MAKALAH

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN DENGAN

LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

Untuk memenuhi Tugas Kelompok Mata Kuliah Asuhan Keperawatan

Kegawatdaruratan II
Oleh dosen Pengampuh : Ns. Angelia Pondete, S. Kep

DISUSUN OLEH:

Kelompok III

1. Ema Oktavia Sae (1814)

2. Pretty Repi (1814)
3. Fitria Gosal (1814201266)
4. Seylin kembau (1814)
5. Joandy Kukus (1814)

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS PEMBANGUNAN INDONESIA

MANADO

i
 2020

KATA PENGANTAR

Puji syukur ke hadirat Allah Yang Maha Kuasa atas segala rahmat dan
hidayah-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas berjudul “ Askep
GawatDarurtat Luka Bakar“ dengan baik dan tepat pada waktunya. Adapun tujuan
penyusunan tugas ini adalah untuk memenuhi tugas mata kuliah Sistem Integumen.
Dengan segala kerendahan hati Penulis selaku penyusun tugas ini menyadari
bahwa tugas ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, penulis senantiasa
mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari pembaca demi
kesempurnaan tugas yang serupa dimasa yang akan datang.
Demikian, Semoga segala yang tertulis di dalam tugas ini bermanfaat,
selebihnya mohon maaf yang sebesar-besarnya.

Manado, 9 Oktober 2020

KELOMPOK III

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .............................................................................. i

KATA PENGANTAR ........................................................................... ii

DAFTAR ISI ........................................................................................ iii

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ........................................................................... 4

B. Tujuan ........................................................................................ 5

BAB II TRIAGE DALAM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

A. Pengertian .....................................................................................
B. Sistem Triage ...............................................................................
C. Kategori/Klasifikasi Triage ..........................................................

BAB III TINJAUAN TEORITIS

A. Tinjauan Medis
1. Definisi ................................................................................ 6
2. Etiologi ................................................................................ 6
3. Patofisiologi ......................................................................... 6
4. Pathway ............................................................................... 8
5. Manifestasi klinis ................................................................. 9
6. Klasifikasi ............................................................................ 9
7. Pemeriksaan Penunjang ....................................................... 9
8. Penatalaksanaan.................................................................. 11
9. Proses Penyembuhan ..............................................................
10. Komplikasi ........................................................................ 12

iii
 B. Tinjauan Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian ...........................................................................13
2. Diagnosa Keperawatan ...................................................... 14
3. Intervensi ........................................................................... 15
C. Kasus pada pasien Luka Bakar
 Format Asuhan Keperawatan Luka bakar

BAB IV PENUTUP

A. KESIMPULAN ....................................................................... 20
B. SARAN .................................................................................... 21

DAFTAR PUSTAKA

iv
v
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar belakang
Luka bakar dapat dialami oleh siapa saja, dan dapat terjadi di mana
saja baik di rumah, tempat kerja bahkan di jalan atau di tempat-tempat lain.
Penyebab luka bakarpun bermacam-macam tipe berupa api, cairan panas, uap
panas bahkan bahan kimia, aliran listrik dan lain-lain.
Luka bakar yang terjadi, akan menimbulkan kondisi kerusakan kulit.
Cidera luka bakar terutama pada luka bakar yang dalam dan luas masih
merupakan penyebab utama kematian dan disfungsi berat jangka panjang.
Pendapat di atas tidak akan terwujud tanpa adanya penanganan yang
cepat dan tepat serta kerja sama yang baik antara anggota tim kesehatan yang
terkait. Penderita luka bakar memerlukan perawatan secara khusus karena
luka bakar berbeda dengan luka tubuh lain (seperti luka tusuk, tembak, dan
sayatan). Hal ini disebabkan karena pada luka bakar terdapat keadaan seperti:
1. Ditempati kuman dengan patogenitas tinggi
2. Terdapat banyak jaringan mati
3. Mengeluarkan banyak air, serum dan darah
4. Terbuka untuk waktu yang lama (mudah terinfeksi dan terkenal trauma)
5. Memerlukan jaringan untuk menutup
Berbagai karakteristik unit luka bakar membutuhkan intervensi khusus
yang berbeda. Perbedaan karakteristik tersebut dipengaruhi oleh penyebab
luka bakar dan bagian tubuh yang terkena. Luka bakar yang lebih luas dan
dalam memerlukan perawatan/ intervensi lebih intensif dibandingkan luka
bakar yang hanya sedikit dan superficial. Luka bakar yang terjadi karena
tersiram air panas dengan luka bakar yang disebabkan zat kimia atau radiasi
atau listrik membutuhkan penanganan yang berbeda meskipun luas luka
bakarnya sama. Luka bakar yang mengenai daerah genetalia mempunyai

6
 resiko yang lebih besar untuk terjadinya infeksi dibandingkan dengan luka
bakar yang ukuran/luasnya sama pada bagian tubuh yang lain. Luka bakar
yang mengenai tangan dan kaki dapat mempengaruhi kapasitas fungsi pasien
(produktivitas/kemampuan kerja) sehingga memerlukan teknik penanganan
yang berbeda dengan bagian tubuh lain.
B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Agar kita sebagai mahasiswa mengerti bagaimana asuhan keperawatan
pasien dengan gawat darurat luka bakar
2. Tujuan Khusus
a) Untuk mengetahui definisi dari fraktur gawat darurat luka bakar
b) Untuk mengetahui etiologi gawat darurat luka bakar
c) Untuk mengetahui manifestasi klinis gawat darurat luka bakar
d) Untuk mengetahui patofisiologi gawat darurat luka bakar
e) Untuk mengetahui pathway gawat darurat luka bakar
f) Untuk mengetahui apa saja pemeriksaan penunjang pada gawat darurat
luka bakar
g) Untuk mengetahui penatalaksanaan medis dan keperawatan gawat
darurat luka bakar
h) Untuk mengetahui bagaimana tinjauan asuhan keperawatan gawat
darurat luka bakar

7
 BAB II
TRIAGE DALAM KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
A. Pengertian
Triage yaitu skenario pertolongan yang akan di berikan sesudah fase
keadaan pasien. Pasien-pasien yang terancam hidupnya harus di beri prioritas
utama. Triage dalam keperawatan gawat darurat di gunakan untuk
mengklasifikasian keparahan penyakit atau cedera dan menetapkan prioritas
kebutuhan penggunaan petugas perawatan kesehatan yang efisien dan sumber-
sumbernya.
Standart waktu yang di perlukan untuk melakukan triase adalah 2-5
menit untuk orang dewasa dan 7 menit untuk pasien anak-anak.
Triase di lakukan oleh perawat yang profesional (RN) yang sudah
terlatih dalam prinsip triase, pengalaman bekerja minimal 6 bulan di bagian
UGD, dan memiliki kualisifikasi:
1. Menunjukkan kompetensi kegawat daruratan
2. Sertifikasi ATLS, ACLS, PALS, ENPC
3. Lulus Trauma Nurse Core Currikulum (TNCC)
4. Pengetahuan tentang kebijakan intradepartemen
5. Keterampilan pengkajian yang tepat, dll

B. Sistem Triage
1. Spot check
25% UGD menggunakan sistem ini, perawat mengkaji dan
mengklasifikasikan pasien dalam waktu 2-3 menit. Sistem ini
memungkinkan identifikasi segera.
2. Komprehensif

8
 Merupakan triase dasar yang standart di gunakan. Dan di dukung oleh
ENA (Emergenci Nurse Association) meliputi:

a. A (Airway)
b. B (Breathing)
c. C (Circulation)
d. D (Dissability of Neurity)
e. E ( Ekspose)
f. F (Full-set of Vital sign)
3. Triase Expanded
Sistem ini dapat di tambahkan ke sistem komprohensif dan two-tier
mencakup protokol penanganan:
a. Pertolongan pertama (bidai, kompres, rawat luka)
b. Pemeriksaan diagnostic
c. Pemberian obat
d. Tes lab (Darah, KGD, Urinalisis, dll)
4. Triase Bedside
Pasien dalam sistem ini tidak di klasifikasikan triasenya, langsung di
tangani oleh perawat yang bertugas, cepat tanpa perlu menunggu antri.

C. Kategori/ Klasifikasi Triage

61% menggunakan 4 kategori pengambilan keputusan yaitu dengan
menggunakan warna hartu/status sebagai tanda klasifikasi yaitu Merah
(Emergen), kuning (Urgen), hijau (non Urgen), hitam (Expectant).
1. Merah (Emergent)
Yaitu korban-korban yang membutuhkan stabilisasi segera. Yaitu kondisi
yang mengancam kehidupan dan memerlukan perhatian segera.
Contoh:
a. Syok oleh berbagai kausa

9
 b. Gangguan pernapasan
c. Trauma kepala dengan pupil anisokor
d. Perdarahan eksternal massif
2. Kuning (Urgent)
Yaitu korban yang memerlukan pengawasan ketat, tetapi perawatan dapat
di tunda sementara. Kondisi yang merupakan masalah medisyang
disignifikan dan memerlukan penata laksanaan sesegera mungkin. Tanda-
tanda fital klien ini masih stabil.
Contoh:
a. Fraktur multiple
b. Fraktur femur/pelvis
c. Korban dengan resiko syok (korban dengan gangguan jantung, trauma,
obdomen berat)
d. Luka bakar luas
e. Gangguan kesadaran/trauma kepala
f. Korban dengan status yang tidak jelas.
Semua korban dengan kategori ini harus di berikan infus, pengawasan
ketat terhadap kemungkinan timbulnya komplikasi dan berikan
perawatan sesegera mungkin.
3. Hijau (Non urgent)
Yaitu kelompok korban yang tidak memerlukan pengobatan atau
pemberian pengobatan dapat di tunda, penyakit atau cidera minor
Contoh:
a. Fektur minor
b. Luka minor
c. Luka bakar minor
4. Hitam (Expectant)
Korban yang meninggal dunia atau yang berpotensi untuk meninggal
dunia. Kurang dari 6%, memakai sistem empat kelas yaitu:

10
a. Kelas I : kritis (mengancam jiwa, ekstremitas, penglihatan atau
tindakan segera).
b. Kelas II: Akut (terdapat perubahan yang signifikan, tindakan segera
mungkin).
c. Kelas III: Urgent (signifikan, tikdakan pada waktu yang tepat)
d. Kelas IV: Non Urgent (tidak terdapat resiko yang perlu segera di
tangani)
Kurang dari 10%, digunakan sistem 5 tingkat yaitu:
a. Kritis Segera Henti jantung
b. Tidak stabil 5-15 menit Fraktur mayor
c. Potensial tidak stabil 30-60 menit Nyeri abdomen
d. Stabil 1-2 jam Sinusitis
e. Rutin 4 jam Pengangkatan jahitan

11
 BAB III
TINJAUAN TEORITIS
A. Tinjauan Medis
1. Definisi
Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan
kontak dengan sumber panas seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan
api ketubuh (flash), terkena air panas (scald), tersentuh benda panas
(kontak panas), akibat sengatan listrik, akibat bahan-bahan kimia, serta
sengatan matahari (sunburn) (Moenajat, 2001).

Menurut Aziz Alimul Hidayat, (2008 Hal : 130) luka bakar adalah
kondisi atau terjadinya luka akibat terbakar, yang hanya disebabbkan oleh

12
 panas yang tinggi, tetapi oleh senyawa kimia, llistrik, dan pemanjanan
(exposure) berlebihan terhadap sinar matahari.
Luka bakar adalah luka yang di sebakan oleh kontak dengan suhu
tinggi seperti api,air panas,listrik,bahan kimia dan radiasi; juga oleh sebab
kontak dengan suhu rendah,luka bakar ini bisa menyebabkan kematian
,atau akibat lain yang berkaitan dengan problem fungsi maupun estetika.
(Kapita Selekta kedokteran edisi 3 jilid 2).

2. Etiologi
Terdapat empat jenis cedera luka bakar yaitu termal, kimia, listrik, dan
radiasi.
a. Luka bakar suhu tinggi (Thermal Burn) : gas, cairan, bahan padat
Luka bakar thermal burn biasanya disebabkan oleh air panas (scald)
,jilatan api ketubuh (flash), kobaran api di tubuh (flam), dan akibat
terpapar atau kontak dengan objek-objek panas lainnya (logam panas,
dan lain-lain) (Moenadjat, 2005).
b. Luka bakar bahan kimia (Chemical Burn)
Luka bakar kimia biasanya disebabkan oleh asam kuat atau alkali yang
biasa digunakan dalam bidang industri militer ataupu bahan pembersih
yang sering digunakan untuk keperluan rumah tangga (Moenadjat,
2005).
c. Luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn)
Listrik menyebabkan kerusakan yang dibedakan karena arus, api, dan
ledakan. Aliran listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang
memiliki resistensi paling rendah. Kerusakan terutama pada pembuluh
darah, khusunya tunika intima, sehingga menyebabkan gangguan
sirkulasi ke distal. Sering kali kerusakan berada jauh dari lokasi
kontak, baik kontak dengan sumber arus maupun grown (Moenadjat,
2001).

13
 d. Luka bakar radiasi (Radiasi Injury)
Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber radio
aktif. Tipe injury ini sering disebabkan oleh penggunaan radio aktif
untuk keperluan terapeutik dalam dunia kedokteran dan industri.
Akibat terpapar sinar matahari yang terlalu lama juga dapat
menyebabkan luka bakar radiasi (Moenadjat, 2001).

3. Patofisiologi
Luka bakar suhu pada tubuh terjadi baik karena kondisi panas
langsung atau radiasi elektromagnetik. Sel-sel dapat menahan temperatur
sampai 440C tanpa kerusakan bermakna, kecepatan kerusakan jaringan
berlipat ganda untuk tiap drajat kenaikan temperatur. Saraf dan pembuluh
darah merupakan struktur yang kurang tahan dengan konduksi panas.
Kerusakan pembuluh darah ini mengakibatkan cairan intravaskuler keluar
dari lumen pembuluh darah, dalam hal ini bukan hanya cairan tetapi
protein plasma dan elektrolit. Pada luka bakar ekstensif dengan perubahan
permeabilitas yang hampir menyelutruh, penimbunan jaringan masif di
intersitial menyebabakan kondisi hipovolemik. Volume cairan
iuntravaskuler mengalami defisit, timbul ketidak mampuan
menyelenggarakan proses transportasi ke jaringan, kondisi ini dikenal
dengan syok (Moenajat, 2001).

14
 Luka bakar juga dapat menyebabkan kematian yang disebabkan oleh
kegagalan organ multi sistem. Awal mula terjadi kegagalan organ multi
sistem yaitu terjadinya kerusakan kulit yang mengakibatkan peningkatan
pembuluh darah kapiler, peningkatan ekstrafasasi cairan (H2O, elektrolit
dan protein), sehingga mengakibatkan tekanan onkotik dan tekanan cairan
intraseluler menurun, apabila hal ini terjadi terus menerus dapat
mengakibatkan hipopolemik dan hemokonsentrasi yang mengakibatkan
terjadinya gangguan perfusi jaringan. Apabila sudah terjadi gangguan
perkusi jaringan maka akan mengakibatkan gangguan sirkulasi makro
yang menyuplai sirkulasi organ-organ penting seperti : otak,
kardiovaskuler, hepar, traktus gastrointestinal dan neurologi yang dapat
mengakibatkan kegagalan organ multi sistem.

15
4. Pathway

5. Manifestasi Klinis
Untuk mengetahui gambaran klinik tentang luka bakar (Combustio)
maka perlu mempelajari :
a. Luas Luka Bakar

16
 Luas luka bakar dapat ditentukan dengan cara “Role of nine“ yaitu
dengan tubuh dianggap 9 % yang terjadi antara:
1) Kepala dan leher : 9 %
2) Dada dan perut : 18 %
3) Punggung hingga pantat : 18 %
4) Anggota gerak atas masing-masing : 9 %
5) Anggota gerak bawah masing-masing : 18 %
6) Perineum : 9 %
b. Derajat Luka Bakar
Untuk derajat luka bakar dibagi menjadi 4, yaitu :
1) Grade I
a) Jaringan yang rusak hanya epidermis.
b) Klinis ada nyeri, warna kemerahan, kulit kering.
c) Tes jarum ada hiperalgesia.
d) Lama sembuh + 7 hari.
e) Hasil kulit menjadi normal.
2) Grade II
a) Grade II a
 Jaringan yang rusak sebagian dermis, folikel, rambut, dan
kelenjar keringat utuh,
 Rasa nyeri warna merah pada lesi.
 Adanya cairan pada bula.
 Waktu sembuh + 7 - 14 hari.

b) Grade  II b
 Jaringan yang rusak sampai dermis, hanya kelenjar
keringan yang utuh.
 Eritema, kadang ada sikatrik.

17
  Waktu sembuh + 14 – 21 hari.
3) Grade III
a) Jaringan yang rusak seluruh epidermis dan dermis.
b) Kulit kering, kaku, terlihat gosong.
c) Terasa nyeri karena ujung saraf rusak.
d) Waktu sembuh lebih dari 21 hari.
4) Grade IV
Luka bakar yang mengenai otot bahkan tulang.

6. Klasifikasi
Berdasarkan kedalaman luka :
a. Luka bakar derajat I
Kerusakan terbatas pada lapisan epidermis superfisial, kulit kering
hiperemik, berupa eritema, tidak dijumpai pula nyeri karena ujung –
ujung syaraf sensorik teriritasi, penyembuhannya terjadi secara
spontan dalam waktu 5 -10 hari (Brunicardi et al., 2005).
b. Luka bakar derajat II
Kerusakan terjadi pada seluruh lapisan epidermis dan sebagai lapisan
dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi. Dijumpai
pula, pembentukan scar, dan nyeri karena ujung –ujung syaraf sensorik
teriritasi. Dasar luka berwarna merah atau pucat. Sering terletak lebih
tinggi diatas kulit normal (Moenadjat, 2001).

1) Derajat II Dangkal (Superficial)

a) Kerusakan mengenai bagian superficial dari dermis.
b) Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,
kelenjar sebasea masih utuh.

18
 c) Bula mungkin tidak terbentuk beberapa jam setelah cedera, dan
luka bakar pada mulanya tampak seperti luka bakar derajat I
dan mungkin terdiagnosa sebagai derajat II superficial setelah
12-24 jam.
d) Ketika bula dihilangkan, luka tampak berwarna merah muda
dan basah.
e) Jarang menyebabkan hypertrophic scar.
f) Jika infeksi dicegah maka penyembuhan akan terjadi secara
spontan kurang dari 3 minggu (Brunicardi et al., 2005).
2) Derajat II dalam (Deep)
a) Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis
b) Organ-organ kulit seperti folikel-folikel rambut, kelenjar
keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh.
c) Penyembuhan terjadi lebih lama tergantung biji epitel yang
tersisa.
d) Juga dijumpai bula, akan tetapi permukaan luka biasanya
tanpak berwarna merah muda dan putih segera setelah terjadi
cedera karena variasi suplay darah dermis (daerah yang
berwarna putih mengindikasikan aliran darah yang sedikit atau
tidak ada sama sekali, daerah yang berwarna merah muda
mengindikasikan masih ada beberapa aliran darah) (Moenadjat,
2001)
e) Jika infeksi dicegah, luka bakar akan sembuh dalam 3 -9
minggu (Brunicardi et al., 2005).

3) Luka bakar derajat III (Full Thickness burn)

Kerusakan meliputi seluruh tebal dermis dermis dan lapisan lebih
dalam, tidak dijumpai bula, apendises kulit rusak, kulit yang
terbakar berwarna putih dan pucat. Karena kering, letak nya lebih

19
 rendah dibandingkan kulit sekitar. Terjadi koagulasi protein pada
epidermis yang dikenal sebagai scar, tidak dijumpai rasa nyeri dan
hilang sensasi, oleh karena ujung–ujung syaraf sensorik
mengalami kerusakan atau kematian. Penyembuhan terjadi lama
karena tidak ada proses epitelisasi spontan dari dasar luka
(Moenadjat, 2001).
4) Luka bakar derajat IV
Luka full thickness yang telah mencapai lapisan otot, tendon dan
tulang dengan adanya kerusakan yang luas. Kerusakan meliputi
seluruh dermis, organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar
sebasea dan kelenjar keringat mengalami kerusakan, tidak
dijumpai bula, kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat,
terletak lebih rendah dibandingkan kulit sekitar, terjadi koagulasi
protein pada epidemis dan dermis yang dikenal scar, tidak
dijumpai rasa nyeri dan hilang sensori karena ujung-ujung syaraf
sensorik mengalami kerusakan dan kematian. penyembuhannya
terjadi lebih lama karena ada proses epitelisasi spontan dan rasa
luka (Moenadjat, 2001).

7. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium darah yang meliputi :
a. Hb, Ht, trombosit
b. Protein total (albumin dan globulin)
c. Ureum dan kreatinin
d. Elektrolit
e. Gula darah
f. Analisa gas darah (jika perlu lakukan tiap 12 jam atau minimal tiap
hari)
g. Karboksihaemoglobin

20
 h. Tes fungsi hati / LFT Penatalaksanaan

8. Penatalaksanaan
a. Keperawatan
1) Penanganan awal ditempat kejadian
Tindakan yang dilakukan terhadap luka bakar :
a) Jauhkan korban dari sumber panas, jika penyebabnya api,
jangan biarkan korban berlari, anjurkan korban untuk
berguling–guling atau bungkus tubuh korban dengan kain
basah dan pindahkan segera korban ke ruangan yang cukup
berventilasi jika kejadian luka bakar berada diruangan tertutup.
b) Buka pakaian dan perhiasan yang dikenakan korban
c) Kaji kelancaran jalan nafas korban, beri bantuan pernafasan
korban dan oksigen bila diperlukan
d) Beri pendinginan dengan merendam korban dalam air bersih
yang bersuhu 200C selama 15–20 menit segera setelah
terjadinya luka bakar
e) Jika penyebab luka bakar adalah zat kimia, siram korban
dengan air sebanyak–banyaknya untuk menghilangkan zat
kimia dari tubuhny
f) Kaji kesadaran, keadaan umum, luas dan kedalaman luka bakar
serta cedera lain yang menyertai luka bakar
g) Segera bawa korban ke rumah sakit untuk penanganan lebih
lanjut
2) Penanganan luka bakar di unit gawat darurat
Tindakan yang harus dilakukan terhadap pasien pada 24 jam
pertama yaitu :
a) Penilaian keadaan umum pasien. Perhatikan A : Airway (jalan
nafas), B : Breathing (pernafasan), C : Circulation (sirkulasi)

21
 b) Penilaian luas dan kedalaman luka bakar
c) Kaji adanya kesulitan menelan atau bicara dan edema saluran
pernafasan
d) Kaji adanya faktor–faktor lain yang memperberat luka bakar
seperti adanya fraktur, riwayat penyakit sebelumnya (seperti
diabetes, hipertensi, gagal ginjal, dll)
e) Pasang infus (IV line), jika luka bakar >20% derajat II / III
biasanya dipasang CVP (kolaborasi dengan dokter)
f) Pasang kateter urin
g) Pasang NGT jika diperlukan
h) Beri terapi oksigen sesuai kebutuhan
i) Berikan suntikan ATS / toxoi
j) Perawatan luka :
 Cuci luka dengan cairan savlon 1% (savlon : NaCl = 1 :
100)
 Biarkan lepuh utuh (jangan dipecah kecuali terdapat pada
sendi yang mengganggu pergerakan
 Selimuti pasien dengan selimut steril
k) Pemberian obat–obatan (kolaborasi dokter)
 Antasida H2 antagonis
 Roborantia (vitamin C dan A)
 Analgetik
 Antibiotik
l) Mobilisasi secara dini
m) Pengaturan posisi
3) Rehabilitasi
a) Terapi psikiater

22
 Mengingat pasien dengan luka bakar mengalami masalah
psikis maka perawat perlu bekerja sama dengan psikiatri untuk
membantu pasien mengatasi masalah psikisnya, namun bukan
berarti menggantikan peran perawat dalam memberikan
support dan empati, sehingga diharapkan pasien dapat dapat
menerima keadaan dirinya dan dapat kembali kemasyarakat
tanpa perasaan terisolasi.
Hal lain yang perlu diingat bahwa sering kali pasien
mengalami luka bakar karena upaya bunuh diri atau
mencelakakan dirinya sendiri dengan latar belakang gangguan
mental atau depresi yang dialaminya sehingga perlu terapi
lebih lanjut oleh psikiatris.
b) Terapi fisioterapis
Pasien luka bakar mengalami trauma bukan hanya secara fisik
namun secara psikis juga. Pasien juga mengalami nyeri yang
hebat sehingga pasien tidak berani untuk menggerakkan
anggota tubuhnya terutama ynag mengalami luka bakar. Hal ini
akan mengakibatkan berbagai komplikasi terhadap pasien
diantaranya yaitu terjadi kontraktur dan defisit fungsi tubuh.
Untuk mencegah terjadinya kontraktur, deformitas dan
kemunduran fungsi tubuh, perawat memerlukan kerjasama
dengan anggota tim kesehatan lain yaitu fisioterapis. Pasien
luka bakar akan mendapatkan latihan yang sesuai dengan
kebutuhan fisiknya. Dengan pemberian latihan sedini mungkin
dan pengaturan posisi yang sesuai dengan keadaan luka bakar,
diharapkan terjadinya kecacatan dapat dicegah atau
diminimalkan.
c) Terapi nutrisi

23
 Ahli gizi diharapkan dapat membantu pasien dalam pemenuhan
nutrisi yang tidak hanya memenuhi kecukupan jumlah kalori,
protein, lemak, dan lain-lain tapi terutama juga dalam hal
pemenuhan makanan dan cara penyajian yang menarik karena
hal ini akan sangat mempengaruhi nafsu makan pasien. Dengan
pemberian nutrisi yang kuat serta menu yang variatif,
diharapkan pasien dapat mengalami proses penyembuhan luka
secara optimal.
Ahli gizi bertugas memberikan penyuluhan tentang gizi pada
pasien dan dengan dukungan perawat dan keluarga dalam
memberikan motivasi untuk meningkatkan intake nutrisinya
maka diharapkan kebutuhan nutrisi yang adekuat bagi pasien
terpenuhi.
b. Medis
Tindakan yang dilakukan dalam pelaksanaan pasien luka bakar antara
lain terapi cairan dan terapi obat – obatan topical.
1) Pemberian cairan intravena
Tiga macam cairan diperlukan dalam kalkulasi kebutuhan pasien :
a) Koloid termasuk plasma dan plasma expander seperti dextran
b) Elektolit seperti NaCl, larutan ringer, larutan Hartman atau
larutan tirode
c) Larutan non elektrolit seperti glukosa 5%

Sebelum infus diberikan, luas dan dalamnya luka bakar harus

ditentukan secara teliti. Kemudian jumlah cairan infus yang akan
diberikan dihitung. Ada beberapa cara untuk menghitung
kebutuhan cairan ini.
Pemberian cairan ada beberapa formula :

24
a) Formula Baxter hanya memakai cairan RL dengan jumlah : %
luas luka bakar x BB (kg) x 4cc diberikan ½ 8 jam I dan ½ nya
16 jam berikut untuk hari ke 2 tergantung keadaan.

Resusitasi cairan : Baxter.

 Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.
 Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:
RL : Dextran = 17 : 3
2 cc x BB x % LB.
 Kebutuhan faal :
o < 1 tahun : BB x 100 cc
o 1 – 3 tahun : BB x 75 cc
o 3 – 5 tahun : BB x 50 cc
o ½ à diberikan  8 jam pertama
o ½ à diberikan  16 jam berikutnya.
Hari kedua :
 Dewasa : Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
(Albumin 25% = gram x 4 cc) à 1 cc/mnt.
 Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal.

b) Formula Evans
 Cairan yang diberikan adalah saline
 Elektrolit dosis : 1cc x BB kg x % luka bakar
 Koloid dosis : 1cc x Bb kg x % luka bakar
 Glukosa : - Dewasa : 2000cc dan Anak : 1000cc
c) Formula Brook

25
  Cairan yang diberikan adalah Ringer Laktat
 Elektrolit : 1,5cc x BB kg x % luka bakar
 Koloid : 0,5cc x Bb kg x % luka bakar
 Dektros : - Dewasa : 2000cc dan Anak : 1000cc
d) Formula farkland
 Cairan yang diberikan adalah Ringer Laktat
 Elektrolit : 4cc x BB kg x % luka bakar
2) Terapi obat – obatan topical
Ada berbagai jenis obat topical yang dapat digunakan pada pasien
luka bakar antara lain :
a) Mafenamid Acetate (sulfamylon)
Indikasi : Luka dengan kuman pathogen gram positif dan
negatif, terapi pilihan untuk luka bakar listrik dan pada telinga.
Keterangan : Berikan 1–2 kali per hari dengan sarung tangan
steril, menimbulkan nyeri partial thickness burn selama 30
menit, jangan dibalut karena dapat merngurangi efektifitas dan
menyebabkan macerasi.
b) Silver Nitrat
Indikasi : Efektif sebagai spectrum luas pada luka pathogen
dan infeksi candida, digunakan pada pasien yang alergi sulfa
atau tosix epidermal nekrolisis.
Keterangan : Berikan 0,5% balutan basah 2 – 3 kali per hari,
yakinkan balutan tetap lembab dengan membasahi setiap 2
jam.

c) Silver Sulfadiazine

26
 Indikasi : Spektrum luas untuk microbial pathogen ; gunakan
dengan hati – hati pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal
atau hati.
Keterangan : Berikan 1–2 kali per hari dengan sarung steril,
biarkan luka terbuka atau tertutup dengan kasa steril.
d) Povidone Iodine (Betadine)
Indikasi : Efektif terhadap kuman gram positif dan negatif,
candida albican dan jamur.
Keterangan : Tersedia dalam bentuk solution, sabun dan salep,
mudah digunakan dengan sarung tangan steril, mempunyai
kecenderungan untuk menjadi kerak dan menimbulkan nyeri,
iritasi, mengganggu pergerakan dan dapat menyebabkan
asidosis metabolic
Dengan pemberian obat–obatan topical secara tepat dan efektif,
diharapkan dapat mengurangi terjadinya infeksi luka dan mencegah
sepsis yang seringkali masih menjadi penyebab kematian pasien.

9. Proses penyembuhan
Berdasarkan klasifikasi lama penyembuhan bisa dibedakan menjadi
dua yaitu: akut dan kronis. Luka dikatakan akut jika penyembuhan yang
terjadi dalam jangka waktu 2–3 minggu. Sedangkan luka kronis adalah
segala jenis luka yang tidak tanda-tanda untuk sembuh dalam jangka lebih
dari 4–6 minggu.
Pada dasarnya proses penyembuhan luka sama untuk setiap cedera
jaringan lunak. Begitu juga halnya dengan kriteria sembuhnya luka pada
tipa cedera jaringan luka baik luka ulseratif kronik, seperti dekubitus dan
ulkus tungkai, luka traumatis, misalnya laserasi, abrasi, dan luka bakar,
atau luka akibat tindakan bedah. Luka dikatakan mengalami proses
penyembuhan jika mengalami proses fase respon inflamasi akut terhadap

27
cedera, fase destruktif, fase proliferatif, dan fase maturasi. Kemudian
disertai dengan berkurangnya luasnya luka, jumlah eksudat berkurang,
jaringan luka semakin membaik.
Tubuh secara normal akan merespon terhadap luka melalui proses
peradangan yang dikarakteristikan dengan lima tanda utama yaitu
bengkak, kemerahan, panas, nyeri dan kerusakan fungi. Proses
penyembuhannya mencakup beberapa fase (Potter & Perry, 2005) yaitu:
a. Fase Inflamatori
Fase ini terjadi segera setelah luka dan berakhir 3–4 hari. Dua proses
utama terjadi pada fase ini yaitu hemostasis dan fagositosis.
Hemostasis (penghentian perdarahan) akibat vasokonstriksi pembuluh
darah besar di daerah luka, retraksi pembuluh darah, endapan fibrin
(menghubungkan jaringan) dan pembentukan bekuan darah di daerah
luka. Scab (keropeng) juga dibentuk dipermukaan luka. Scab
membantu hemostasis dan mencegah kontaminasi luka oleh
mikroorganisme. Dibawah scab epithelial sel berpindah dari luka ke
tepi. Sel epitel membantu sebagai barier antara tubuh dengan
lingkungan dan mencegah masuknya mikroorganisme. Suplai darah
yang meningkat ke jaringan membawa bahan-bahan dan nutrisi yang
diperlukan pada proses penyembuhan.
Pada akhirnya daerah luka tampak merah dan sedikit bengkak. Selama
sel berpindah lekosit (terutama neutropil) berpindah ke daerah
interstitial. Tempat ini ditempati oleh makrofag yang keluar dari
monosit selama lebih kurang 24 jam setelah cidera/luka. Makrofag ini
menelan mikroorganisme dan sel debris melalui proses yang disebut
fagositosis. Makrofag juga mengeluarkan faktor angiogenesis (AGF)
yang merangsang pembentukan ujung epitel diakhir pembuluh darah.
Makrofag dan AGF bersama-sama mempercepat proses penyembuhan.
Respon inflamatori ini sangat penting bagi proses penyembuhan.

28
 Respon segera setelah terjadi injuri akan terjadi pembekuan darah
untuk mencegah kehilangan darah. Karakteristik fase ini adalah tumor,
rubor, dolor, calor, functio laesa. Lama fase ini bisa singkat jika tidak
terjadi infeksi.

b. Fase Proliferatif
Fase kedua ini berlangsung dari hari ke–4 atau 5 sampai hari ke–21.
Jaringan granulasi terdiri dari kombinasi fibroblas, sel inflamasi,
pembuluh darah yang baru, fibronectin and hyularonic acid.
Fibroblas (menghubungkan sel-sel jaringan) yang berpindah ke daerah
luka mulai 24 jam pertama setelah terjadi luka. Diawali dengan
mensintesis kolagen dan substansi dasar yang disebut proteoglikan
kira-kira 5 hari setelah terjadi luka. Kolagen adalah substansi protein
yang menambah tegangan permukaan dari luka. Jumlah kolagen yang
meningkat menambah kekuatan permukaan luka sehingga kecil
kemungkinan luka terbuka. Kapilarisasi dan epitelisasi tumbuh
melintasi luka, meningkatkan aliran darah yang memberikan oksigen
dan nutrisi yang diperlukan bagi penyembuhan.
c. Fase Maturasi
Fase maturasi dimulai hari ke–21 dan berakhir 1–2 tahun. Fibroblas
terus mensintesis kolagen. Kolagen menyalin dirinya, menyatukan
dalam struktur yang lebih kuat. Bekas luka menjadi kecil, kehilangan
elastisitas dan meninggalkan garis putih. Dalam fase ini terdapat
remodeling luka yang merupakan hasil dari peningkatan jaringan
kolagen, pemecahan kolagen yang berlebih dan regresi vaskularitas
luka. Terbentuknya kolagen yang baru yang mengubah bentuk luka
serta peningkatan kekuatan jaringan. Terbentuk jaringan parut 50–80%
sama kuatnya dengan jaringan sebelumnya. Kemudian terdapat

29
 pengurangan secara bertahap pada aktivitas selular dan vaskularisasi
jaringan yang mengalami perbaikan (Syamsulhidjayat, 2005).

10. Komplikasi
Setelah sembuh dari luka, masalah berikutnya adalah jaringan parut
yang dapat berkembang menjadi cacat berat. Kontraktur kulit dapat
mengganggu fungsi dan menyebabkan kekakuan sendi atau menimbulkan
cacat estetik yang buruk sekali sehingga diperlukan juga ahli ilmu jiwa
untuk mengembalikan kepercayaan diri.
Permasalahan-permasalahan yang ditakuti pada luka bakar:
a. Infeksi dan sepsis
b. Oliguria dan anuria
c. Oedem paru
d. ARDS (Adult Respiratory Distress Syndrome)
e. Anemia
f. Kontraktur
g. Kematian

30
B. Tinjauan Asuhan Keperawatan

1.) Pengkajian

1. Identitas pasien
Resiko luka bakar setiap umur berbeda : anak dibawah 2 tahun
dan diatas 60 tahun mempunyai angka kematian lebih tinggi,
pada umur 2 tahun lebuh rentan terkena infeksi.

2. Riwayat kesehatan sekarang

a. Sumber kecelakaan
b. Sumber panas atau penyebab yang berbahaya
c. Gambaran yang mendalam bagaimana luka bakar terjadi
d. Faktor yang mungkin berpengaruh seperti alkohol, obat-
obatan
e. Keadaan fisik disekitar luka bakar
f. Peristiwa yang terjadi saat luka sampai masuk ke RS
3. Riwayat kesehatan dahulu
Penting untuk menentukan apakah pasien mempunyai penyakit
yang merubah kemampuan untuk memenuhi keseimbangan
cairan dan daya pertahanan terhadap infeksi (seperti DM,gagal
jantung, sirosis hepatis, gangguan pernafasan)

Pemeriksaan Fisik dan psikososial

1. Aktifitas / istirahat :
Tanda : penurunan kekuatan, tahanan, keterbatasan rentang
gerak pada area yang sakit ; gangguan masa otot, perubahan
tonus

31
2. Sirkulasi :
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT) :
hipotensi (syok); penurunan nadi perifer distal pada
ekstremitas yang cedera; vasokontriksi perifer umum
dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok
listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia

(syok listrik); pembentukan oedema jaringan (semua luka

bakar)
3. Integritas ego :
Gejala : masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan,
kecacatan. Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan,
menyangkal, menarik diri, marah

4. Eliminasi
Tanda : haluaran urine menurun; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengidentifikasikan
kerusakan otot dalam; diuresis, penurunan bising usus

5. Makanan / cairan :
Tanda : oedema jaringan umum, anoreksia, mual / muntah
6. Neurosensori :
Gejala : area batas, kesemutan
Tanda : perubahan orientasi, afek, perilaku; penurunan
refleks tendon dalam (RTD) pada cedera ekstremitas;
aktifitas kejang

7. Nyeri / keamanan :
Gejala : berbagi nyeri; contoh luka bakar derajat pertama
secara eksteren sensitif untuk disentuh; ditekan; gerakan
udara dan perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang

32
 derajat kedua sangat nyeri; respon terhadap luka bakar
ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung
saraf; luka bakar derajat tiga tidak nyeri

8. Pernafasan
Gejala : terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama
Tanda : serak; batuk mengi; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi
cedera inhalasi

9. Pemeriksaan diagnostik :
a. LED mengkaji hemokonsentrasi
b. GDA dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal,
khususnya pada cedera inhalasi asap
c. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal
d. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen
menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan
penuh luas
e. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi
asap
f. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang
dapat menurun pada luka bakar masif
g. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera
inhalasi asap

2.) Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut b/d agens cedera fisik (luka bakar)

2. Kerusakan integritas kulit b/d cedera kimiawi kulit (luka bakar)
3. Risiko infeksi b/d terpajang pada wabah

33
 4. Intoleransi aktifitas b/d adanya lesi

3.) Intervensi Keperawatan

Menurut Nursing Outcomes Classification (NOC), perencanaan

keperawatan pada pasien dengan luka bakar sebagai berikut : 1.
Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (luka bakar)
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri dapat
berkurang dengan kriteria hasil : klien mengatakan bahwa nyeri
berkurang dengan skala 2-3, klien terlihat rileks, ekspresi wajah
tidak tegang, klien bisa tidur nyaman, tanda-tanda vital dalam batas
normal : suhu 36-37oC, nadi 60-100x/m, RR 16-20x/m, TD 120/80
mmHg. Intervensi : pengkajian komprehensif (lokasi, durasi,
kualitas, karakteristik, berat nyeri dan faktor pencetus) untuk
mengurangi nyeri, pilih dan implementasikan tindakan yang
beragam (farmakologi dan nonfarmakologi) untuk penurunan nyeri
sesuai dengan kebutuhan, ajarkan teknik non farmakologis untuk
pengurangan nyeri, kolaborasi untuk memberikan obat sesuai
dengan kebutuhan pasien.

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kimiawi kulit

(luka bakar)
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak
mengalami kerusakan kulit dengan kriteria hasil : integritas
kulit yang baik bisa dipertahankan, tidak ada luka / lesi pada
kulit, perfusi jaringan baik, mempertahankan kelembapan kulit
dan perawatan alami. Intervensi : jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering untuk membantu proses penyembuhan
pada luka, mobilisasi pasien setiap 2 jam untuk menurunkan

34
 resiko infeksi, monitor akan adanya kemerahan untuk
membantu mencegah terjadinya infeksi atau lesi.

3. Risiko infeksi berhubungan dengan terpajang pada wabah

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak
mengalami infeksi dengan kriteria hasil : klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi, pasien dapat mendeskripsikan proses
penularan penyakit. Faktor yang mempengaruhi penularan dan
penatalaksanaannya, menunjukkan kemampuan untuk
mencegah timbulnya infeksi, jumlah leukosit normal,
menunjukkan perilaku hidup sehat. Intervensi : bersihkan
lingkungan setelah dipakai pasien lain untuk mencegah
penularan infeksi dari pasien ke pasien, pertahankan teknik
isolasi untuk menjaga kesterilan, batasi pengunjung bila perlu
untuk mencegah terjadinya infeksi dari luar, instruksikan pasien
dan keluarga untuk mencuci tangan sebelum dan setelah
beraktifitas untuk mencegah masuknya kuman infeksi melalui
saluran pencernaan, monitor tanda dan gejala infeksi untuk
mengetahui apabila terjadi infeksi dalam tubuh, inspeksi kulit
membrane mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase untuk
membuat tindakan keperawatan lanjut .

4. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan adanya lesi

Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak
mengalami intoleransi aktifitas dengan kriteria hasil :
berpartisipasi dalam aktifitas fisik tanpa disertai peningkatan
tekanann darah, nadi dan RR, mampu melakukan aktifitas
sehari-hari secara mandiri. Intervensi : observasi adanya

35
 pembaratasan klien dalam melakukan aktifitas untuk
menentukan aktifitas lanjutan yang dapat dilakukan klien, kaji
adanya faktor-faktor yang menyebabkan kelelahan untuk
melakukan tindakan keperawatan selanjutnya, monitor nutrisi
dan sumber energy yang adekuat agar pasien memiliki energy
yang cukup, monitor adanya kelemahan fisik untuk menentukan
tindakan selanjutnya.

4.) Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan dapat disesuaikan dengan intervensi

keperawatan yang telah di susun

5.) Evaluasi Keperawatan

Evaluasi keperawatan adalah tindakan intelektual untuk melengkapi

proses keperawatan yang menandakan seberapa jauh diagnosa
keperawatan, rencana tindakan dan pelaksanaannya sudah berhasil
di capai.

36
C. KASUS PADA PASIEN LUKA BAKAR

1. Gambaran Lokasi Studi Kasus

Studi kasus dilakukan di Ruang Instalasi Gawat Darurat RSUD Prof. Dr. W.Z
Johanes Kupang pada tanggal 16 Juli 2019 oleh mahasiswa P.M.B.H.

Pengkajian dilakukan pada hari Selasa, 16 Juli 2019

2. Pengkajian

Pasien atas nama An. Y.N berusia 9 tahun, agama katolik, seorang pelajar,
alamat Larantuka , status belum menikah, diagnosa medis Combostio, masuk
RS pada pada tanggal 16 Juli 2019, dikaji pada tanggal 16 Juli 2019.

Keluhan utama nyeri pada kulit yang mengalami luka dengan skala nyeri
sedang (6); riwayat penyakit sekarang keluarga An. Y.N mengatakan bahwa
luka di tangan kiri, dada kiri, dan ketiak kiri kurang lebih 1 minggu yang lalu
tersiram oleh air panas, An. Y.N di rawat di RS Larantuka kurang lebih 1
minggu, keluarga An. Y.N mengatakan bahwa nyeri yang dirasakan ketika
Y.N melakukan aktifitas, lokasi nyeri di ketiak bagian kiri; keluarga An. Y.N
mengatakan bahwa Y.N tidak memiliki penyakit sebelumnya. Tanda-tanda
vital An. Y.N tekanan darah 100/70 mmHg, nadi 85x/m, suhu 37 derajat
celsius, dan RR 22x/m.

Pada pengkajian primer di dapat jalan nafas tidak ada sumbatan jalan
nafas, tidak ada sesak nafas, pola nafas An. Y.N teratur, tidak ada refleks
batuk, tidak adanya sputum, irama nadi teratur, denyutan nadi kuat, ekstremitas
hangat, warna kulit kemerahan, adanya nyeri pada dada (lokasi luka bakar),
CRT <3 menit, tidak ada oedem, turgor kulit baik, mukosa mulut lembab,
BAK 2x sehari dengan jumlah 250-500 ml, warna urine kuning jernih, tidak
ada nyeri pada saat BAK, tidak ada keluhan sakit pinggang, bising usus

37
 12x/menit, kesadaran An. Y.N composmetis, pupil isokor, Glasgow Coma
Scale (GCS) : E4M5V6.

Terdapat luka bakar pada tangan kiri, dada dan juga ketiak bagian kiri,
luka bakar ini termasuk dalam luka bakar derajat II dengan luas luka bakar
tersebut adalah 23%. Terapi yang di dapat oleh An. Y.N yaitu paracetamol
3x500 mg yang di berikan melalui oral dan waktu pemberian pada jam 08.00,
An. Y.N juga mendapat terapi infus NS dengan dosis 500 ml / 20 tpm, dan An.
Y.N menggunakan cateter. Hasil laboratorium pada tanggal 16 Juli 2019 yaitu
Neutrofil 68,6 H, Limfosit 20,5 L, Monosit 6,9 H, jumlah trombosit 167 L,
jumlah monosit 1.10 H, jumlah neutrofil 10,91 H.

3. Analisa Data

Berdasarkan hasil pengkajian, maka dapat ditegakkan beberapa masalah

keperawatan. Adapun masalah keperawatan yang dialami An. Y.N berdasarkan
hasil pengumpulan data yaitu

Data subjektif An. Y.N mengatakan bahwa P : nyeri yang di rasakan

timbul pada saat ia melakukan aktifitas atau bergerak, Q : nyeri yang dirasakan
seperti tertusuk-tusuk, R : nyeri yang di rasakan itu terdapat pada dada, dan
ketiak bagian kiri, T : nyeri yang di rasakan tersebut hilang timbul. Data
objektif An. Y.N tampak mringis kesakitan, S : skala nyeri 6. Dari data
subjektif dan data objektif maka masalah keperawatan yang ditetapkan adalan
nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (luka bakar).

Data subjektif An. Y.N mengatakan bahwa nyeri pada saat area luka di
sentuh atau di tekan. Data objektif pada saat pengkajian tampak terlihat adanya
luka pada daerah dada dan juga pada daerah ketiak bagian kiri, luka bakar
berwarna merah dan tidak terdapat adanya tanda-tanda infeksi. Dari data
subjektif dan data objektif maka masalah keperawatan yang ditetapkan adalah

38
 kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera kimiawi kulit (luka
bakar).

Data subjektif An. Y.N mengatakan bahwa ia tidak dapat melakukan

beberapa aktifitas dengan sendirinya. Data objektif pada saat pengkajian
tampak terlihat ada beberapa aktifitas pasien yang dibantu oleh keluarga
maupun perawat. Dari data subjektif dan data objektif maka masalah
keperawatan yang ditetapkan adalah intoleransi aktifitas berhubungan dengan
adanya lesi.

4. Diagnosa keperawatan

Setelah dilakukan analisa data ditentukan prioritas masalah keperawatan

yaitu nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (luka bakar) yang
ditandai dengan nyeri pada daerah luka bakar, pasien tampak meringis
kesakitan, skala nyeri 6 (nyeri sedang). Kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan cedera kimiawi (luka bakar) yang ditandai adanya luka pada daerah
dada dan juga pada daerah ketiak bagian kiri, luka bakar berwarna merah.
Intoleransi aktifitas berhubungan dengan adanya lesi yang di tandai dengan ada
beberapa aktifitas pasien yang dibantu oleh keluarga maupun perawat.

5. Intervensi

Intervensi ini di susun berdasarkan Nursing Outcomes Classification

(NOC). Untuk intervensi pada diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan
dengan cedera fisik (luka bakar) adalah lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif, kolaborasi pemberian analgetik, anjurkan pasien beristirahat
yang cukup untuk membantu menurunkan nyeri, anjurkan pasien melakukan
tindakan kenyamanan untuk meningkatkan relaksasi. Intervensi yang disusun
untuk diagnosa kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera kimiawi
kulit (luka bakar) adalah evaluasi luka, kaji kedalaman luka, pelebaran, lokasi,

39
 nyeri dan tandatanda infeksi, bersihkan luka bakar, pantau tanda-tanda infeksi.
Intervensi yang disusun untuk diagnosa keperawatan intoleransi aktifitas
berhubungan dengan adanya lesi adalah monitor kemampuan perawatan diri,
monitor kebutuhan pasien, berikan bantuan sampai pasien mampu
melakukannya sendiri, dorong pasien untuk mampu melakukan aktifitas yang
normal secara mandiri.

6 . Implementasi

Hari Selasa, 16 Juli 2019, implementasi yang dilakukan yaitu :

1. Implementasi diagnosa keperawatan yang pertama, dilakukannya
pengkajian nyeri pada pasien, menganjurkan pasien untuk dapat
beristirahat yang cukup untuk mengurangi nyeri, menganjurkan pasien
melakukan tindakan kenyamanan untuk meningkatkan relaksasi, dan
berkolaborasi untuk pemberian analgetik.
2. Implementasi diagnosa keperawatan yang kedua, dilakukan memantau
tanda-tanda infeksi, mengkaji kembali lokasi, nyeri, dan kedalaman luka
bakar, dan juga membersihkan luka bakar
3. Implementasi diagnosa keperawatan yang ketiga, dilakukan memberikan
dukungan dan dorongan kepada pasien untuk dapat melakukan aktifitasnya
dengan sendiri, membantu pasien dalam melakukan aktifitasnya
(membantu pasien untuk bisa berbaring dengan posisi yang nyaman agar
tidak menimbulkan nyeri yang hebat, membantu pasien dalam perawatan
diri)

7. Evaluasi

Hari Selasa, 16 Juli 2019

1. Diagnosa I :

40
 S : Pasien mengatakan bahwa nyeri yang di rasakan pada saat beraktifitas
sudah mulai berkurang dan pasien juga mengatakan bahwa ia sudah
paham akan cara penanganan nyeri.

O : Pasien tampak terlihat tidak terlalu meringis kesakitan lagi seperti

awal masuk Rumah Sakit, skala nyeri pasien dari skala nyeri 6 sudah
berkurang menjadi skala nyeri 4.
A : Masalah teratasi

P : Intervensi dilanjutkan, pasien pindah ke ruangan

2. Diagnosa II :
S :-
O : Tidak terdapat tanda-tanda infeksi, tidak adanya pengelupasan kulit,
luka bakar derajat II, tidak terdapat PUS, luas luka bakar 23% grade
II.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dihentikan, pasien pindah ke ruangan
3. Diagnosa III :
S : Pasien mengatakan bahwa beberapa aktifitasnya masih dibantu oleh
orang lain seperti perawatan diri, bangun posisi terbaring, dan lailain.

O : Tampak terlihat beberapa aktifitas pasien masih dibantu oleh keluarga

maupun di bantu oleh perawat.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dihentikan, pasien pindah ke ruangan

41
  FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. Identitas Klien
Nama : An. Y.N
Umur : 9 Tahun
Agama : Katolik
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Larantuka

No. Register : 51-61-91

Diagnose Medik : Combostio
Tanggal Masuk RS : 16 Juli 2019
Tanggal Pengkajian: 16 Juli 2019

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. M.B.H
Umur : 45 Tahun
Alamat : Larantuka
Hubungan dengan klien : Ibu

42
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama : pasien mengatakan nyeri pada kulit yang mengalami luka bakar dengan
skala nyeri sedang (6)
b. Riwayat Penyakit Sekarang : keluarga pasien mengatakan bahwa adanya luka bakar pada
bagian tangan kiri, kurang lebih 1 minggu yang lalu diakibatkan tersiram air panas. Pasien
selalu merasakan nyeri ketika pasien melakukan aktifitas, lokasi nyeri di ketiak kiri dan
pasien juga dirawat di Rumah Sakit Larantuka kurang lebih 1 minggu
c. Riwayat Penyakit Dahulu : pasien mengatakan bahwa dulu ia tidak pernah memiliki riwayat
sakit
d. Riwayat Penyakit Keluarga Genogram :

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= Pasien

Tanda-tanda vital : Tensi : 110/70 mmHg, Nadi : 85 x/menit

Suhu : 37ºCelcius, RR : 22 x/menit

43
4. Pengkajian Primer A. Airways (jalan napas)
Sumbatan : Tidak ada sumbatan
( ) Benda asing ( ) Broncospasme
( ) Darah ( ) Sputum ( )Lendir
( ) Lain-lain sebutkan : Jalan napas bebas

B. Breathing (pernapasan)
Sesak dengan : tidak ada sesak, pola nafas teratur
(√) Aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
( ) Menggunakan otot tambahan
Frekuensi : 23 x/mnt
Irama :
(√) Teratur ( ) Tidak Kedalaman :
( ) Dalam ( ) Dangkal
Reflek Batuk : ( ) Ada (√) Tidak Batuk :
( ) Produktif ( ) Non Produktif
Sputum ( ) Ada (√) Tidak
Warna : -
Konsistensi : -
Bunyi Nafas
( - ) Ronchi ( - ) Creackles
BGA : - / Spo2 : 99%
C. Circulation
a. Sirkulasi perifer
Nadi : 85 x/menit
Irama : ( √ ) Teratur ( ) Tidak
Denyut : ( ) Lemah ( √ ) Kuat ( ) Tidak kuat
TD : 100/70 mmHg
Ekstremitas :

44
 ( √ ) Hangat ( ) Dingin
Warna kulit :
( ) Cyanosis ( ) Pucat ( ) Kemerahan
Nyeri dada : ( √ ) Ada ( ) Tidak
Karakteristik nyeri dada :
( √ ) Menetap ( ) Menyebar
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( )
Seperti ditimpa benda berat
Capillary refill :
( √ ) <3 detik ( ) > 3 detik
Edema :
( ) Ya ( √ ) Tidak
Lokasi Edema :
( ) Muka ( ) Tangan ( ) Tungkai ( )
Anasarka
b. Fluid (cairan dan elektrolit)
1. Cairan
Turgor
Kulit
( √ ) <3 detik ( ) > 3 detik
( √ ) Baik ( ) Sedang ( ) Jelek
2. Mukosa Mulut
( √ ) Lembab ( ) Kering
3. Kebutuhan Nutrisi Oral :
Parenteral : cairan NS
4. Eliminasi
BAK : 2-3 x/hari
Jumlah : 250-500 ml

( ) Banyak ( √ ) Sedikit ( ) Sedang

Warna ;

45
 ( √ ) Kuning Jernih ( ) Kuning Kental ( ) Merah ( ) Putih
Rasa sakit saat BAK :
( ) Ya ( √ ) Tidak
Keluhan sakit pinggang :
( ) Ya ( √ ) Tidak
BAB : 1 x/menit
Diare ;
( ) Ya ( √ ) Tidak ( )Berdarah ( ) Berlendir ( ) Cair
Bising usus : 12 x/menit
5. Intoksikasi
 Makanan
 Gigitan binatang
 Alcohol
 Zat kimia
 Obat-obat terlarang
 Lain-lain: tidak ada
D. Disability
Tingkat kesadaran :
( √ ) CM ( ) Apatis ( ) Somnolent ( ) Sopor (
)
Sopoercoma
( ) Coma
Pupil : ( √ ) Isokor ( ) Miosis ( ) Anisokor ( ) Midriasis ( ) Pin poin Reaksi
terhadap cahaya :
Kanan (√) Positif ( ) Negatif
Kiri (√) Positif ( ) Negatif GCS :
E4M5V6.
Jumlah : 15
5. Pengkajian Sekunder
a. Musculoskeletal
 Spasme otot

46
  Vulnus, kerusakan jaringan
 Krepitasi
 Fraktur
 Dislokasi
 Kekuatan otot :

4 5
5 5

b. Integument
 Vulnus : tangan kiri, dada, ketiak kiri
 Luka Bakar : luka bakar derajat II, luas luka bakar 23%
c. Psikososial
 Ketegangan meningkat
 Focus pada diri sendiri
 Kurang pengetahuan

Terapi tindakan kolaborasi

Nama Dosis Rute Waktu Kontraindikasi Efek samping
Pemberian Pemberian
Terapi
Paracetamol 3x500 mg Oral 08.00 Jangan digunakan Bisa menyebabkan
untuk pasien yang kerusakan hati,
memiliki riwayat
hipersensitif atau mual, muntah,
alergi terhadap kerusakan ginjal
obat paracetamol

47
Infus NS 500 ml / Hipersensitif Detak jantung
20 tpm cepat, demam,
gatal-gatal,
iritasi, nyeri sendi,
kulit kemerahan,
sesak nafas,
bengkak pada
wajah, bengkak
pada tangan atau
bengkak pada
kaki.

Cateter

I. ANALISA DATA
No Data-Data Etiologi Masalah

48
1. Data Subjektif : Agens cedera fisik Nyeri akut
An. Y.N mengatakan bahwa : (luka bakar)
P : nyeri yang di rasakan timbul
pada saat ia melakukan aktifitas atau
bergerak
Q : nyeri yang dirasakan seperti
tertusuk-tusuk
R : nyeri yang di rasakan itu
terdapat pada dada, dan ketiak bagian
kiri T : nyeri yang di rasakan tersebut
hilang timbul

Data Objektif :
An. Y.N tampak mringis kesakitan,
S : skala nyeri 6

2. Data Subjektif : Cedera kimiawi kulit Kerusakan integritas

(luka bakar) kulit
An. Y.N mengatakan bahwa nyeri pada
saat area luka di sentuh atau di tekan

Data Objektif :
Tampak terlihat adanya luka pada
daerah dada dan juga pada daerah
ketiak bagian kiri, luka bakar
berwarna merah dan tidak terdapat
adanya tanda-tanda infeksi

49
3. Data Subjektif : Adanya lesi Intoleransi aktifitas
An. Y.N mengatakan bahwa ia tidak
dapat melakukan beberapa aktifitas
dengan sendirinya

Data Objektif :
Tampak terlihat ada beberapa aktifitas
pasien yang dibantu oleh keluarga
maupun perawat

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (luka bakar)
2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan cedera kimiawi kulit (luka bakar)
3. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan adanya lesi.

III. INTERVENSI KEPERAWATAN

N Kode Dx. Kep Kode NOC Kode NIC
o
Hasil Intervensi

50
1. 00132 Nyeri akut Domain II : Domain 1 :
berhubunga Kesehatan Fisiologi Fisiologi Dasar
n Kelas L : Integritas Kelas E :
Jaringan Peningkatan
dengan agens
cedera fisik 1107 Outcomes : Kenyamanan
(luka Pemulihan Luka Fisik
bakar)
Bakar 1400 Outcomes :
Definisi : tingkat Manajemen Nyeri
kesembuhan fisik dan Definisi
psikologis secara :Pengurangan atau
keseluruhan pada luka reduksi nyeri sampai
bakar mayor pada tingkat
Indikator : kenyamanan yang
1. Granulasi jaringan dapat diterima
2. Perfusi area oleh pasien
110701
jaringan luka Intervensi :
bakar 1. Lakukan
110702 pengkajian nyeri
3. Persentase luka

110703

51
 bakar yang komperhensif
sembuh 2. Perawatan
110706 4. Keseimbangan analgesik
cairan dengan
110705 5. Permintaan obat pemantauan
pereda nyeri ketat
3. Ajarkan
penggunaan
teknik non
farmakologis
4. Ajarkan metode
farmakologi
untuk
menurunkan
nyeri
5. Dukung istirahat
yang
adekuat

52
2. 00046 Kerusakan Domain II : Domain 2 :
integritas Kesehatan Fisiologi Fisiologi
kulit Kelas L : Integritas Kompleks
berhubunga Jaringan Kelas L :
n dengan 1107 Outcomes : Manajemen Kulit
cedera Pemulihan Luka / Luka
kimiawi
Bakar 3361 Outcomes :
kulit (luka
bakar) Definisi : tingkat Perawatan Luka :
kesembuhan fisik Luka Bkar
dan psikologis Definisi :
secara keseluruhan Pencegahan
pada luka bakar komplikasi
luka karena
mayor
adanya
Indikator : kondisi luka bakar

53
110701 1.Granulasi jaringan dan memfasilitasi
110702 2.Perfusi area jaringan penyembuhan
luka luka Intervensi :
bakar 1. Dinginkan luka
110703 3.Persentase luka bakar dengan air

bakar yang dingin

sembuh (200C)

110706 4.Keseimbangan 2. Evaluasi luka,

cairan kedalaman,

1107015 5.Permintaan obat pelebaran,

pereda nyeri lokalisasi, nyeri,
agen penyebab,
eksudat dan
tanda-tanda
infeksi
3. Berikan tindakan
kenyamanan
sebelum berikan
perawatan luka
bakar
4. Persiapkan
lingkungan yang
steril
5. Lakukan
debridemen luka

54
3. 00092 Intoleransi Domain I : Fungsi Domain 1 :
aktifitas Kesehatan Fisiologi Dasar
berhubunga Kelas D : Perawatan Kelas F : Fasilitas
n dengan Diri Perawatan Diri
adanya lesi 0300 Outcomes : 1800 Outcomes :

55
 Perawatan Diri : Banttuan
Aktifitas Sehari- Perawatan Diri
Hari Definisi :
Definisi : tindakan Membantu orang
seseorang untuk lain untuk
melakukan tugas melakukan aktifitas
fisik paling dasar dan hidup
aktifitas sehari-hari
perawatan diri Intervensi :
secara mandiri tanpa 1. Monitor
bantuan orang atau kemampuan
alat Indikator : perawatan diri
1. Makan secara mandiri
2. Mandi 2. Monitor
3. Berpakaian kebutuhan pasien
030001 3. Berikan bantuan
4. Kebersihan
030004 sampai pasien
5. Berpindah
030005 mampu
6. Memposisikan
030006 melakukan
diri
030010 perawatan diri
030012 mandiri
4. Bantu
pasien
menerima
kebutuhan
5. Dorong pasien
untuk melakukan
aktifitas normal
sehari-hari
6. Dorong
kemandirian
pasien

56
 7. Ajarkan
keluarga untuk
mendukung
kemandirian
dengan
membantu
hanya ketika
pasien tak
mampu
melakukannya
dengan sendiri.

IV. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari / Tanggal Jam Implementasi
1. Selasa, 16 Juli 2019 08.00 1. Mengkajian nyeri pada pasien
08.25 2. Menganjurkan pasien untuk dapat beristirahat
yang cukup untuk mengurangi nyeri
3. Menganjurkan pasien melakukan tindakan
08.30 kenyamanan untuk meningkatkan relaksasi,
4. Mengajarkan pasien teknik distraksi dan
08.45 relaksasi
5. Berkolaborasi untuk pemberian analgetik.
08.10

2. Selasa, 16 Juli 2019 08.05 1. Memantau tanda-tanda infeksi

08.00 2. Mengkaji kembali lokasi, nyeri,
dan kedalaman luka bakar
09.15 3. Membersihkan luka bakar

57
3. Selasa, 16 Juli 2019 09.30 1. Memberikan dukungan kepada pasien untuk
dapat melakukan aktifitasnya dengan sendiri 2.
09.35 Memberikan dorongan kepada pasien
09.50 3. Membantu pasien dalam melakukan aktifitasnya
(membantu pasien untuk bisa berbaring dengan
posisi yang nyaman agar

tidak menimbulkan nyeri yang hebat, membantu

pasien dalam perawatan diri)

V. EVALUASI KEPERAWATAN
No Hari / Tanggal Jam Evaluasi
1. Selasa, 16 Juli 2019 13.00 S : Pasien mengatakan bahwa nyeri yang di rasakan
pada saat beraktifitas sudah mulai berkurang
dan pasien juga mengatakan bahwa ia sudah
paham akan cara penanganan nyeri.
O : pasien tampak terlihat tidak terlalu meringis
kesakitan lagi seperti awal masuk Rumah Sakit,
skala nyeri pasien dari skala nyeri 6 sudah
berkurang menjadi skala nyeri 4.
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan, pasien pindah ke ruangan

58
2. Selasa, 16 Juli 2019 13.00 S:-
O : tidak terdapat tanda-tanda infeksi, tidak adanya
pengelupasan kulit, luka bakar derajat II, tidak
terdapat PUS, luas luka bakar 23% grade II.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dihentikan, pasien pindah ke ruangan

3. Selasa, 16 Juli 2019 13.00 S : pasien mengatakan bahwa beberapa aktifitasnya

masih dibantu oleh orang lain seperti perawatan
diri, bangun posisi terbaring, dan lai-lain.
O : tampak terlihat beberapa aktifitas pasien masih
dibantu oleh keluarga maupun di

bantu oleh perawat.

A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dihentikan, pasien pindah ke ruangan

59
 BAB IV
PENUTUP

Kesimpulan

Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan kontak
dengan sumber panas seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api ketubuh
(flash), terkena air panas (scald), tersentuh benda panas (kontak panas), akibat
sengatan listrik, akibat bahan-bahan kimia, serta sengatan matahari (sunburn)
(Moenajat, 2001)
1. Pengkajian
Pada tahap pengkajian, data menurut Musliha (2010) pasien dengan luka
bakar derajat II di temukan kerusakan pada bagian epidermis dan dermis, terdapat
bullae, terasa nyeri karena ujung-ujung saraf sensorik teriris, pasien dengan luka
bakar di dapat tidak adanya sumbatan jalan nafas, irama nafas yang teratur, tidak
adanya batuk, nadi teratur, denyutan nadi kuat,ekstremitas hangat, tidak adanya
edema, mukosa mulut lembab, bising usus 12 x/menit, pupil isokor, Glasgow
Coma Scale (GCS) : E4M5V6, penurunan kekuatan, ADL di bantu, haluaran urine
menurun, nyeri pada daerah luka bakar, keadaan umum composmetis, tekanan
darah dalam batas normal (120/80 mmHg).

Sedangkan pada kasus An.Y.N kondisi tersebut ditemukan adanya

kerusakan pada bagian dermis dan epidermis, terdapat bullae, terasa nyeri karena
ujung-ujung saraf sensorik teriris, pasien dengan luka bakar di dapat tidak adanya
sumbatan jalan nafas, irama nafas yang teratur, tidak adanya batuk, nadi teratur,
denyutan nadi kuat,ekstremitas hangat, tidak adanya edema, mukosa mulut
lembab, bising usus 12 x/menit, pupil isokor, Glasgow Coma Scale (GCS) :
E4M5V6, penurunan kekuatan, ADL di bantu, haluaran urine menurun, nyeri pada
daerah luka bakar, keadaan umum composmetis, tekanan darah menurun.
Sehingga tidak adanya kesenjangan antara teori dan kasus.

60
2. Diagnosa
Diagnosa pada kasus luka bakar antara lain yaitu : Nyeri akut berhubungan
dengan agens cedera fisik (luka bakar), kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan cedera kimiawi kulit (luka bakar), Risiko infeksi berhubungan dengan
terpajang pada wabah dan intoleransi aktifitas berhubungan dengan adanya lesi.

Pada kasus nyata diagnosa keperawatan yang ditegakan pada An. Y.N
adalah Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (luka bakar), kerusakan
integritas kulit berhubungan dengan cedera kimiawi kulit (luka bakar) dan
intoleransi aktifitas berhubungan dengan adanya lesi. Berdasarkan teori dan kasus
nyata maka di temukan ada diagnosa yang tidak ditegakan pada An. Y.N yaitu
Risiko infeksi berhubungan dengan terpajang pada wabah dikarenakan tidak
ditemukan data-data pendukung pada An. Y.N seperti adanya ruam kemerahan,
demam, rasa sakit, perih, luka terasa panas, pembengkakan, terbentuknya nanah.

3. Intervensi
Intervensi ini di susun berdasarkan Nursing Outcomes Classification (NOC).
Untuk intervensi pada diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan
cedera fisik (luka bakar) adalah lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif,
kolaborasi pemberian analgetik, anjurkan pasien beristirahat yang cukup untuk
membantu menurunkan nyeri, anjurkan pasien melakukan tindakan kenyamanan
untuk meningkatkan relaksasi. Intervensi yang disusun untuk diagnosa kerusakan
integritas kulit berhubungan dengan cedera kimiawi kulit (luka bakar) adalah
evaluasi luka, kaji kedalaman luka, pelebaran, lokasi, nyeri dan tandatanda
infeksi, bersihkan luka bakar, pantau tanda-tanda infeksi. Intervensi yang disusun
untuk diagnosa keperawatan intoleransi aktifitas berhubungan dengan adanya lesi
adalah monitor kemampuan perawatan diri, monitor kebutuhan pasien, berikan
bantuan sampai pasien mampu melakukannya sendiri, dorong pasien untuk
mampu melakukan aktifitas yang normal secara mandiri.

Pada kasus nyata intervensi keperawatan yang ditegakan pada An. Y.N yaitu
lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif, kolaborasi pemberian analgetik,
anjurkan pasien beristirahat yang cukup untuk membantu menurunkan nyeri,

61
 anjurkan pasien melakukan tindakan kenyamanan untuk meningkatkan relaksasi,
evaluasi luka, kaji kedalaman luka, pelebaran, lokasi, nyeri dan tanda-tanda
infeksi, bersihkan luka bakar, pantau tanda-tanda infeksi, monitor kemampuan
perawatan diri, monitor kebutuhan pasien, berikan bantuan sampai pasien mampu
melakukannya sendiri, dorong pasien untuk mampu melakukan aktifitas yang
normal secara mandiri. Sehingga tidak adanya kesenjangan antara teori dan
kasus.

4. Implementasi
Menurut NANDA NIC-NOC yang disusun oleh Herdman & Kamitsuru
(2015). Implementasi pada An. Y.N tidak ditemukan kesenjangan antara teori
dan praktek nyata. Dimana pada kasus nyata , implementasi di lakukan sesuai
dengan intervensi yang telah ditetapkan berdasarkan teori meliputi : Diagnosa
nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik (luka bakar), tindakan yang
dilakukan : mengecek kembali jenis dan tingkat nyeri pasien, minta pasien untuk
menggunakan skala 1-10 untuk menjelaskan tingkat nyeri, bantu pasien untuk
mendapatkan posisi yang nyaman, ajarkan teknik relaksasi, berikan obat yang
dianjurkan sesuai dengan indikasi. Diagnosa kerusakan integritas kulit
berhubungan dengan cedera kimiawi kulit (luka bakar) tindakan yang di lakukan :
memantau tanda-tanda infeksi, mengkaji kembali lokasi, nyeri, dan kedalaman
luka bakar, membersihkan luka bakar. Diagnosa intoleransi aktifitas berhubungan
dengan adanya lesi tindakan yang dilakukan : memberikan dukungan kepada
pasien untuk dapat melakukan aktifitasnya dengan sendiri, memberikan dorongan
kepada pasien, membantu pasien dalam melakukan aktifitasnya (membantu
pasien untuk bisa berbaring dengan posisi yang nyaman agar tidak menimbulkan
nyeri yang hebat, membantu pasien dalam perawatan diri).

5. Evaluasi
Pada tahap evaluasi terhadap intervensi dan implementasi diatas perlu di
informasikan bahwa hasil pada An. Y.N tindakan yang perlu dilanjutkan yaitu

62
 anjurkan meningkatkan teknik relaksasi, pemberian analgetik, pantau tanda-tanda
infeksi, membersihkan luka bakar, memberikan motivasi, dukungan dan
dorongan untuk dapat melakukan aktifitasnya dengan sendiri.

B. Saran

1. Bagi Institusi Pendidikan

Makalah ini dapat dijadikan bahan acuan bagi pengembangan keilmuan
khususnya di Program Studi Keperawatan Universitas Pembangunan Indonesia
Manado.

2. Bagi Rumah Sakit

Makalah ini diharapkan dapat menjadi bahan masukan dan evaluasi yang
diperlukan dalam pelaksanaan perawatan di ruangan khususnya ruang Instalasi
Gawat Darurat (IGD).

Tidak lupa Juga kami Kelompok 3 mengharapkan agar Semoga Makalah ini
dapat berguna bagi penyusun dan pembaca. Kritik dan saran sangat diharapkan
untuk pengerjaan berikutnya yang lebih baik.

63
 DAFTAR ISI

Andra, S.N. (2013). KMB 2 : Keperawatan medikal bedah, keperawatan dewasa teori dan
contoh askep. Yogyakarta : Nuha Medika

Baughman, Diane C. dan Joann C. Hackley. 2003. Keperawatan Medikal Bedah Buku
Saku Dari Brunner & Suddarth. Jakarta: EGC

Bulechek, Gloria M., dkk. 2016. Nursing Intervention Classification (NIC) Edisi Bahasa
Indonesia. Indonesia : Elsivier

Bulechek, Gloria M., dkk. 2016. Nursing Outcomes Classification (NOC) Edisi Bahasa
Indonesia. Indonesia : Elsivier

Kidd, Pamela S., dkk. 2010. Pedoman Keperawatan Emergensi Edisi 2. Jakarta : EGC

NANDA. 2016. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017 Edisi

10. Jakarta : EGC

Nugroho, Taufan, 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Ana, Bedah, Penyakit Dalam.
Yogyakarta : Nuha Medika

Musliha, 2010. Keperawatan Gawat darurat. Yogyakarta : Nuha Medika

Puwardianto, A., & Sampurna. B. 2000. Kedaruratan Medik (Edisi Revisi). Jakarta :
Binarupa Aksara

64
Smeltzer, Sezanne C. & Brenda G. Bare. 2002. Keperawatan medical bedah (8thed).
Jakarta: EGC.

65