REFERAT 

DIARE BERDARAH PADA ANAK

Oleh:
I Made Bagus Nugraha 190070200011133
Suryananda
Safira Ika Kasani Putri 190070200011138
Avicenna Hanan Alim 190070200011128

Pembimbing :
dr. Muhammad Irawan, Sp. A, M. Biomed

LABORATORIUM/ SMF ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA
RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL ANWAR MALANG
2020

i
 DAFTAR ISI

Halaman
Halaman Judul .......................................................................................i
Daftar Isi ................................................................................................ii

BAB 1. PENDAHULUAN ......................................................................1

1.1 Latar Belakang ..............................................................................1
1.2 Tujuan ...........................................................................................2
1.3 Manfaat .........................................................................................2

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA .............................................................4

2.1 Definisi Diare Berdarah ..................................................................4
2.2 Epidemiologi ..................................................................................4
2.3 Etiologi ..........................................................................................8
2.4 Manajemen Umum Diare .............................................................11
2.4.1 Rencana Terapi A .............................................................11
2.4.2 Rencana Terapi B .............................................................13
2.4.3 Rencana Terapi C...............................................................14
2.4.4 Pemberian Antibiotik...........................................................16
2.5 Infectious Diarrhea ......................................................................17
2.5.1 Etiologi ..............................................................................17
2.5.2 Epidemiologi ......................................................................19
2.5.3 Faktor Resiko ....................................................................20
2.5.4 Patofisiologi.........................................................................21
2.5.5 Penegakkan Diagnosis........................................................23
2.5.6 Tatalaksana.........................................................................25
2.5.7 Pencegahan........................................................................26
2.6 Enterokolitis Nekrotikans ............................................................27
2.6.1 Definisi ..............................................................................27
2.6.2 Epidemiologi ......................................................................27
2.6.3 Etiologi ...............................................................................28
2.6.4 Faktor Resiko .....................................................................28
2.6.5 Patofisiologi.........................................................................28
2.6.6 Penegakkan Diagnosis........................................................29
2.6.7 Diagnosis Banding..............................................................32
2.6.8 Tatalaksana.........................................................................33
2.6.9 Prognosis............................................................................33
2.6.10 Pencegahan......................................................................33
2.7 Inflammatory Bowel Disease.........................................................34
2.7.1 Definisi................................................................................34
2.7.2 Epidemiologi........................................................................34
2.7.3 Etiologi................................................................................35
2.7.4 Patogenesis.........................................................................35
2.7.5 Penegakkan Diagnosis........................................................36
2.7.6 Diagnosis & Klasifikasi........................................................40
2.7.7 Manajemen..........................................................................43

ii
 2.7.8 Prognosis.............................................................................44
2.8 Gastrointestinal Food Allergies........................................................44
2.8.1 Definisi.................................................................................44
2.8.2 Manifestasi Klinis..................................................................45
2.8.3 Diagnosis..............................................................................49
2.8.4 Manajemen Diet...................................................................50
2.8.5 Monitoring & Evaluasi...........................................................51
2.9 Intususepsi / Invaginasi...................................................................51
2.9.1 Definisi.................................................................................51
2.9.2 Epidemiologi.........................................................................51
2.9.3 Etiologi.................................................................................51
2.9.4 Patofisiologi..........................................................................52
2.9.5 Penegakkan Diagnosis.........................................................52
2.9.6 Diagnosis Banding................................................................57
2.9.7 Manajemen...........................................................................59
2.9.8 Prognosis.............................................................................61

BAB 3. KESIMPULAN ........................................................................62

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................63

iii
 BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Diare adalah buang air besar dengan konsistensi lembek atau cair, bahkan
dapat berupa air saja dengan frekuensi lebih sering dari biasanya (tiga kali atau
lebih) dalam satu hari (Depkes RI 2011). Diare adalah buang air besar pada
balita lebih dari 3 kali sehari disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair
dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari satu minggu
(Juffrie dan Soenarto, 2012). Diare adalah perubahan konsistensi tinja yang
terjadi tiba-tiba akibat kandungan air di dalam tinja melebihi normal (10ml/kg/hari)
dengan peningkatan frekuensi defekasi lebih dari 3 kali dalam 24 jam dan
berlangsung kurang dari 14 hari (Tanto dan Liwang, 2014). Sementara untuk
bayi dan anak-anak, diare didefinisikan sebagai pengeluaran tinja >10 g/kg/24
jam, sedangkan rata-rata pengeluaran tinja normal bayi sebesar 5-10 g/kg/ 24
jam (Juffrie, 2010). Berdasarkan ketiga definisi di atas dapat disimpulkan bahwa
diare adalah buang air besar dengan bertambahnya frekuensi yang lebih dari
biasanya 3 kali sehari atau lebih dengan konsistensi cair.
Diare merupakan salah satu penyebab tingginya morbiditas dan mortilitas
pada balita di seluruh dunia dengan 3 juta kematian tiap tahunnya (Ikatan Dokter
Anak Indonesia, 2011). Berdasarkan data WHO, dibandingkan dengan watery
diarrhea, diare berdarah memiliki dampak yang lebih serius dan berhubungan
dengan berbagai komplikasi seperti hambatan pertumbuhan anak, kerusakan
usus, penurunan gizi, sepsis sekunder, diare persisten, serta tingginya angka
mortalitas (Keusch et al, 2006). Usia balita adalah usia yang paling mudah
terkena diare karena sistem kekebalan tubuh pada anak masih rendah sehingga
mudah diserang oleh bakteri (Kemenkes RI, 2011). Berdasarkan hasil survei
yang dilakukan oleh Riskesdas tahun 2013 prevalensi diare di Indonesia
mencapai angka 7%, dan berdasarkan kelompok usia prevalensi tertinggi adalah
pada usia 1-4 tahun yaitu 12,2%. Juga didapatkan bahwa penyebab kematian
bayi (usia 29 hari-11 bulan) yang terbanyak adalah diare (31,4%) dan pneumonia
(23,8%) (Kemenkes RI, 2011).
Diare berdarah sendiri diartikan sebagai episode diare yang disertai dengan
adanya darah pada feses, umumnya disebabkan oleh infeksi bakteri. Kondisi ini

1
merupakan suatu keadaan berbahaya dan masih menjadi masalah umum pada
anak-anak. Kondisi ini merupakan suatu keadaan berbahaya dan masih menjadi
masalah umum pada anak-anak.Sangat penting untuk membedakan diare
berdarah dari penyebab lain pendarahan usus. Infeksi bakteri dan infestasi
parasit yang ber-tanggung jawab untuk sebagian besar kasus diare berdarah.
Alergi susu adalah penyebab sering di bayi muda. Penyakit inflamasi usus kronis
(chronic inflammatory bowel disease) menjadi penyebab tersering pada anak-
anak yang lebih tua. Penyebab pasti dapat di-ketahui dengan jelas setelah
dilakukan anamnesis yang menyeluruh dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan
penunjang/laboratorium.
Secara global terjadi peningkatan kejadian diare berdarah dan kematian
akibat diare berdarah pada balita dari tahun 2015-2017. Berdasarkan data
WHO, pada tahun 2015, diare berdarah menyebabkan sekitar 688 juta orang
sakit dan 499.000 kematian di seluruh dunia terjadi pada anak-anak dibawah 5
tahun. Hampir 1,7 miliar kasus diare berdarah terjadi pada anak dengan angka
kematian sekitar 525.000 pada anak balita tiap tahunnya. Diare berdarah terjadi
pada 10% episode diare pada anak-anak <5 tahun; menyumbang 15% dari
kematian terkait diare di seluruh dunia (WHO, 2005). Penyebab diare berdarah
sebagian besar disebabkan oleh infeksi, namun pada negara maju ditemukan
juga penyebab non infeksi yang meliputi IBD, alergi, dan iskemia (Bawankule et
al., 2019).
Pada makalah referat kali ini akan membahas beberapa gambaran besar
penyebab dari diare berdarah pada anak. Bahasan tersebut meliputi infeksi
intestinal, iskemia intestinal (enterokolitis nekrotikans dan intususepsi), alergi
makanan, dan Inflammatory Bowel Disease (IBD).

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa definisi, etiologi, epidemiologi diare berdarah pada anak?
2. Bagaimana patofisiologi diare berdarah?
3. Bagaimana diagnosis dan tatalaksana diare berdarah pada anak?

1.3 Tujuan 
Untuk dapat mengetahui definisi, etiologi, epidemiologi, patofisiologi dan
gejala klinis sehingga dapat menegakkan diagnosis dan tatalaksana diare
berdarah pada anak.

1.4 Manfaat

2
 Menjadi landasan pembelajaran tentang diagnosis dan tatalaksana diare dan
dehidrasi pada anak bagi tenaga kesehatan khususnya dokter muda di RSUD Dr.
Saiful Anwar, Malang.

3
 BAB II

PEMBAHASAN
Definisi Diare Berdarah

2.1 Definisi Diare Berdarah

Diare adalah buang air besar dengan konsistensi lembek atau cair, bahkan
dapat berupa air saja dengan frekuensi lebih sering dari biasanya (tiga kali atau
lebih) dalam satu hari (Depkes RI 2011). Diare adalah buang air besar pada
balita lebih dari 3 kali sehari disertai perubahan konsistensi tinja menjadi cair
dengan atau tanpa lendir dan darah yang berlangsung kurang dari satu minggu
(Juffrie dan Soenarto, 2012). Diare adalah perubahan konsistensi tinja yang
terjadi tiba-tiba akibat kandungan air di dalam tinja melebihi normal (10ml/kg/hari)
dengan peningkatan frekuensi defekasi lebih dari 3 kali dalam 24 jam dan
berlangsung kurang dari 14 hari (Tanto dan Liwang, 2014). Sementara untuk
bayi dan anak-anak, diare didefinisikan sebagai pengeluaran tinja >10 g/kg/24
jam, sedangkan rata-rata pengeluaran tinja normal bayi sebesar 5-10 g/kg/ 24
jam (Juffrie, 2010). Berdasarkan ketiga definisi di atas dapat disimpulkan bahwa
diare adalah buang air besar dengan bertambahnya frekuensi yang lebih dari
biasanya 3 kali sehari atau lebih dengan konsistensi cair.
Terdapat empat jenis klinis diare yang meliputi
1. diare berair akut (termasuk kolera),
2. diare berdarah akut (juga disebut disentri),
3. diare persisten dan
4. diare dengan malnutrisi berat (marasmus atau kwashiorkor).
Diare berdarah sendiri diartikan sebagai episode diare yang disertai dengan
adanya darah pada feses, umumnya disebabkan oleh infeksi bakteri. Kondisi ini
merupakan suatu keadaan berbahaya dan masih menjadi masalah umum pada
anak-anak (WHO, 2014).

2.2 Epidemiologi
 Penyakit diare masih merupakan masalah kesehatan masyarakat di
negara berkembang seperti di Indonesia, hal ini terjadi karena morbiditas
dan mortalitasnya yang masih tinggi. Secara global terjadi peningkatan
kejadian diare dan kematian akibat diare pada balita dari tahun 2015-
2017. Berdasarkan data WHO, pada tahun 2015, diare menyebabkan
sekitar 688 juta orang sakit dan 499.000 kematian di seluruh dunia terjadi

4
 pada anak-anak dibawah 5 tahun. Hampir 1,7 miliar kasus diare terjadi
pada anak dengan angka kematian sekitar 525.000 pada anak balita tiap
tahunnya.
 Berdasarkan Riskesdas tahun 2018, prevalensi diare di Indonesia
mengalami penurunan dari 18,5% menjadi 12,3%. Diare merupakan
penyakit endemis di Indonesia dan juga merupakan penyakit potensial.
Kejadian Luar Biasa (KLB) yang sering disertai dengan kematian.
 Menentukan infeksi sebagai penyebab diare berdarah bukanlah hal
sederhana, tetapi etiologinya dapat diperkirakan. Sebuah studi kohort
prospektif di Inggris menemukan bahwa 1:30 orang (dewasa dan anak-
anak) datang ke dokter umum mereka setiap tahun dengan
gastroenteritis. Gastroenteritis bakteri dikonfirmasi dalam sebagian kecil
kasus. Insiden tahunan isolat bakteri spesifik (per 1000 populasi) adalah
Campylobacter 4.14 (95% interval kepercayaan  3,34 hingga 5,13),
Salmonella 1,57 (1,19 hingga 2,06), Yersinia 0,58 (0,42 hingga 0,88),
Shigella 0,27 (0,16 hingga 0,47), dan E coli O157: H7 0,03 (0,01 hingga
0,11). Dengan demikian, insiden tahunan infeksi bakteri ini pada anak-
anak mungkin sekitar 1,5 per 1000. 

 Diare berdarah adalah gejala yang muncul pada sekitar 75% anak
dengan ulcerative colitis (UC) dan 25% dengan crohn’s disease (CD).
Sebuah studi prospektif penyakit radang usus pediatrik di Inggris dan
Irlandia melaporkan kejadian tahunan 5,2 (4,8 hingga 5,6) per 100.000
000. Dari jumlah tersebut, 27% menderita UC dan 60% penyakit CD. Oleh
karena itu, insiden anak yang mengalami diare berdarah akibat penyakit
radang usus kronik adalah 2-3 per 100.000 penduduk (Murphy, 2008).

5
  Prevalensi diare dalam Riskesdas 2007

Gambar 1. Prevalensi Diare Menurut Provinsi (Riskesdas, 2007)

Prevalensi diare klinis adalah 9,0% (rentang: 4,2% - 18,9%), tertinggi di Provinsi
NAD (18,9%) dan terendah di DI Yogyakarta (4,2%). Beberapa provinsi
mempunyai prevalensi diare klinis >9% (NAD, Sumatera Barat, Riau, Jawa Barat,
Jawa Tengah, Banten, Nusa Tenggara Barat, Nusa Tengara Timur, Kalimantan
Selatan, Sulawesi Tengah, Sulawesi Tenggara, Gorontalo, Papua Barat dan
Papua).

Bila dilihat per kelompok umur diare tersebar di semua kelompok umur dengan
prevalensi tertinggi terdeteksi pada anak balita (1-4 tahun) yaitu 16,7%.
Sedangkan menurut jenis kelamin prevalensi laki-laki dan perempuan hampir
sama, yaitu 8,9% pada laki-laki dan 9,1% pada perempuan. Prevalensi diare
menurut kelompok umur dapat dilihat pada gambar dibawah ini:

6
 Gambar 2. Prevalensi Diare Menurut Kelompok Umur (Riskesdas, 2007)

Prevalensi diare lebih banyak di perdesaan dibandingkan perkotaan, yaitu

sebesar 10% di perdesaan dan 7,4 % di perkotaan. Diare cenderung lebih tinggi
pada kelompok pendidikan rendah dan bekerja sebagai petani/nelayan dan
buruh yang dapat dilihat pada gambar di bawah ini.

Gambar 3. Prevalensi Diare Menurut Pendidikan (Riskesdas, 2007)

7
 Gambar 4. Prevalensi Diare Menurut Pendidikan (Riskesdas, 2007)

2.3 Etiologi
Penyebab utama tingginya kasus diare, dipengaruhi oleh beberapa faktor.
Hal ini sesuai dengan pernyataan Depkes RI (2002) yaitu faktor infeksi,
makanan, psikologis, pendidikan, pekerjaan, umur balita, lingkungan, gizi, sosial
ekonomi masyarakat, makanan dan minuman yang dikonsumsi, laktosa (susu
kaleng) (Notoatmodjo, 2007).
a. Faktor infeksi
1) Infeksi enteral
Infeksi enteral yaitu infeksi saluran pencernaan yang merupakan
penyebab utama diare pada anak. Infeksi enternal ini meliputi:
(a) Infeksi bakteri
Bakteri yang dapat menyebabkan diare akut adalah Salmonella
sp., Shigella sp., Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica,
Hemorrhagic Escherichia coli (E.coli), Toxigenic E.coli, dan
Clostridium difficile. Kebanyakan mikroorganisme penyebab diare
menular lewat jalur fekal oral melalui makanan, air yang
terkontaminasi, atau antar manusia dengan kontak yang erat
(Wong, 2008).

(b) Infeksi virus: Enteroovirus (Virus ECHO, Coxsackie, Poliomyelitis),

Adenovirus, Rotavirus, Astrovirus dan lain-lain.
Virus tersering penyebab diare akut adalah rotavirus yang menjadi
penyebab 1/3 kasus diare yang di rawat inap di dunia, dan
menyebabkan 500.000 kematian setiap tahunnya (WGO, 2012).

8
 Diare yang disebabkan rotavirus biasanya dapat menyebabkan
dehidrasi berat. Infeksi rotavirus biasanya terdapat pada anak
umur 6 bulan - 2 tahun (Suharyono, 2008). Infeksi pada neonatus
seringkali asimptomatis. Selain Rotavirus, telah ditemukan juga
virus baru yaitu Norwalk virus. Virus ini lebih banyak pada kasus
orang dewasa dibandingkan anak- anak (Suharyono, 2008). Virus
lain yang dapat menyebabkan diare akut diantaranya adenovirus
enterik, norovirus, calicivirus, astrovirus, dan parvovirus (WGO,
2012).
(b) Infestasi parasite : Cacing (Ascaris, Trichiuris, Oxyuris,
Strongyloides), protozoa (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia,
Trichomonas hominis), jamur (candida albicans) (Soegijanto,
2008).
2) Infeksi parenteral
Infeksi parenteral yaitu infeksi dibagian tubuh lain diluar alat
pencernaan, seperti Otitis Media akut (OMA), Tonsilofaringitis,
Bronkopneumonia, Ensefalitis dan sebagainya. Keadaan ini terutama
terdapat pada bayi dan anak berumur dibawah 2 tahun (Soegijanto,
2008).
b. Faktor malabsorbsi
1) Malabsorbsi karbohidrat: disakarida (intoleransi laktosa, maltose dan
sukrosa), monosakarida (intoleransi glukosa, fruktosa dan galaktosa).
Pada bayi dan anak yang terpenting dan tersering ialah intoleransi
laktrosa.
2) Malabsorbsi lemak
3) Malabsorbsi protein
c. Faktor makanan: makanan basi, beracun, alergi terhadap makanan.
d. Faktor psikologis: rasa takut dan cemas.
Walaupun jarang dapat menimbulkan diare terutama pada anak yang
lebih besar.
e. Faktor pendidikan
Menurut penelitian ditemukan bahwa kelompok ibu dengan status
pendidikan SLTP ke atas mempunyai kemungkinan 1,25 kali memberikan
cairan rehidrasi oral dengan baik pada balita dibanding dengan kelompok
ibu dengan status pendidikan SD ke bawah. Diketahui juga bahwa

9
 pendidikan merupakan faktor yang berpengaruh terhadap morbiditas
anak balita.Semakin tinggi tingkat pendidikan orang tua, semakin baik
tingkat kesehatan yang anak. (Sulisnadewi, 2012),
f. Faktor lingkungan
Penyakit diare merupakan merupakan salah satu penyakit yang berbasis
lingkungan.Dua faktor yang dominan yaitu sarana air bersih dan
pembuangan tinja. Kedua faktor ini akan berinteraksi bersama dengan
perilaku manusia. Apabila faktor lingkungan tidak sehat karena tercemar
kuman diare serta berakumulasi dengan perilaku manusia yang tidak
sehat pula, yaitu melalui makanan dan minuman, maka dapat
menimbulkan kejadian penyakit diare (Yulisa, 2008).
g. Faktor gizi
Diare menyebabkan gizi kurang dan memperberat diarenya.Oleh karena
itu, pengobatan dengan makanan baik merupakan komponen utama
penyembuhan diare tersebut.Bayi dan balita yang gizinya kurang
sebagian besar meninggal karena diare.Hal ini disebabkan karena
dehidrasi dan malnutrisi.
Tabel 1. Penyebab Diare Berdarah Pada Bayi dan Anak (WHO, 2005)
Penyebab Diare Berdarah pada Bayi dan Anak
Usia < 1 tahun Usia > 1 tahun
Penyebab Penyebab yang Penyebab yang Penyebab yang
yang sering jarang sering jarang
Infeksi Iskemik Intestinal Infeksi Intestinal Iskemik Intestinal
Intestinal  Intususepsi IBD   Intususepsi
Infant colitis  Necrotizing  Crohn’s  Mucosal
 Non- enterocolitis disease prolapse
spesific  IBD   Ulcerative syndrome
colitis  Crohn’s colitis  Systemic
 Breast disease  Juvenile vasculitis
milk  Ulcerative polyp  Factitious
colitis colitis illness
 Cow’s  Systemic
milk vasculitis
colitis  Factitious
illness
2.4. Manajemen Umum Diare

10
 Pemberian cairan disesuaikan dengan kondisi klinis anak, yang dapat
menunjukkan tanda-tanda dehidrasi. Pertama, riwayat penyakit anak harus
ditanyakan dan mencakup durasi, frekuensi, dan karakteristik feses; apakah
ditemukan darah atau lendir pada feses; adanya muntah, frekuensi, dan
karakteristiknya; adanya gejala lain seperti demam atau batuk; makanan dan
minuman apa yang dikonsumsi anak sebelum dan saat sakit; obat-obatan yang
telah diberikan; dan riwayat imunisasi serta penyakit sebelumnya. Selanjutnya,
anak diperiksa dengan mengamati keadaan umum, mata, keinginan untuk
minum, turgor kulit, tanda malnutrisi seperti kulit yang menggantung atau baggy
pants, darah pada feses (bila memungkinkan), dan tanda-tanda vital (WHO,
2005).

Tabel 2. Manajemen umum diare (WHO, 2005)

PENILAIAN A B C
LIHAT:
Keadaan Baik, sadar Gelisah, rewel Lesu, lunglai (tidak
Umum Normal Cekung sadar)
Mata Minum biasa, Haus, ingin Sangat cekung/
Rasa Haus tidak haus minum banyak kering
Malas minum/ tidak
bisa minum
PERIKSA:
Turgor Kulit Kembali cepat Kembali lambat Kembali sangat
(<2 detik) lambat (>2 detik)
DERAJAT Tanpa Dehidrasi ringan/ Dehidrasi berat
DEHIDRASI dehidrasi sedang
RENCANA Rencana A Rencana B Rencana C
PENGOBATAN
Catatan: Bila terdapat 2 tanda atau lebih.

2.4.1. Rencana Terapi A

Komponen dari rencana terapi A adalah pemberian cairan rehidrasi

berupa oralit, suplementasi seng, pemberian nutrisi, dan edukasi mengenai cara
pemberian cairan dan makanan mandiri di rumah serta tanda-tanda bahaya yang
mengharuskan anak dibawa kembali ke fasilitas kesehatan (WHO, 2005).

a. Pemberian cairan rehidrasi

11
 Cairan yang dapat diberikan pada anak terbagi menjadi cairan
yang mengandung garam (suitable salted) dan cairan yang tidak
mengandung garam (suitable unsalted). Cairan yang mengandung
garam contohnya adalah oralit, kuah sup yang dibubuhi garam, dan
cairan rumah tangga lainnya seperti air tajin yang diberi garam. Cairan
tanpa garam yang dapat diberikan adalah air matang, air kelapa, air
tajin, kuah yang tidak diberi garam, dan teh yang diencerkan dan tidak
diberi gula. Beberapa cairan tidak boleh diberikan kepada anak karena
dapat memperburuk diare, seperti jus buah, teh manis, kopi, minuman
berkarbonasi, dan beberapa minuman herbal. Anak diberikan cairan
sesuai keinginannya sampai diare berhenti (WHO, 2005).
Panduan umum jumlah cairan yang diberikan setiap anak buang
air besar cair adalah sebagai berikut (WHO, 2005):
 Anak di bawah umur 2 tahun diberikan 50-100 mL cairan
(1/4 hingga ½ gelas).
 Anak umur 2-10 tahun diberikan 100-200 mL cairan (1/2
hingga 1 gelas).
 Anak di atas umur 10 tahun diberikan 200 mL (1 gelas)
atau sesuai keinginan.
b. Pemberian suplemen Zinc

Suplementasi seng terutama diberikan pada balita pada negara

berkembang karena prevalensi defisiensi seng yang tinggi. Pemberian
seng membantu menurunkan durasi dan keparahan diare, membantu
regenerasi mukosa usus, serta mencegah anak mengalami diare
kembali pada 2-3 bulan berikutnya. Seng diberikan selama 10 sampai 14
hari untuk menggantikan seng yang hilang selama diare dan mencukupi
kebutuhan tubuh. Dosis seng adalah 10 mg (1/2 tablet larut air) untuk
balita di bawah 6 bulan dan 20 mg (1 tablet larut air) untuk anak berumur
6 bulan ke atas (Departemen Kesehatan RI, 2011; WHO, 2005).
c. Pemberian nutrisi

Anak tetap diberikan makanan seperti biasa selama diare dan

jumlah makanan ditambahkan sebanyak satu porsi makan selama dua
minggu setelah sembuh untuk mencegah malnutrisi. Bayi yang
mendapat ASI eksklusif tetap diberikan ASI semau bayi, dan bayi yang

12
 diberi susu formula diberikan seperti biasa tanpa diencerkan. Biasanya
anak akan mengalami penurunan nafsu makan saat diare, sehingga
mempersulit pemberian makan. Agar kebutuhan nutrisi anak tetap
terpenuhi, makanan yang diberikan adalah makanan bergizi tinggi yang
mudah didapat, yang telah dimasak hingga matang dan disajikan dalam
bentuk lunak. Makanan diberikan dalam jumlah kecil tetapi sering (setiap
3 atau 4 jam) (WHO, 2005).
d. Edukasi tentang perawatan dan tanda bahaya

Ibu atau pengasuh anak diajarkan cara mencampur oralit dengan

air matang dan memberikannya kepada anak menggunakan cangkir
atau sendok. Edukasi juga diberikan mengenai pemberian makanan
kepada anak dan tanda-tanda bahaya yang mengharuskan anak dibawa
kembali ke fasilitas kesehatan, sebagai berikut:
 Buang air besar menjadi lebih sering dan cair;
 Muntah berulang;
 Menjadi sangat haus;
 Makan dan minum sangat sedikit;
 Mengalami demam;
 Terdapat darah pada feses (bila sebelumnya tidak ada
darah); atau
 Anak tidak membaik dalam 3 hari (WHO, 2005).

2.4.2. Rencana Terapi B

Rencana terapi B diberikan di fasilitas kesehatan kepada anak yang

mengalami dehidrasi ringan/sedang. Setelah dehidrasi teratasi, anak mengikuti
rencana terapi A di rumah (WHO, 2005).

Cairan oralit yang diberikan pada rencana terapi B adalah sebanyak 75

mL/kgBB dalam 3-4 jam. Oralit diberikan dengan cangkir, sendok, spuit atau
pipet bersih dalam jumlah sedikit-sedikit (misalnya 5 mL atau satu sendok teh
setiap 1-2 menit). Bila anak muntah setelah diberikan oralit, berikan jeda 5-10
menit sebelum melanjutkan pemberian oralit dengan lebih perlahan (seperti 1
sendok teh setiap 2-3 menit). Anak tetap diberikan ASI atau air matang sesuai
keinginan sambil mendapatkan oralit. Pemberian susu formula pada anak dimulai
kembali setelah 4 jam rehidrasi selesai. Anak yang tidak dapat minum dengan

13
baik dapat diberikan 75 mL/kgBB oralit dengan selang nasogastrik selama 4 jam
hingga anak dapat minum kembali (WHO, 2005). 

Rencana terapi B sebaiknya diberikan pada fasilitas kesehatan. Apabila

anak harus pulang sebelum pemberian rencana terapi B selesai, ibu atau
pengasuh anak diberi tahu jumlah cairan yang harus dihabiskan dalam sisa
waktu 4 jam dan cara pemberiannya, serta dijelaskan mengenai rencana terapi A
dan diberikan oralit untuk 2 hari.

Oralit dapat ditambah bila anak menginginkan lebih banyak cairan dan
tidak mengalami kelebihan cairan. Bila sekeliling mata anak bengkak (tanda
kelebihan cairan) saat diberikan oralit sesuai rencana terapi, hentikan pemberian
oralit namun tetap berikan ASI atau air matang serta makanan kepada anak.
Setelah bengkak hilang, anak mengikuti rencana terapi A di rumah. Jika anak
tidak dapat minum oralit dengan baik dan memburuk menjadi dehidrasi berat,
segera pindah ke rencana terapi C (WHO, 2005).

Setelah 4 jam, anak dinilai kembali untuk menentukan derajat dehidrasi:

 Bila kondisi anak membaik dan tidak ditemukan tanda dehidrasi,

anak mengikuti rencana terapi A. Ibu atau pengasuh diberikan oralit dalam
jumlah yang cukup untuk 2 hari dan suplemen seng, serta instruksi rencana
terapi A sebelum pulang. Anak sebaiknya diberi makan sebelum pulang agar
ibu atau pengasuh dapat meneruskan pemberian makan di rumah.
 Bila anak masih tetap menunjukkan tanda dehidrasi
ringan/sedang, rencana terapi B diulangi.
 Bila anak memburuk dan mengalami dehidrasi berat, segera mulai
rencana terapi C (WHO, 2005).
2.4.3. Rencana Terapi C

Anak yang mengalami dehidrasi berat harus mendapatkan cairan

intravena segera. Sebaiknya anak dirawat inap di rumah sakit. Bila anak masih
dapat minum meskipun sedikit, anak diberikan oralit sambil pemasangan cairan
intravena dilakukan. Cairan yang diberikan pada rencana terapi C adalah cairan
Ringer laktat dengan dosis pemberian sebagai berikut (WHO, 2005):

 Pertama cairan diberikan sebanyak 30 mL/kgBB dalam 1 jam

untuk bayi dan ½ jam untuk anak ≥1 tahun.

14
 Selanjutnya diberikan 70 mL/kgBB cairan dalam waktu 5 jam
untuk bayi dan 2,5 jam untuk anak ≥1 tahun.

Selama pemberian cairan intravena, awalnya anak dinilai setiap 15-30

menit sampai nadi radialis teraba kuat. Selanjutnya, anak dinilai setiap 1-2 jam
dan pemberian cairan dipercepat bila anak tidak membaik. Setelah seluruh
cairan (total 100 mL/kgBB) habis diberikan, derajat dehidrasi anak dinilai
kembali. 

 Bila anak tetap tidak membaik dan masih mengalami dehidrasi

berat, ulangi rencana terapi C.
 Anak yang membaik namun masih menunjukkan tanda-tanda
dehidrasi ringan/sedang diberikan oralit sesuai rencana terapi B.
 Jika dengan pemberian cairan intravena anak menjadi tidak
dehidrasi, sebaiknya anak diobservasi selama 6 jam sambil diberikan cairan
menurut rencana terapi A oleh ibu atau pengasuh anak untuk memastikan
anak dapat mendapatkan cairan yang cukup hinga diare berhenti. Bila anak
harus pulang sebelum 6 jam, ibu atau pengasuh diberikan edukasi, oralit, dan
tablet seng sesuai rencana terapi A (WHO, 2005).
Anak harus segera dirujuk ke fasilitas kesehatan yang dapat memberikan
cairan intravena jika pada fasilitas kesehatan yang pertama didatangi anak tidak
dapat memberikan cairan intravena dan ada fasilitas kesehatan dengan
kemampuan tersebut dalam waktu tempuh 30 menit. Bila tidak ada, oralit
diberikan melalui selang nasogastrik dengan kecepatan 20 mL/kgBB/jam (total
120 mL/kgBB) selama total 6 jam oleh petugas kesehatan terlatih. Kecepatan
pemberian cairan dapat dikurangi bila anak mengalami distensi abdomen hingga
distensi berkurang. Pada anak yang masih dapat minum dan tidak ada tenaga
medis yang mampu memberikan oralit melalui selang nasogastrik, anak diberi
minum oralit sebanyak 20 mL/kgBB/jam selama 6 jam dan dapat diperlambat jika
anak muntah sampai muntah berhenti. Anak yang tidak dapat dipasang selang
atau minum harus segera dirujuk ke fasilitas kesehatan dengan kemampuan
akses intravena atau selang nasogastrik terdekat (WHO, 2005).

Pada pemberian oralit melalui selang nasogastrik atau oral, anak harus
diobservasi paling lambat setiap jam. Apabila setelah tiga jam status hidrasi anak
tidak membaik, anak harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang dapat memberikan
cairan intravena. Anak yang dapat menyelesaikan pemberian cairan selama 6

15
jam dinilai kembali derajat dehidrasinya untuk menentukan terapi selanjutnya
(WHO, 2005).

2.4.4. Pemberian Antibiotik

Anak dengan diare berdarah dan malnutrisi harus segera dirujuk ke

rumah sakit. Anak yang tidak mengalami malnutrisi dinilai derajat dehidrasinya
dan diberikan terapi yang sesuai. Pada anak yang mengalami disenteri, antibiotik
empiris untuk Shigella sp. diberikan karena Shigella diketahui menyebabkan
kasus disenteri terbanyak di negara berkembang, dan shigellosis hampir selalu
menimbulkan manifestasi klinis yang berat.

Antibiotik yang diberikan menyesuaikan pola sensitivitas antibiotik pada

suatu daerah. Namun, beberapa antibiotik tidak efektif untuk Shigella dan tidak
boleh diberikan untuk mengobati kasus terduga shigellosis. Antibiotik tersebut
adalah metronidazol, aminoglikosida, amoksisilin, tetrasiklin, kloramfenikol,
sulfonamida, nitrofuran, asam nalidiksat, dan sefalosporin generasi pertama dan
kedua (WHO, 2005).

Antibiotik yang direkomendasikan untuk terapi shigellosis tercatum dalam

tabel berikut:

Tabel 3. Antibiotik untuk Shigellosis (Bradley et al., 2014)

Antibiotik Dosis Durasi
Pilihan pertama
Sefiksim 8 mg/kg/hari PO, sekali sehari 5 hari
Azitromisin 10 mg/kg/hari PO 3 hari
3-5
SIprofloksasin a
30 mg/kg/hari PO, dibagi 2 dosis
hari
Alternatif untuk strain yang masih sensitif
Trimethoprim/Sulfametoksazo 8 mg/kg trimethoprim per hari, PO dibagi 2
5 hari
l dosis
2-5
Seftriakson 50 mg/kg/hari IM, IV
hari
Siprofloksasin merupakan lini pertama yang direkomendasikan
oleh WHO untuk shigellosis, namun terdapat kekhawatiran mengenai
efek samping fluorokuinolon terhadap kartilago
sendi penahan beban tubuh (Bradley et al., 2014).

16
 Anak yang mendapat antibiotik sebaiknya dibawa kembali ke fasilitas
kesehatan setelah 2 hari bila awalnya datang dengan dehidrasi, berumur kurang
dari 1 tahun, atau menderita campak 6 minggu sebelumnya. Anak dengan
kriteria tersebut yang tidak membaik setelah 2 hari sebaiknya dirujuk ke rumah
sakit karena risiko komplikasi yang lebih tinggi. Anak-anak lain yang tidak
membaik setelah 2 hari juga sebaiknya dibawa kembali ke fasilitas kesehatan
untuk menerima antibiotik lain yang sesuai untuk Shigella di area tersebut.
Setelah dua hari dengan antibiotik kedua, antibiotik diteruskan hingga 5 hari bila
anak membaik, dan anak yang tidak kunjung membaik dirujuk ke rumah sakit
atau diberikan terapi untuk disenteri amuba bila ditemukan trofozoit dan kista
Entamoeba histolytica pada feses (WHO, 2005). Rujukan diperlukan untuk
mencari tahu apakah anak menderita penyakit lain yang menyebabkan diare
berdarah, seperti penyakit radang usus.

2.5. Infectious Diarrhea

2.5.1. Etiologi

Sifat intrinsik dari organisme membantu menentukan cara penularan dan

masa inkubasi. Enteropatogen yang menular dalam jumlah kecil (Shigella, STEC,
norovirus, rotavirus, G. intestinalis, Cryptosporidium spp., C. difficile, E.
histolytica) mudah ditularkan dari orang ke orang kontak melalui jalur fekal-oral.
Patogen dengan dosis infeksi yang lebih besar, seperti kolera, NTS, ETEC, dan
Campylobacter, umumnya membutuhkan makanan atau kendaraan. Patogen
yang menghasilkan toksin yang terbentuk sebelumnya (S. aureus, B. cereus
emetic toksin) memiliki masa inkubasi yang lebih singkat (1-6 jam) dibandingkan
dengan 8-16 jam yang harus mengelaborasi enterotoksin in situ (C. perfringens
dan B. cereus enterotoxin). Masa inkubasi 1-5 hari terlihat dengan patogen yang
menempel pada epitel dan enterotoksin rumit (V. kolera, ETEC) atau sitotoksin
(misalnya, S. disenteriae tipe 1 dan STEC) atau yang menyerang dan
mengganggu epitel usus (Shigella, NTS, Campylobacter, dan Yersinia)
(Kliegman et al., 2019).

Persyaratan protozoa untuk berkembang melalui siklus hidup ke memicu

proses patogen menghasilkan masa inkubasi yang lebih lama. Lain sifat yang
mempengaruhi penularan adalah ketersediaan hayati seperti yang diberikan oleh
berlebihan dan / atau penumpahan feses yang berkepanjangan, infektivitas yang
lebih lama di lingkungan, dan resistensi terhadap desinfeksi (semua ditunjukkan

17
oleh norovirus dan Cryptosporidium), atau reservoir lingkungan atau hewan yang
besar (misalnya, Campylobacter). Kemampuan untuk menghindari pengawasan
kekebalan dengan seringnya mengubah antigenik peristiwa rekombinasi
(misalnya, norovirus) atau keragaman serotipe yang besar (misalnya, Shigella)
memelihara populasi inang yang rentan (Kliegman et al., 2019).

Tabel 4. Tipe Infeksi Diare (Kliegman et al., 2019)

TIPE INFEKSI
PARAMETER I II III
Mekanisme Non-inflamasi Inflamasi, Penetrasi
(enterotoxin/ kerusakan epitel
invasi (invasi,
superficial) sitotoksin)
Lokasi Proksimal usus Kolon Distal usus
halus halus
Klinis Diare berair Disentri Demam enteric
Pemeriksaan (-) leukosit, Polimorfonuklear Mononuclear
Feses peningkatan leukosit dengan leukosit
jumlah peningkatan
lactoferrin/ lactoferrin
tanpa lactoferrin
Penyebab Vibrio cholerae Shigella EIEC Yersinia
ETEC STEC NTS Vibrio enterocolitica
Clostridium parahaemolyticu Salmonella
perfringens s Clostridium Typhi, S.
Bacillus cereus difficile Paratyhpi, NTS,
Staphylococcus Campylobacter Campylobacter,
aureus jejuni dan Yersinia
Giardia Entamoeba
intestinalis histolytica
Rotavirus
Noroviruses
Cryptosporidium
spp. EPEC,
EAEC
Cyclospora
cayetanensis

18
2.5.2. Epidemiologi

The Global Enteric Multicenter Study (GEMS) mengevaluasi anak-anak di

bawah usia 5 tahun tinggal di 7 negara berpenghasilan rendah di sub-Sahara
Afrika dan Asia Selatan dan mencari perawatan kesehatan untuk diare sedang
hingga berat. Meskipun beragam patogen diidentifikasi, sebagian besar episode
sedang hingga parah diare dikaitkan dengan 4 patogen: rotavirus,
Cryptosporidium, Shigella, dan ETEC yang memproduksi toksin stabil terhadap
panas (ST) baik sendiri maupun kombinasi dengan toksin tahan panas (LT), yang
selanjutnya disebut ST-ETEC, dan, pada tingkat yang lebih rendah, adenovirus
40 dan 41. Di sisi lain, beberapa agen etiologi yang merupakan penyebab umum
AGE dalam pengaturan sumber daya tinggi terkenal karena frekuensinya yang
rendah dalam hal sumber daya yang terbatas pengaturan: NTS, STEC,
norovirus, dan toksin C. difficile. 3 agen terkait dengan sebagian besar kematian
di antara anak di bawah 5 tahun adalah rotavirus (29%), Cryptosporidium (12%),
dan Shigella (11%). Etiologi, Faktor Risiko, dan Interaksi Infeksi Enterik dan
Malnutrisi serta Konsekuensinya Proyek Kesehatan dan Perkembangan Anak
(MAL-ED) adalah studi yang kurang parah, diare berbasis komunitas. Penyebab
virus didominasi (36,4% dari keseluruhan insidensi), tetapi Shigella memiliki
insiden atribut tertinggi tunggal (26,1 episode yang dapat diatribusikan per 100
tahun-anak) (Kliegman et al., 2019).

19
 Gambar 5. Insidensi spesifik pathogen penyebab

diare pada anak GEMS (Kliegman et al., 2019).

2.5.3. Faktor Risiko

Kebanyakan patogen menunjukkan kecenderungan usia. Insiden

rotavirus dan NTS tertinggi pada masa bayi. Shigellosis endemik memuncak
pada usia 1-4 tahun, sedangkan Campylobacter dan Cryptosporidium
menunjukkan distribusi bimodal dengan jumlah terbesar dari kasus yang
dilaporkan pada bayi dan anak kecil di sekolah menengah puncaknya pada
remaja dan dewasa muda. Pandemi V. cholerae dan S. Dysenteriae tipe 1
menghasilkan angka serangan dan mortalitas yang tinggi pada semua kelompok
umur dan sering menimpa orang-orang terlantar dalam pengaturan darurat.
Beberapa agen (mis., NTS, Shigella, Campylobacter, Yersinia, dan
Cryptosporidium) lebih sering dan lebih banyak parah bila tuan rumah mengalami
gangguan sistem kekebalan atau kekurangan gizi (Kliegman et al., 2019).

20
 Faktor risiko tambahan untuk AGE termasuk imunodefisiensi, campak,
malnutrisi, dan kurangnya ASI eksklusif atau dominan. Malnutrisi meningkatkan
risiko diare dan kematian terkait, dan sedang hingga berat stunting meningkatkan
kemungkinan kematian terkait diare. Kematian akibat infeksi karena diare yang
disebabkan oleh kekurangan nutrisi bervariasi dengan prevalensi defisiensi;
pecahan yang dapat diatribusikan tertinggi ada di sub- Afrika Sahara, Asia
Selatan, dan Amerika Latin Andes. Risikonya adalah sangat tinggi dengan
malnutrisi, terutama bila dikaitkan dengan defisiensi mikronutrien. Kekurangan
vitamin A menyebabkan 157.000 kematian diare, campak, dan malaria.
Kekurangan seng diperkirakan menyebabkan 116.000 kematian akibat diare dan
pneumonia. Beberapa kunci faktor risiko yang terkait dengan diare pada anak
secara global, terutama adanya defisiensi mikronutrien (Kliegman et al., 2019).

2.5.4. Patofisiologi

Diare infeksius dapat diklasifikasikan, berdasarkan presentasi klinisnya,

menjadi dua sindrom — diare noninflamasi dan inflamasi. Karakteristik kedua
sindrom ini dibandingkan dalam Tabel 1. Sindrom klinis dan mekanisme yang
mendasari kedua sindrom ini sangat berbeda dan, karenanya, dibahas secara
terpisah.

a. Diare non-inflamasi

Diare noninflamasi biasanya disebabkan oleh patogen yang

mempengaruhi usus kecil dan melekat pada mukosa, mengganggu
proses penyerapan dan / atau sekresi enterosit tanpa menyebabkan
peradangan akut yang hebat atau kerusakan mukosa. Penyebab mikroba
dari diare noninflamasi termasuk rotavirus, norovirus, ETEC, V. cholerae,
Staphylococcus aureus, Clostridium perfringens, G. lamblia dan C.
parvum. Banyak organisme ini (mis. V. cholerae, ETEC dan rotavirus)
mengeluarkan enterotoksin yang merangsang usus untuk enterotoksin
sekresi dan karenanya menghasilkan diare cair tanpa darah atau pus.
Pasien dengan diare noninflamasi umumnya memiliki beberapa tanda
atau gejala sistemik seperti kram perut, mual atau muntah, dan demam
biasanya tidak ada (Kliegman et al., 2019).

21
 Gambar 6. Skema pathogenesis diare non inflamasi (Kliegman et al., 2019).

Skema yang menggambarkan mekanisme patogenesis untuk

diare bakteri yang dimediasi enterotoksin. Enterotoksin bakteri (tertelan
dalam makanan atau diproduksi oleh patogen yang tertelan) berikatan
dengan reseptor pada permukaan enterosit. Pengikatan reseptor ini
menghasilkan peningkatan konsentrasi cAMP seluler, cGMP, atau Ca2 +,
yang menyebabkan aktivasi berbagai protein kinase. Aktivasi kinase ini
menyebabkan transpor elektrolit yang berubah, mengakibatkan timbulnya
diare (Kliegman et al., 2019).

b. Diare inflamasi

Organisme yang menyebabkan diare inflamasi terutama

menargetkan usus bagian bawah, terutama ileum dan kolon distal.
Organisme-organisme ini menyebabkan penyakit baik dengan
mengeluarkan sitotoksin yang berbahaya atau dengan menginvasi epitel
usus, menghasilkan reaksi inflamasi akut (Kliegman et al., 2019).

Organisme yang memproduksi sitotoksin namun noninvasif

termasuk EAEC, EHEC dan C. difficile. Pasien yang terinfeksi dengan

22
organisme non-invasif ini biasanya datang dengan diare berair dengan
atau tanpa aliran darah atau lendir, sakit perut, dan demam
ringan.  Organisme invasif termasuk Shigella sp., Campylobacter sp.,
Salmonella sp., Yersinia spp., EIEC dan E. histolytica juga menyebabkan
sindrom diare inflamasi yang ditandai dengan diare (dengan atau tanpa
disenteri), nyeri perut, dan demam. Invasi mikroba pada mukosa
menghasilkan reaksi inflamasi akut dengan gangguan barrier epitel,
sehingga menyebabkan adanya lendir, sel darah merah dan leukosit
polimorfonuklear di dalam tinja. Dibandingkan dengan organisme
noninvasif, organisme invasif dapat menyebabkan sakit perut yang lebih
parah, lebih banyak darah dalam tinja, gambaran disenteri, dan demam
yang lebih tinggi (Kliegman et al., 2019).

Gambar 7. Skema pathogenesis diare inflamasi (Kliegman et al., 2019)

Skema yang menggambarkan mekanisme patogenesis untuk

diare radang bakteri invasif dan sitotoksin. Setelah bakteri masuk,
organisme mengkolonisasi usus dan menginvasi mukosa ileum dan kolon
atau mengeluarkan sitotoksin berbahaya secara intraluminal. Kedua jalur
ini menginduksi reaksi inflamasi akut pada mukosa. Produk dari reaksi ini
menyebabkan sekresi usus dan diare (Kliegman et al., 2019).

23
2.5.5. Penegakan Diagnosis

Diare biasanya didefinisikan sebagai keluarnya 3 atau lebih tinja yang

encer atau cair setiap hari. Kotoran yang terbentuk sering keluar bukan diare,
juga tidak buang air besar yang encer dan pucat oleh bayi yang disusui. Petunjuk
klinis kemungkinan etiologi gastroenteritis.

Gambar 8. Manifestasi klinis dari diare infeksius (Shane, et al: 2017)

Pemeriksaan mikroskopik untuk mencari adanya lekosit dapat

memberikan informasi tentang penyebab diare, letak anatomis serta adanya
proses peradangan mukosa. Lekosit dalam tinja diproduksi sebagai respon
terhadap bakteri yang menyerang mukosa kolon. Lekosit yang positif pada
pemeriksaan tinja menunjukkan adanya kuman invasif atau kuman yang
memproduksi sitotoksin seperti Shigella, Salmonella, C. jejuni, EIEC, C. difficile,
Y. enterocolitica, V. parahaemolyticus dan kemungkinan Aeromonas atau P.
shigelloides. Lekosit yang ditemukan pada umumnya adalah lekosit PMN, kecuali
pada S. typhii lekosit mononuklear. Tidak semua penderita kolitis terdapat lekosit
pada tinjanya, pasien yang terinfeksi dengan E. histolytica pada umumnya lekosit
pada tinja minimal (Shane et al., 2017).

Parasit yang menyebabkan diare pada umumnya tidak memproduksi

lekosit dalam jumlah banyak. Normalnya tidak diperlukan pemeriksaan untuk

24
mencari telur atau parasit kecuali terdapat riwayat baru saja bepergian kedaerah
resiko tinggi, kultur tinja negatif untuk enteropatogen, diare lebih dari 1 minggu
atau pada pasien immunocompromised. Pasien yang dicurigai menderita diare
yang disebabkan giardiasis, cryptosporidiosis, isosporiasis dan strongyloidiasis
dimana pemeriksaan tinja negatif, aspirasi atau biopsi duodenum atau yeyunum
bagian atas mungkin diperlukan. Karena organisme ini hidup di saluran cerna
bagian atas, prosedur ini lebih tepat daripada pemeriksaan spesimen tinja. Biopsi
duodenum adalah metoda yang spesifik dan sensitif untuk diagnosis giardiasis,
strongylodiasis dan protozoa yang membentuk spora. E. hystolitica dapat
didiagnosis dengan pemeriksaan mikroskopik tinja segar. Trophozoit biasanya
ditemukan pada tinja cair sedangkan kista ditemukan pada tinja yang berbentuk.
Tehnik konsentrasi dapat membantu untuk menemukan kista amuba.
Pemeriksaan serial mungkin diperlukan oleh karena ekskresi kista sering terjadi
intermiten. Sejumlah tes serologis amubiasis untuk mendeteksi tipe dan
konsentrasi antibodi juga tersedia. Serologis test untuk amuba hampir selalu
positif pada disentri amuba akut dan amubiasis hati (Shane et al., 2017). 

Kultur tinja harus segera dilakukan bila dicurigai terdapat Hemolytic

Uremic Syndrome, diare dengan tinja berdarah, bila terdapat lekosit pada tinja,
KLB diare dan pada penderita immunocompromised. Oleh karena bakteri
tertentu seperti: Y. enterocolitica, V. cholerae, V. Parahaemolyticus, Aeromonas,
C. difficile, E. coli O157: H7 dan Camphylobacter membutuhkan prosedur
laboratorium khusus untuk identifikasinya, perlu diberi catatan pada label apabila
ada salah satu dicurigai sebagai penyebab diare yang terjadi. Deteksi toksin C.
difficile sangat berguna untuk diagnosis antimikrobial kolitis.
Proctosigmoidoscopy mungkin membantu dalam menegakkan diagnosis pada
penderita dengan simptom kolitis berat atau penyebab inflammatory enteritis
syndrome tidak jelas setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium pendahuluan
(Shane et al., 2017).

2.5.6. Tatalaksana

Sebagian besar pasien dengan diare infeksius memiliki perjalanan yang

ringan dan dapat sembuh sendiri, oleh karena itu, kultur tinja atau pengobatan
khusus tidak diperlukan. Namun, untuk kasus yang lebih parah, terapi
antimikroba empiris harus diberikan, sambil menunggu hasil tinja dan kultur
darah. Secara teoritis, pengobatan antimikroba dapat membantu individu yang

25
sakit dan juga mengurangi pertumbuhan organisme infeksius yang melanjutkan
siklus penularan ke orang lain. Infeksi saluran cerna yang cenderung berespon
terhadap pengobatan antibiotik termasuk kolera, shigellosis, diare E. coli pada
bayi, diare pada wisatawan (traveler’s diarrhea) yang bergejala, diare C. difficile,
giardiasis, cyclosporiasis, dan demam tifoid. Pilihan obat harus didasarkan pada
pola sensitivitas in vitro, yang bervariasi berdasarkan wilayah. Pada saat ini,
antibiotik fluorokuinolon umumnya merupakan pilihan yang baik untuk terapi
empiris, karena agen ini memiliki aktivitas spektrum luas terhadap hampir semua
bakteri patogen yang bertanggung jawab atas diare infeksius akut (kecuali C.
difficile). Namun, resistensi terhadap fluorokuinolon di Asia Selatan dan
Tenggara merupakan masalah yang semakin meningkat. Terapi alternatif
termasuk azitromisin atau generasi ketiga cephalosporin (Shane et al., 2017).

Perawatan sendiri dengan agen antimikroba yang efektif disarankan

untuk diare pada wisatawan. Sementara fluoroquinolone adalah pengobatan
pilihan, turis ke negara-negara di Asia di mana resistensi telah menyebar harus
diberikan azitromisin untuk terapi siaga. Rifaximin juga dapat digunakan, tetapi
antibiotik yang tidak dapat diserap ini tidak direkomendasikan untuk pengobatan
diare invasif, yang umum di antara para pelancong ke Asia, terutama Thailand
(Shane et al., 2017).

2.5.7. Pencegahan
a. Promosi kesehatan pemberian ASI dan Vitamin A

Pemberian ASI Eksklusif (tidak ada cairan atau makanan lain

untuk 6 pertama mo hidup) melindungi bayi muda dari penyakit diare
melalui promosi kekebalan pasif dan melalui pengurangan asupan
berpotensi makanan dan air yang terkontaminasi. Di negara berkembang,
pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan pertama kehidupan secara luas
dianggap sebagai salah satu yang paling efektif intervensi untuk
mengurangi risiko kematian dini pada anak dan memiliki berpotensi untuk
mencegah 12% dari semua kematian anak di bawah usia 5 tahun.
Suplementasi vitamin A mengurangi semua penyebab kematian anak
sebesar 25% dan mortalitas spesifik diare sebesar 30% (Kliegman et al.,
2019).

b. Imunisasi rotavirus

26
 Tiga vaksin rotavirus oral hidup dilisensikan: pentavalen 3 dosis
G1, G2,G3, G4, P [8] vaksin manusia-sapi (RotaTeq), vaksin manusia
monovalen 2 dosis Vaksin G1P [8] (ROTARIX), dan monovalen 3-dosis
manusia-sapi 116E Vaksin G6P [11] (Rotavax). Hasilnya adalah
pengurangan substansial rawat inap terkait rotavirus dan semua
penyebab untuk penyakit diare pada keduanya bayi yang divaksinasi
(perlindungan langsung) dan individu yang tidak divaksinasi (tidak
langsung, atau perlindungan kawanan), serta pengurangan kunjungan ke
kantor untuk rotavirus yang tidak terlalu parah diare. Penurunan kematian
karena semua penyebab diare telah dibuktikan di beberapa negara
(Kliegman et al., 2019).

c. Air bersih, kebersihan dan sanitasi

Sebagian besar penurunan prevalensi diare di negara maju

adalah akibatnya peningkatan standar higiene, sanitasi, dan pasokan air.
Secara mengejutkan. Diperkirakan 88% dari semua kematian akibat diare
di seluruh dunia dapat dikaitkan dengan tidak aman air, sanitasi yang
tidak memadai, dan kebersihan yang buruk. Mencuci tangan dengan
sabun dan aman pembuangan kotoran dapat mengurangi risiko diare
masing-masing sebesar 48% dan 36% dan penurunan 17% diperkirakan
sebagai akibat dari peningkatan kualitas air (Kliegman et al., 2019).

2.6. Enterokolitis Nekrotikans

2.6.1. Definisi

Enterokolitis nekrotikans (EN) adalah sebuah kegawatan yang

mengancam jiwa pada neonatus, ditandai dengan nekrosis usus akut dengan
derajat keparahan yang bervariasi mulai dari nekrosis mukosa sampai seluruh
dinding usus atau transmural (Kliegman et al., 2019).

2.6.2. Epidemiologi

Mayoritas kasus EN terjadi pada bayi prematur dan berat badan lahir
rendah (BBLR). Angka kejadian di seluruh dunia berkisar antara 0,3 sampai 2,4
bayi per 1000 kelahiran hidup, dengan hampir 70% kasus terjadi pada bayi
prematur di bawah 36 minggu. Sebanyak 2-5% bayi prematur akan mengalami
EN, biasanya pada minggu kedua hingga ketiga kehidupan. Hampir 8% pasien
yang memerlukan perawatan di neonatal intensive care unit (NICU) merupakan

27
pasien EN (Ginglen & Butki, 2019). Pada neonatus cukup bulan, EN biasanya
terjadi pada beberapa hari pertama kehidupan dan berhubungan dengan
keadaan hipoksia dan kondisi-kondisi tertentu, misalnya penyakit jantung
bawaan, asfiksia, sindrom Down, infeksi rotavirus, gastroskisis, dan penyakit
Hirschsprung (Ginglen & Butki, 2019; Kliegman et al., 2019). Angka kematian EN
adalah sekitar 10-50%, namun mendekati 100% pada kasus berat yang
menimbulkan perforasi, peritonitis, dan sepsis (Ginglen & Butki, 2019).

2.6.3. Etiologi

Banyak faktor yang berkontribusi pada perkembangan temuan patologis

NEC, termasuk iskemia mukosa dan nekrosis berikutnya, akumulasi gas di
submukosa dinding usus (pneumatosis intestinalis), dan progresi nekrosis
menjadi perforasi, peritonitis, sepsis, dan kematian. Faktor-faktor ini
mempermudah invasi bakteri pada mukosa dan dinding usus sehingga
menimbulkan inflamasi dan destruksi dinding usus (Kliegman et al., 2019).

2.6.4. Faktor Risiko

Patogenesis NEC masih harus dijelaskan sepenuhnya, tetapi ada 3 risiko

utama faktor yang terlibat: prematuritas, kolonisasi bakteri di usus, dan
pemberian susu formula. NEC berkembang terutama pada bayi prematur yang
terpapar substrat metabolik dalam konteks imunitas usus yang belum matang,
mikroba disbiosis, dan iskemia mukosa. Kecenderungan genetik yang mendasari
sedang dikenali dengan varian gen yang mengatur imunomodulasi dan
peradangan (misalnya, Toll-like receptor-4, IL-6), apoptosis dan perbaikan sel
(misalnya, faktor pengaktifan platelet), dan stres oksidan (misalnya, pertumbuhan
endotel vaskular faktor, arginin, oksida nitrat). Faktor risiko terbesar untuk NEC
adalah prematuritas (Kliegman et al., 2019).

2.6.5. Patofisiologi

EN diduga merupakan sebuah penyakit yang berawal dari jejas yang

menyebabkan kerusakan pada sawar usus, seperti iskemia usus, yang
memberikan celah untuk invasi bakteri. Saat bayi mulai diberi minum, substrat
pada formula akan digunakan oleh bakteri patogenik untuk berproliferasi dan
menginvasi mukosa. Respon dari invasi yang terjadi adalah meningkatnya
produksi sitokin proinflamasi. Pada bayi dan terutama bayi prematur,
kemampuan untuk meregulasi peningkatan mediator inflamasi mungkin belum

28
sempurna sehingga terjadi kerusakan lanjutan pada usus akibat inflamasi yang
mempermudah bakteri untuk menembus sawar usus dan bertranslokasi ke aliran
darah sistemik, yang memicu systemic inflammatory reaction syndrome (SIRS)
dan syok septik (Kliegman et al., 2019).

Kerusakan pada usus yang berlanjut akan menyebabkan nekrosis

mukosa usus dan perforasi. Ada dua jenis perforasi, yaitu mikroperforasi mukosa
yang menyebabkan udara masuk ke submukosa dan lapisan dinding usus
(pneumatosis intestinalis) dan perforasi transmural yang menyebabkan isi usus
keluar, mengkontaminasi peritoneum, dan menyebabkan peritonitis. Kematian
pada EN yang tidak ditangani dengan baik terjadi karena peritonitis dan/atau
sepsis (Kliegman et al., 2019).

2.6.6. Penegakan Diagnosis

a. Manifestasi klinis

Bayi dengan NEC memiliki berbagai tanda dan gejala dan

mungkin memiliki gejala onset bencana yang berbahaya atau tiba-tiba
(Tabel 123.1). Awal NEC adalah biasanya pada minggu ke-2 atau ke-3
kehidupan tetapi bisa paling lambat 3 bulan di VLBW bayi. Usia onset
berbanding terbalik dengan usia kehamilan. Tanda-tanda pertama
penyakit yang akan datang mungkin tidak spesifik, termasuk kelesuan
dan suhu ketidakstabilan, atau terkait dengan patologi GI, seperti distensi
abdomen, makan intoleransi, dan tinja berdarah. Karena tanda
nonspesifik, sepsis mungkin terjadi dicurigai sebelum NEC. Spektrum
penyakitnya luas, mulai dari yang ringan penyakit dengan hanya tinja
guaiac-positif hingga penyakit parah dengan perforasi usus, peritonitis,
sindrom respons inflamasi sistemik, syok, dan kematian. Gangguan
laboratorium mungkin termasuk neutropenia, anemia, trombositopenia,
koagulopati, dan asidosis metabolik. Hipotensi dan gagal napas umum.
Perkembangannya mungkin cepat, tetapi penyakit ini tidak biasa
berkembang dari ringan sampai berat setelah 72 jam (Kliegman et al.,
2019).

Tabel 5. Manifestasi klinis NEC (Kliegman et al., 2019).

GASTROINTESTINAL SYSTEMIC
Abdominal distention Lethargy
Abdominal tenderness Apnea/respiratory distress

29
 Feeding intolerance Temperature instability
Delayed gastric emptying “Not right”
Vomiting Acidosis (metabolic and/or
Occult/gross blood in stool respiratory)
Change in stool Glucose instability
pattern/diarrhea Poor perfusion/shock
Abdominal mass Disseminated intravascular
Erythema of abdominal wall coagulopathy
Positive results of blood
cultures
b. Pemeriksaan penunjang

Untuk menegakkan EN diperlukan foto polos abdomen serial

dengan posisi telentang (supine) dan lateral dekubitus kiri. Pada foto
polos posisi telentang telihat distribusi gas usus abnormal, dilatasi usus
dan susunan usus bertumpuk, adanya bagian usus yang tidak bergerak
pada foto serial (fixed loop), dan gambaran massa. Adanya pneumatosis
intestinalis (udara pada dinding usus) merupakan tanda khas EN. Pada
EN yang parah terdapat gas pada vena porta hepatis, dan adanya
pneumoperitoneum pada posisi lateral dekubitus kiri menandakan telah
terjadinya perforasi. Foto serial dilakukan setiap 8 jam bila ditemukan
pneumatosis intestinalis untuk mengevaluasi terjadinya
pneumoperitoneum dan dapat dihentikan bila klinis pasien membaik.
Ultrasonografi dengan Doppler dapat mengevaluasi cairan bebas, abses,
ketebalan dinding usus, peristalsis, dan perfusi usus (Kliegman et al.,
2019).

Gambar. 9 Film ginjal-ureter-kandung kemih menunjukkan distensi abdomen, gas vena portal
hepatik (panah), dan tampilan berbuih pneumatosis intestinalis (mata panah; kuadran kanan
bawah). 2 tanda terakhir adalah dianggap patognomonik untuk NEC neonatal. (Tam et al., 2017).

30
 Gambar. 10 Perforasi usus. Radiografi perut meja silang pada pasien Dengan NEC neonatal
menunjukkan distensi yang nyata dan pneumoperitoneum masif, seperti dibuktikan dengan udara
bebas di bawah dinding anterior abdomen. (Tam et al., 2017).

Gambar. 11 Necrotizing enterocolitis (NEC). Film foto polos abdomen bayi dengan NEC perforasi

yang menunjukkan pneumoperitoneum. (Tam et al., 2017).

31
 Klasifikasi derajat keparahan EN menggunakan Stadium Bell yang telah
mengalami modifikasi oleh Walsh dan Kliegman:

Gambar 12. Stadium Bell (IDAI, 2011).

2.6.7. Diagnosis Banding

 Infeksi sistemik (misal pneumonia, sepsis)
 Enterokolitis infektif (perlu dipikirkan bila terdapat diare, namun tidak
muncul tanda abdomen atau sistemik yang mengarah kepada EN)
 Kelainan bedah (malrotasi, obstruksi saluran cerna, volvulus,
intususepsi)
 Kolitis alergik derajat berat
 Perforasi usus fokal idiopatik (spontan atau setelah pemberian
glukokortikoid atau indometasin) 
 Intoleransi minum pada bayi prematur (Kliegman et al., 2019).
2.6.8. Tatalaksana

32
 Inisiasi terapi yang cepat juga diperlukan untuk bayi dengan kecurigaan
terbukti NEC. Tidak ada pengobatan yang pasti untuk NEC yang sudah ada, jadi
terapinya diarahkan untuk memberikan perawatan suportif dan mencegah cedera
lebih lanjut dengan penghentian pemberian makan, dekompresi nasogastrik, dan
pemberian cairan IV. Cermat perhatian terhadap status pernafasan, profil
koagulasi, dan asam basa dan elektrolit keseimbangan itu penting. Setelah darah
diambil untuk kultur, sistemik antibiotik (dengan cakupan luas berdasarkan pola
sensitivitas antibiotik organisme gram positif, gram negatif, dan anaerobik pada
khususnya neonatal ICU) harus segera dimulai. Jika ada, kateter umbilikalis
harus dihapus, tetapi akses IV yang baik perlu dipertahankan. Ventilasi harus
dibantu jika ada apnea atau jika perut kembung berkontribusi pada hipoksia dan
hiperkapnia. Penggantian volume intravaskular dengan kristaloid atau produk
darah, dukungan kardiovaskular dengan bolus cairan dan / atau inotropik, dan
koreksi hematologi, metabolik, dan elektrolit kelainan penting untuk menstabilkan
bayi dengan NEC (Kliegman et al., 2019).

2.6.9. Prognosis

Penanganan medis (non-bedah) gagal pada 20-40% pasien yang sudah

menunjukkan gambaran pneumatosis intestinalis, dan angka kematian pada
kelompok ini sebesar 20-50%. Angka kematian secara keseluruhan adalah 9-
28% dan meningkat menjadi 20-40% bila terjadi perforasi. Komplikasi
postoperative awal mencakup infeksi daerah operasi, terbukanya kembali luka
(wound dehiscence), dan masalah stoma seperti prolaps atau nekrosis.
Komplikasi jangka panjang adalah striktur pada 25-35% pasien (baik dengan
bedah maupun tanpa bedah), fistula, short bowel syndrome yang menyebabkan
gagal tumbuh, gangguan perkembangan, dan kolestasis karena penggunaan
nutrisi parenteral total dalam waktu lama (Kliegman et al., 2019).

2.6.10. Pencegahan
 Pencegahan terbaik dari EN adalah mencegah prematuritas.
 Maturasi paru dan usus dengan pemberian steroid sebelum kelahiran
prematur dapat mengurangi kejadian EN.
 Pada bayi prematur maupun matur, pemberian ASI mengurangi risko
EN.
 Pemberian probiotik diteliti dapat mencegah EN, namun belum ada
panduan tentang formulasi yang efektif dan aman, serta durasi dan

33
 interval pemberian. Jenis bakteri yang paling sering digunakan adalah
Bifidobacterium dan Lactobacillus, yang keduanya merupakan bagian
dari flora normal usus (Kliegman et al., 2019).

2.7. Inflammatory Bowel Disease

2.7.1. Definisi

Inflammatory Bowel Diseaseadalah sekelompok peradangan idiopatik

kronis pada sistem usus. Dua kategori utama IBD adalah Crohn’s disease (CD)
dan ulcerative colitis (UC), yang memiliki gambaran klinis dan patologis yang
tumpang tindih. Patogenesis IBD belum sepenuhnya dipahami. Faktor genetik
dan lingkungan, seperti perubahan pada bakteri luminal dan peningkatan
permeabilitas usus, berperan dalam disfungsi imun usus dan kerusakan saluran
cerna. (Wyllie, et al., 2016)

2.7.2. Epidemiologi

Di Skotlandia, data morbiditas yang mencakup lebih dari 40 tahun

menunjukkan peningkatan tajam dalam PIBD, khususnya CD. Data terbaru dari
Skotlandia menunjukkan bahwa kejadian CD yang didiagnosis pada pasien di
bawah usia 16 tahun telah meningkat setidaknya 66%, dari 2,9 per 100.000 per
tahun dari tahun 1990 hingga 1995 menjadi 4,8 per 100.000 per tahun dari tahun
2003 hingga 2008. tahun. Hanya dalam waktu 40 tahun, kejadian CD pada anak-
anak meningkat 500%, dan terus meningkat dari tahun 2009 hingga 2013. Di
belahan bumi utara, terdapat gradien utara-selatan yang signifikan dalam
kejadian CD pada anak-anak. Sebagai contoh, dibandingkan dengan Skotlandia
selatan, di utara, kejadian CD pada anak-anak di negara bagian utara Amerika
Serikat lebih tinggi daripada di negara bagian selatan, dan Skotlandia lebih tinggi
daripada daerah lain di Inggris. Tingkat insiden tertinggi di dunia saat ini berada
di Skandinavia dan Ontario di Kanada. Mengenai prevalensi CD secara global,
meskipun CD dewasa dirilis baru-baru ini, belum ada tinjauan sistematis khusus
dari kelompok dokter anak. Ditemukan bahwa CD di perkotaan lebih tinggi
daripada di perdesaan, serta kelas sosial ekonomi yang lebih tinggi. "Hygiene
hypothesis" menyatakan bahwa kurangnya pajanan terhadap infeksi akan
menyebabkan perkembangan sel T regulatoris yang tidak memadai atau fungsi
kekebalan yang tidak memadai. Keadaan ini terkait dengan peningkatan kejadian

34
penyakit kekebalan kronis termasuk IBD. Hipotesis lain menunjukkan bahwa
peningkatan kejadian IBD di negara berkembang terkait dengan perubahan gaya
hidup dan pola makan Barat. (Wyllie, et al., 2016)

Tabel 6. Insiden tahunan tertinggi dan prevalensi IBD (Yosy & Salwan, 2014)

Insiden tahunan Prevalensi  tahunan tertinggi 

tertinggi (per 100.000 orang)
(per 100.000 orang)
UC CD UC CD
Europe  24,3 12,7 505 322
Asia/Middle 6,3 5,0 114 29
East
North America 19,2 20,2 249 319
Australasia 11,2 17,4 145 155

2.7.3. Etiologi

Perubahan gaya hidup, seperti peningkatan asupan serat rendah, diet

tinggi gula, dan peningkatan tingkat obesitas mungkin menjadi penyebab
terjadinya peningkatan insiden CD. Hipotesis yang menyoroti ketidakseimbangan
mikroflora usus termasuk hipotesis rantai dingin dan hipotesis kebersihan.
Beberapa penelitian telah membuktikan hubungan antara antibiotik anak usia dini
kita dan perkembangan CD anak usia dini. Seperti penyakit lainnya (seperti
multiple sclerosis), mereka mungkin terpapar sinar matahari, dan penelitian yang
menunjukkan bahwa kekurangan vitamin D dapat berperan dalam
perkembangan penyakit kekebalan tentunya menarik. Penelitian di masa depan
untuk mengurai potensi etiologi CD cenderung berfokus erat pada anak-anak,
karena kelompok ini dianggap kurang dipengaruhi oleh faktor-faktor eksogen
seperti diet, merokok, dan obat-obatan, ditambah penarikan kembali orang tua
yang lebih akurat dari perubahan lingkungan. M. paratuberculosis, Pseudomonas
sp., dan Listeria sp. diduga sebagai penyebab terjadinya CD. Bacillus sp., E. coli
dan Fusobacterium varium diduga berperan terhadap terjadinya UC.
Penggunaan obat antinflamasi nonsteroid berisiko tinggi terhadap kejadian IBD
dan kekambuhan penderita IBD dalam remisi klinis. Diet susu dan rendah serat
serta stress diduga berpengaruh terhadap terjadinya IBD, walaupun
mekanismenya belum diketahui dengan pasti. (Wyllie, et al., 2016)

2.7.4. Patogenesis

35
 IBD diduga terjadi akibat adanya aktivasi yang berlebihan dari sistem
imun mukosa usus yang menyebabkan inflamasi pada usus tanpa adanya
penyebab yang jelas. Beberapa faktor lainnya diduga berpengaruh, diantaranya
faktor genetik dan lingkungan. Sistem imun pada penderita IBD bekerja secara
abnormal dan berlangsung kronis yang menyebabkan inflamasi dan ulserasi
saluran cerna. (Yosy & Salwan, 2014)

Pada CD terjadi peningkatan IL-12 pada mukosa usus. Peningkatan ini

merangsang peningkatan respon Th1 dan IFN-γ. IFN-γ, selanjutnya
menyebabkan inflamasi yang tidak terkontrol. Hilangnya pengaturan terhadap
kelebihan Th1 dan makrofag yang teraktivasi juga memicu aktivasi matrix
metalloproteinase, melalui jalan IFN-γ (gamma interferon) dan TNF (Tumor
Necrosis Factor)-α, yang menyebabkan kerusakan jaringan. Mekanisme lain
untuk inflamasi yang tidak terkontrol ini adalah sel T pada CD resisten terhadap
apoptosis normal. Pada UC terjadi peningkatan ekspresi IL-5 yang merupakan
sitokin Th2, tetapi tidak terjadi peningkatan IL-4 yang merupakan sitokin Th2
lainnya. Peranan Th2 mungkin membantu respon antibodi, sebab pada UC ada
peningkatan IgG sel plasma yang diduga dimediasi oleh sel T. Sitokin seperti IL-
1, IL-6, dan IL-8 menimbulkan inflamasi dengan peningkatan vascular adhesion
molecules yang menginisiasi respon inflamasi, peningkatan produksi eikosanoid,
menginduksi sintesis nitrat oksida, dan menginduksi produksi kolagen. Hal di
atas memicu destruksi jaringan yang menimbulkan jaringan fibrosis. Sekresi
cairan dan elektrolit distimulasi oleh mediator-mediator ini, yang selanjutnya
menyebabkan diare. (Hanauer, 2006)

Autoantibodi yang ditemukan pada IBD menimbulkan dugaan bahwa IBD

merupakan penyakit autoimun. Anti-saccharomices cerevisiae antibody (ASCA)
dideteksi pada 50%-60% penderita dengan CD. Perinuclear anti neutrophil
cytoplasmic antibody (pANCA) ditemukan pada sekitar 70% individu dengan UC
sedangkan pada CD sekitar 6% dan dipercaya sebagai tanda disregulasi
imunoregulator genetik. Berdasarkan faktor genetic, Hugot dkk. pada tahun 2001
berhasil mengidentifikasi lokus pada kromosom 16 yang dihubungkan dengan
IBD pada tahun 1996. Dengan mengunakan cara yang berbeda mereka berhasil
mengisolasi mutasi CARD15 (caspase-activation recruitment domain) pada gen
NOD2 yang mempunyai hubungan bermakna dengan CD. (Hanauer, 2006)

2.7.5. Penegakan Diagnosis

36
 Diagnosis akurat untuk IBD harus didasarkan pada kombinasi anamnesis
pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, esofagogastroduodenoskopi (EGD)
dan ileokolonoskopi dengan bukti histologis, dan pemeriksaan radiologi usus
halus. Hal ini penting untuk menyingkirkan kemungkinan infeksi enterik. (Levine
et al., 2014)

a. Manifestasi Klinis

IBD merupakan penyakit kronik intermiten. Saat relaps, cakupan

gejala ringan hingga berat dan dapat menghilang atau berkurang saat
remisi. Secara umum, Gejala klinis IBD bervariasi, tergantung jenis
IBD dan berat ringannya penyakit, meliputi gejala gastrointestinal dan
gejala ekstraintestinal
Gejala terkait inflamasi di saluran cerna: (Yosy & Salwan, 2014)
• Diare (feses terdapat darah dan mukus; diare nokturnal;
inkontinensia)
• Konstipasi (dapat merupakan gejala utama UC yang terbatas
pada rektum/proktitis)
• Nyeri atau perdarahan rektum karena kontraksi usus
• Urgensi kontraksi usus
• Tenesmus
• Kram dan nyeri abdomen (kuadran kanan bawah sering pada CD,
atau sekitar umbilikus, di kuadran kiri bawah pada UC moderate dan
severe)
• Mual dan muntah dapat terjadi, lebih sering pada CD dibanding
UC.

Gejala sistemik terkait dengan UC dan CD pada beberapa kasus:

(Yosy & Salwan, 2014)
• Demam
• Kehilangan nafsu makan
• Kehilangan berat badan
• Kelelahan
• Berkeringat malam hari
• Retardasi pertumbuhan

• Amenore primer

37
 Gejala ekstraintestinal IBD dapat mengenai organ seperti mata,
kulit, sendi, ginjal, dan hati. Hal ini bisa menjadi sumber morbiditas
yang dominan pada beberapa penderita. Manifestasi ekstraintestinal
pada IBD diperkirakan terjadi pada sekitar 25-35% penderita.
(Rabizadeh et al., 2008)

Tabel 7. Presentase Gejala pada CD dan UC (Levine et al., 2014)

Crohn’s disease Ulcerative colitis

Symptoms (%) (%)
Intestinal symptoms
Bloody diarrhoea 22 75
Non-bloody diarrhoea 42 15
Diarrhoea (overall) 64 90
Blood per rectum (no 1.6 10
diarrhoea)
Abdominal pain 83 83
Anorexia and weight loss 88 56
Perianal disease 45 0
Constipation 11 0
Extraintestinal manifestations
Clubbing 25 0
Arthralgia 8 4.7
Erythema nodosum 5 0

b. Anamnesis

Kecurigaan IBD pada anak adalah bila ditemukan adanya gejala

yang menetap (≥4 minggu) atau berulang (≥2 episode dalam 6 bulan)
berupa nyeri abdomen, diare, hematochezia, dan penurunan berat
badan. Gejala lain yang mendukung adalah adanya letargi dan
anoreksia. (Levine et al., 2014)

c. Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik seringkali menguatkan kecurigaan terhadap IBD

setelah dilakukan anamnesis yang lengkap. Penampilan umum
penderita tampak pucat karena anemia, keterlambatan pubertas dan

38
 pertumbuhan tampak lebih muda dibandingkan umur sebenarnya.
Demam dapat terjadi pada IBD. Takikardia dapat menjadi petunjuk
adanya anemia, demam, hipoproteinemia atau dehidrasi. Inspeksi
perianal dan pemeriksaan colok dubur merupakan pemeriksaan
penting pada penderita yang dicurigai IBD. Massa inflamasi yang
nyeri dapat menunjukkan adanya inflamasi aktif atau abses. Skin tags
yang besar (≥ 0,5 cm) pada tempat selain jam 12 dicurigai sebagai
CD. Fisura anal yang dalam yang dicurigai sebagai fistula perianal
merupakan tanda patognomonis CD.

Pada pemeriksaan rektal dapat dijumpai adanya darah pada tinja

dan stenosis anal. Selama pemeriksaan rektal, palpasi adanya massa
yang nyeri dan mengumpul di pelvis bisa membedakan IBD dengan
apendiks yang ruptur. Hemoroid jarang terjadi pada anak, hanya
terjadi saat mengedan.

d. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium digunakan untuk membantu

menegakkan diagnosis yaitu adalah pemeriksaan darah (hemoglobin,
trombosit, laju endap darah, C-Reactive Protein, tes fungsi hati, dan
tes serologi) dan tinja.

e. Pemeriksaan histopatologi

Pemeriksaan histopatologi pada penderita IBD dapat digunakan

untuk membedakan antara CD dan UC.

f. Pemeriksaan Endoskopi

Pemeriksaan endoskopi sangat berperan dalam membantu

menegakkan diagnosis IBD. Endoskopi dapat membedakan kedua
bentuk IBD.

g. Pencitraan

Pencitraan meliputi pemeriksaan radiologi (foto polos dan

pemeriksaan dengan kontras), USG, CT, MRI, dan modalitas radiologi
lain (white blood cell scan, PET).

2.7.6. Diagnosis & Klasifikasi

39
a. Crohn’s Disease
Temuan makroskopik dan mikroskopik CD pada luminal pediatri
(Lev ine et al., 2014)

Gambar 13. Tampakan Makroskopis Crohn’s Disease (Murphy, 2008)

Klasifikasi CD dapat dibagi berdasarkan beratnya penyakit yang

dinilai dengan Crohn’s Disease Activity Index (CDAI).

40
 Gambar 14. CDAI (Tamboli et al, 2006)

Sistem penilaian CD berdasarkan CDAI di atas adalah sebagai

berikut:

1. CD ringan, jika nilai CDAI antara 150 sampai 220.

2. CD sedang, jika nilai CDAI antara 221 sampai 400.

3. CD berat, jika nilai CDAI lebih atau sama dengan 400.

4. CD remisi, jika nilai CDAI kurang atau sama dengan 150.

b. Ulcerative Colitis

Tabel 8. Temuan Makroskopik dan Mikroskopik UC pada Pediatri (Levine et al.,

2014)

41
 Fitur diagnosis UC adalah inflamasi mukosa usus yang
continuous, dimulai dari rektum, tanpa keterlibatan usus halus, dan
tanpa granuloma pada biopsi. Fitur makroskopik tipikal berupa eritema,
granularity, friability, eksudat purulen, dan ulserasi yang tampak kecil
dan superfisial. Inflamasi dapat berakhir pada zona transisi dimanapun
pada kolon atau melibatkan keseluruhan kolon.
Terminal ileum dapat juga terlibat pada UC, disebut backwash
ileitis. Terjadi pada 6-20% pasien UC dengan pankolitis. Temuan
histologis terseringnya berupa patchy area dengan kriptitis neutrofilik
tanpa ulserasi permukaan.
UC dibedakan menurut lokasi dan perluasan inflamasi serta
beratnya penyakit.
1. Proktitis ulseratif adalah inflamasi yang terbatas pada
rektum.
2. Proktosigmoiditis adalah inflamasi pada rektum dan kolon
sigmoid.
3. Kolitis sisi kiri adalah inflamasi yang dimulai dari rektum
dan meluas ke atas mengenai kolon sigmoid dan kolon
desendens.
4. Pankolitis adalah inflamasi yang mengenai seluruh kolon.
5. Kolitis fulminan adalah bentuk berat pankolitis. Jenis ini
jarang terjadi.
Berdasarkan gambaran klinis, UC dapat dikelompokkan
berdasarkan ringan beratnya penyakit, yaitu:
1. UC ringan; diare kurang dari 4 kali sehari, tidak ada atau
sedikit perdarahan rektal, dan tidak terdapat gejala

42
 sistemik seperti demam, takikardi, peningkatan LED, dan
anemia.
2. UC sedang; diare 4-6 kali sehari, perdarahan rektal
sedang, terdapat beberapa gejala sistemik, atau penyakit
derajat ringan yang tidak berespon terhadap pengobatan.
3. UC berat; diare lebih dari 6 kali sehari (sering pada malam
hari), perdarahan rektal berat, gejala sistemik, malnutrisi
dengan hipoalbuminemia, dan penurunan berat badan
lebih dari 10% dibandingkan sebelum sakit.

2.7.7. Manajemen

Penatalaksanaan penderita IBD berupa medikamentosa atau pembedahan,

atau kombinasi keduanya.

Medikamentosa:

• 5-Aminosalisilat. Dosis: 50-100 mg/kgBB/ hari.

• Antibiotika

CD: Metronidazol. Dosis: 10-20 mg/kg/ hari.

UC: Antibiotika digunakan sangat terbatas karena meningkatnya risiko

kejadian kolitis pseudomembran yang berhubungan dengan
antibiotika.

• Kortikosteroid.

CD: Metilprednisolon dengan dosis 2 mg/kgBB setiap 12 jam atau

Hidrokortison 100 mg setiap 8 jam.29

UC: Prednison dengan dosis 40-60 mg/hari peroral dan diturunkan secara
bertahap (5 mg per minggu) setelah gejala terkontrol.

• Immune modifiers. Immune modifiers yang dipakai adalah 6-MP dan

Azathioprine. Dosis 6-MP atau Azathioprin adalah 1-2 mg/kg/hari.

• Anti TNF-alpha. Anti-TNF-alpha monoclonal antibody yang diberikan

adalah Infliximab yang diberikan melalui infus dengan dosis 5 mg/kg/kali,
diberikan tiga kali yakni pada awal pengobatan, minggu ke-2, dan minggu
ke-6. Dosis pemeliharaan diberikan setiap 8 minggu.

43
 • Obat-obatan simptomatik. Obat-obatan simptomatik yang diberikan
adalah antagonis histamine 2 reseptor, anti diare, dan antispasmodik.

• Obat-obat dalam tahap percobaan.

CD: Metotreksat dengan dosis 12,5-25 mg/minggu peroral atau

intramuskuler, Thalidomid dengan dosis 50-300 mg/hari peroral, dan
interleukin 11 dengan dosis 1 mg/minggu secara subkutan.
UC: Siklosporin dengan dosis 2-4 mg/kg/hari secara intravena (untuk
dosis oral diberikan 2-3 kali dosis intravena), nicotine patch dengan
dosis 14-21 mg/hari melalui topical patch, enema butirat dengan
dosis 100 ml per rektum dua kali sehari, dan heparin dengan dosis
10.000 μ secara subkutan dua kali sehari.
• Terapi nutrisi. Intervensi nutrisi harus dimulai sebelum pubertas, baik
pada penyakit aktif atau saat remisi untuk mengoreksi defisit energi dan
memaksimalkan pertumbuhan.
• Terapi probiotik. Pemberian probiotik biasanya dikombinasikan dengan
obat lain yang berguna untuk meningkatkan stabilisasi dan regenerasi
mukosa usus akibat inflamasi.
Pembedahan.
CD: Pembedahan dilakukan untuk mengatasi beberapa komplikasi pada
CD misalnya striktura, fistula, dan perdarahan.
UC: Indikasi pembedahan adalah inflamasi yang sulit dikontrol,
perubahan dini ke arah keganasan, striktura, dan adanya efek
samping penggunaan obat-obatan. (Levine et al., 2014)

2.7.8. Prognosis

Prognosis IBD biasanya ditandai dengan eksaserbasi dan remisi. Setelah

diagnosis awal dan pengobatan, hanya 1% pasien CD yang tidak kambuh.
Penyakit usus kronis memiliki risiko kanker, sama seperti CD dan UC. (Yosy &
Salwan, 2014)

2.8. Gastrointestinal Food Allergies

2.8.1. Definisi

Alergi makanan dibagi menjadi "IgE mediated" dan "non-IgE-mediated".

Sebagian besar alergi makanan yang dimediasi oleh IgE akan mengalami gejala

44
kulit dan / atau pernapasan dalam waktu 1 jam setelah makan makanan yang
relevan. Pasien yang mengalami gejala gastrointestinal (seperti muntah, diare,
dan darah di tinja) dalam beberapa jam setelah menelan makanan patogen
diklasifikasikan sebagai alergi makanan yang tidak dimediasi oleh IgE. Alergi
makanan gastrointestinal terjadi di awal kehidupan dan memiliki berbagai gejala.
Susu, susu kedelai, dan gandum adalah alergen yang paling umum. Alergi
makanan gastrointestinal tergolong reaksi alergi yang tidak dimediasi oleh IgE.
Gejala gastrointestinal muncul setidaknya 1-2 jam setelah makan makanan yang
menyebabkan alergi. Patofisiologi penyakit alergi yang dimediasi non-IgE ini
belum sepenuhnya dipahami. Tes tusuk kulit atau kadar IgE serum khusus
makanan biasanya negatif. (Biermé & Caubet, 2017)

2.8.2. Manifestasi Klinis

Food protein-induced allergic proctocolitis (FPIAP), Food protein-induced

enterocolitis syndrome (FPIES) dan Food protein-induced enteropathy (FPIE)
adalah iga alergi makanan gastrointestinal yang paling umum pada masa bayi.
Gejala berupa diare berdarah, refluks terus-menerus, muntah, diare kronis, dan
kesulitan makan. (Wyllie, et al., 2016)

a. Food Protein-Induced Allergic Proctocolitis (FPIAP)

• Manifestasi Klinis: Food protein-induced proctocolitis adalah Bentuk

alergi makanan gastrointestinal yang relatif umum dan tidak
berbahaya yang menyebabkan peradangan pada saluran pencernaan
bagian bawah, yang bermanifestasi sebagai diare ringan, berdarah
dan berlendir dalam beberapa minggu pertama kehidupan. Anemia
yang jelas secara klinis jarang terjadi. Proktokolitis pediatrik adalah
penyebab paling umum dari perdarahan rektal ringan pada bayi di
bawah 3 bulan. Dibandingkan dengan FPIES, hampir semua pasien
FPIP tidak mengalami gejala sistemik dan tampak baik-baik saja
kecuali tinja berdarah. Tidak ada keterlambatan dalam pertumbuhan
atau penurunan berat badan. (Heine, 2015)

• Prevalensi: Merupakan jenis alergi makanan gastrointestinal non-

IgEmediated yang paling sering ditemui, diperkirakan prevalensi bayi
yang mengalami perdarahan rektal adalah 16-64%. Gejala biasanya

45
 muncul pada usia 3 hingga 6 minggu, tetapi terkadang terlihat pada
bayi yang lebih tua. (Heine, 2015)

• Etiologi: Proctocolitis infantil terjadi pada bayi yang diberi ASI dan
susu formula. (Heine, 2015)

• Penegakan diagnosis: Biopsi endoskopi biasanya menunjukkan kolitis

eosinofilik, dengan lebih dari 10 eosinofil di setiap bidang. Jumlah
limfosit intraepitel, terutama sel CD8 +, juga meningkat. Diagnosis
banding perdarahan rektal pada bayi termasuk polip usus besar,
kolitis non alergi, gastroenteritis bakterial, duplikasi kista, atau
malformasi vaskular. Biopsi hisap rektal dapat dilakukan pada bayi
dengan sembelit parah untuk menilai apakah mereka memiliki
penyakit hirschsprung. (Heine, 2015)

• Prognosis: Biasanya dalam keadaan sehat, dan kebanyakan bayi

sembuh dari penyakit ini ketika mereka berusia 9 sampai 12 bulan.
Namun, bayi yang alergi terhadap banyak makanan membutuhkan
waktu lebih lama. (Heine, 2015)

b. Food Protein-Induced Enterocolitis Syndrome (FPIES)

• Manifestasi Klinis : FPIES dapat menimbulkan gejala yang parah,

yang ditandai dengan muntah dan dehidrasi yang banyak sekitar 2
jam setelah alergen tertelan. Memicu muntah dapat menyebabkan
syok hipovolemik, yang terjadi pada sekitar 20% pasien FPIES. Tidak
ada gejala kulit atau pernapasan akut. FPIES dapat disertai gejala
sistemik seperti hipotensi, lesu, kulit pucat, hipertermia, darah pada
tinja, obstruksi usus, methemoglobinemia, dan trombositosis. Kadang-
kadang pasien pada awalnya salah didiagnosis sebagai sepsis atau
operasi emergensi abdomen. (Biermé & Caubet, 2017)

• Prevalensi: Dalam studi berbasis populasi, reaksi FPIES terjadi pada

0,34% bayi. Mirip dengan kebanyakan alergi makanan yang dimediasi
sel, patogenesis FPIES masih kurang dipahami. (Biermé & Caubet,
2017)

• Etiologi: Susu sapi dan kedelai dianggap sebagai alergen utama.

Makanan padat, termasuk nasi, biji-bijian dan unggas lainnya, juga

46
 dapat menyebabkan reaksi FPIES pada bayi. Reaksi FPIES terhadap
alergen makanan tertentu relatif umum. (Biermé & Caubet, 2017)

• Studi diagnosis: Pemeriksaan histologis pasien FPIES menunjukkan

adanya peradangan abnormal: edema duodenum dan jejunum, atrofi
vili, dan infiltrasi seluler. Namun, pada pasien FPIES, terutama yang
mengalami atrofi vili, ekspresi TNF-α pada sel epitel dan monosit di
lamina propria meningkat secara signifikan. Selain itu, untuk pasien
dengan alergi susu gastrointestinal, PBMC akan mengeluarkan TNF-α
spesifik antigen dalam jumlah besar, dan feses akan meningkat
setelah dirangsang oleh susu. Diketahui bahwa TNF-α dapat
meningkatkan permeabilitas usus. Oleh karena itu, TNF-α dapat
berpartisipasi dalam patogenesis FPIES melalui perubahan
permeabilitas usus. Setelah makan makanan terkait, pasien FPIES
terkadang mengalami trombositosis dan leukositosis. Selain itu,
protein C-reaktif (CRP) sering meningkat dalam serum dari pasien
dengan alergi GI. Reaktif trombositosis dan peningkatan CRP
diketahui disebabkan oleh IL-6. IL-6 spesifik antigen diproduksi oleh
PBMC dari pasien dengan alergi GI. Dengan demikian, selain TNF-α,
IL-6 dapat memainkan beberapa peran dalam patogenesis FPIES.
Beberapa pasien dengan FPIES menunjukkan perjalanan klinis yang
kronis. Alasan untuk ini tetap tidak jelas. (Heine, 2015)

• Prognosis : CRP yang meningkat pada onset FPIES menyebabkan

prognosis yang lebih buruk.

• Terapi spesifik : Pasien membutuhkan perawatan darurat (resusitasi,

pemberian aktif dan ondansetron) pada fase akut dan memantau
status gizi. Studi terbaru menunjukkan bahwa pemberian ondansetron
(antagonis reseptor serotonin) dapat meningkatkan respons akut
FPIES, yang mengurangi aktivitas saraf vagus. Meskipun bukti klinis
sangat terbatas, Ondasetron tetap dianjurkan untuk digunakan pada
fase akut. (Biermé & Caubet, 2017)

47
Tabel 9. Kriteria Diagnostik FPIES dan kriteria interpretasi OFC pada pasien FPIES (Biermé &
Caubet, 2017)

c. Food protein-induced enteropathy/ duodenal eosinophilic gastroenteritis

• Manifestasi Klinis: Pada bayi dan anak kecil, diare kronis, muntah,
penurunan berat badan, anemia ringan sampai sedang, dan defisiensi
mikronutrien terkait (seperti defisiensi zat besi atau penyakit)
ditemukan. Manifestasi yang parah juga dapat terjadi, termasuk
penyakit usus kehilangan protein yang disebabkan oleh albuminemia
dengan edema perifer. Jika pengobatan ditunda, bayi dapat
mengalami malnutrisi energi dan masalah pertumbuhan (Failure To
Thrive). Akibat penurunan ekspresi tepi sikat laktase di vili usus, bayi
dengan enteropati susu sering menderita malabsorpsi laktosa
sekunder. Laktosa harus dihilangkan dari makanan bayi ini sampai
struktur vili pulih.Meskipun formula susu sapi bebas laktosa

48
 mengurangi keparahan diare pada enteropati susu sapi, formula susu
sapi ini tidak cocok sebagai pengobatan karena kandungan protein
susu sapi yang memperpanjang peradangan usus. (Heine, 2015)

• Etiologi: Protein susu sapi, susu kedelai, telur, dan gandum

• Prevalensi: food protein-induced enteropathy tampaknya telah

menurun sejak pengembangan susu sapi dan formula kedelai
'humanized'. Data prevalensi terbaru saat ini tidak tersedia. Sering
terjadi pada usia 2-9 bulan. (Heine, 2015)

• Studi diagnosis: Peradangan alergi pada usus halus dapat

menyebabkan kerusakan mukosa dan deformasi struktur vili, yang
dapat dilihat pada endoskopi dan biopsi. Penelitian terbaru tentang
enteropati sensitif susu menunjukkan bahwa eosinofil memediasi
kerusakan mukosa akibat adanya molekul adhesi sel vaskular-1.
Selain itu, limfosit T-helper 2 spesifik telah diidentifikasi dengan
biopsi. Dengan tidak adanya IgE khusus makanan, produksi IgE yang
terlokalisasi di mukosa usus halus mungkin juga terkait dengan
patogenesis. (Heine, 2015)

• Prognosis: toleransi biasanya terjadi antara usia 12 hingga 24 bulan.

Pada beberapa pasien, gejala gastrointestinal residual dapat bertahan
sampai usia sekolah. (Heine, 2015)

2.8.3. Diagnosis

Pada FPIAP, FPE, dan FPIES, tes challenge makanan oral (Oral Food
Challenge, OFC) menunjukkan reproduksibilitas gejala yang sangat tinggi yang
ditemukan pada presentasi awal, meskipun OFC dilakukan beberapa bulan
setelah onset gejala. Pengamatan ini menunjukkan bahwa bahkan setelah
berbulan-bulan remisi, reaksi hipersensitivitas spesifik di saluran pencernaan
bagian atas atau bawah dan kemungkinan sel kekebalan yang bertanggung
jawab tetap berada di bagian yang sama dari saluran pencernaan. (Biermé &
Caubet, 2017)

Diagnosis alergi makanan gastrointestinal biasanya tergantung pada

perbaikan gejala klinis yang jelas dan kekambuhan gejala setelah OFC 2-4

49
minggu setelah eliminasi alergen makanan. Fase OFC biasanya ditunda sampai
pemulihan nutrisi selesai. Tes tusuk kulit dan antibodi IgE serum khusus
makanan biasanya tidak didiagnosis karena alergi makanan gastrointestinal tidak
dimediasi IgE. Endoskopi saluran cerna bagian atas mungkin bermanfaat bagi
pasien yang sering mengalami refluks atau muntah. (Biermé & Caubet, 2017)

Pada bayi dengan muntah bilious, studi barium enema harus dilakukan
untuk menyingkirkan adanya kelainan anatomi, khususnya malrotasi
intraintestinal. Peningkatan jumlah eosinofil pada biopsi lambung atau duodenum
mungkin merupakan penanda yang berguna untuk alergi susu sapi
gastrointestinal pada bayi. Biopsi usus halus penting dalam penilaian
kemungkinan Chron’s disease atau enteropati lain. Pada bayi dengan diare
persisten, pengukuran kadar duodenal disaccharidase (laktase, sukrase dan
maltase / isomaltase) berguna untuk menguji malabsorpsi karbohidrat akibat
defisiensi disaccharidarase. Hydrogen breath testing setelah konsumsi gula
tertentu (laktosa, fruktosa, dan sukrosa) juga dapat membantu dalam menilai
kemungkinan malabsorpsi karbohidrat, mis. Intoleransi laktosa atau fruktosa.
(Biermé & Caubet, 2017)

2.8.4. Manajemen Diet

Perawatan alergi makanan gastrointestinal didasarkan pada diet ketat

yang menghindari alergen makanan yang relevan. Karena tidak ada tanda
diagnostik yang jelas, menghilangkan alergen makanan biasanya bersifat
empiris. Susu, kedelai, dan gandum merupakan bahan makanan utama yang
diduga sebagai alergen. Namun, makanan padat lainnya mungkin juga penting
(seperti nasi, jagung dan ayam). Setelah mendiagnosis alergi makanan yang
dicurigai tidak dimediasi oleh IgE, rencana diet dilaksanakan dengan bantuan ahli
gizi anak. Setelah 2-4 minggu, respons klinis terhadap diet eliminasi dinilai. Pada
pasien dengan gejala gastrointestinal yang membaik secara signifikan, diet
dilanjutkan. Pada pasien tanpa respons, diet dinormalisasi, atau diet eliminasi
yang lebih luas diujicobakan. Dalam beberapa kasus, diet elemental dapat
digunakan. (Morita et al., 2013)

Pada bayi yang disusui, cobalah diet yang menghilangkan ASI dari ibunya
(terkadang dikombinasikan dengan kedelai atau gandum). Ahli gizi harus menilai
apakah pola makan ibu sesuai dan harus meresepkan suplemen kalsium (1,2 gram
per hari dalam dosis terbagi). Pada bayi yang diberi susu formula, uji coba

50
ekstensif harus dicoba pada formula terhidrolisis atau formula berbasis kedelai
(bayi berusia lebih dari 6 bulan). Bayi yang mengalami gejala saat menggunakan
banyak formula hidolisat dapat beralih ke AAF . (Biermé & Caubet, 2017)

2.8.5. Monitoring dan Evaluasi

Alergen makanan yang dieliminasi harus diperkenalkan kembali dengan

hati-hati setiap 3-6 bulan sampai toleransi berkembang. Ahli gizi harus
mengontrol diet jangka panjang dengan ketat untuk meminimalkan risiko
malnutrisi pada anak dan harus memantau parameter pertumbuhan dengan
cermat. (Biermé & Caubet, 2017)

2.9. Intususepsi / Invaginasi

2.9.1. Definisi

Intususepsi adalah sebuah bentuk obstruksi usus yang terjadi karena

masuknya satu segmen usus ke segmen sebelahnya. Bagian usus yang masuk
disebut intususeptum dan bagian distal yang dimasuki disebut intususipiens.
Intususepsi merupakan kegawatan abdominal karena dapat menyebabkan
iskemia dan nekrosis pada intususeptum yang berujung pada perforasi. (Wyllie,
et al., 2016)

2.9.2. Epidemiologi

Intususepsi paling sering terjadi pada 2 tahun pertama kehidupan.

Rentang usia dimana intususepsi sering dijumpai adalah 3 bulan sampai 3 tahun,
dengan puncaknya pada bayi usia 4-10 bulan. Perbandingan pasien laki-laki dan
perempuan adalah 3:2 (Wyllie et al., 2016). Kebanyakan pasien intususepsi
adalah balita sehat, bergizi baik, dan tidak memiliki riwayat penyakit yang
signifikan. Intususepsi dapat terjadi pada bayi prematur, meskipun jarang.
Ditemukan juga laporan mengenai intususepsi dalam kandungan yang diduga
dapat memicu atresia usus halus (Wyllie et al., 2016).

2.9.3. Etiologi

90-95% intususepsi adalah idiopatik. Sisanya bersifat sekunder akibat

intususepsi, yang disebabkan oleh adanya tanda yang dapat diidentifikasi
dengan jelas, seperti divertikulum Meckel, polip, berbagai tumor, vaskulitis
(seperti Henoch-Schönlein purpura), hipertrofi plak Peyer, pembentukan usus
Tabung oral atau garis anastomotik. Pada 30% anak-anak, intususepsi terjadi

51
setelah infeksi virus pada saluran pencernaan atau pernapasan. Diduga bahwa
infeksi saluran cerna atau protein makanan baru yang tidak diketahui akan
memicu perkembangbiakan bintik Peyer di ileum terminal dan membentuk titik
timah. Intususepsi titik awal lebih sering terjadi pada anak-anak yang lebih tua
(lebih dari 2 tahun), dan kemungkinan intususepsi meningkat seiring
bertambahnya usia. (Kliegman et al., 2019; Wyllie et al., 2016).

2.9.4. Patofisiologi

Pada intususepsi terdapat lima kejadian berikut:

• Intususepsi terjadi dalam sebuah peristalsis antegrad (menuju
anus),
• Intususeptum masuk ke dalam intususipiens dengan membawa
serta mesenterium,
• Terjadi obstruksi usus parsial atau total,
• Pembuluh dalam mesenterium terjepit di antara lapisan usus yang
mengalami intususepsi, dan

• Terjadi penurunan sirkulasi pada mesenterium yang terjepit

sehingga mengakibatkan iskemia, gangren, dan pada akhirnya
nekrosis usus

Penjepitan mesenterium menyebabkan obstruksi aliran balik vena usus,

yang menyebabkan edema dinding usus, dan iskemia menyebabkan kerusakan
mukosa dan perdarahan, yang dimanifestasikan sebagai tinja berdarah yang
dapat bercampur dengan lendir. Kebanyakan intususepsi tidak akan
menyebabkan pencekikan dalam 24 jam pertama, tetapi jika tidak dikenali dan
diobati, akan menyebabkan gangren dan perforasi, yang menyebabkan syok.
(Kliegman et al., 2019).

2.9.5. Penegakan Diagnosis

a. Anamnesis

Ada trias klasik dalam intususepsi, dan bervariasi dari literatur ke literatur.
Beberapa literatur mengidentifikasi trias intususepsi sebagai sakit perut, muntah
(yang mungkin tampak hijau), dan perdarahan dari setiap rektum. Literatur lain
menunjukkan bahwa trias klasik intususepsi adalah sakit perut, massa yang
terlihat di perut dan darah di tinja. Ada juga dokumen yang menyebutkan sakit

52
perut mendadak, muntah, dan massa perut yang terlihat jelas. Ketika ketiga
gejala muncul, nilai prediksi positif dari triad lebih dari 90%, dan jika ditemukan
setiap perdarahan rektal, nilai prediksi positif dari triad ditingkatkan menjadi
100%. Meskipun terdapat perbedaan pendapat mengenai definisi trias
intususepsi, namun trias hanya muncul pada sebagian kecil pasien (25-30%)
(Kliegman et al., 2019; Marsicovetere et al., 2017; Wyllie et al., 2016).

Gejala lain dari obstruksi usus yang berhubungan dengan intususepsi

termasuk kehilangan nafsu makan, kembung, perubahan suara usus (awalnya
meningkat, berangsur-angsur menurun atau menghilang), dan dapat
berkembang menjadi syok karena infus dan nekrosis usus. (Kliegman et al.,
2019, Wyllie et al., 2016).

b. Pemeriksaan Fisik

Bayi yang mengalami intususepsi biasanya merupakan bayi yang

sebelumnya sehat dengan status gizi yang baik. Kondisi umum bayi berkisar dari
tenang, pilih-pilih hingga lesu, hipotonia dan penurunan kesadaran. Tanda-tanda
vital pasien mungkin mengindikasikan syok. Pemeriksaan pada bagian perut
menunjukkan nyeri tekan dan benjolan seperti sosis, yang bisa membesar saat
bayi menangis keras. Lokasi massa sesuai dengan intususepsi bagian usus.
Kebanyakan intususepsi adalah ileal; pada intususepsi ini, massa yang paling
sering dirasakan ada di kuadran kanan atas perut, dengan sumbu sandaran
kepala yang panjang (sejajar dengan garis tengah tubuh). Ketika ada massa
yang teraba di perut bagian atas, sumbu panjang intususepsi adalah transversal
(tegak lurus dengan garis tengah tubuh). (Kliegman et al., 2019, Wyllie et al.,
2016).

c. Pemeriksaan Penunjang

Pada intususepsi dapat dikakukan foto polos abdomen, enema dengan

kontras barium atau udara, dan ultrasonografi. Ultrasonografi telah menggantikan
foto polos abdomen sebagai pemeriksaan lini pertama karena bebas radiasi dan
memiliki akurasi tinggi di tangan teknisi yang handal.

Pada ultrasonografi potongan transversal dapat ditemukan gambaran

bulat menyerupai donat atau target (donut sign atau target sign) yang terbentuk
dari selang-seling antar lapisan dinding usus yang ekoik/hipoekoik dan jaringan
lemak pada mesenterium yang hiperekoik. Pada potongan sagital dapat terlihat

53
gambaran menyerupai ginjal (pseudokidney sign). Pada kasus tertentu lead point
dapat tampak jelas pada ultrasonografi, dan mode Doppler berfungsi untuk
mendeteksi adanya nekrosis (IDAI, 2011).

Gambar 15. Donut sign (kanan) dan gambaran pseudokidney sign (kiri) (Riera et al.,
2012)

Bila tidak terdapat ultrasonografi, foto polos abdomen dapat

digunakan untuk melihat adanya obstruksi dan memastikan tidak ada
perforasi sebelum melakukan enema untuk diagnostik maupun terapeutik.
Gambaran massa jaringan lunak akan terlihat pada lokasi intususepsi
(bayangan dengan lusensi seperti jaringan lunak yang dibentuk oleh
segmen yang mengalami intususepsi). Terdapat juga Dance’s sign, yaitu
adanya massa di abdomen (paling sering di kuadran kanan atas) namun
terjadi retraksi dan tidak didapatkan gambaran usus pada kuadran kanan
bawah pada foto polos (IDAI, 2011).

54
 Gambar 16. Massa jaringan lunak (panah putih) (Mehdizadeh et al., 2017).

Enema dapat dilakukan untuk mendiagnosis sekaligus mereduksi

intususepsi. Kontras yang digunakan dapat berupa kontras positif seperti
barium atau kontras negatif (udara). Pada enema ditemukan filling defect
atau gambaran seperti mangkuk pada ujung terjauh kontras karena
terhalang oleh intususeptum. Dapat juga terlihat kontras mengisi lumen
intususeptum yang sempit dan menyusup di mukosa intususipiens
melingkari intususeptum, yang disebut coiled spring sign (IDAI, 2011,
Kliegman et al., 2019).

55
 Gambar 17. Coiled spring sign (Ongom & Kijjambu, 2013).

2.9.6. Diagnosis Banding

• Enterokolitis nekrotikans (EN)

• Enterokolitis infektif
• Henoch-Schönlein purpura (HSP)

• Distal intestinal obstruction syndrome (DIOS) pada pasien fibrosis

sistik (Kliegman et al., 2019; Wyllie et al., 2016).

2.9.7. Manajemen

Intususepsi merupakan keadaan darurat dan perlu dikurangi

segera setelah diagnosis (Kliegman et al., 2019). Intususepsi dapat
dikurangi dengan tindakan non-bedah dan bedah. Karena kemungkinan
komplikasi perforasi, persiapan bedah harus segera dilakukan, dan
reduksi non-bedah harus dilakukan dengan menggunakan enema atau
ultrasound yang dipandu dengan fluoroskopi. (Wyllie, et al., 2016)

Sebelum melakukan reduksi nonbedah, pasien diresusitasi

dengan cairan intravena dan diberikan antibiotik spektrum luas. Reduksi
nonbedah dilakukan dengan enema hidrostatik (menggunakan cairan)

56
atau pneumatik (menggunakan udara). Teknik yang paling lama
digunakan adalah enema hidrostatik, yaitu memasukkan larutan barium
atau kontras larut air ke dalam rektum dari sebuah kolom dengan tinggi
cairan 100 cm untuk menghasilkan tekanan sebesar 100-120 mmHg dan
dipertahankan selama 3-5 menit. Selama cairan ditahan di dalam usus,
dilakukan pemantauan dengan fluoroskopi untuk melihat terjadinya
reduksi. Setelah reduksi berhasil dilakukan, beberapa literatur
menyarankan pasien dipuaskan dan diobservasi selama 12-24 jam
sebelum pulang. Namun, bila pasien stabil dan tanpa gejala setelah
reduksi, pasien dapat langsung pulang dengan follow up dini.
Keberhasilan reduksi dengan enema kontras mencapai 55-70%. Cairan
saline juga dapat digunakan untuk reduksi hidrostatik dengan panduan
ultrasonogradi, dan tingkat keberhasilannya 70-90% dengan risiko
perforasi yang lebih rendah (Wyllie, et al., 2016).
Sekarang reduksi pneumatik lebih dipilih karena dapat
mengurangi atau bahkan menghilangkan paparan radiasi (karena durasi
yang lebih singkat dan dapat digunakan dengan pemantauan
ultrasonografi), lebih aman karena risiko perforasi lebih rendah, dan
tingkat keberhasilan yang lebih tinggi. Keberhasilan reduksi pneumatik
adalah 80-90% dengan fluoroskopi dan 92-95% dengan ultrasonografi.
Semua pasien yang stabil diberikan reduksi pneumatik sebagai terapi
awal sebelum pembedahan. Bila reduksi pneumatik pertama gagal, dapat
dicoba beberapa kali pada pasien yang stabil dan tidak menunjukkan
tanda-tanda peritonitis, dan idealnya sudah terjadi reduksi parsial yang
terlihat dengan jelas. Kelemahan reduksi pneumatik adalah risiko
terjadinya tension pneumoperitoneum, sebuah kondisi yang terjadi saat
perforasi menyebabkan udara masuk ke cavum peritoneum dan tidak
dapat keluar. Hal ini jarang sekali terjadi (angka kejadian perforasi pada
reduksi pneumatik adalah 2%) namun berbahaya karena akan
mengakibatkan kompresi vena cava inferior, penurunan preload jantung,
dan terganggunya penurunan diafragma. Dekompresi abdomen dengan
angiokateter kecil dan pembedahan segera harus dilakukan saat tension
pneumoperitoneum terjadi (Wyllie, et al., 2016).
Pembedahan diperlukan bila reduksi tidak bisa sempurna
meskipun telah dilakukan beberapa kali reduksi pneumatik, terjadi

57
perforasi saat reduksi, peritonitis, atau adanya lead point patologis.
Persiapan praoperasi diperlukan untuk menjamin kesuksesan
pembedahan, seperti pemberian antibiotik spektrum luas, resusitasi
cairan, stabilisasi suhu, dan pemasangan selang nasogastrik
direkomendasikan untuk mencegah aspirasi dan dekompresi lambung.
Insisi biasa dilakukan pada kuadran kanan atas dan berbentuk
transversal, namun metode insisi bervariasi antar operator. Bagian usus
yang mengalami intususepsi (biasanya sekum dan ileum terminalis)
dikeluarkan dan dilihat sepenuhnya. Intususepsi yang melibatkan kolon
sigmoid diakses dengan insisi pada sebelah kiri yang memotong garis
tengah tubuh. Ujung dari intususeptum diidentifikasi dan dimanipulasi
secara hati-hati agar keluar dari intususipien tanpa ditarik
(countertraction) untuk mencegah perforasi. Setelah reduksi,
intususeptum dibungkus dengan kasa yang direndam cairan isotonik
hangat dan ditunggu beberapa saat untuk melihat apakah daerah iskemik
tersebut dapat kembali normal. Kemudian segmen usus dapat diamati
untuk melihat peristalsis, aliran Doppler, atau evaluasi dengan fluorescein
dan lampu Wood. Bila intususepsi tidak bisa direduksi manual, reseksi
diperlukan karena intususeptum telah mengalami nekrosis. Setelah
reseksi, segmen usus dapat dianastomosis langsung pada pasien stabil
atau bila pasien tidak stabil, digunakan teknik clip and drop dan
penyambungan kembali atau dibuat enterostomi sementara (Wyllie, et al.,
2016).

Laparoskopi dapat dilakukan sebagai alternatif bedah terbuka,

dengan mengakses umbilikus dan dua port tambahan untuk membentuk
segitiga yang berpusat pada intususepsi. Bagian usus yang mengalami
intususepsi kemudian dipegang dengan penjepit atrumatik dan bisanya
perlu diberikan traksi yang lembut untuk membebaskan intususeptum.
Reseksi dapat dilakukan dengan mengeluarkan bagian usus yang
nekrosis dari lubang umbilikus yang dilebarkan sehingga bagian usus
yang harus direseksi dan dianastomosis dapat terlihat, kemudian
dimasukkan kembali setelah anastomosis selesai (Wyllie, et al., 2016).

2.9.8. Prognosis

58
 Intususepsi yang tidak diobati biasanya menyebabkan kematian.
Setelah tindakan reduksi dalam waktu 24 jam, hampir semua bayi bisa
sembuh, namun bila tidak ada reduksi setelah 24 jam, apalagi setelah 2
hari, angka kematian akan meningkat pesat. Tingkat kekambuhan
pengurangan intususepsi non-bedah adalah 10-20%, dan setelah
pengurangan intraoperatif turun menjadi 2-5%, dan tidak ada
kekambuhan setelah reseksi. Sebagian besar kekambuhan terjadi dalam
72 jam setelah reset (Kliegman et al., 2019, Wyllie, et al., 2016).

Laparoskopi harus digunakan untuk memeriksa tanda lead point

pada intususepsi berulang. Jika ditemukan, pengendalian alergi makanan
(jika ada) dapat digunakan untuk mengobati hiperplasia kelenjar getah
bening. Kelainan anatomis di poin - poin utama seperti polip, limfoma, dan
divertikulum Merkel mungkin memerlukan pembedahan untuk
menghilangkan kekambuhan. (Kliegman et al., 2019, Wyllie, et al., 2016)

59
 BAB III

Kesimpulan

Diara merupakan salah satu keluhan yang paling sering muncul pada
anak di praktek sehari – hari. Diare berdarah pun pada khususnya memiliki
beberapa macam penyebab. Diare berdarah bukan diagnosis, melainkan gejala
dari suatu penyakit. Terdapat banyak penyakit yang dapat muncul dengan
keluhan diare berdarah. Bayi atau anak yang belum dapat mengkomunikasikan
keluhan diare berdarah juga merupakan tantangan dalam mendiagnosis dan
menangani penyebab terjadinya diare berdarah pada anak. Masing-masing
penyebab memiliki penanganan sendiri perlu disesuaikan dengan kondisi unik
dari setiap anak. Kemungkinan penyebab diare berdarah pada anak sangat
beragam dan gejala yang muncul bisa menimbulkan kegawatdaruratan bedah
yang mengancam jiwa. Penyebab diare berdarah pada anak dapat diketahui
berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang seperti
laboratorium dan radiologi. Pendekatan algoritmik untuk anak dengan diare
berdarah harus segera dilakukan.
Diagnosis banding dari diare berdarah sangat banyak, antara lain diare
infeksi dengan mekanisme non-inflamasi yang disebabkan oleh pathogen yang
mempengaruhi usus kecil dan mengganggu proses penyerapan dan/atau sekresi
enterosit tanpa menyebabkan peradangan akut yang hebat atau kerusakan
mukosa, diare infeksi dengan mekanisme inflamasi dengan mengeluarkan
sitotoksin dengan menginvasi epitel usus sehingga menghasilkan reaksi
inflamasi akut, IBD yaitu sekelompok peradangan idiopatik kronis pada sistem
usus, Gastrointestinal Food Allergies, intususepsi yaitu bentuk obstruksi usus
yang terjadi karena masuknya satu segmen usus ke segmen sebelahnya.
Masing-masing penyakit tersebut memiliki gejala yang berbeda, penyebab yang
berbeda dan penanganan yang berbeda.

60
 Daftar Pustaka

Bawankule, R., Shetye, S., Singh, Ashish, Singh, Abhishek, Kumar, K., 2019.
Epidemiological investigation and management of bloody diarrhea among
children in India. PLoS ONE 14, e0222208.
https://doi.org/10.1371/journal.pone.0222208

Biermé, P., Nowak-Wegrzyn, A., & Caubet, J. C. 2017. Non-IgE-mediated

gastrointestinal food allergies. Current opinion in pediatrics, 29(6), 697-703

Bradley, J.S., Nelson, J.D., Kimberlin, D.W., Leake, J.A.D., Palumbo, P.E.,
Sanchez, P.J., Sauberan, J., Steinbach, W.J. 2014. Nelson’s Pediatric
Antimicrobial Therapy, 20 Ed. American Academy of Pediatrics.
th

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2011. Buku Saku Lintas Diare untuk
Petugas Kesehatan. Departemen Kesehatan RI.

Ginglen, J.G, Butki, N. Necrotizing Enterocolitis. [Updated 2019 Jul 18]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020
Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513357/.

Hanauer SB. Inflammatory Bowel Disease: Epidemiology, Pathogenesis, and

Therapeutic Opportunities. Inflamm Bowel Dis. 2006; 12:S3-S9.

Heine, R. G. 2015. Gastrointestinal food allergies. In Food Allergy: Molecular

Basis and Clinical Practice (Vol. 101, pp. 171-180). Karger Publishers.

Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2011. Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter
Anak Indonesia. Jilid 2 cetakan pertama. Jakarta. Badan Penerbit IDAI.

Keusch et al. Diarrheal Diseases In Disease Control Priorities in Developing

Countries. 2006.

61
Kliegman, R.M., St Geme, J.W., Blum, N.J., Shah, S.S., Tasker, R.C., Wilson,
K.M., Behrman, R.E. 2019. Nelson Textbook of Pediatrics, 21st Ed.
Philadelphia: Elsevier.

Levine, A., Koletzko, S., Turner, D., Escher, J. C., Cucchiara, S., De Ridder, L.,&
Buderus, S. 2014. ESPGHAN revised porto criteria for the diagnosis of
inflammatory bowel disease in children and adolescents. Journal of
pediatric gastroenterology and nutrition, 58(6), 795-806.

Marsicovetere, P., Ivatury, S.J., White, B., Holubar, S.D. Intestinal

Intussusception: Etiology, Diagnosis, and Treatment. Clinics in Colon and
Rectal Surgery. 2017, 30 (1): 30–39. https://doi.org/10.1055/s-0036-
1593429.

Mehdizadeh, M., Memarian, S., Khosravi, R., Motamed, F., Mohsenipour, R.,
Saidi, M., Rahmani, P., Alimadadi, H., Gharib, B. A 13.5- Year Old Boy
with Abdominal Pain and Weight Loss and Chronic Intussusception.
International Journal of Pediatrics. 2017, 5: 6041-6046.
10.22038/ijp.2017.24155.2048.

Morita, H., Nomura, I., Matsuda, A., Saito, H., & Matsumoto, K. 2013.
Gastrointestinal food allergy in infants. Allergology International, 62(3),
297-307.

Murphy, M. S. 2008. Management of bloody diarrhoea in children in primary care.

Bmj, 336(7651), 1010-1015.

Rabizadeh S, Hemker MO. Extraintestinal Manifestations of Pediatric

Inflammatory Bowel Disease. In: Mamula P, Markowitz JE, Baldassano
RN, editors. Pediatric Inflammatory Bowel Disease. Philadelphia: Springer;
2008. 91-102.

62
Ongom, P.A., Kijjambu, S.C. Adult intussusception: a continuously unveiling
clinical complex illustrating both acute (emergency) and chronic disease
management. OA Emergency Medicine. 2013 Aug 01; 1 (1): 3.

Riera A, Hsiao AL, Langhan ML, Goodman TR, Chen L. 2012. Diagnosis of
intussusception by physician novice sonographers in the emergency
department. Ann Emerg Med. 2012;60(3):264-8. PMID: 22424652

Riset Kesehatan Dasar. 2007. Jakarta: Badan Penelitian dan Pengembangan

Kesehatan, Departemen Kesehatan, Republik Indonesia.

Tam PKH, Chung PHY, St Peter SD, et al: Kemajuan dalam gastroenterologi
pediatrik. Lancet 390: 1072–1082, 2017

Williams, Robert MD.Bloody Diarrhea[homepage on the Internet]. 2011[cited

2011Nov]. Available from:http://health.bettermedicine.com/article/bloody-
diarrhea

World Health Organization, 2009. Buku Saku: Pelayanan Kesehatan Anak di

Rumah Sakit. WHO Indonesia : Jakarta

World Health Organization. 2005. The treatment of diarrhoea: a manual for

physicians and other senior health workers. WHO Library Cataloguing in
Publication Data.

Wyllie, R., Hyams, J.S., Kay, M. 2016. Pediatric Gastrointestinal and Liver
Disease, 5 Ed. Philadelphia: Elsevier.
th

Yosy, D. S., & Salwan, H. 2014. Inflammatory Bowel Disease Pada

Anak. Majalah Kedokteran Sriwijaya, 46(2), 158-163

63