CHECK LIST PEMERIKSAAN BASAL BODY TEMPERATURE (BBT)

No Aspek yang Dinilai Bobot Nilai

. 0 1 2
1. Salam dan memperkenalkan diri 1
2. Menanyakan identitas pasien 1
nama, umur, alamat, pekerjaan, status perkawinan
3. Menanyakan alasan kedatangan pasien 1
4. Inform Consent 1
5. Menyiapkan dan memberi tahu pasien alat yang akan 1
digunakan
6. Menjelaskan kepada pasien pengukuran suhu badan dapat 1
dilakukan digunakan oral, vagina atau rectal dengan jenis
thermometer yang berbeda
7. Menjelaskan kepada pasien cara penggunaan thermometer 2
raksa dan digital
8. Memberitahu pasien bahwa pengukuran suhu tubuh dilakukan 1
setiap pagi di waktu yang hampir sama sebelum beraktifitas
9. Memberitahu pasien pengukuran suhu badan menggunakan 2
thermometer dilakukan selama 5 menir
10. Menyarankan pasien agar mencatat hasil pengukuran suhu 1
yang telah dilakukan pada kartu yang ada
11. Menghimbau pada pasien untuk menggunakan kartu 10 hari 1
pertama dari siklus haid untuk menentukan suhu tertinggi,
normal dan rendah
12. Memberitahu pasien cara menginterpretasikan hasil 2
pengukuran suhu badan terhadap masa ovulasi
1. Suhu normal tubuh : 35,5 – 36°C
2. Saat ovulasi suhu tubuh 37 – 38 °C dan tidak akan turun
ke 35°C
3. Kenaikan akan bertahan 3-4 hr
4. Bila suhu tdk naik  mungkin tdk terjadi ovulasi
5. Bila suhu tubuh naik dan bertahan setelah ovulasi 
mungkin hamil
13. Memberitahu pasien agar mengabaikan setiap suhu tinggi oleh 1
karena demam atau gangguan lain

14. Memberitahu dan mengajarkan pasien untuk menarik garis 2

0,05 C – 0,1 C di atas suhu tertinggi dari suhu 10 hari cover
line

15. Menanyakan kepada pasien apakah sudah mengerti atau 1

belum dan apakah ada pertanyaan
16. Menyuruh pasien mengulangi kembali apa yang kita jelaskan 1
untuk melihat seberapa paham pasien dengan apa yang kita
jelaskan sebelumnya
 CHECK LIST PEMERIKSAAN SERVICAL MUCOUS
No Aspek yang Dinilai Bobot Nilai
. 0 1 2
1. Salam dan memperkenalkan diri ke px 1
2. Menanyakan identitas pasien (nama, umur, alamat, pekerjaan, 1
status)
3. Menanyakan alasan kedatangan pasien 1
4. Inform consent 1
5. Menjelaskan kepada pasien tentang pemeriksaan servical 1
mucous dan tujuan pemeriksaannya
6. Memberitahu pasien bahwa dibutuhkan minimal 3 siklus 1
menstruasi untuk dapat menilai siklus ovulasi
7. Menghimbau kepada pasien untuk memeriksa dan mencatat 1
ada atau tidaknya mucus (lendir) pada siang dan sore hari
8. Menganjurkan pasien mencuci tangan dengan sabun sebelum 1
melukan pemeriksaan servical mucous
9. Menganjurkan kepada pasien untuk lebih memilih memeriksa 1
servikal mucous dengan menggunakan jari dibandingkan tisu
(mudah terabsorpsi)
10. Mengajarkan pada pasien bagaimana cara mengambil lendir di 2
vagina menggunakan jari dengan benar
11. Memberitahu pasien cara menginterpretasikan hasil 2
pemeriksaan servical mucus :
1. Jika sekresi mukus terasa licin hari puncak (waktu
terdekat mengalami ovulasi) fertil
2. Jika sekresi mukus menjadi tidak licin atau bahkan tidak
ada  bukan waktu terdekat mengalami ovulasi 
infertile
12. Menanyakan kepada pasien apakah sudah mengerti atau 1
belum dan apakah ada pertanyaan
13. Menyuruh pasien mengulangi kembali apa yang kita jelaskan 1
untuk melihat seberapa paham pasien dengan apa yang kita
jelaskan sebelumnya
 CHECK LIST PEMERIKSAAN FERN TEST
No Aspek yang Dinilai Bobot Nilai
. 0 1 2
1. Salam dan memperkenalkan diri ke px 1
2. Menanyakan identitas pasien (nama, umur, alamat, pekerjaan, 1
status)
3. Menanyakan alasan kedatangan pasien 1
4. Inform consent 1
5. Menjelaskan kepada pasien tentang pemeriksaan fern test dan 1
tujuan pemeriksaannya
6. Mencuci tangan dengan sabun 1
7. Menyiapkan alat dan bahan 1
8. Memakai handscoen steril 1
9. Persiapan pasien 2
1. Menyuruh pasien buang mengosongkan kandung kemih
2. Menyuruh paisen disuruh membersihkan area kewanitaan
setelah berkemih
3. Memposisikan pasien dengan posisi lithotomi
10. Desinfeksi vulva vagina dengan larutan NS 1
11. Memasang doek lubang 1
12. Memasang spekulum tanpa lubrikan 1
13. Menyalakan lampu obsgyn 1
14. Mengambil mucus servik menggunakan spatula aire di ostium 1
serviks
15. Mengoleskan lendir sevik pada objek glass dan tunggu hingga 1
kering
16. Mengamati dengan mikroskop dengan pembesaran 40 – 100 2
kemudian amati adakah bentukan kristas seperti daun pakis
17. Melepaskan kembali spekulum 1
18. Mengedukasikan hasil pemeriksaan pada pasien 1