BAB III

URAIAN KASUS

UNIVERSITAS INDONESIA
PROGRAM PENDIDIKAN VOKASI
BIDANG STUDI RUMPUN ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI FISIOTERAPI

FORMULIR FISIOTERAPI

Nama Fisioterapi : Turwanto Amd.FT Peminatan : FT Respirasi

Nama Dokter :- Tgl. Pemeriksaan : 11/02/2019
No. Reg : 2019-29-35-00 Ruangan : Ranap Kaca Piring

3.1 PENGUMPULAN DATA IDENTITAS PASIEN (S)

Nama : Ny. I.S.M

Tempat & Tanggal Lahir : Jakarta, 10 November 1981 (38 tahun)
Alamat : Perumahan Bumi Indah, Bojong Gede
Pendidikan Terakhir : SMK
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Hobi : Memasak
Diagnosa Medik : Bronkiektasis Post TB Paru
3.2 PENGUMPULAN DATA RIWAYAT PASIEN (S)
Keluhan Utama : Sesak nafas dan batuk berdahak
RPS : Os mengeluhkan sesak nafas dan batuk berdahak terus
menerus selama seminggu, kemudian pada tanggal 9 Februari 2019 os dibawa
ke IGD RS Paru Dr. M Goenawan Cisarua Bogor dengan keluhan sesak
nafas, demam, batuk berdahak, sulit tidur, dan sedikit nyeri pada dada kiri
saat batuk. Tanggal 10 Februari 2019 Os dipindahkan ke ruang rawat inap
karena Os didiagnosa bronkiektasis oleh dokter. Pada tanggal 10 Februari
2019 Os melakukan pemeriksaan rontgen dengan hasil Os terdiagnosa TB
Paru. Akan tetapi, pada tanggal 11 Februari 2019 Os melakukan test

50
 laboratorium dengan hasil BTA negatif, dan pada tanggal 15 Februari 2019
dilakukan pemeriksaan Genexpert dengan hasil MTB Negatif. Sebelumnya
pada tahun 2017 Os pernah dirawat di RS di daerah Ciputat terkait TB
Parunya.
RPD : a. Penyakit Diabetes Mellitus (negatif)
b. Penyakit Hipertensi (negatif)
c. Penyakit Pneumonia (positif)
d. Penyakit Asma (positif sejak SMA)
e. Penyakit TB Paru (positif sejak tahun 2015-2017, OAT
tuntas pada tahun 2017)
RPK : tidak ada
Rpsikososial : a. Os tinggal bersama suami dan 2 orang anaknya
b. Os memiliki ventilasi rumah yang cukup baik
c. Os tinggal di lingkungan perumahan
d. Os sering tidak memakai masker jika bepergian keluar
rumah
3.3 PEMERIKSAAN (O)
3.3.1 Pemeriksaan Umum
a. Cara datang : berbaring di kasur
b. Kesadaran : compos mentis
c. Kooperatif/Tidak Kooperatif
d. Tensi : 110/90 mmHg
e. Nadi : 95 x/menit
f. RR : 25 x/menit
g. Saturasi Oksigen : 96%
h. Suhu : 36° C (Afebris)
i. Status Gizi : TB = 156cm, BB = 33kg, IMT = 13,58
(berat badan kurang)
3.3.2 Pemeriksaan Khusus
a. Inspeksi
1. Statis
a. Postur tampak anterior (posisi berdiri) :
a) Head sejajar dengan midline tubuh
b) Shoulder protraksi
c) Arm space simetris
d) SIAS simetris
b. Postur tampak lateral (posisi berdiri) :
a) Tidak terdapat forward head
b) Postur kifosis pada thoracal
c. Postur tampak posterior (posisi berdiri) :
a) Head sejajar dengan midline tubuh
b) Shoulder simetris
c) Arm space simetris
d) SIPS Simetris
d. Kepala dan Leher
a) Warna muka dan bibir : normal
b) Gerak cuping hidung : tidak ada
c) Alat bantu pernapasan : nasal kanul 2,5 liter
e. Thoraks
a) Bentuk dada : pectus excavatum
b) Pola napas : cepat dan dangkal
f. Perifer
a) Clubbing finger : tidak ada
b) Warna kulit : normal
c) Oedem : tidak ada
d) Kerja otot bantu pernapasan :Ada (m.upper
trapezius, m.sternocleidomastoideus,
m.pectoralis mayor)
 g. Batuk dan Sputum
a) Batuk tidak efektif
b) Sputum berjumlah banyak dan berwarna hijau
(diinformasikan oleh pasien)
2. Dinamis
a. Transfer mandiri tanpa bantuan
b. Ambulasi mandiri tanpa alat bantu
b. Palpasi
1. Spasme otot bantu pernapasan
a. m.Sternocleidomastoideus : ada (bilateral)
b. m.Pectoralis : ada (bilateral)
c. m.Upper Trapezius : ada (bilateral)
2. Gerak napas : abdominal breathing
3. Gerak kesimetrisan dada
a. Upper : simetris
b. Middle : simetris
c. Lower : simetris
4. Posisi trakea : normal
5. Nyeri tekan : tidak ada
c. Pemeriksaan Gerak
a. Tidak terdapat keterbatasan gerak sendi pada upper extremity
dan lower extremity
b. Tidak ada nyeri gerak
d. Test Khusus
a. Pengukuran ekspansi thoraks

Titik Pengukuran Inspirasi Ekspirasi Selisih

(Upper) Axilla 74 cm 73 cm 1 cm

(Middle)Processus 71,3 cm 70 cm 1,3 cm

Xypoideus
(Lower) antara 66,5 cm 65 cm 1,5 cm
Processus Xypoideus
dengan umbilicus
Kesimpulan : terdapat penurunan ekspansi thoraks pada regio
upper, middle, dan lower
 b. Pemeriksaan fremitus : terdapat sputum pada segmen
posterior apikal lobus atas bilateral
c. Auskultasi
a) Wheezing : ada pada segmen anterior apikal lobus
atas bilateral
b) Ronchi : ada pada segmen posterior apikal
lobus atas bilateral
d. Pemeriksaan sesak nafas menggunakan borg scale : 4 (sesak
agak berat)
3.3.3 Pemeriksaan Biopsikososial
a. Kognitif : Os mengerti instruksi dan pertanyaan terapis
b. Interpersonal : Os mampu berinteraksi dengan terapis dan lingkungan
c. Intrapersonal : Os terlihat bersemangat saat latihan dan mau melakukan
home program yang telah diedukasikan kepada pasien
3.4 PENGUMPULAN DATA TERTULIS PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan radiologi foto thoraks
Tanggal : 10 Februari 2019
Dokter : Dr. Mahyeti Sp.R
Kesan : TB paru dupleks dengan pleuritis bilateral, relaps
b. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal : 11 Februari 2019
Doker penanggung jawab : dr. Neli Sumanti, Sp. PK, M. Kes
Kesan : BTA Negatif
c. Pemeriksaan laboratorium
Tanggal : 15 Februari 2019
Dokter penanggung jawab : dr. Neli Sumanti, Sp. PK, M. Kes
Kesan : Pemeriksaan Gen Expert = MTB Negatif
3.5 URUTAN MASALAH FISIOTERAPI BERDASARKAN PRIORITAS

3.6 DIAGNOSA FISIOTERAPI

1. Impairment
2. Functional Limitation
3. Participation Restriction

3.7 PROGRAM PELAKSANAAN FISIOTERAPI (P)

1. Tujuan
a. Tujuan jangka pendek :

b. Tujuan jangka panjang :

2. Metode Pemberian Fisioterapi

NO JENIS METODA DOSIS KETERANGAN

1
2
3
4
5

2. Uraian tindakan fisioterapi

3. Program untuk dirumah