Magnetic Resonance Imaging of Cerebellopontine Angle Lesions

Pratiksha Yadav, Mansi Jantre, Dhaval Thakkar

ABSTRAK
Latar Belakang: Tumor cerebellopontine angle (CPA) biasanya jinak, dan dibagi
menjadi tumor intraaksial, ekstraaksial, ekstradural, dan petrous axis. Patologi CPA
dapat asimtomatik atau mungkin muncul dengan vertigo, tinnitus, atau penurunan
pendengaran unilateral bergantung pada letak tumor dan perpindahan struktur
neurovaskular.

Tujuan: Untuk mengevaluasi peran magnetic resonance imaging (MRI) yang dibantu
dengan MRI yang ditingkatkan dengan kontras sebagai modalitas untuk diagnosis
lesi-lesi CPA.

Metodologi: Analisis 36 pasien dengan lesi CPA selama periode 2 tahun telah
dilakukan. MRI dilakukan pada Siemens 1.5 Tesla MAGNETOM Avanto Machine.

Kesimpulan: Terdapat spectrum dari patologi yang ada, yang dapat muncul dengan
gejala-gejala yang meliputi tumor, malformasi vaskular, dan saraf vestibulokoklearis
yang menekan simpul vaskular, atau patologi mastoid, jadi penting untuk meneliti
pasien dengan MRI. MRI yang ditingkatkan dengan kontras merupakan pemeriksaan
yang paling sensitif pada evaluasi lesi CPA, karakteristiknya, dan jangkauannya.

Kata Kunci: Arachnoid, cerebellopontine angle, epidermoid, mastoid, meningioma,

schwannoma, tinnitus, vestibulocochlear vertigo
Pendahuluan
Lesi-lesi cerebellopontine angle (CPA) menduduki 10% dari seluruh tumor
intrakranial.[1,2] Tumor ekstrakranial yang paling sering dari CPA adalah vestibular
schwannoma, yang merupakan 70-80% dari semua lesi CPA. Urutan berikutnya
adalah: Meningioma (5-12%) dan kista epidermoid (2-6%).[1-3] Lesi-lesi lain termasuk
kista araknoid dan facial nerve schwnnoma. Suatu tumor jugular glomus dapat
menyebar ke daerah CP dari tulang temporal. Tumor vaskular lain, seperti
hemangioma dan hemangioblastoma, dapat terjadi secara primer pada aera ini. Tumor
intaaksial pada CPA adalah astrocytoma, medulloblastoma, ependymoma, dan
metastasis. Tumor embrionik lainnya, termasuk tumor dermoid, teratoma, dan
chrodoma, mungkin berkembang pada CPA. Tumor ganas CPA cukup jarang, tetapi
chondrosarcoma, malignant choroid plexus papilloma, dan tumor metastase telah
ditemukan.
Tumor-tumor CPA, meskipun memiliki lokasi yang seragam, berebeda secara
patolgois dan gambaran klinis bergantung letak tumor dan pergeseran struktur
neurovaskular. Tumor tersebut dapat berasal dari struktur-struktur anatomi, termasuk
asal primer dari meatus akustikus internus, cisterna pontocerebellar, dan recessus
lateral ventrikel keempat, tulang temporal, batang otak, atau jaringan saraf
cerebellum.[4-6] Gambaran klinis tumor CPA bervariasi dan bergantng pada ukuran dan
lokasi tumor. Tumor dapat asimtomatik pada tahap awal atau dapat memberikan
gejala vertigo, tinnitus, atau penurunan pendengaran. Penekanan vaskular dari nervus
vestibulochoclearis juga dapat menyebabkan vertigo dan tinnitus. Lesi CPA yang
besar dapat menekan pons, hemisfer cerebellum ipsilateral, nervus trigeminus di
anterior dan di superior, serta nervus IX, X, dan XI di posterior. Computerized
tomography (CT) dan magnetic resonance imaging (MRI) merupakan modalitas
primer untuk diagnosis lesi cerebellopotine. MRI dianggap lebih baik dalam
membedakan jenis massa CPA yang berbeda. Pengetahuan dari karakteristik sinyal
yang khas dan gambaran yang lebih spesifik seperti bentuk hemisferik atau ice-cream
cone, hiperostosis teerdekat, suatu ekor dural, pelebaran ke satu atau lebih foramina
basis cranii, dan pembesaran internal auditory canal (IAC) membantu dalam
membatasi perbedaan yang dipertimbangkan. Teknik MRI terbaru meliputi diffusion-
weighted imaging (DWI), MR spectroscopy, dan MR perfusion dapat membantu
menghasilkan diagnosis yang lebih spesifik.
Metodologi
Pada penelitian ini, kami menganalisis 36 pasien dengan massa CPA, yang
dating ke rumah sakit kami dan terdeteksi adanya patologi CPA dengan MRI. Semua
MRI dilakukan dengan SIEMENS 1.5 Tesla MAGNETOM Avanto Machine. Ukuran
bore 60 cm dan panjang keseluruhan sistem adalah 160 cm. Sistem MRI
menggunakan teknologi zero helium boils off. T2-weighted image (T2WI) pada
bidang aksial, sagital dan koronal, T1-weighted image (T1WI) pada bidang aksial dan
sagital, dan juga diambil gambar aksial constructive interference in steady state
(CISS), postgadolinium T1WI pada bidang aksial, koronal dan sagital juga diambil
saat diperlukan.

Hasil
Tumor CPA ekstraaksial yang paling sering adalah acoustic schwannoma;
yang paling sering kedua adalah meningioma. Kista epidermoid dan kista araknoid
lebih jarang pada tumor CPA. Tumor intraaksial pada CPA adalah ependymoma,
astrocytoma, medulloblastoma, atau metastasis. Pada penelitian ini, terdapat 11 kasus
schwannoma, 5 kasus meningioma, 4 kasus kista araknoid, 3 kasus kista epidermoid,
2 kasus ependymoma, 2 kasus astrocytoma, dan 1 kasus medulloblastoma. Terdapat 3
kasus metastasis. Satu kasus hipersinus mastoid dan 4 kasus kelainan vasculonervous
juga ditemukan.

Anatomi Normal Cerebellopontine Angle

CPA merupakan suatu rongga yang dibatasi oleh cerebellum, pons, dan tulang
temporal. Rongga tersebut di anterior dibatasi oleh permukaan posterior tulang
temporal dan di posterior dibatasi oleh permukaan anterior cerebellum. Olive inferior
dan batas superior membentuk batas medial dengan sisi inferior pons dan peduncle
cerebellum. Tonsil cerebellum membentuk batas inferior[7] [Gambar 1]. CPA berisi
jaras intrakranial pendek dari nervus kranial V, VII, dan VIII. Jaras nervus kranial VII
dan VIII berjalan ke superior dan lateral kea rah IAC dalam rongga ini. Di superior,
nervus V dapat dilihat, dengan nervus IX, X, dan XI terletak di inferior. Nervus VII
dan VIII dibungkus dalam jaringan glial di sepanjang jaras intrakranialnya masing-
masing, sel schwan meliputi saraf-saraf ini dimulai dari IAC, dekat porus. Glial-
Schwann junction juga diketahui dengan zona Obersteiner Redlich. Ganglion
vestibular (Scarpa’s ganglion) terletak dekat bagian tengah IAC. [7] Pemisahan nervus
VIII menjadi segmen vestibular dan koklear terjadi di rongga subarachnoid atau di
segmen medial IAC. Segmen vestibular terbagi menjadi nervus vestibular superior
dan inferior, yang mengisi setengah posterior IAC.

Gambar 1: Anatomi Normal. MRI aksial pada gambar steady state menunjukkan anatomi normal
CPA, panah (a) yang menunjukkan canalis akustikus internus (IAC), di anterior adalah nervus VII (b),
di posterior adalah nervus VIII (c). P = Pons, mcp = Middle cerebellar peduncle, CH = Cerebellar
hemisphere

Diskusi
Vestibular schwannoma
Schwannoma merupakan tumor jinak (World Health Organization [WHO]
Grade I) berkapsul yang berasal dari sel schwan dari selubung saraf kranial dan
spinal.[8] Schwannoma menyebabkan 5-10% neoplasma intracranial primer dan
hamper 30% dari tumor intraspinal. [9,10] Vestibular schwannoma menyebabkan 80-
85% dari tumor CPA.[3] Schwannoma intrakranial terjadi pada seluruh kelompok usia,
tetapi insidensi puncak berada pada decade keempat sampai kelima kehidupan. [2,3]
Terdapat predileksi jenis kelamin yang berbeda dengan rasio perempuan dengan laki-
laki adalah 2:1.[9,10]
Lokasi schwannoma yang paling sering adalah Scarpa’s ganglion dimana
terdapat konsentrasi sel schwann tertinggi.
Gejala vestibular schwannoma bergantung pada ukuran dan lokasi tumor.
Angka pertumbuhan schwannoma bervariasi, tetapi biasanya lambat, 1-2 mm/tahun.
Ketika berada pada tahap intrakanalikular, schwannoma dapat bermanifestasi sebagai
penurunan pendengaran sensorineural unilateral, tinnitus, atau vertigo [Gambar 2a].
Pada tahap cisternal, tumor ini memperburuk penurunan pendengaran, tinnitus,
disequilibrium, dan kemungkinan nyeri kepala [Gambar 2b]. Ketika tumor
berkembang lebih jauh, tumor akan menekan batang otak dan gejala trigeminal
mungkin juga muncul [Gambar 2c]. Perkembangan selanjutnya akan menyebabkan
tekanan pada ventrikel keempat dengan hidrosefalus obstruktif, kelemahan wajah,
nyeri kepala, penurunan penglihatan, atau diplopia dapat terjadi [Gambar 2d].

Gambar 2: Stadium schwannoma: MRI aksial pada gambar steady state menunjukkan progresi
schwannoma. (a) Intracanalicular schwannoma ketika muncul dengan penurunan pendengaran, vertigo,
atau tinnitus. (b) Tumor pada rongga cisterna, gejala memburuk dan disequlibrium serta nyeri kepala
dapat terjadi. (c) Menunjukkan stadium schwannoma selanjutnya yang menekan pons dan gejala
trigeminal serta disequilibrium dapat terjadi. (d) Perkembangan tumor lebih lanjt, yang menekan
ventrikel IV dan memperburuk gejala di atas yang terjadi dengan hidrosefalus obstruktif dari ventrikel
lateral dan III.

Vestibular schwannoma bilateral sangat memberikan kesan adanya

neurofibromatosis tipe 2 (NF-2), suatu gangguan neurokutaneus yang berhubungan
dengan mutasi lengan panjang kromosom 22.[11] Kejadian vestibular schwannoma
bilateral hamper dianggap patognomonik pada kelainan ini, yang juga disebut
multiple inherited schwannoma, meningioma, dan ependymoma.[12] Pasien-pasien
seperti itu secara khas memiliki manifestasi klinis pada decade kedua dan ketiga
kehidupan, jauh lebih cepat daripada pasien dengan sporadic intracranial
schwannoma.[9]
MRI merupakan modalitas yang sangat baik untuk mendeteksi tumor kecil,
terutama di dalam IAC, karena kurangnya artefak tulang dan kemampuan
multidimensi dari modalitas ini. Zona transisi antara bagian sentral (oligodendroglial)
dan perifer (sel Schwann) dari nervus VIII (vestibulocochlearis), letak asal yang
diperkirakan dari schwannoma dari saraf tersebut, terjadi di dalam kanal. Tumor
berdiameter <5 mm dapat diidentifikasi pada gambaran CISS, yang muncul sebagai
massa intrakanalikular ovoid atau tubular yang sedikit hipo- atau isointens (terhadap
otak) yang homogeny [Gambar 3a], hipointens pada T1WI dengan peningkatan
kontras homogeny intens.[6,10,13,14] [Gambar 3c dan d]. Pada rangkaian T2W, tampak
sedikit sampai sangat hiperintens dan dapat dikaburkan dengan kemiripan pada
intensitas sinyal pada cairan serebrospinal di sekelilingnya [Gambar 3b].

Gambar 3: Schwannoma bermanifestasi dengan penurunan pendengaran, tinnitus, dan nyeri kepala (a)
Gambar aksial pada steady state (b) T2-weighted imaging menunjukkan sisi kanan intrakanalikular dan
tumor cerebellopontine angle yang menekan pons. (c) Hipointens pada T1-weighted imaging dan
menunjukkan (d) peningkatan homogen intens dari tumor. Tumor membungkus nervus VII dan VIII.

Pada tumor-tumor besar, perubahan degenerative intratumor dapat

menyebabkan suatu peningkatan heterogenitas sinyal. Pada gambaran aksial, tumor
seringkali memiliki bentuk seperti koma dengan massa cisternal bulat di medial dan
suatu pemanjangan fusiform tajam yang pendek ke lateral kearah IAC. Peningkatan
kontras homogeny terlihat pada kebanyakan kasus.[6,13,14] Penekanan dan pergeseran
hemisfer cerebellum terdekat, pons, atau medulla dapat terjadi seiring tumor
membesar.
Diagnosis diferensialnya adalah meningioma dan tumor epidermoid.[6,13,14]
Meningioma melibatkan dura dari sisi posterior tulang temporal petrosa dapat
memproyeksi ke posterior ke CPA dan merangsang suatu vestibular schwannoma.
Lesi seperti itu menyebabkan 10% massa CPA.[6] Meskipun meningioma lebih padat
pada CT, kedua neoplasma mungkin memiliki karakteristik instensitas sinyal yang
mirip pada MRI. Tetapi, meningioma biasanya terletak eksentrik terhadap IAC dan
membentuk suatu sudut yang lebih tumpul dengan daerah petrosa daripada
schwannoma.[14] Pemanjangan meningioma ke dalam IAC jarang tetapi bukan tidak
diketahui,[15] dan jarang schwannoma merangsang munculnya suatu ekor dural pada
gambar postkontras.[16]

Meningioma
Meningioma merupakan tumor yang solid, berbatas tegas, dan tumbuh lambat
yang terdiri dari sel meningothelial neoplastik berasal dari arachnoid mater dengan
perlekatan luas ke dura mater. Meningioma menyebabkan sekitar 30% dari seluruh
tumor otak dengan insidensi tahunan sekitar 4.5/100,000 orang.[17]
Meningioma merupakan tumor CPA tersering kedua, yang menyebabkan10-
15% kasus.[18] Meningioma terjadi dengan insidensi puncak pada decade kelima
sampai ketujuh kehidupan.[19] Meningioma terjadi lebih banyak pada perempuan,
dengan rasio perempuan dan laki-laki 2:1.[18] Tetapi, meningioma berhubungan
dengan sindrom tumor herediter seperti NF-2 yang umumnya terjadi pada pasien-
pasien muda dan tidak menunjukkan predileksi jenis kelamin.[19]
WHO mengklasifikasikan meningioma menjadi tiga derajat berikut: Benign
(Grade I), atypical (Grade II), dan anaplastic atau malignant (Grade III).
Pengelompokan tersebut dilakukan pada dasar penanda histologis, yang termasuk
adanya dan jumlah gambaran mitotik, selularitas keseluruhan, rasio nucleus terhadap
sitoplasma, penonjolan nucleus, dan adanya nekrosis.[20] Meskipun mayoritas
meningioma merupakan tumor jinak Grade I, 23-24% tumor atypical (Grade II) dan
1-3% anaplastik (Grade III) pada sistem klasifikasi WHO yang baru.[21,22]
Letak yang sering adalah pada bagian cembung tulang frontal dan parietal
serta daerah parasagital (berhubungan dekat dengan falx cerebri); tumor pada lokasi-
lokasi ini menyebabkan sekitar 50% dari seluruh meningioma intrakranial.
Meningioma yang berasal dari bagian ala tulang sphenoid, sulcus olfactorius, fissure
sylvii, dan daerah parasellar menyebabkan sekitar 35%.[19] Kurang dari 10% yang
berasal dari bawah tentorium, terutama dari mening yang melapisi clivus dan
piramida petrosa. Multiple meningioma seringkali berhubungan dengan NF-2. Sering
terjadi invasi ke dura dan pembentukan kapsul atau invasi sinus venosus terdekat. [19]
Pada CT, meningioma tampak hiperdens, sekitar 20% menunjukkan kalsifikasi dan
setelah pemberian intravena medium kontras, meningioma menunjukkan peningkatan
kontras homogen (peningkatan 40-50 HU atau lebih).[23]
Pada MRI nonkontras, mayoritas meningioma memiliki penampilan homogen
serupa dengan yang terlihat pada CT, menunjukkan dasar luas yang khas pada asal
meningioma dan bentuk hemisferik pada sisi berlawanan. Pada T1W1, meningioma
tampak iso- sampai hipointens terhadap korteks serebri terdekat. Pada T2WI, sekitar
50% sedikit hiperintens relative terhadap gray matter dan 50% isointens terhadap
korteks[23] [Gambar 4a]. Tampak hipointens pada rangkaian CISS yang menghapuskan
nervus vestibulocochlearis [Gambar 4b]. Suatu minoritas meningioma dapat tampak
heterogen pada suatu pola sinyal pada T1- dan T2WI karena adaya perubahan
lipoblastik atau kistik initratumor, kalsifikasi, atau pembuluh darah yang jelas. [23]
Meningioma menunjukkan peningkatan homogen pada T1WI postkontras [Gambar 4c
dan d]. Batas-batas tumor ireguler yang tidak jelas, pemanjangan yang tampak seperti
jamur dari tumor yang teropasifikasi berbeda dari massa tumor ovoid utama, dan
drainase vena yang jelas di sentral dari tumor merupakan tanda CT dan MRI yang
memberikan kesan suatu meningioma anaplastik atau maligna agresif yang
menyerang otak.[24]

Gambar 4: Meningioma menyebabkan penurunan pendengaran sensorineural. (a) Gambar aksial STIR
menunjukkan lesi hiperintens berbasis luas yang jelas pada CPA kiri, (b) yang menghapus jaras nervus
VII dan VIII. Gambar T1-weighted imaging postkontras (c) aksial dan (sagital) menunjukkan
peningkatan ppostkontras homogen intens.

MRI memungkinkan lokalisasi dan evaluasi yang lebih akurat dari tumor ini.
Hubungan antara batas dalam massa tumor ekstraserebral dan korteks yang
terinvaginasi atau bergeser dapat dikenali pada MRI dari adanya suatu katup pada
CSF atau suatu perantaraan pada pengosongan aliran vaskular dari arteri dan vena
yang bergeser pada permukaan pia mater otak.[23] Kemudian, invasi dari otak terdekat
oleh meningioma berasal dari tentorium, falx, dan duramater dinding lateral sinus
cavernosus dapat dikenalis sebagai suatu bagian belakang pada pinggiran dura yang
hipointens pada batas tumor.[25] Pembentukan kapsul arteri dan invasi sinus venosus
parsial dapat lebih mudah dibaca dan tergambar secara akurat oleh kontras antara
aliran kosong dan jaringan tumor.[23]
Suatu pemanjangan tajam yang menebal dari dura dengan peningkatan kontras
sering ditemukan pada tepi tumor. Ekor dura ini dapat mengindikasikan adanya
infiltrasi tumor atau mungkin akibat reaksi dura proliferatif.[26,27] Karena factor
prognostic pada rekurensi meningioma setelah pembedahan adalah jangkauan reseksi
tumor, penilaian yang hati-hati perlu dibuat pada gambaran MR pre dan postoperative
untuk adanya ekor dura.[19]
MR spectroscopy menghasilkan informasi tambahan untuk memperkecil
diagnosis diferensial tumor karena sulit dengan neuroimaging. Cho menunjukkan
pergantian membrane, berhubungan dengan keganasan pada tumor astrocyte, dan
membentuk puncak tinggi pada meningioma. Spektrum proton yang paling sering
ditemukan pada meningioma adalah puncak Cho tinggi dengan sedikit atau tidak
adanya NAA dan creatine serta jumlah laktat yang bervariasi. Suatu rasio tinggi
alanine kreatin ditemukan pada meningioma karena tingginya kandungan alanine dan
rendahnya keratin, dan ini merupakan penemuan spesifik relatif untuk meningioma.
Alanine terlihat pada sebagai doublet yang terpusat pada 1.47 ppm dan terbalik pada
rangkaian TE panjang.[28]

Kista Arachnoid
Kista arachnoid merupakan suatu space-occupying lesion jinak, kongenital,
intraarachnoid yang menyebabkan 1% dari seluruh massa intrakranial. [29] Kista
arachnoid memiliki CSF yang jernih sebagai isinya dan tidak memiliki hubungan
dengan sistem ventrikel.[30]
Kebanyakan kista arachnoid berada di supratentorial. Sebanyak 50-60%
ditemukan di fossa cranialis media. Lokasi lain termasuk cisterna suprasellar dan
fossa posterior (10%), dimana terjadi seringkali pada cisterna CPA. Lokasi yang
jarang adalah di dalam fissure interhemisfer; di atas bagian cembung serebri; atau
pada fissure choroidalis, cisterna magna, cisterna quadrigeminal, dan fissure vermian.
[30,31]

Terdapat beberapa teori mengenai asal kista arachnoid. Kista arachnoid

mungkin sekunder terhadap “pemisahan” atau suatu divertikel dari arachnoid yang
sedang berkembang. Suatu konsep baru untuk kista arachnoid fossa media adalah
kegagalan mening embrionik temporal untuk menyatu ketika fissure sylvii terbentuk.
Kedua lapisan tersebut tetap terpisah, membentuk arachnoid duplikat. Mekanisme lain
mungkin termasuk sekresi cairan oleh dinding kista, distensi lambat oleh pulsasi CSF,
atau suatu aliran bola-dan-katup satu arah dari CSF. [32] Penyebabnya juga
dihubungkan dengan trauma, mastoiditis, meningitis, dan perdarahan subarachnoid.[31]
Kista arachnoid biasanya asimtomatik, dan dapat memberikan gejala ketika membesar
yang menyebabkan efek massa. Kista arachnoid yang besar pada CPA dapat menekan
nervus vestibulocochlearis dan bermanifestasi tinnitus atau penurunan pendengaran,
ketika menekan pons dapat bermanifestasi sebagai vertigo.

Gambar 5: Kista Arachnoid. T2-weighted imaging (a) dan interferensi konstruktif pada steady state
(b) gambar MRI aksial menunjukkan suatu lesi dengan instensitas sinyal sama dengan CSF yang jelas
pada CPA kiri yang menekan nervus VII dan VIII.

MRI merupakan teknik diagnostic pilihan karena dapat menunjukkan lokasi

pasti dan hubungan kista arachnoid dengan otak atau medulla spinalis. Pada MRI,
kista arachnoid tampak sebagai massa intrakranial yang tidak meningkat yang jelas
mengikuti intensitas CSF pada seluruh rangkaian [Gambar 5a dan b]. Kista arachnoid
dan kista epidermoid mungkin memiliki karakteristik yang sama pada T1W dan
T2WI, dan tidak menunjukkan peningkatan dengan gadolinium. Tetapi, kista
arachnoid mengikuti sinyal CSF pada seluruh rangkaian secara khsus, pada rangkaian
pemulihan inversi yang diatenuasi cairan tidak seperti kista epidermoid. DWI
membuat diferensiasi lebih mudah karena kista epidermoid menunjukkan difusi
terbatas. Pencitraan kontras fase dapat dilakukan bukan hanya untuk menentukan
apakah kista berhubungan dengan rongga subarachnoid, tetapi juga untuk
mengidentifkasi lokasi hubungan tersebut. Penentuan apakah kista arachnoid
berhubungan dengan rongga CSF penting pada evaluasi preoperatif. [33] Terdapat pola
aliran CSF yang spesifik terhadap setiap bentuk dan PC MRI dapat membantu dalam
membedakan, kista arachnoid komunikans dan nonkomunikans.[34] Ukuran kista
arachnoid berbeda dari kecil dan incidental sampai suatu space-occupying lesion yang
besar dengan penekanan ekstensif pada otak di bawahnya.

Kista Epidermoid
Kista epidermoid merupakan lesi intradural kongenital yang berasal dari
inklusi elemen epitel ektoderm selama penutupan neural tube. [35] Kista epidermoid
merupakan massa CPA tersering ketiga setelah acoustic schwannoma dan
meningioma. CPA merupakan lokasi tersering pada kejadian tumor epidermoid
intrakranial, yang menyebabkan 5% tumor pada dearah ini. [36] Kista epidermoid
menyebabkan 1% dari seluruh tumor intrakranial. Lokasi yang paling sering termasuk
batang otak, kelenjar pituitary, dan pada fossa posterior bersama dengan cerebellum
dan batang otak.
Kista epidermoid secara khas menunjukkan batas yang berundulasi dan
mengikuti bentuknya sesuai CPA. Kista ini memiliki kecenderungan untuk menyusup
sekitar saraf dan pembuluh darah pada CPA dan meliputi saraf kranial dan pembuluh
darah. Batasnya biasanya berbentuk kerang atau ireguler. Kista epidermoid biasanya
tidak meningkat dengan gadolinium dan tidak berdarah.

\
Gambar 6: Kista Epidermoid. T2-weighted imaging aksial (a) menunjukkan lesi hiperintes ireguler
yang menduduki CPA kanan dan canalis akustikus internus. Lesi hipointens pada T2-weighted imaging
dan (b) hipointens T1 weighted image (c) pada interferensi konstruktif pada gambar aksial steady state,
menunjukkan keterlibatan jaras nervus vestibulocochlearis kanan (d) yang menunjukkan restriksi pada
DWI.

Pada CT scan, lesi epidermoid memiliki penurunan atenuasi. Kista epidermoid

biasanya memiliki atenuasi yang sama dengan CSF; hal ini membuat diferensiasinya
dari kista arachnoid sulit pada CT scan, tetapi kista epidermoid dapat dibedakan
dengan mudah pada MRI. Pada T1WI, lesi ini secara umum sedikit hiper- atau
isointens relatif terhadap gray matter. Lebih spesifik, intensitas sinyal T1W cenderung
berbeda dengan konten lipid, dengan intensitas sinyal meningkat pada lesi dengan
kandungan lipid tinggi.[37] Lesi tersebut biasanya isointens relatif terhadap CSF pada
T2WI, tetapi mungkin dapat sedikit hiperintens [Gambar 6a]. Penekanan nervus
vestibulocochlearis terlihat pada gambar CISS [Gambar 6c]. Difusi rangkaian MRI
merupakan rangkaian yang paling penting dalam membedakan kista epidermoid dan
kista arachnoid. Kista epidermoid menunjukkan difusi terbatas pada DWI[37] [Gambar
6d]. Kista epidermoid tidak meningkat pada T1WI postkontras [Gambar 6b].

Gambar 7: Simpul vaskular menyebabkan pulsatile tinnitus, gambar aksial pada steady state
menunjukkan suatu struktur linear sesuai dengan arteri cerebellar anterior inferior kiri, yang
menyimpul di sekitar nervus VII dan VIII kiri pada CPA.

Gambar 8: Sinus sigmoid dan sinus petrosus inferior yang dilatasi menyebabkan tinnitus. (a) Sinus
sigmoid yang dilatasi pada CPA kanan pada gambar aksial T1WI. (b) Gambar T1WI postkontras
menunjukkan penekanan nervus vestibulocochlearis akibat dilatasi sinus sigmoid.
Lesi-Lesi Vaskular
Seperti vertebrobasilar dolichoectasia (elongasi dan dilatasi arteri vertebralis
dan basilaris), simpul vaskular, dan aneurisma menyebabkan 2-5% massa CPA. Lesi
tersebut dapat menyebabkan gejala kompresif dari saraf kranial. Simpul vaskular
disebabkan oleh arteri cerebellar anterior inferior yang berliku-liku yang dapat
menimbulkan gejala saraf akustik seperti vertigo dan pulsatile tinnitus [Gambar 7].
Kompresi mikrovaskular dari nervus vestibulocochlearis pada CPA biasanya
disebabkan oleh arteri cerebellar anterior inferior atau arteri cerebellar posterior
inferior atau percabangannya yang berliku-liku.[38] Penyebab dari vena termasuk
hipertensi intrakranial idiopatik, variasi bulbus jugularis, dan thrombosis vena duralis.
[39]
MRI dengan gambar CISS dapat menunjukkan simpul vaskular yang dekat dengan
nervus vestibulocochlearis atau facialis [Gambar 8]. Pembedahan dekompresi
mikrovaskular telah digunakan untuk mengobati kasus-kasus tersebut.[40]

Gambar 9: Medulloblastoma. Massa yang terlihat jelas melibatkan fossa posterior dan ventrikel
keempat. Medulloblastoma meluas sampai CPA kiri dan menekan nervus VII dan VIII kiri. (a)
Hiperintens pada T2WI dan (b) menunjukkan peningkatan tepi perifer pada T1WI postkontras.

Tumor Intra-aksial
Tumor Intra-aksial pada CPA meliputi medulloblastoma, ependymoma,
hemangioblastoma, dan metastasis. Medulloblastoma merupakan suatu tumor otak
berasal dari neuroepitel, yang menyebabkan 15-30% dari tumor otak anak dan <1%
dari tumor otak dewasa.[41] Medulloblastoma hipointens pada T1WI dan hiperintens
pada T2WI [Gambar 9a], tumor ini memberikan peningkatan postkontras intens,
medulloblastoma [Gambar 9b] dapat melibatkan CPA pada kasus ekstrim dari
perluasan ke formina biasanya pada massa cerebellar eksofitik. Ependymoma
menyebabkan 3-9% dari neoplasma neuroepitel dan, 6-12% dari seluruh tumor anak.
[42]
Mayoritas ependymoma intrakranial terletak di fossa posterior, yang berasal dari
dasar ventrikel keempat. Ependymoma tampak iso- atau hipointens pada T1WI dan
hiperintens pada T2WI dengan sedikit kalsifikasi dan perdarahan sering terlihat.
Ependymoma menunjukkan peningkatan postkontras yang heterogen.

Gambar 10: Pneumokel mastoid pada sisi kiri menyebabkan tinnitus. T2WI aksial (a) dan T2WI
koronal (c) menunjukkan dilatasi air cells mastoid, yang menyebabkan efek massa pada hemisfer
cerebellar kiri sampai CPA kiri. Gambar CT aksial pada tulang (b) menunjukkan perlulasan air cells
mastoid dengan pelebaran dinding tulang.

Penumokel Mastoid atau Hipersinus Mastoid

Pneumokel ini jarang dan didefinisikan sebagai pembesaran sinus paranasal
atau air cells yang teraerasi dengan penipisan fokal atau difus pada dinding tulang.
Hipersinus merupakan pembesaran sinus tanpa perluasan dinding tulang di
sekelilingnya.[43] Pneumosinus dilatans juga digunakan sebagai istilah deskriptif untuk
sinus paranasal yang melebar tanpa memperhatikan penyebabnya. Pneumokel
dilaporkan menyerang air cells mastoid dan sinus paranasal.[43,44] Pneumokel dapat
asimtomatik atau muncul dengan nyeri kepala atau vertigo. Pada kasus ini, pasien
dating dengan tinnitus dan penurunan pendengaran konduktif dengan menekan lumen
kanal akustikus eksternus [gambar 10a-c]. Pasien kami tidak memiliki riwayat trauma,
infeksi atau pembedahan sebelumnya. Pneumokel mungkin developmental,
postinflamasi, atau posttraumatik. Penanganan pneumokel adalah pembedahan
dekompresi.

Kesimpulan
Tumor CPA kebanyakan bermanifestasi sebagai vertigo atau tinnitus, tetapi
kadang merupakan suatu penemuan yang tidak disengaja. Suatu pengetahuan yang
sangat baik dari anatomi radiologis dan melakukan protokol MRI yang benar penting
untuk mendiagnosis lesi massa CPA, kelainan vaskulonervosa dan keterlibatan
sekunder CPA.