T
DENGAN DIAGNOSA MEDIS VULNUS COMBUSTIO
DI RUANG DAHLIA RSUD X PALANGKA RAYA
Di Susun Oleh:
Kelompok 3
Tingkat III B/Semester V
1. Armeliati 2018.C.10a.0959
2. Dhea Permatasari Iskandar 2018.C.10a.0964
3. Erna Sari 2018.C.10a.0966
4. Jenny Amsal 2018.C.10a.0971
Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa atas segala
rahmat-Nya makalah ini dapat diselesaikan tepat waktu walaupun ada beberapa
halangan yang mengganggu proses pembuatan makalah ini, namun penulis dapat
mengatasinya tentu atas campur tangan Tuhan Yang Maha Esa.
Penulis berharap makalah ini akan berguna bagi pembaca dan mahasiswa
terutama yang berada di STIKes Eka Harap tentang “Asuhan Keperawatan
Sistem Integumen Pada Ny.T dengan Diagnosa Medis Vulnus Combustio di
Ruang Dahlia RSUD X Palangka Raya” sehingga diharapkan dengan
mempelajari makalah ini mahasiswa maupun lainnya mendapatkan tambahan
pengetahuan.
Kami menyadari bahwa makalah ini mungkin terdapat kesalahan dan jauh
dari kata sempurna. Oleh karena itu, kami mengharapkan saran dan masukan yang
membangun dari pembaca dan dapat bermanfaat bagi kita semua.
Kelompok 3
ii
DAFTAR ISI
SAMPUL DEPAN...................................................................................................i
KATA PENGANTAR............................................................................................ii
DAFTAR ISI .........................................................................................................iii
BAB 1 ASUHAN KEPERAWATAN ...................................................................1
1.1 Pengkajian ..................................................................................................1
1.2 Diagnosa Keperawatan ...........................................................................18
1.3 Intervensi Keperawatan............................................................................19
1.4 Implementas Keperawatan.......................................................................23
1.5 Evaluasi Keperawatan..............................................................................23
BAB 2 PENUTUP.................................................................................................26
2.1 Kesimpulan ..............................................................................................26
2.2 Saran ........................................................................................................27
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................28
iii
1
BAB 1
ASUHAN KEPERAWATAN
1
2
botol pylox tersebut punya suaminya dulu saat memodifikasi sepeda untuk
kedua anaknya. Ny.T pun membakarnya bersama dengan botol pylox
tersebut, lalu muncul kobaran api yang besar dengan cepat menyambar
Ny.T, karena hal itu menyebabkan pasien mengalami luka bakar disebagian
tubuhnya dan mengeluh nyeri pada daerah pipi kanan dan kiri, punggung
kiri, tangan kiri dan kaki kiri.
Pasca terkena luka bakar, Ny. T langsung mengoleskan bioplacenton pada
sekitar luka. Pada tanggal 10 Oktober 2020 pukul 17.05 WIB, setelah luka
bakar dibersihkan dengan menggunakan handuk basah, suami Ny.T
langsung memutuskan untuk membawa istrinya ke IGD RSUD X Palangka
Raya, di IGD Ny.T mendapatkan PCT IV 200 mg pada pukul 17.40 WIB,
dan injeksi Ceftriaxone ST 650 mg pada pukul 18:00 WIB, serta
mendapatkan pemasangan infus IV Ringer Laktat 200 cc 20 tpm pada pukul
18:05 dan 20:00 WIB. Dokter memutuskan Ny.T harus dirawat inap di
ruang dahlia. Pada pukul 20:30 WIB, Ny.T dibawa keruang dahlia nomor 5,
setibanya di ruang dahlia no.5 Ny.T tidak diberikan terapi hanya diberikan
posisi berbaring semi-fowler dan posisi tubuh miring ke kanan dan suhu
ruangan 25 °C.
Genogram Keluarga
Keterangan :
: Hubungan keluarga
: Tinggal serumah
: Laki-laki
: Perempuan
X : Meninggal
: Klien
Keluhan lainnya : Pasien mengatakan “nyeri pada bagian pipi kanan dan
kiri, tangan kiri, punggung bagian kiri, dan kaki kiri. Nyeri yang saya
rasakan seperti terasa sedang ditusuk-tusuk terutama saat disentuh dan
digerakkan. Skala nyeri yang saya rasakan pada rentang 8 (skala berat)
dengan berlangsung sekitar 5 menit
Masalah keperawatatan : Nyeri Akut
ada kekakuan, tidak ada flasiditas, tidak ada spastisitas, ukuran otot klien
teraba simetris. Uji kekuatan otot ekstermitas atas 2 4. Uji kekuatan
ektermitas bawah 2 4. Terdapat peradangan dan perlukaan jaringan parut di
bagian pipi kanan dan kiri, tangan kiri, punggung bagian kiri, tangan kiri,
dan kaki kiri, serta tulang belakang klien tampak teraba normal.
Keluhan lainnya : tidak ada.
Masalsah keperawatan : Nyeri Akut, Gangguan Integritas kulit,
Gangguan Mobilitas Fisik
cairan tubuh yang hilang serta yang besar, biasanya paru- vena atau flebitis yang meluas
meningkatkan diuresis, yaitu paru dari tempat penyuntikan,
penambah cairan kencing ekstravasasi.
(urine), baik pada individu Bila terjadi reaksi efek
dewasa maupun anak-anak. samping, pemakaian harus
dihentikan dan lakukan
evaluasi terhadap penderita.
3 Katerolac 3 x 8 mg IV Ketorolac adalah obat anti Katerolac dikontra Ulcerasi peptic, perdarahan
(amp) / inflamasi nonsteroid (OAINS). indikasikan untuk pasien dan perlubangan lambung,
7 Jam Penggunaan katerolac adalah dengan riwayat gagal ginjal, gangguan atau kegagalam
untuk inflamasi akut jangka penderita dengan riwayat depresi volume pada ginjal,
waktu pendek meredakan nyeri porfiria akut. granulositopenia, pansitopenia,
dan peradangan dengan tigkat Hati-hati penggunaan trombositopenia.
keparahan dari nyeri sedang pada Ibu menyusui. Lain-lain kasus
sampai berat. Khasiat dan keamanan hipersensitivitas yang jarang
penggunaan pada anak- contohnya : bronkospasme,
anak belum terbukti. demam, eosinofilia,
Pemberian pada wanita anafilaksis, edema
hamil jika benar-benar angioneurotik, sedikit
sangat dibutuhkan. peningkatan kadar dalam
kreatinin serum.
4 Paracetamol 2 x 200 IV Parasetamol merupakan obat Jangan digunakan untuk Paracetamol bisa
mg/ 4 Jam yang memiliki efek untuk pasien yang memiliki riwayat menyebabkan kerusakan
mengurangi rasa sakit hipersensitif atau alergi hati terutama jika penggunaanya
(analgesik) dan menurunkan terhadap paracetamol. melebihi dosis yang dianjurkan.
demam (antipiretik) digunakan Efek samping ringan pada
secara luas untuk saluran pencernaan misalnya
meredakan sakit kepala, sakit mual dan muntah, resiko
14
Kelompok 3
15
ANALISIS DATA
Data Objektif :
- Ekspresi wajah klien
tampak meringis
- Cara berbaring klien
tampak semi-fowler
dengan badan menghadap
kekanan
- Skala nyeri berat
- Irama pernafasan tidak
teratur
- Tampak terdapat
peradangan dan jaringan
parut di pipi kanan dan
kiri, tangan kiri,
punggung bagian kiri, dan
kaki kiri.
- Terpasang infus Ringer
Lactate 500 ml 15 tpm
ditangan sebelah kanan
klien.
- TTV
TD : 115/80 mmHg
N : 105 x/menit
S : 38,0 0C
RR : 22 x/menit
16
PRIORITAS MASALAH
2. Gangguan pola tidur Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi pola aktivitas dan 1. Mengumpulkan data seberapa lama
berhubungan dengan keperawatan 3x7 jam diharapkan tidur aktivitas dan tidur klien
ketidak nyamanan yang masalah gangguan pola tidur 2. Modifikasi lingkungan 2. Menciptakan lingkungan yang nyaman
ditandai dengan Ny.T dapat teratasi, dengan kriteria 3. Sesuaikan jadwal pemberian 3. Membantu dalam menunjang siklus tidur
mengeluh sulit tidur hasil : obat 4. Waktu tidur menjadi terkontrol
tidur. 1 Tidur malam 8 jam 4. Tetapkan jadwal tidur rutin 5. Memberitahukan pentingnya kecukupan
2 Suhu kulit hangat 5. Jelaskan pentingnya tidur tidur untuk meningkatkan kesehatan
3 Ekspresi wajah dan postur cukup selama sakit Mendorong waktu tidur tepat waktu.
tubuh rileks 6. Anjurkan menepati kebiasaan
4 TTV normal waktu tidur.
TD : 120/80 mmHg
N : 90 x/menit
S : 36,5 0C
RR : 20 x/menit
3. Gangguan integritas Setelah dilakukan asuhan 1 Identifikasi penyebab 1 Catat hasil memperberat nyeri (suhu
kulit berhubungan keperawatan 3x7 jam diharapkan ganggaun integritas kulit lingkungan)
dengan kasar, masalah gangguan intergritas kulit 2 Ubah posisi tiap 2 jam jika 2 Agar jika ada posisi yang menindih luka
permukaan kusam, dapat teratasi, dengan kriteria tirah baring tidak menjadi iritasi.
kering yang ditandai hasil : 3 Hindarkan porduk berbahan 3 Cegah bahan yang digunakan untuk
dengan warna kulit 1. Turgor cukup dasar alcohol pada kulit kering pelembab kulit klien yang megandung
Ny.T tampak coklat tua 2. Tekstur halus 4 Ajarkan menggunakan alcohol karena dapat menyebabkan
kemerahan. Peradangan hanya tersisa sedikit pelembap iritasi
21
di bagian punggung kiri 5 Anjurkan mandi dan 4 Pelembab membantu agar kulit tidak
menggunakan sabun kering, lecet dan agar kulit-kulit yang
secukupnya. mati dapat tergelupas.
Kolaborasi dalam pemberian 5 Mandi menguunakan sabun secukupnya
Obat Burnazin Cream. membantu melembabkan kulit yang
kering dan mengelupas kulit yang mati.
Mengobati luka bakar yang rentan
terhadap infeksi.
4. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan asuhan 1. Identifikasi adanya nyeri dan 1. Mencegah adanya keluhan fisik infeksi
fisik berhubungan keperawatan 3x7 jam diharapkan keluhan fisik lainnya. lain.
dengan nyeri saat masalah gangguan mobilitas fisik 2. Monitor TTV dan kondisi 2. Pantau kondisi klien disaat melakukan
digerakan di tandai teratasi, dengan kriteria hasil : umum selama melakukan tindakan agar mengetahui tingkat
dengan penurunan 1. Dalam waktu 3 hari nilai mobilisasi. pemulihan kesehatan klien.
kendali otot dan kekuatan otor 5 5 3. Fasilitasi aktivitas mobilisasi 3. Alat bantu akan membantu
kekuatan otot,dan 5 5 dengan alat bantu. mempermudah melakukan mobilitas
gerakan terbatas. 2. Dalam waktu 3 hari klien 4. Libatkan keluarga untuk fisik.
dapat bangun sendiri tanpa membantu pasien dalam 4. Agar keluarga tahu dan dapat
bantuan orang lain. meningkatkan mobilisasi. melakukan tindakan secara mandiri
3. Dalam waktu 3 hari sudah 5. Ajarkan mobilisasi sederhana dalam membantu atau mengajarkan
tidak terapasang infus 6. Kolaborasi dalam pemberian ROM.
4. Perasaan khawatir saat analgetik sesuai program dan 5. Mengajarkan klien mandiri melakukan
berjalan menurun. efektivitasnya. mobilisasi sederhana agar dapat
22
BAB 2
PENUTUP
2.1 Kesimpulan
Vulnus Combustio atau dikenal luka bakar adalah luka yang disebabkan
oleh kontak dengan bahan kimia, listrik dan radiasi yang mengenai kulit, mukosa
dan jaringan yang lebih dalam. Luka bakar bisa saja hanya berupa luka ringan
yang bisa diobati sendiri atau kondisi berat yang mengancam nyawa yang
membutuhkan perawatan medis yang intensif. Kedalaman luka bakar akan
mempengaruhi kerusakan/ gangguan integritas kulit dan kematian sel-sel.. Luka
bakar diklasifikasikan berdasarkan beberapa faktor, antara lain:
1) Klasifikasi Berdasarkan Mekanisme dan Penyebab yaitu Luka Bakar Termal
dan Luka Bakar Inhalasi.
2) Klasifikasi Berdasarkan Derajat dan Kedalaman Luka Bakar
a. Derajat I (superficial partial-thickness) : Luka bakar derajat I ini hanya
mengenai epidermis dan biasanya sembuh dalam 5-7 hari, misalnya
tersengat matahari. Luka tampak sebagai eritema dengan keluhan rasa
nyeri atau hipersensitifitas setempat. Luka derajat I akan sembuh tanpa
bekas.
b. Derajat II (superficial & deep partial-thickness) : Kerusakan yang terjadi
pada epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi akut disertai
proses eksudasi, melepuh, dasar luka berwarna merah atau pucat, terletak
lebih tinggi di atas permukaan kulit normal, nyeri karena ujung-ujung saraf
teriritasi. Luka bakar derajat II ada dua:
Derajat II dangkal (superficial)
Derajat II dalam (deep)
c. Derajat III (full thickness)
Pada derajat III : kerusakan seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang
lebih dalam, apendises kulit, kulit berwarna abu-abu atau coklat, kering,
letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar karena koagulasi protein
pada lapisan epidermis dan dermis, tidak timbul rasa nyeri. Penyembuhan
lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan.
26
27
2.2 Saran
Dalam melakukan perawatan luka bakar/ combustio hendaknya dengan hati-
hati, cermat dan teliti serta selalu menjaga kesterilan alat, maka akan
mempercepat proses penyembuhan. Perawat perlu mengetahui tanda gejala
adanya nyeri, perawat harus mampu mengetahui kondisi pasien secara
keseluruhan sehingga intervensi yang diberikan bermanfaat untuk kemampuan
fungsional pasien, perawat harus mampu berkolaborasi dengan tim kesehatan lain
dan keluarga untuk mendukung adanya proses keperawatan serta dalam
pemberian asuhan keperawatan diperlukan pemberian pendidikan kesehatan pada
keluarga tentang penyakit, penyebab nyeri, pencegahan, dan penanganan.
28
DAFTAR PUSTAKA
28
29
Mubarak, Wahid Iqbal. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta:
EGC.
Mutaqin, Arif. 2011. Asuhan Keperawatan padaKlien dengan Gangguan
Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.
NANDA. 2012. NANDA International Diagnosis Keperawatan Definisi dan
Klasifikasi 2012-2014. Jakarta : EGC.
NANDA. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi 2015-2017 Edisi
10 editor T Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru. Jakarta: EGC.
Nucleus PRECISE News Letter #81. 2011. Luka Bakar-Combustion. Diakses dari
https://id.scribd.com/doc/144044868/Newsletter-Edis-81Luka-Bakar1 pada
tanggal 13 Mei 2020.
Potter & Perry. 2007. Buku Ajar Fundamental , Edisi 4 Vol 2. Jakarta: EGC.
Potter & Perry. 2010. Buku Ajar Fundamental , Buku 1 Edisi 7. Jakarta: EGC.
Setiya, Andri & Abd Wahid. 2016. Buku Ajar Ilmu Keperawatan Dasar. Jakarta:
Mitra Wacana Media.
Smeltzer, Suzanne C, Bare, Brenda G. 2008. Keperawatan Medikal-Bedah Edisi
8. Jakarta : EGC.
Tamsuri. 2007. Konsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta: EGC.
The World Fire Data Statistic Center. 2018. World Fire Statistic. Diakses dar
https://www.ctif.org/news/world-fire-statistics-issue-no-23-2018-updated-
version pada tanggal 13 Mei 2020.
WHO. 2008. Burns 2008 Geneva: WHO Library Cataloguing Data. [Online
Artikel] Diakses dari:
www.who.int/violence_injury_prevention/other_injury/burns/en/ Pada
tanggal 13 Mei 2020.
WHO. 2017. Burns 2017. Geneva: WHO Library Cataloguing Data. [Online
Article] Diakses dari
www.who.int/violence_injury_prevention/other_injury/burns/en/ Pada
tanggal 13 Mei 2020