Tugas : KELOMPOK KMB III

DOSEN : Ns. FANI FIONITA, S.KEP

ASUHAN KEPERAWATAN ALZHEIMER

KELOMPOK 8
LINDA RUMAPASSAL (120341812)
LENI KOSAPLAWAN (120121824)
NONSIATA REFWUTU (12011809)

KELAS/SEMESTER : V

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN FAMIKA MAKASSAR

2020/2021.
 KATA PENGANTAR

Puji syukur atas kehadirat Tuhan yang maha Esa atas rahmat dan karunianya kami dapat
menyelesaikan makalah ini dengan tepat waktu.

Kami sadar bahwa dalam makalah ini masih jauh dari kesempurnaan, hal itu karena
keterbatasan kemampuan dan pengetahuan. Oleh kerena itu, kami sangat mengharapkan kritik
dan saran yang bersifat membangun dari Dosen pengajar.

Akhir kata, kami mohon maaf apabila dalam penulisan makalah ini terdapat kesalahan.

Ambon, Nov, 2020

Kelompok 8
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar ...........................................................................................1

Daftar Isi......................................................................................................2

BAB I............................................................................................................3

Laporan Pendauluan...................................................................................4

BAB II...........................................................................................................5

Asuhan Keperawatan Alzheimer................................................................6

BAB III..........................................................................................................7

Pengkajian...................................................................................................8
 BAB I
LAPORAN PENDAHULUAN

A. Pengertian

Penyakit Alzheimer adalah penyakit degeneratif otak yang progresif, yang mematikan sel otak sehingga
mengakibatkan menurunnya daya ingat, kemampuan berpikir, dan perubahan perilaku. (Wahyudi
Nugroho, 2002, hal 176)

Penyakit Alzheimer adalah penyakit yang bersifat degeneratif dan progresif pada otak yang
menyebabkan cacat spesifik pada neuron, serta mengakibatkan gangguan memori, berpikir, dan tingkah
laku. (Sylvia, A. Price, 2006, hal 1134)

Penyakit alzheimer adalah penyakit degenerasi neuron kolinergik yang merusak dan menimbulkan
kelumpuhan, yang terutama menyerang orang berusia 65 tahun ke atas. (Arif Muttaqin, 2008, hal 364)

Kesimpulannya, penyakit Alzheimer adalah penyakit degeneratif yang menyerang sel otak secara
progresif yang mengakibatkan penurunan daya ingat, gangguan memori, berpikir tingkah laku dan
kelumpuhan yang terutama menyerang orang berusia 65 tahun ke atas.

B. Etiologi

Penyebab degenrasi neuron kolinergik pada penyakit Alzheimer tidak diketahui. Sampai sekarang belum
satupun penyebab penyakit ini diketahui, tetapi ada tiga teori utama mengenai penyebabnya, yaitu :

1. Virus lambat

Merupakan teori yang paling populer(meskipun belum terbukti) adalah yang berkaitan dengan virus
lambat. Virus-virus ini mempunyai masa inkubasi 2-30 tahun sehingga transmisinya sulit dibuktikan.
Beberapa jenis tertentu dari ensefalopati viral ditandai oleh perubahan patologis yang menyerupai plak
senilis pada penyakit Alzheimer.

2. Proses Autoimun

Teori autoimun berdasarkan pada adanya peningkatan kadar antibodi-antibodi reaktif terhadap otak
pada penderita penyakit Alzheimer. Ada dua tipe amigaloid(suatu kompleks protein dengan ciri seperti
pati yang diproduksi dan dideposit pada keadaan-keadaan patologis tertentu), yang satu kompos isinya
terdiri atas rantai-rantai IgG dan yang lainnya tidak diketahui. Teori ini menyatakan bahwa komplek
antigen-antibodi dikatabolisir oleh fagosit dan fragmen-fragmen imunoglobulin dihancurkan di dalam
lisosom.

3. Keracunan aluminium
Teori keracunan aluminium menyatakan bahwa karena aluminium bersifat neurotoksik, maka dapat
menyebabkan perubahan neuofibrilar pada otak. Deposit aluminium telah diidentifikasi pada beberapa
klien dengan penyakit Alzheimer, tetapi beberapa perubahan patologi yang menyertai penyakit ini
berbeda dengan yang terlihat pada keracunan aluminium.

C. Patofisiologi

Proses penuaan yang terjadi pada otak dapat berupa penurunan berat otak, pelebaran sulci serebral,
penyempitan gyrus dan pembesaran ventrikel-ventrikel.

Terjadinya penyakit Alzheimer ini disebabkan karena adanya proses degeneratif dan hilangnya
kemampuan selektif sel-sel dalam korteks serebral. Hilangnya sel-sel otak baik di kortikal maupun
struktur subkortikal misalnya sel cholinergik mengakibatkan menurunnya produksi neurotransmiter
acethylcoline sampai dengan 75 %. Hal ini yang kemudian menimbulkan gangguan kognitif. Neuro
transmiter lain yang mengalami penurunan adalah nerophinephrine, dopamin, serotinin.

Secara mikroskopik pasien alzheimer ditemukan adanya lesi pada jaringan otak yang berupa “Neuritic
Plague, Neurofibrillary tangles” serta adanya degenerasi granulo vaskuler. Neuritic Plague mengelilingi
sel-sel saraf terminal baik akson maupun dendrit yang mengandung amiloid protein. Penumpukan
Neuritic Plague pada frontal korteks dan hipokampus mengakibatkan penurunan fungsi. Neurofibrillary
Tangles merupakan massa fibrosa pada sel saraf. Disamping itu kemungkinan degeneratif sel otak juga
terjadi akibat proses metabolisme. Dimana pada pasien dengan alzheimer umumnya usia lanjut dan
terjadi penurunan metabolisme sekitar 25 %.

D. Manifestasi Klinis

Gejala klasik penyakit demensia alzheimer adalah kehilangan daya ingat (memori) yang terjadi secara
bertahap, termasuk :

1. Kesulitan menemukan atau menyebutkan kata yang tepat

2. Tidak mampu mengenali objek
3. Lupa cara menggunakan benda biasa dan sederhana, seperti pensil
4. Lupa mematikan kompor, menutup jendela, atau menutup pintu
5. Suasana hati dan kepribadian dapat berubah
6. Agitasi, masalah dengan daya ingat, dan membuat keputusan yang buruk dapat menimbulkan
perilaku yang tidak biasa.

E. Stadium Demensia Alzheimer

Penyakit demensia alzheimer dapat berlangsung dalam tiga stadium, yaitu :

1. Stadium awal(masa 1-3 tahun)

Gejala stadium awal yang sering diabaikan dan disalah artikan sebagai usia lanjut atau sebagai bagian
normal dari proses otak menua. Klien menunjukan gejala sebagai berikut :

a. Kesulitan dalam berbahasa

b. Mengalami kemunduran daya ingat secara bermakana
c. Disorientasi waktu dan tempat
d. Sering tersesat di tempat yang biasa dikenal
e. Kesulitan membuat keputusan
f. Kehilangan inisiatif dan motivasi
g. Menunjukan gejala depresi dan agitasi
h. Kehilangan minat dalam hobi dan aktifitas

2. Stadium menengah(masa 3-10 tahun)

Proses penyakit berlanjut dan masalah menjadi semakin nyata. Dan klien menunjukan gejala sebagai
berikut :

a. Sangat mudah lupa, terutama untuk peristiwa yang baru dan nama orang
b. Tidak dapat mengelola kehidupan sendiri tanpa timbul masalah
c. Tidak dapat memasak, membersihkan rumah, ataupun berbelanja
d. Sangat bergantung pada orang lain
e. Semakin sulit berbicara
f. Membutuhkan bantuan untuk membersihkan diri
g. Terjadi perubahan perilaku
h. Adanya gangguan kepribadian

3. Stadium lanjut(masa 8-12 tahun)

Pada stadium ini terjadi :

a. Ketidak mandirian dan inaktif yang total

b. Tidak mengenali anggota keluarga (disorientasi personal)
c. Sukar memahami dan menilai peristiwa
d. Tidak mampu menemukan jalan disekitar rumah sendiri
e. Kesulitan berjalan
f. Mengalami inkontinensia (berkemih atau defekasi)
g. Menunjukan perilaku yang tidak wajar di masyarakat
h. Akhirnya bergantung pada kursi roda / tempat tidur.

F. Pemeriksaan Diagnostik
1. Neuropatologi

Diagnosa definitif tidak dapat ditegakkan tanpa adanya konfirmasi neuropatologi. Secara umum
didapatkan:
· atropi yang bilateral, simetris lebih menonjol pada lobus temporoparietal, anterior frontal,
sedangkan korteks oksipital, korteks motorik primer, sistem somatosensorik tetap utuh

· berat otaknya berkisar 1000 gr (850-1250gr).

2. Pemeriksaan neuropsikologik

Penyakit alzheimer selalu menimbulkan gejala demensia.

· Fungsi pemeriksaan neuropsikologik ini untuk menentukan ada atau tidak adanya gangguan fungsi
kognitif umum danmengetahui secara rinci pola defisit yang terjadi.

· Test psikologis ini juga bertujuan untuk menilai fungsi yang ditampilkan oleh beberapa bagian otak
yang berbeda-beda seperti gangguan memori, kehilangan ekspresi, kalkulasi, perhatian dan pengertian
berbahasa..

3. CT Scan

· Menyingkirkan kemungkinan adanya penyebab demensia lainnya selain alzheimer seperti

multiinfark dan tumor serebri. Atropi kortikal menyeluruh dan pembesaran ventrikel keduanya
merupakan gambaran marker dominan yang sangat spesifik pada penyakit ini

· Penipisan substansia alba serebri dan pembesaran ventrikel berkorelasi dengan beratnya gejala
klinik dan hasil pemeriksaan status mini mental

4. MRI

· Peningkatan intensitas pada daerah kortikal dan periventrikuler (Capping anterior horn pada
ventrikel lateral). Capping ini merupakan predileksi untuk demensia awal. Selain didapatkan kelainan di
kortikal, gambaran atropi juga terlihat pada daerah subkortikal seperti adanya atropi hipokampus,
amigdala, serta pembesaran sisterna basalis dan fissura sylvii.

· MRI lebih sensitif untuk membedakan demensia dari penyakit alzheimer dengan penyebab lain,
dengan memperhatikan ukuran (atropi) dari hipokampus.

5. EEG

Berguna untuk mengidentifikasi aktifitas bangkitan yang suklinis. Sedang pada penyakit alzheimer
didapatkan perubahan gelombang lambat pada lobus frontalis yang non spesifik

6. PET (Positron Emission Tomography)

Pada penderita alzheimer, hasil PET ditemukan:

· Penurunan aliran darah

· Metabolisme O2
· Dan glukosa didaerah serebral
· Up take I.123 sangat menurun pada regional parietal, hasil ini sangat berkorelasi dengan kelainan
fungsi kognisi danselalu dan sesuai dengan hasil observasi penelitian neuropatologi

7. SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography)

Aktivitas I. 123 terendah pada refio parieral penderita alzheimer. Kelainan ini berkolerasi dengan tingkat
kerusakan fungsional dan defisit kogitif. Kedua pemeriksaan ini (SPECT dan PET) tidak digunakan secara
rutin.

8. Laboratorium darah

Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang spesifik pada penderita alzheimer. Pemeriksaan laboratorium
ini hanya untuk menyingkirkan penyebab penyakit demensia lainnya seperti pemeriksaan darah rutin,
B12, Calsium, Posfor, BSE, fungsi renal dan hepar, tiroid, asam folat, serologi sifilis, skreening antibody
yang dilakukan secara selektif.

G. Komplikasi

Komplikasi Alzheimer erat kaitannya dengan gangguan immobilisai seperti:

· Pneumonia

· Inkontinensia urine dan bowel

· Kontraktur

· Dekubitus

H. Penatalaksanaan

Pengobatan penyakit Alzheimer masih sangat terbatas oleh karena penyebab dan patofisiologis masih
belum jelas.

a. Pengobatan Simptomatik

1. Inhibitor kolinesterase

Beberapa tahun terakhir ini, banyak peneliti menggunakan inhibitor untuk pengobatan simptomatik
penyakit Alzheimer, dimana penderita Alzheimer didapatkan penurunan kadar asetilkolin. Untuk
mencegah penurunan kadar asetilkolin dapat digunakan anti kolinesterase yang bekerja secara sentral
seperti fisostigmin, THA (tetrahydroaminoacridine). Pemberian obat ini dikatakan dapat memperbaiki
memori dan apraksia selama pemberian berlangsung. Beberapa peneliti mengatakan bahwa obat-
obatan anti kolinergik akan memperburuk penampilan intelektual pada organ normal dan penderita
Alzheimer.
2. Thiamin

Penelitian telah membuktikan bahwa pada penderita Alzheimer didapatkan penurunan thiamin
pyrophosphatase dependent enzyme yaitu 2 ketoglutarate (75%) dan transketolase (45%), hal ini
disebabkan kerusakan neuronal pada nucleus basalis. Pemberian thiamin hidrochloryda dengan dosis
3gr/hari selama tiga bulan peroral, menunjukan perbaikan bermakna terhadap fungsi kognisi
dibandingkan placebo selama periode yang sama.

3. Nootropik

Nootropik merupakan obat psikotropik, telah dibuktikan dapat memperbaiki fungsi kognisi dan proses
belajar pada percobaan binatang. Tetapi pemberian 4000mg pada penderita Alzheimer tidak
menunjukan perbaikan klinis yang bermakna.

4. Klonidin

Gangguan fungsi intelektual pada penderita Alzheimer dapat disebabkan kerusakan noradrenergik
kortikal. Pemberian klonidin (catapres) yang merupakan noradrenergik alpha 2 reseptor agonis dengan
dosis maksimal 1,2 mg peroral selama 4 minggu, didapatkan hasil yang kurang memuaskan untuk
memperbaiki fungsi kognitif.

5. Haloperidol

Pada penderita Alzheimer, sering kali terjadi gangguan psikosis (delusi, halusinasi) dan tingkah laku.
Pemberian oral haloperidol 1-5 mg/hari selama 4 minggu akan memperbaiki gejala tersebut. Bila
penderita Alzheimer menderita depresi sebaiknya diberikan tricyclic anti depressant (aminitryptiline25-
100 mg/hari).

6. Acetyl L-Carnitine (ALC)

Merupakan suatu substrate endogen yang disintesa didalam mitokondria dengan bantuan enzim ALC
transferace. Penelitian ini menunjukan bahwa ALC dapat meningkatkan aktivitas asetil kolinesterase,
kolin asetiltransferase. Pada pemberiaan dosis 1-2 gr /hari/oral selama 1 tahun dalam pengobatan,
disimpulakan bahwa dapat memperbaiki atau menghambat progresifitas kerusakan fungsi kognitif.

b. Terapi Nonfarmakologi

1. Support nutrisi dan cairan

2. Diet cair atau lunak
3. Fisioterapi
4. Istirahat yang cukup
5. Terapi musik
6. Terapi rekreasi
I. Upaya menunda kepikunan

Upaya menunda kepikunan dapat dilakukan dengan :

1. Menghindari faktor resiko yang dapat menimbulkan penyakit alzheimer

2. Hidup sehat fisik dan rohani ( olahraga teratur dengan makanan 4 sehat 5 sempurna)
3. Latihan mempertajam memori (kebugaran mental) :
a. Kerjakan aktifitas sehari-hari secara rutin
b. Gunakan daftar tugas tertulis, (seperti jenis barang yang akan dibeli)
 BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Anamnesis

Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa,
tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register, dan diagnosa medis. Keluhan utama yang sering
menjadi alasan klien dan keluarga untuk meminta pertolongan kesehatan adalah penurunan daya ingat,
perubahan kognitif, dan kelumpuhan gerak ekstremitas.

2. Riwayat penyakit saat ini

Pada anamnesa, klien mengeluhkan sering lupa dan hilangnya ingatan yang baru. Pada beberapa kasus,
keluarga sering mengeluhkan bahwa klien sering mengalami tingkah laku aneh dan kacau serta sering
keluar rumah sendiri tanpa meminta izin pada anggota keluarga yang lain sehingga sangat meresahkan
anggota keluarga yang menjaga klien.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Pengkajian yang perlu ditanyakan meliputi adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus, penyakit
jantung, penggunaaan obat-obatan anti ansietas dalam jangka waktu yang lama. Dan riwayat Sindrom
down yang pada suatu saat kemudian menderita penyakit Alzheimer pada usia empat puluhan.

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Penyebab penyakit Alzheimer ditemukan memiliki hubungan genetik yang jelas. Diperkirakan 10-30%
klien Alzheimer menunujukkan tipe yang diwariskan dan dinyatakan sebagai penyakit Alzheimer familiar
(FAD). Pengkajian adanya anggota generasi terdahulu yang menderita hipertensi dan Diabetes mellitus
diperlukan untuk melihat adanya komplikasi penyakit lain yang dapat mempercepat progresifnya
penyakit.

5. Pengkajian Psiko Sosio Spiritual

Pengkajian mekanisme koping yang digunakan klien untuk menilai respons emosi klien terhadap
penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan masyarakat serta respons
atau pengaruhnya dalam masyarakat. Adanya pperubahan hubungan dan peran kerana klien mengalami
kesulitan untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara. Pola persepsi dan konsep diri didapatkan klien
merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, dan tidak kooperatif.
6. Pemeriksaan fisik

Setelah melakukan anamnesis yang mengrah pada keluhan-keluhan klien, oemeriksaan fisik sangat
berguna untuk mendukung data dari pengkajian anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan per
sistem dan terarah(B1-B6) dengan fokus pemeriksaan pada B3(Brain) dan dihubungkan dengan keluhan-
keluhan klien.

1. Keadaan Umum

Klien dengan penyakit Alzheimer umumnya mengalami penurunan kesadaran sesuai dengan degenerasi
neuron kolinergik dan proses senilisme. Adanya perubhan pada tanda vital meliputi bradikardi,
hipotensi, dan oenurunan frekuensi pernapasan.

a. B1 (BREATHING)

Gangguan fungsi pernapasan berkaitan dengan hipoventilasi, inaktivitas, aspirasi , makanan atau saliva,
dan berkurangnya fungsi pembersihan saluran napas.

1. Inspeksi, didapatkan klien batuk atau penurunan kemampuan untuk batuk efektif, peningkatan
produksi sputum, sesak napas, dan penggunaan otot bantu napas.

2. Palpasi, taktil premitus seimbang kanan dan kiri.

3. Perkusi, adanya suara resonan pada seluruh lapangan paru.

4. Auskultasi, bunyi napas tambahan seperti napas berbunyi, ronkhi pada klien dengan peningkatan
produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun yang sering didapatkan pada klien dengan
inaktivitas.

b. B2 (BLOOD)

Hipotensi postural berkaitan dengan efek samping pemberian obat dan juga gangguan pada pengaturan
tekanan darah oleh sistem saraf otonom.

c. B3 (BRAIN)

Pengkajian B3(brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap dibandingkan pengkajian pada
sistem lainnya.

Inspeksi umum didapatkan berbagai manifestasi akibat perubahan status kognitif klien.

2. Pemeriksaan Fungsi Serebri

Status mental : biasanya status mental klien mengalami perubahan yang berhubungan dengan
penurunan status

3. Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran klien biasanya apatis dan juga bergantung pada perubahan status kognitif klien.

4. Pemeriksaan saraf cranial

a. Saraf I. Biasanya pada klien dengan penyakit Alzheimer tidak ada kelainan dan fungsi penciuman
tidak ada kelainan.

b. Saraf II. Hasil tes ketajaman penglihatan mengalami perubahan sesuai tingkat usia. Klien dengan
penyakit Alzheimer mengalami penurunan ketajaman penglihatan.

c. Saraf III, IV, VI. Pada beberapa kasus penyakit Alzheimer biasanya tidak ditemukan adanya kelainan
pada nervus ini.

d. Saraf V. Wajah simetris dan tidak ada kelainan pada nervus ini.

e. Saraf VII. Persepsi pengecapan dalam batas normal.

f. Saraf VIII. Adanya tuli konduktif dan tuli persepsi berhubungan proses senilis dan penurunan aliran
darah regional.

g. Saraf IX dan X. Didapatkan kesulitan dalam menelan makanan yang berhubungan dengan
perubahan status kognitif.

h. Saraf XI. Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.

i. Saraf XII. Lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada fasikulasi. Indra pengecapan
normal.

5. Sistem Motorik

· Inspeksi umum, pada tahap lanjut, klien akan mengalami perubahan dan penurunan pada fungsi
motorik secara umum.

· Tonus otot didapatkan meningkat.

· Keseimbangan dan koordinasi, didapatkan mengalami gangguan karena adanya perubahan status
kognitif dan ketidakkooperatifan klien dengan metode pemeriksaan.

6. Pemeriksaan Refleks

Pada tahap lanjut penyakit Alzheimer, sering didapatkan bahwa klien kehilangan refleks postural ,
apabila klien mencoba untuk berdiri klien akan berdiri dengan kepala cenderung ke depan dan berjalan
dengan gaya berjalan seperti di dorong. Kesulitan dalam berputar dan hilangnya keseimbangan(salah
satunya ke depan atau ke belakang) dapat menimbulkan sering jatuh.

7. Sistem Sensorik
Sesuai berlanjutnya usia, klien dengan penyakit Alzheimer mengalami penurunan terhadap sensorik
secara progresif. Penurunan sensorik yang ada merupakan hasil dari neuropati yang dihubungkan
dengan disfungsi kognitif dan persepsi klien secara umum.

a. B4 (BLADDER)

Pada tahap lanjut, beberapa klien sering berkemih tidak pada tempatnya, biasanya yang berhubungan
dengan penurunan status kognitif pada klien Alzheimer. Penurunan refleks kandung kemih yang bersifat
progresif dan klien mungkin mengalami inkontinensia urin, ketidakmampuan mengkomunikasikan
kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan
postural.

b. B5 (BOWEL)

Pemenuhan nutrisi berkurang yang berhubungan dengan asupan nutrisi yang kurang karena kelemahan
fisik umum dan perubahan status kognitif. Karena penurunan aktifitas umum, klien sering mengalami
konstipasi

c. B6 (BONE)

Pada tahap lanjut biasanya didapatkan adanya kesulitan untuk beraktivitas karena kelemahan umum
dan penurunan status kognitif menyebabkan masalah pada pola aktifitas dan pemenuhan aktivitas
sehari-hari. Adanya gangguan keseimbangan dan koordinasi dalam melakukan pergerakan disebabkan
karena perubahan pada gay berjalan dan kaku seluruh gerakan akan memberikan risiko pada trauma
fifik bila melakukan aktivitas

B. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan defisit kognitif, gangguan sensori

2. Defisit perawatan diri ( makan, minum, berpakaian, hiegiene) berhubungan dengan perubahan
proses pikir

3. Pemenuhan nutrisi yang kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat dan
perubahan proses pikir.

4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan proses pikir

5. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan perubahan proses pikir dan disfungsi karena
perkembangan penyakit

6. Resiko injuri berhubungan dengan kehilangan memori, kerusakan motorik dan kerusakan komunikasi

7. Resiko terhadap trauma berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengenal bahaya dalam
lingkungan
C. Intervensi Keperawatan

1. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan defisit kognitif, gangguan sensori

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, terjadi peningkatan memori dengan
kriteria hasil : Pasien dapat menunjukkan kemampuan meningkatkan memori, orientasi dan
berkurangnya gelisah

Intervensi Rasional

1. Perkenalkan namanya membantu mengingat hal yang penting atau

mendasar

2. Buat jadwal kegiatan Pasien dapat mengingat kegiatan dan waktu

3. Pajang foto keluarga, teman, dan rumah mengingat diri dan keluarga

4. Lakukan latihan memori yang sederhana membantu meningkatkan memori pasien

5. Kaji orientasi pasien mengidentifikasi kemampuan orientasi pasien

6. Panggil pasien dengan namanya mengingat namanya sendiri

7. Pemberi perwatan sebaiknya orang yang sama mudah mengingat dan lebih kooperatif

8. Lakukan pekerjaan yang mudah secara rutin melatih orientasi pasien

2. Defisit perawatan diri ( makan, minum, berpakaian, hiegiene) berhubungan dengan perubahan
proses pikir

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama dalam waktu 2 x 24 jam, terdapat perilaku
peningkatan dalam pemenuhan perawatan diri dengan kriteria hasil :

· klien dapat menunjukan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri
· Mengidentifikasikan individu / keluarga yang dapat membantu
 Intervensi Rasional
1. Hindari aktifitas yang tidak dapat dilakukan Klien dalam keadaan cemas dan tergantung. Hal ini
klien dan bantu bila perlu dilakaukan untuk mencegah frustasi dan harga diri
klien

2. Ajarkan dan dukung klien selama aktifitas Dukungan pada klien selama aktifitas dapat
meningkatkan perawatan diri

3. Gunakan pagar disekeliling tempat tidur Memberi bantuan dalam mendorong diri untuk
bangun tanpa bentuan orang lain serta mencegah
klien mengalami trauma

4. Modifikasi lingkungan Untuk mengkompensasi ketidakmampuan fungsi

5. Identifikasi kebiasaan BAB, anjurkan minum, Menigkatkan latihan dan menolong mencagah
dan meningkatkan aktifitas konstipasi

6. Kolaborasi Pemberian supositoria dan pelumas feses atau

pencahar

Pertolongan pertama terhadap fungsi bowell atau

BAB

3. Pemenuhan nutrisi yang kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat
dan perubahan proses pikir.

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam, kebutuhan nutrisi klien terpenuhi
dengan kriteria hasil :

· Mengerti tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh

· Memperlihatkan kenaikan berat badan sesuai dengan hasil pemeriksaan laboratorium

Intervensi Rasional

1. Evaluasi kemampuan makan klien Klien mengalami kesulitan dalam

Tanda kehilangan berat badan dan kekurangn mempertahankan berat badan mereka, mulut
intake nutrisi menunjang terjadinya masalah mereka kering akibat obat-obatan dan mengalami
katabolisme kesulitan mengunyah dan menelan

2. Observasi / timbang berat badan jika Tanda kehilangan berat badan dan kekurangn
memungkinkan intake nutrisi menunjang terjadinya masalah
katabolisme

3. Kaji fungsi sistem Gastrointestinal yang Fungsi sistem gastrointestinal sangant penting
meliputi suara bising usus untuk makanan

4. Anjurkan pemberian cairan 2500 cc / hari Mencegah terjadinya dehidrasi akibat penggunaan
selama tidak terjadi gangguan jantung ventilator selama tidak sadar dan mencegah
 terjadinya konstipasi

5. Lanjutkan pemeriksaan laboratorium yang Memberikan informasi yang tepat tentang

diindikasikan seperti serum, transferin, dan keadaan nutrisi yang dibutuhkan klien
glukosa

4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan perubahan proses pikir

Tujuan: dalam waktu 2 x 24 jam, terjadi peningkatan dalam perilaku komunikasi yang efektif dengan
kriteria hasil:

· membuat teknik/metode komunikasi yang dapat dimengerti sesuai kebutuhan

· meningkatkan kemampuan berkomunikasi

Intervensi Rasional

1. Kaji kemampuan klien untuk berkomunikasi Gangguan bicara ada pada banyak klien yang
mengalami penyakit Alzheimer

2. Menentukan cara-cara komunksi seperti Mempertahankan kontak mata akan membuat

mempertahankan kontak mata klien tertarik selama komunikasi

3. Letakkan bel/lampu panggilan ditempat yang Ketergantungan klien pada ventilator akan lebh
mudah dijangkau dan berikan penjelasan cara baik, rileks, perasaan aman, dan mengerti bahwa
menggunakannya selama menggunakan ventilator perawat akan
memenuhi segala kebutuhannya

4. Buatlah catatan dikantor perawatan tentang Mengingatkan staf perawat untuk berespons
keadaan klien yang tak dapat berbicara dengan klien selama memberikan perawatan

5. Anjurkan keluarga/orang lain yang dekat Keluarga dapat merasakan akrab dengan berada
dengan klien untuk berbicara dengan klien dekat klien selama berbicara
memberikan informasi tentang keluarganya

6. Kolaborasi dengan ahli wicara bahasa Ahli terapi wicara bahasa dapat membantu dalam
membentuk peningkatan latihan percakapan dan
membantu patugas kesehatan untuk
mengembangkan metode komunikasi

5. Koping individu tidak efektif berhubungan dengan perubahan proses pikir dan disfungsi karena
perkembangan penyakit

Tujuan: dalam waktu 2 x 24 jam, koping menjadi efektif dengan kriteria hasil :

· mampu menyatakan komunikasi dengan orang terdekat tentang situasi yang terjadi
· Mampu menyatakan penerimaan diri terhadap situasi
 Intervensi Rasional
1. Kaji perubahan dari gangguan persepsi dan hubungan dengan derajat ketidakmampuan
Menentukan bantuan individual dalam menyusun
rencana perawatan

2. Dukung kemampuan koping Kepatuhan terhadap program latihan dan berjalan

membantu memperlambat kemajuan penyakit

3. Catat ketika klien menyatakan terpengaruh Mendukung penolakan terhadap perasaan negatif
seperti sekarat terhadap gambaran tubuh

4. Beri dukungan psikologis secara menyeluruh Klien Alzheimer sering merasakan malu, sehingga
klien dibantu dan didukung untuk mencapai tujuan
yang ditetapkan

5. Bentuk program aktivitas pada keseluruhan Bentuk program aktivitas pada keseluruhan hari
hari untuk mencegah waktu tidur yang terlalu banyak
yang dapat mengarah pada tidak adanya keinginan
dan apatis.

6. Resiko injuri berhubungan dengan kehilangan memori, kerusakan motorik dan kerusakan
komunikasi

Tujuan : dalam waktu 1 x 24 jam, tidak terjadi injuri pada pasien dengan kriteria hasil :

· Injuri dapat dicegah

· Tidak terjadi injuri

Intervensi Rasional
1. Monitor fungsi motorik dan keseimbangan Menetapkan kemungkinan jatuh
berjalan

2. Berikan alat bantu tongkat atau kursi roda Membantu melakukan pergerakan dan
mengurangi resiko jatuh

3. Jelaskan pada pasien setelah bangun tidur Postural hipotensi kemungkinan terjadi sehingga
tidak langsung melakukan pergerakan dapat mengakibatkan pasien jatuh

4. Penerangan yang cukup dan lantai tidak licin Mengurangi resiko jatuh

5. Letakkan benda-benda berbahaya pada Menghindari terjadinya cedera

tempat yang aman

6. Letakkan benda-benda pada tempat semula Tidak membingungkan pasien dan meningkatkan
dan hindari merubah-rubah tempat daya ingat
7. Resiko terhadap trauma berhubungan dengan ketidakmampuan untuk mengenal bahaya dalam
lingkungan

Tujuan : dalam waktu 2 x 24 jam, tidak terjadi trauma dengan kriteria hasil:

· Tidak mengalami trauma

· Keluarga mengenali risiko potensial di lingkungan

Intervensi Rasional
1. Kaji derajat gangguan kemampuan atau Mengidentifikasi resiko potensial dilingkungan dan
kompetensi, munculnya tingkah laku yang impulsif. mempertinggi kesadaran sehingga pemberi asuhan
lebih sadar akan bahaya

2. Hilangkan atau minimalkan sumber bahaya Seseorang dengan gangguan kognitif merupakan
dalam lingkungan. awal untuk mengalami trauma sebagai akibat
ketidakmampuan untuk bertanggung jawab
terhadap keamanan

3. Alihkan perhatian pasien keitka berperilaku Mempertahankan keamanan dengan menghindari

berbahaya konfrontasi yang dapat meningkatkan resiko
terjadinya trauma

4. Kenakan pakaian sesuai lingkungan fisik atau Perlambatan proses metabolisme secara umum
kebutuhan individu mengakibatkan penurunan suhu tubuh

5. Lakukan pemantauan terhadap efek samping Pasien mungkin tidak dapat melaporkan tanda
obat atau gejala dan obat dapat dengan mudah
menimbulkan kadar toksisitas pada lansia.
 BAB III
PEMBAHASAN KASUS

F9

PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

No. RM :…………………..............
Tanggal :…………………..............
Tempat :…………………..............

I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama : ……………………… Umur : ………………….............
Tempat/Tanggal lahir : ……………………… Jenis kelamin : L / P / ………….......
Status perkawinan : M / BM / J / D Agama : ………………….............
Pendidikan terakhir : ……………………… Suku : ………………….......
Pekerjaan : ……………………… Lama bekerja : ………………….......
Alamat : ………………,........................................................................... .......
Telp :. ………………..........
Tanggal masuk RS : ……………………… Ruangan :. ………………...........
Golongan darah : ……………………… Sumber Info :. ………………...........

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama : ……………………… Umur :. ………………...........
Pendidikan terakhir : ……………………… Pekerjaan :. ………………...........
Hubungan dgn klien : ……………………….........................................................................
Alamat : …………………….............................................................................

Telp:. ………………..........

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama :............................................................................................................
2. Alasan masuk RS :..........................................................................(Uraikan naratif)
3. Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative : …………………………………………................(Uraikan naratif)
Quality : …………………………………………............... (Uraikan naratif)
Region : …………………………………………............... (Uraikan naratif)
Severity : …………………………………………............... (Uraikan naratif)
Timing : …………………………………………............... (Uraikan naratif)

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil / kanak-kanak : …………………………………………...............(Uraikan naratif)
Penyebab : ……………………………………… ................ (Uraikan naratif)
Riwayat perawatan : …………………………………......................... (Uraikan naratif)
Riwayat operasi :………………………………………................... (Uraikan naratif)
Riwayat pengobatan : ……………….................................................. (Uraikan naratif)
Riwayat alergi : ……………. (uraikan naratif meliputi tipe, reaksi dan tindakan)
Riwayat immunisasi : ……………..(uraikan naratif meliputi tipe, reaksi dan tindakan)
Lain-lain : …………………………………………............... (Uraikan naratif)
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
 (Genogram, dengan mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan anggota keluarga saat
ini, nama penyakit yang diderita, penyebab meninggal dan usia. Genogram sekurang-kurangnya
mencakup kakek, nenek, orangtua, bibi, paman dan saudara kandung klien, anak dan cucu jika ada.
Singkatan harus diberikan keterangan)
Simbol genogram :
: Laki-laki : Cerai : diadopsi : kembar non
: Perempuan : Berpisah identik
X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembar identik : abortus
: Klien hidup bersama
: lahir mat
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping : ………………………………..................... (Uraikan naratif)
2. Harapan klien thd keadaan penyakitnya : …………………………… (Uraikan naratif)
3. Faktor stressor : …………………………………………........ (Uraikan naratif)
4. Konsep diri : …………………………………………....... (Uraikan naratif)
5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : …………………….................... (Uraikan naratif)
6. Adaptasi : ……………………………………………… (Uraikan naratif)
7. Hubungan dengan anggota keluarga :....……… ........................... (Uraikan naratif)
8. Hubungan dengan masyarakat : …………………………….. (Uraikan naratif)
9. Perhatian thd org lain & lawan bicara :………………………………(Uraikan naratif)
10. Aktifitas sosial : ………………………………………….............(Uraikan naratif)
11. Bahasa yang sering digunakan : ………………………….....(Uraikan naratif)
12. Keadaan lingkungan : ………………………………………….............(Uraikan naratif)
13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : ………………….............. (Uraikan naratif)
14. Keyakinan tentang kesehatan : ……………………………………......(Uraikan naratif

VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS : …………………………………………...............................
(meliputi frekwensi, pola makan/komposisi, makanan yang disukai, makanan pantangan, nafsu
makan)
Setelah MRS : ………………………………………….......................................
(meliputi frekwensi, pola makan/komposisi/diet RS, nafsu makan)
2. Minum
Sebelum MRS : ………………………………………….......................................
(meliputi frekwensi, volume, minuman yang disukai,minuman pantangan)
Setelah MRS : ………………………………………….......................................
(meliputi frekwensi, volume, diet RS)
3. Tidur
Sebelum MRS : ………………………………………….......................................
(meliputi kebiasaan tidur malam/siang, kesulitan tidur,lama tidur, cara mengatasinya)
Setelah MRS : ………………………………………….......................................
(meliputi kebiasaan tidur malam/siang, kesulitan tidur,lama tidur, cara mengatasinya)
4. Eliminasi Fekal/BAB
Sebelum MRS : ………………………………………….......................................
(meliputi frekwensi, volume, konsistensi, warna, penggunaan pencahar, bau, dan lain-lain)
Setelah MRS : ………………………………………….......................................
(meliputi frekwensi, volume, konsistensi, warna, penggunaan pencahar, bau, dan lain-lain)
5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : ………………………………………….......................................
(meliputi frekwensi, volume, kejernihan, warna, bau, Penggunaan alat batu miksi dan lain-lain)
Setelah MRS : ………………………………………….......................................
(meliputi frekwensi, volume, kejernihan, warna, bau, Penggunaan alat batu miksi dan lain-lain)
6. Aktifitas dan latihan
Sebelum MRS : ………………………………………….......................................
 (meliputi pengalaman bekerja, lama kerja, lama jam kerja, Jadwal kerja, jarak tempat kerja
dengan rumah; jenis olahraga dan Pelaksanaannya; jenis rekreasi dan pelaksanaannya)
Setelah MRS : ………………………………………….......................................
(meliputi aktifitas yang klien lakukan selama dirawat
7. Personal hygiene
Sebelum MRS : ………………………………………….......................................
(meliputi kebiasaan mandi, mencuci rambut, memotong kuku,Kerapian, penampilan dan
hambatan dalam personal hygiene)
Setelah MRS : ………………………………………….......................................
(meliputi kebiasaan mandi, mencuci rambut, memotong kuku,Kerapian, penampilan dan
hambatan dalam personal hygiene)
VII. PEMERIKSAAN FISIK
Hari …………, tanggal ………………………, jam …………
1. Keadaan umum
Kehilangan BB : …………………………………………...........(Uraikan naratif)
Kelemahan : …………………………………………...........(Uraikan naratif)
Perubahan mood : …………………………………………...........(Uraikan naratif)
Vital sign : …………………………………………...........(Uraikan naratif)
Tingkat kesadaran : …………………………………………...........(Uraikan naratif)
Ciri-ciri tubuh : …………………………………………...........(Uraikan naratif)
2. Head to toe
o Kulit/integumen : …………………………………………......................................(meliputi
textur, kelembaban, lesi, perubahan warna, krepitasi, Sensasi, mobilitas, suhu,turgor, edema,
keluhan yang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Kepala & rambut : …………………………………………........................................(meliputi
bentuk, ukuran, posisi, warna dan bentuk rambut,Peradangan, kebersihan, keluhan yang
berhubungan dan cara mengatasinya)
o Kuku : …………………………………………........................................
(meliputi warna bantalan kuku, konsistensi, kontur, ketebalan, kebersihan, keluhan yang
berhubungan dan cara mengatasinya)
o Mata/penglihatan : …………………………………………........................................
(meliputi bentuk, refleks cahaya, lapangan pandang, fungsi Sclera, konjungtiva, pupil;
akomodasi, ketajaman, pemakaian alat bantu, Peradangan, keluhan yang berhubungan dan cara
mengatasinya)
o Hidung/penghiduan :………………………………………….........................................
(meliputi bentuk dan posisi, peradangan, perdarahan, polip/ Sumbatan, reaksi alergi, pemakaian
alat bantu, fungsi penghiduan, keluhanYang berhubungan dan cara mengatasinya)
o Telinga/pendengaran :…………………………………………..............................
(meliputi bentuk dan posisi, peradangan, perdarahan, cairan,Ketajaman pendengaran,
pemakaian alat bantu, keluhan yang berhubunganDan cara mengatasinya)
o Mulut dan gigi :…………………………………………........................................
(meliputi bibir, mukosa, gusi, lidah dan fungsi pengecapan, Peradangan, perdarahan,
kebersihan, gangguan menelan, rumusan gigi dan Kelainannya, keluhan yang berhubungan dan
cara mengatasinya)
o Leher :…………………………………………........................................
(meliputi pembengkakan kelenjar, tiroid, tekanan vena Jugularis, kekakuan, gerakan, keluhan
yang berhubungan dan cara Mengatasinya)
o Dada :…………………………………………........................................
(meliputi pernafasan : bentuk, pola, posisi, bunyi,dan irama; jantung : bunyi, irama, nyeri,
letak/posisi, capillary refill, suara tambahan,CVP; keluhan yang berhubungan dan cara
mengatasinya)
o Abdomen :…………………………………………........................................
(meliputi bentuk, turgor, massa, cairan; hepar; lien; ginjal;Bising usus, keluhan yang
berhubungan dan cara mengatasinya)
o Perineum & genitalia :………………………………………….............................
 (meliputi kebersihan, peradangan, perdarahan, pembengkakan, keluhan yang berhubungan dan
cara mengatasinya)
o Extremitas atas & bawah :………………………………………….................
(meliputi bentuk, kekakuan, rentang gerak, refleks, tonus, keluhan yang berhubungan dan cara
mengatasinya)

3. Pengkajian Data Fokus (Pengkajian Sistem)

o Sistem :............................................... (meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi)

o Lain-lain yang berhubungan dengan data fokus

…………………………………………...............................................................................

4. Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan)

…………………………………………...............................................................................
5. Penatalaksanaan Medis (uraikan sesuai dengan anjuran medis)
…………………………………………...............................................................................
VIII.PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN (rangkum dalam bentuk skemati
IX.

………………., ……………………………
Yang mengkaji,

………………………………………………

NIM

ANALISA DATA

NO DATA KEMUNGKINAN PENYEBAB DIAGNOSA KEPERAWATAN

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial klien : …… Ruangan : ………………… No. RM : ……………………

N Diangnosa Rencana Tindakan Keperawatan

o Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

Diangnosa Rencana Tindakan Keperawatan

No
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TINDAKAN KEPERAWATAN

Inisial klien : …………… Ruangan :… No. RM : …………

Implementasi Tindakan
No Diagnosa Keperawatan Evaluasi
Keperawatan

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/ No.
Implementasi Evaluasi (SOAP/SOAPIER) Paraf
Tgl Dx