- Pasien tampak meluapkan
emosinya
- Pasien tampak tegang saat
berbicara tentang pembedahan.
 X. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Kriteria Hasil
Hari/ Tgl/ DIAGNOSA KEPERAWATAN Intervensi (SLKI + No Kode)
No.
Jam (SDKI + No Kode) (SIKI + No Kode )

Tingkat Ansietas L.09093

1. 1 Ansietas ( D.0080) Dukungan Keyakinan (1.09259) CM M S CMR MNR
september Verbalisasi 1 2 3 (4) 5
Observasi
2020 kebingungan
- Identifikasi keyakinan, dan masalah
pasien
- Identifikasi kesembuhan jangka panjang Verbalisasi 1 2 3 (4) 5
sesuai kondisi pasien khawatir akibat
kondisi yang
Terapeutik
dihadapi
- Berikan harapan yang realistis sesuai
Perilaku gelisah 1 2 3 (4) 5
prognosis Perilaku tegang 1 2 3 (4) 5
- Fasilitasi pertemuan antara keluarga dan
tim kesehatan untuk membuat keputusan
- Fasilitasi memberika makna terhadap
kondisi kesehatan

Edukasi
- Jelaskan bahaya atau resiko yang terjadi
akibat keyakinan negative.
- Jelaskan alternative yang berdampak
positive untuk memenuhi keyakinan dan
perawatan
- Berikan penjelesan yang mudah dan
relevan dipahami.
 XI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/
No.
Tgl/ Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf
Dx
Shift

1 sep 1 09.40 - Mengidentifikasi keyakinan, dan mahasiswa 11.00 S:

2020 masalah pasien R/ pasien
- Pasien mengatakan cemas karena sering dikatakan
mengatakan sedang diuji oleh sombong oleh orang lain yang tidak mengetahui
tuhan. penyakitnya.
- Pasien merasa cemas karena dokter menyarankan
09.50 - Mengidentifikasi kesembuhan untuk oprasi.
jangka panjang sesuai kondisi - Pasien merasa kesulitan saat berkomunikasi dengan
pasien R/ pasien berharap kelompok karena takut jika masukan tidak diterima
kelompok.
matanya segera sembuh

09.55 O:
- Memberikan harapan yang realistis
- k/u cukup GCS 4-5-6
sesuai prognosis R/ pasien - Ttv : TD: 140/90.mm/Hg
berharap perilaku tegang
N: 87.x/m
menurun.
10.00 S: 36,2 C0
P: 22..x/m
- Memfasilitasi pertemuan antara
keluarga dan tim kesehatan untuk - Pasien tampak sedih
- Pasien tampak meluapkan emosinya
membuat keputusan R/ pasien dan - Pasien tampak tegang saat berbicara tentang
keluarga kooperatif pembedahan.
A: Masalah belum teratasi
10.15 P : lanjutkan intervensi
- Memfasilitasi memberikan makna
terhadap kondisi kesehatan R/
pasien sangat menghargai arahan
mahasiswa

10.20
- Jelaskan bahaya atau resiko yang
terjadi akibat keyakinan negative R/
pasien memahami dan akan
mengontrol emosi

10.30
- Jelaskan alternative yang berdampak
positive untuk memenuhi keyakinan
dan perawatan R/ pasien ingin
segera melakukan oprasi supaya
matanya pulih kembali

10.40
- Berikan penjelesan yang mudah dan
relevan dipahami R/ pasien
meahami maksud dan tujuan
mahasiswa
2 sep 2 10.00 - Mengidentifikasi kesembuhan mahasiswa 11.00 S:
2020 jangka panjang sesuai kondisi
pasien R/ pasien berharap - Pasien mengatakan bisa berfikir tenang karena
matanya segera sembuh mahasiswa dapat mendengarkan ceritanya
- Pasien mengatakan masih ada yang peduli
10.15 - Memberikan harapan yang realistis
dengan penyakitnya karena selama ini orang
sesuai prognosis R/ pasien tampak
sekitar selalu menyepelehkan penyakit pasien.
tenang menghadapi masalah
O:
penyakit yang dihadapi sekarang.
- k/u cukup GCS 4-5-6
- Ttv : TD: 130/100.mm/Hg
10.20 - Memfasilitasi memberikan makna N: 92.x/m
terhadap kondisi kesehatan R/ S: 36,0 C0
pasien sangat menghargai arahan P: 20..x/m
mahasiswa
- pasien tampak tenang
10.25 - pasien dapat meredam emosi
- Jelaskan bahaya atau resiko yang
- pasien berfikir positive
terjadi akibat keyakinan negative R/
- pasien tidak cemas karena akan melakukan
pasien mulai dapat mengontrol
pembedahan
emosi ketika di bilang dirinya
A : Masalah teratasi
sombong
10.30 P : Hentikan intervensi
- Jelaskan alternative yang berdampak
positive untuk memenuhi keyakinan
dan perawatan R/ pasien meminta
masukan dokter untuk oprasi
katarak yang terbaik.

10.40
- Berikan penjelesan yang mudah dan
relevan dipahami R/ pasien
memahami maksud dan tujuan
mahasiswa