UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU OBSTETRI GINEKOLOGI

ISLAM
INDONESIA STATUS PASIEN OBSTETRI UNTUK UJIAN
FAKULTAS KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Tanda Tangan
NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

A. Identitas
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Alamat :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Tanggal masuk :
Mondok di bangsal :
Nomer CM :
Nama Suami :
Pendidikan :

B. Anamnesis
Diberikan oleh : Tempat/Tanggal/pukul :
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Perkawinan
Kawin :
Umur waktu kawin :
Umur suami waktu kawin :
Lama perkawinan :

Riwayat menstruasi
Menarche :
Mentruasi :
Jumlah darah menstruasi :
Rasa sakit saat menstruasi :
Perdarahan di luar siklus :
HPM :
Riwayat fertilitas
Riwayat Kehamilan Sekarang
HPM :
HPL :
Mual-muntah :
Sesak Nafas :
Gangguan BAK/BAB :
Hipertensi :
Kejang :

Riwayat Keluarga Berencana

C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
KU :
Vital Sign :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Gizi :
Kepala :
Leher :
Dada :
Abdomen :
Extremitas :
Status Obstetri
Inspeksi :
Palpasi :
Leopold I :
Leopold II :
Keopold III :
Leopold IV :

Auskultasi:

Vaginal Toucher:
Lain-lain: His
TBJ
Kesimpulan ANC

Periksa I
Umur kehamilan (minggu)
TFU (cm)
presentasi
Letak anak dan turunnya bagian bawah
punggung
DJJ
edema
Tekanan darah (mm Hg)
Berat Badan (Kg)

D.PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :

Hb : Bilirubin total :
AL : Bilirubin direk :
Hmt : Bilirubin indirek :
LED : Protein total :
AT : Albumin :
Masa perdarahan (Duke) : Globulin :
Masa pembekuan : SGOT :
HJL : Eosinophyl : SGPT :
Staf : Alkali phosphatase :
Segmen : Ureum :
Lymphocyte : Creatinin :
Monocyte : Uric :
Malaria :
Golongan darah :
Rhesus :

Urin
pH :
Albumin :
Gula :
Urobilin :
BJ :
Keton :
Darah samar :
Epithel :
Leucocyte :
Erythrocyte :

USG :
Radiologi :
E. DIAGNOSIS

F. PROGNOSIS

G. TERAPI

H. EDUKASI

UNIVERSITAS DEPARTEMEN ILMU OBSTETRI GINEKOLOGI

 ISLAM STATUS PASIEN GINEKOLOGI UNTUK UJIAN
INDONESIA
FAKULTAS KEDOKTERAN Untuk Dokter Muda
Nama Dokter Muda Tanda Tangan
NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

I. Identitas
Nama pasien :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Nama Suami :
Umur Suami :
Pendidikan :
Pekerjaan :
No.RM :

II. Anamnesis
1. Keluhan utama :

2. RPS :

3. RPD :

4. RPK
Riwayat Diabetes mellitus :
Riwayat Hipertensi :
Riwayat penyakit jantung :
Riwayat asma :
Riwayat keganasan :

5. Riwayat Perkawinan
Kawin :
Frekuensi hub. Sex :
Umur waktu kawin :
Umur suami waktu kawin :
Lama perkawinan :

6. Riwayat Menstruasi
Umur menarche :
 Siklus :
Lama :
Banyak darah :
Sakit waktu menstruasi :

7. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

P….A….
Anak pertama :
Anak kedua :

8. Riwayat Kontrasepsi :

III. Pemeriksaan fisik

KU :
Vital Sign :
Berat Badan :
Tinggi Badan :
Gizi :

Status Generalis
Kepala :
Mata :
Leher :
Dada :
Jantung :
Paru-paru :
Mammae :
Abdomen :
Inspeksi :
Auskultasi :
Palpasi :
Perkusi :
Anggota gerak
Edema :
Varises :

Status ginekologis
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Inspekulo :
VT :

Kesimpulan :
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium darah :

Laboratorium urin :

Laboratorium feses :

Pemeriksaan mikrobiologis :

Pemeriksaan Patologi Anatomi :

V. DIAGNOSIS

VI. TERAPI

VII. PROGNOSIS

VII.EDUKASI/FOLLOW UP