LEARNING ISSUE

Pemeriksaan Fisik
1) Status Urologis
a. Ginjal
Pemeriksaan fisik ginjal pada kasus BPH untuk mengevaluasi adanya obstruksi atau
tanda infeksi.
b. Kandung kemih
Pemeriksaan kandung kemih dilakukan dengan palpasi dan perkusi untuk menilai isi
kandung kemih, ada tidaknya tanda infeksi
2) Colok dubur
Colok dubur atau digital rectal examination (DRE) merupakan pemeriksaan yang penting
pada pasien BPH. Dari pemeriksaan colok dubur ini dapat diperkirakan adanya pembesaran
prostat, konsistensi prostat, dan adanya nodul yang merupakan salah satu tanda dari keganasan
prostat. Mengukur volume prostat dengan DRE cenderung lebih kecil daripada ukuran yang
sebenarnya.
Pada pemeriksaan colok dubur juga perlu menilai tonus sfingter ani dan refleks
bulbokavernosus yang dapat menunjukkan adanya kelainan pada lengkung refleks di daerah
sacral.

c. Pemeriksaan Penunjang
1) Urinalisis
Pemeriksaan urinalisis dapat menentukan adanya leukosituria dan hematuria. Apabila
ditemukan hematuria, maka perlu dicari penyebabnya. Bila dicurigai adanya infeksi saluran
kemih perlu dilakukan pemeriksaan kultur urine.
2) Pemeriksaan Fungsi Ginjal
Obstruksi infravesika akibat BPH dapat menyebabkan gangguan pada saluran kemih
bagian atas. Gagal ginjal akibat BPH terjadi sebanyak 0,3-30% dengan rata-rata 13,6%.
Pemeriksaan faal ginjal berguna sebagai petunjuk perlu tidaknya melakukan pemeriksaan
pencitraan pada saluran kemih bagian atas.
3) Pemeriksaan PSA
PSA disintesis oleh sel epitel prostat dan bersifat organ specific tetapi bukan cancer
specific.7 Kadar PSA di dalam serum dapat mengalami peningkatan pada keradangan, setelah
manipulasi pada prostat (biopsi prostat atau TURP), pada retensi urine akut, kateterisasi,
keganasan prostat, dan usia yang makin tua.
Serum PSA dapat dipakai untuk meramalkan perjalanan penyakit dari BPH; dalam hal ini jika
kadar PSA tinggi berarti:
 pertumbuhan volume prostat lebih cepat,
 keluhan akibat BPH/laju pancaran urine lebih jelek, dan
 lebih mudah terjadi retensi urine akut
Pertumbuhan volume kelenjar prostat dapat diprediksikan berdasarkan kadar PSA.
Semakin tinggi kadar PSA, maka semakin cepat laju pertumbuhan prostat. Laju pertumbuhan
volume prostat rata-‐rata setiap tahun pada kadar PSA 0,2- 1,3 ng/dl adalah 0,7 mL/tahun,
sedangkan pada kadar PSA 1,4-3,2 ng/dl adalah 2,1 mL/tahun, dan kadar PSA 3,3-9,9 ng/dl
adalah 3,3 mL/tahun. Serum PSA dapat meningkat pada saat terjadi retensi urine akut dan
kadarnya perlahan-lahan menurun terutama setelah 72 jam dilakukan kateterisasi. Pemeriksaan
PSA bersama dengan colok dubur lebih superior daripada pemeriksaan colok dubur saja dalam
mendeteksi adanya karsinoma prostat. Oleh karena itu, pada usia di atas 50 tahun atau di atas 40
tahun (pada kelompok dengan risiko tinggi) pemeriksaan PSA menjadi sangat penting guna
mendeteksi kemungkinan adanya karsinoma prostat. Apabila kadar PSA >4 ng/ml, biopsi prostat
dipertimbangkan setelah didiskusikan dengan pasien.
4) Uroflowmetry (Pancaran Urin)
Uroflowmetry adalah pemeriksaan pancaran urine selama proses berkemih. Pemeriksaan
non-‐invasif ini ditujukan untuk mendeteksi gejala obstruksi saluran kemih bagian bawah.
Dari uroflowmetry dapat diperoleh informasi mengenai volume berkemih, laju pancaran
maksimum (Qmax), laju pancaran rata-‐rata (Qave), waktu yang dibutuhkan untuk
mencapai laju pancaran maksimum, dan lama pancaran. Pemeriksaan ini dipakai untuk
mengevaluasi gejala obstruksi infravesika, baik sebelum maupun setelah terapi.
Hasil uroflowmetry tidak spesifik menunjukkan penyebab terjadinya kelainan pancaran
urine. Pancaran urine yang lemah dapat disebabkan obstruksi saluran kemih bagian bawah atau
kelemahan otot detrusor. Terdapat hubungan antara nilai Qmax dengan kemungkinan obstruksi
saluran kemih bagian bawah (BOO). Pada batas nilai Qmax sebesar 10 mL/detik memiliki
spesifisitas sebesar 70%, positive predictive value (PPV) sebesar 70 %, dan sensitivitas sebesar
47% untuk mendiagnosis BOO. Sementara itu, dengan batas nilai Qmax sebesar 15 mL/detik
memiliki spesifisitas sebesar 38%, PPV sebesar 67%, dan sensitivitas sebesar 82% untuk
mendiagnosis BOO.
Sebaiknya, penilaian ada tidaknya obstruksi saluran kemih bagian bawah tidak hanya
dinilai dari hasil Qmax saja, tetapi juga digabungkan dengan pemeriksaan lain. Kombinasi
pemeriksaan skor IPSS, volume prostat, dan Qmax cukup akurat dalam menentukan adanya
obstruksi saluran kemih bagian bawah. Pemeriksaan uroflowmetry bermakna jika volume urine
>150 mL.

d) Residu Urine
Residu urine atau post voiding residual urine (PVR) adalah sisa urine di kandung kemih
setelah berkemih. Jumlah residu urine pada pria normal rata-rata 12 mL. Pemeriksaan residu
urine dapat dilakukan dengan cara USG, bladder scan atau dengan kateter uretra. Pengukuran
dengan kateter ini lebih akurat dibandingkan USG, tetapi tidak nyaman bagi pasien, dapat
menimbulkan cedera uretra, infeksi saluran kemih, hingga bacteremia.
 Peningkatan volume residu urine dapat disebabkan oleh obstruksi saluran kemih bagian
bawah atau kelemahan kontraksi otot detrusor. Volume residu urine yang banyak pada
pemeriksaan awal berkaitan dengan peningkatan risiko perburukan gejala. Peningkatan volume
residu urine pada pemantauan berkala berkaitan dengan risiko terjadinya retensi urine.

d. Pencitraan
a. Saluran Kemih Bagian Atas
Pencitraan saluran kemih bagian atas hanya dikerjakan apabila terdapat hematuria,
infeksi saluran kemih, insufisiensi renal, residu urine yang banyak, riwayat urolitiasis, dan
riwayat pernah menjalani pembedahan pada saluran urogenitalia. Pemeriksaan USG
direkomendasikan sebagai pemeriksaan awal pada keadaan-keadaan tersebut.9
b. Saluran Kemih Bagian Bawah
Pemeriksaan uretrosistografi retrograd dilakukan jika dicurigai adanya striktur uretra9
c. Prostat
Pemeriksaan pencitraan prostat merupakan pemeriksaan rutin yang bertujuan untuk
menilai bentuk dan besar prostat, dengan menggunakan ultrasonografi transabdominal (TAUS)
atau ultrasonografi transrektal (TRUS). Pengukuran besar prostat penting dalam menentukan
pilihan terapi anitidi, seperti operasi terbuka, teknik enukleasi, TURP, TUIP, atau terapi
minimal anitidi lainnya. Selain itu, hal ini juga penting dilakukan sebelum pengobatan dengan
5-ARI.
1) Uretrosistokopi
Uretrosistoskopi dikerjakan pada pasien dengan riwayat hematuria, striktur uretra,
uretritis, trauma uretra, instrumentasi uretra, riwayat operasi uretra, atau kecurigaan kanker
kandung kemih

2) Urodinamik
Pemeriksaan urodinamik merupakan pemeriksaan opsional pada evaluasi pasien BPH.
Indikasi pemeriksaan urodinamik pada BPH adalah: pasien berusia kurang dari 50 tahun atau
lebih dari 80 tahun, volume residu urine >300 mL, Qmax >10 ml/detik, setelah menjalani
pembedahan radikal pada daerah pelvis, setelah gagal dengan terapi invasif, atau kecurigaan
adanya kelainan buli-buli neurogenik. Urodinamik saat ini merupakan pemeriksaan yang
paling baik dalam menentukan derajat obstruksi saluran kemih bawah dan mampu memprediksi
hasil tindakan anitidi. Pemeriksaan ini mempunyai sensitivitas 87%, spesifisitas 93%, dan nilai
prediksi positif sebesar 95%.

e. Biopsi Prostat
Biopsi prostat merupakan gold standard pada diagnosis karsinoma prostat. Biopsi prostat
biasanya dilakukan menggunakan petunjuk dari ultrasound. National Comprehensive Cancer
Network (NCCN) Guidelines tahun 2012 merekomendasikan biopsi prostat pada hasil DRE yang
dicurigai ganas, PSA >2.5 ng/mL, atau PSA velocity ≥0.35 ng/mL/tahun.

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Pasien dengan batu vesika kadang asimptomatik, tetapi gejala khas batu buli adalah

kencing lancar tiba-tiba terhenti dan menetes dengan disertai rasa sakit yang menjalar ke

ujung penis, skrotum, perineum, pinggang, sampai kaki, kemudian urine dapat keluar lagi

pada perubahan posisi; perasaan tidak enak sewaktu berkemih; gross hematuri terminal.

Rasa sakit diperberat saat sedang beraktivitas, karena akan timbul nyeri yang tersensitisasi

akibat batu memasuki leher vesika. Pada anak nyeri miksi ditandai oleh kesakitan,

menangis, menarik-narik penis atau menggosok-gosok vulva, miksi mengedan sering

diikuti defekasi atau prolapsus ani. Jika terjadi infeksi ditemukan tanda cyistitis, kadang-

kadang terjadi hematuria.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan vesika urinaria tampak penuh pada inspeksi,

adanya nyeri tekan suprasimpisis karena infeksi atau teraba adanya urin yang banyak

(bulging), hanya pada batu yang besar dapat diraba secara bimanual.

Pemeriksaan Penunjang

• BNO
Melihat adanya batu radio-opak di saluran kemih. Urutan radio-opasitas

beberapa jenis batu saluran kemih:

 Jenis batu Radioopasitas
Kalsium Opak
MAP Semiopak
Urat/Sistin Non opak

Gambar 6. A. Foto polos abdomen menunjukan adanya batu vesika. B. Batu vesika setelah diangkat.

• IVP

Mendeteksi adanya batu semi opak ataupun batu non opak yang tidak terlihat di BNO,

menilai anatomi dan fungsi ginjal, mendeteksi divertikel, indentasi prostat. 6,8

Gambar 7. Intravenous Pyelograph post voiding menunjukkan adanya batu vesika

• USG

Menilai adanya batu di ginjal atau buli-buli (echoic shadow), hidronefrosis,

pembesaran prostat. 9

Gambar 8. Ultrasonografi transvaginal (A) dan transabdominal (B) menunjukkan batu vesika dengan gambaran

echoic shadow (panah) 9

• Pemeriksaan Laboratorium

Darah rutin, kimia darah, urinalisa dan kultur urin. Pemeriksaan ini sering dilakukan

karena cenderung tidak mahal dan hasilnya dapat memberikan gambaran jenis batu

dalam waktu singkat. Pada pemeriksaan dipstick, batu buli berhubungan dengan hasil

pemeriksaan yang positif jika mengandung nitrat, leukosit esterase, dan darah. Batu

vesika sering menyebabkan disuria dan nyeri hebat oleh karena itu banyak pasien

yang sering mengurangi konsumsi air sehingga urin akan pekat. Pemeriksaan

mikroskopis menunjukkan adanya sel darah merah dan leukosit, dan adanya kristal

yang menyusun batu vesika. Pemeriksaan kultur juga berguna untuk memberikan

antibiotik yang rasioal jika dicurigai adanya infeksi.

ANALISIS MASALAH
 a. Bagaimana interpretasi dari hasil
pemeriksaan fisik diatas?

Pemeriksaan Nilai normal

Fisik
Keadaan Tampak sakit Tampak Sehat
umum sedang
Tekanan 120/80 mmHg, Sistol : 110 –
Darah, 80x/menit 120 mmHg
Nadi Diastol : 70 –
80 mmHg
Nadi : 60 –
100x/ menit
Respiration 20x/menit, 16 – 24x/
Rate, Suhu 37o C Menit
36,6 -37,5 o C
Kepala dan Tidak anemis, Normal
Leher Tidak ikterik,
Pupil isokor
Thoraks Jantung dan Normal
Paru dalam
batas normal
Abdomen Inspeksi : Datar Inspeksi :
Palpasi : Nyeri Normal
tekan supra Palpasi : Tidak
pubis Nyeri
Perkusi : Perkusi :
Timpani pada Normal
abdomen, tidak Auskultasi :
ada nyeri ketok Normal
 b. Bagaimana mekanisme abnormalitas dari hasil pemeriksaan fisik diatas?
1. Nyeri tekan Supra Pubik

Nyeri vesika dirasakan di daerah suprapubik, nyeri ini terjadi akibat overdistensi buli-buli
yang mengalami retensi urin atau terdapat inflamasi pada buli. Pada kasus ini, nyeri tekan
suprapubik dapat disebabkan oleh adanya peningkatan tekanan intravesika sehingga
menyebabkan buli-buli menjadi distensi dan kontraksi berlebihan akibat adanya retensi urin yang
disebakan oleh pembesaran prostat yang menghambat aliran urin di urethra pars prostatica.
Selain itu, nyeri juga disebakan oleh benda asing yaitu batu buli akibat statis urin dimana batu
buli tersebut akan mengiritasi mukosa buli dan memperparah rasa nyeri pada regio supra pubik.
 Hiperplasi Prostat

Penyempitan Lumen Urethtra Pars prostatica

Statis urin Batu Buli

Peningkatan tekanan intravesikal

Hipertrofi otot detrusor buli

Overdistensi buli dan peningkatan kontraksi buli

Terbentuk trabekulasi
Iritasi buli
dan divertikel buli
(kantung pada buli)

2. Prostat teraba membesar, konsistensi padat kenyal

Sebagian besar hiperplasia prostat terjadi pada zona transisional. Pertumbuhan kelenjar
ini sangat tergantung pada hormon testosteron, hormon ini di dalam sel kelenjar prostat akan
diubah menjadi bentuk aktif yang disebut dengan dehidrotestosteron (DHT) dengan bantuan
enzim 5 alfa reduktase. DHT ini secara langsung memacu mRNA di dalam sel kelenjar prostat
untuk mensintesis growth factor yang memacu pertumbuhan dan proliferasi sel kelenjar prostat
normal. Keadaan ini dialami 50% oleh pria berusia 60 tahun dan 80% berusia 80 tahun.
Menurut teori lain, pada usia yang semakin tua, kadar testosteron menurun sedangkan
kadar esterogen relatif tetap sehingga perbandingan antara esterogen : testosteron relatif
meningkat. Esterogen dalam prostat berperan menigkatkan proliferasi sel dengan cara
meningkatkan sensitifitas sel prostat terhadap rangsangan hormon androgen, meningkatkan
jumlah reseptor androgen dan menurukan jumlah kematian sel prostat. Hal ini menyebabkan sel-
sel prostat yang normal mengalami umur yang lebih panjang sehingga sel prostat menjadi lebih
besar.

Faktor Usia

Esterogen relatif Testosteron 

------ 5 alpha reduktase 
Proliferasi sel
prostat  Menjadi Dehidrotestosteron
(DHT) – DHT 
Kematian sel prostat Sensitifitas
menurun  sel prostat Jumlah reseptor Berikatan dengan
terhadap androgen  reseptor androgen
hormon (DHT-RA) pada inti sel
androgen 

Umur prostat lebih

panjang Sintesis Growth Factor 
 Hemoglobin 14 g/dL 13 g/dl – 15 g/dL
a. Leukosit 8000/mm 3
4000-10.000/mm3 Bagaim
Fungsi ginjal Ureum 30, creatinin Ureum : 20 – 40 ana
1,0 mg/dl
Kreatinin : L : 0,9-1,3
mg/dL
P : 0,6 – 1,1 mg/dL
Urinalisis Lekosit 20/HPF, RBC Darah : negatif
100/HPF, bakteri + Sedimen urin :
- Eritrosit : <
3/LPB
- Leukosit : <
5 /LPB
Bakteri : negatif (-)
Lab Lain PSA 3 ng/dL Normal
Hemoglobin 14 g/dL 13 g/dl – 15 g/dL
Leukosit 8000/mm3 4000-10.000/mm3
Fungsi ginjal Ureum 30, creatinin Ureum : 20 – 40
1,0 mg/dl
Kreatinin : L : 0,9-1,3
mg/dL
P : 0,6 – 1,1 mg/dL
Urinalisis Lekosit 20/HPF, RBC Darah : negatif
100/HPF, bakteri + Sedimen urin :
- Eritrosit : <
3/LPB
- Leukosit : <
5 /LPB
Bakteri : negatif (-)
Lab Lain PSA 3 ng/dL Normal
interpretasi dari hasil pemeriksaan laboratorium diatas?

b. Bagaimana mekanisme abnormalitas dari hasil pemeriksaan laboratorium diatas?

  Leukosit meningkat: Retensi Urin --> Statis urin --> Peningkatan bakteri
di buli-buli --> respon inflamasi terhadap serangan bakteri --> leukosit
menumpuk dan terkumpul pada urin--> leukosit urin meningkat
 RBC: menandakan adanya hematuria yang disebabkan oleh iritasi
mukosa buli akibat batu pada kandung kemih.
 Bakteri (+): Retensi urin --> Statis urin --> akumulasi bakteri urin di buli-
buli

Nilai PSA:
Salah satu cara untuk mendeteksi adanya keganasan adalah dengan pemeriksaan Prostat
Spesifik Antigen (PSA) yaitu suatu molekul glikoprotein yang dihasilkan di kelenjar
prostat. Peningkatan kadar PSA bisa terjadi pada beberapa keadaan, seperti usia yang
semakin tua, infeksi saluran kemih, aktivitas seksual seperti ejakulasi, Benign Prostate
Hyperplasya (BPH), prostatitis, kanker kelenjar prostat, olahraga seperti bersepeda yang
dapat meningkatkan resiko trauma kelenjar prostat, pemeriksaan Digital Rectal
Examination (DRE), Biopsi dan obat-obatan. Prostat Spesifik Antigen memiliki nilai
normal ≤ 4ng/ml. Kadar PSA pada plasma seminularis sekitar 0,2 – 5 mg/ml. Pasien
yang memiliki kadar PSA lebih dari 10 ng/mL biasanya menderita kanker kelenjar
prostat. Dalam sebuah penelitian ditemukan bahwa hanya 2% laki – laki yang menderita
BPH yang memiliki kadar PSA lebih dari 10 ng/mL. Rata-rata nilai normal Prostat
Spesifik Antigen menurut umur:

Umur (Tahun) Kadar PSA serum

(ng/ml)
40 -49 < 2,5
50 – 59 < 3,5
60 – 69 < 4,5
70 – 79 < 6,5

1. Pemeriksaan Penunjang Imaging

Thorax Foto : dalam batas normal

BNO : bayangan radio opaque dalam cavum pelvis 1 buah ukuran 2 cm
 USG : ginjal normal, buli terdapat batu 1 buah ukuran 2 cm, volume
prostat 40 mm3
a. Bagaimana interpretasi dari hasil pemeriksaan penunjang diatas?
b. Bagaimana mekanisme abnormalitas dari hasil pemeriksaan penunjang diatas?
c. Bagaimana gambaran USG dan BNO pada kasus?

a.BNO

Melihat adanya batu radio-opak di saluran kemih. Urutan radio-opasitas

beberapa jenis batu saluran kemih:

Jenis batu Radioopasitas

Kalsium Opak
MAP Semiopak
Urat/Sistin Non opak

Gambar 6. A. Foto polos abdomen menunjukan adanya batu vesika. B. Batu vesika setelah diangkat.

USG

Menilai adanya batu di ginjal atau buli-buli (echoic shadow), hidronefrosis,

pembesaran prostat. 9
Gambar 8. Ultrasonografi transvaginal (A) dan transabdominal (B) menunjukkan batu vesika dengan gambaran

echoic shadow (panah) 9