DITERBITKAN UNTUK

UJIAN TERBUKA
DISERTASI

EKSPRESI miR-210, KADAR HIF-1α, KADAR ROS DAN

KADAR MMP-12 PADA KEHAMILAN DENGAN ABORTUS
DINI DAN KEHAMIAN TANPA ABORTUS DINI

Oleh :

JOSERIZAL SERUDJI
BP : 1630312003

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIS PROGRAM DOKTOR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2020
 DISERTASI

EKSPRESI miR-210, KADAR HIF-1α, KADAR ROS DAN

KADAR MMP-12 PADA KEHAMILAN DENGAN ABORTUS
DINI DAN KEHAMIAN TANPA ABORTUS DINI

Oleh :

JOSERIZAL SERUDJI
BP : 1630312003

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIS PROGRAM DOKTOR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2020

ii
 EKSPRESI miR-210, KADAR HIF-1α, KADAR ROS DAN
KADAR MMP-12 PADA KEHAMILAN DENGAN ABORTUS
DINI DAN KEHAMILAN TANPA ABORTUS DINI

DISERTASI

Untuk Memperoleh Gelar Doktor

Pada Program Studi Ilmu Biomedis Program Doktor
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Oleh :

JOSERIZAL SERUDJI
NIM : 1630312003

iii
 LEMBAR PERSETUJUAN

DISERTASI TELAH DISETUJUI

KOMISI PEMBIMBING

Ketua

Prof. Dr. Nuzulia Irawati, MS

NIP. 195509051981032001

Anggota Anggota

Prof. Dr. dr. Johanes C. Mose, SpOG(K) dr. Hirowati Ali, PhD.
NIP. 195301301978051001 NIP. 197904032006042002

Ketua Program Studi Ilmu Biomedis Program Doktor

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Padang

Prof. dr. Nur Indrawaty Lipoeto, MSc, PhD, SpGK

NIP. 196305071999012001

iv
 UJIAN TERBUKA DISERTASI

Judul Penelitian : EKSPRESI miR-210, KADAR HIF-1α, KADAR ROS

DAN KADAR MMP-12 PADA KEHAMILAN
DENGAN ABORTUS DINI DAN KEHAMIAN TANPA
ABORTUS DINI
Nama : JOSERIZAL SERUDJI
NIM : 1630312003
Promotor : Prof. Dr. Nuzulia Irawati, MS.
Co-Promotor 1 : Prof. Dr. dr. Johanes C. Mose, SpOG(K)-KFM
Co-Promotor 2 : dr. Hirowati Ali, PhD
Hari / Tanggal : Kamis / 04 Maret 2021
Waktu : 09.00 WIB
Tempat : Aula Student Center Fakultas Kedokteran
Universitas Andalas Padang
Dosen Penguji : Prof. dr. Nur Indrawaty Lipoeto, MSc, PhD, SpGK.
Prof. Dr. Agr. Sc. Ir. Jamsari, MP
Prof. Dr. dr. Yusrawati, SpOG(K)-KFM
Dr. dr. Edison, MPH.
Penguji Eksternal : Prof. Dr. dr. Jusuf Sulaiman Effendi, SpOG(K)-KFM

PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIS PROGRAM DOKTOR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2020

v
 LEMBAR PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Joserizal Serudji
NIM : 1630312003
Mahasiswa : Program Studi Ilmu Biomedis Program Doktor
Fakultas Kedokteran Universitas Andalas,
dengan ini menyatakan bahwa disertasi saya yang berjudul : "EKSPRESI miR-
210, KADAR HIF-1α, KADAR ROS DAN KADAR MMP-12 PADA
KEHAMILAN DENGAN ABORTUS DINI DAN KEHAMILAN TANPA
ABORTUS DINI" adalah hasil karya cipta saya sendiri. Jika di kemudian hari
pernyataan saya ini tidak benar, maka saya bersedia menanggung segala
konsekuensi atas ketidakbenaran pernyataan saya sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku.
Demikianlah pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani untuk dapat
dipergunakan sesuai dengan keperluan.

Padang, Oktober 2020

Saya yang menyatakan

Joserizal Serudji

vi
 RINGKASAN

EKSPRESI miR-210, KADAR HIF-1α, KADAR ROS DAN KADAR

MMP-12 PADA KEHAMILAN DENGAN ABORTUS DINI
DAN KEHAMILAN TANPA ABORTUS DINI

Masalah utama kegagalan kehamilan pada kehamilan muda adalah

abortus, dengan insidens 10-15%. Delapan puluh persen dari abortus
bermanifestasi berupa abortus dini, di mana sekurangnya separuh dari abortus
dini berkaitan dengan kelainan genetik. Terjadinya abortus dini terkait erat
dengan kegagalan invasi tropoblas dan plasentasi. Invasi tropoblas dan plasentasi
dipengaruhi oleh tiga faktor, yaitu tropoblas, endometrium, dan keharmonisan
crosstalk antara tropoblas dengan endometrium. Peran endometrium dan
crosstalk telah banyak ditulis, sedangkan peran tropoblas terutama segi
kinetiknya perlu dieksplorasi lebih luas.
Pada saat implantasi, blastokis tertanam kedalam stroma endometrium
yang berada dalam kondisi hipoksia relatif. Kondisi hipoksia relatif penting
artinya buat invasi tropobas. Di sisi lain tropoblas perlu beradaptasi dengan
kondisi hipoksia agar tetap survive. Respon fisiologik sel tropoblas untuk
adaptasi ini antara lain adalah menghasilkan miR-210, HIF-1α dan MMP-12.
miR-210 penting dalam pengaturan fungsi fisiologik seluler, HIF-1α penting
untuk adaptasi metabolik seluler terhadap kodisi hipoksia. HIF-1α juga berperan
meningkatkan ekspresi miR-210 dan MMP-12. MMP-12 berperan memudahkan
invasi tropoblas.
Meski diperlukan untuk cell survival, respon fisiologik seluler ini
berpotensi menimbulkan kondisi patologik. Ekspresi miR-210 yang tinggi
berpotensi menekan reaksi posporilasi oksidasi, sehingga kalori kurang
dihasilkan dan produksi ROS menjadi berlebihan. Kadar ROS yang tinggi baik
yang dihasilkan dari gangguan reaksi posporilasi oksidasi maupun akibat
pengaruh langsung kondisi hipoksia menimbulkan kondisi stres oksidatif. Stres
oksidatif menyebabkan kerusakan protein, lipid, dan DNA mitokhondria, yang
mengakibatkan disfungsi sel tropoblas. Disfungsi tropoblas disertai kurangnya
kalori membuat invasi tropoblas menjadi tergangu.
Peneitian-penelitian telah banyak membuktikan bahwa ada hubungan
antara tingginya ekspresi miR-210, kadar HIF-1α, dan kadar ROS dengan
preeklamsi ataupun pada pertumbuhan janin terhambat. Disimpulkan bahwa
ekspresi miR-210, kadar HIF-1α, dan kadar ROS yang tinggi berhubungan
dengan kegagalan invasi tropoblas gelombang kedua, yang bermanifestasi klinik
sebagai preeklamsi atau sebagai pertumbuhan janin terhambat. Namun demikian
masih belum diketahui apakah ekspresi miR-210, kadar HIF-1α, dan kadar ROS
juga berhubungan dengan kegagalan invasi tropoblas gelombang pertama, yang
bermanifestasi klinik sebagai abortus dini.
vii
 Penelitian-penelitian tentang MMP-12 membuktikan bahwa kadar MMP-
12 tinggi pada kehamilan trimester-1 dan tidak ditemukan lagi dalam darah ibu
setelah kehamilan berusia 12 minggu atau lebih. Disimpulkan bahwa MMP-12
berperan pada proses plasentasi awal (trimester-1 kehamilan), namun belum
diketahui apakah kadar MMP-12 berhubungan dengan kegagalan invasi tropoblas
gelombang pertama yang bermanifestasi sebagai abortus dini.
Tujuan penelitian ini adalah untuk membuktikan adanya perbedaan
ekspresi miR-210, kadar HIF-1α, kadar ROS, dan kadar MMP-12 antara
kehamilan dengan abortus dini dan kehamilan tanpa abortus dini. Penelitian ini
bersifat observasional dengan disain case-control study pada pasien hamil dengan
usia kehamilan kurang dari 12 minggu. Terhadap subjek penelitian dilakukan
pemeriksaan klinis kehamilan dan tanda-tanda abortus dini. Subjek penelitian
dibagi menjadi 2 kelompok berdasarkan adanya abortus dini, yaitu kehamilan
dengan abortus dini dan kehamilan tanpa abortus dini. Masing-masig kelompok
berjumlah 25 orang. Terhadap kedua kelompok diambil sampel darah vena,
disimpan di laboratorium untuk pemeriksaan ekspresi miR-210 (dengan teknik
qPCR) (Anton et al., 2013), dan pemerksaan kadar HIF-1α, kadar ROS, dan kadar
MMP-12 (dengan metode ELISA). Luaran yang dinilai adalah perbedaan ekspresi
miR-210, kadar HIF-1α, kadar ROS, dan kadar MMP-12.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa median ekspresi miR-210 adalah
(43,55 vs 17,85) copies/ng (p=0,027), median kadar HIF-1α adalah (3,73 vs 3,42)
ng/mL (p=0,016), median kadar ROS adalah (1,36 vs 1,20) ng/mL (p=0,003), dan
median kadar MMP-12 adalah (1,50 vs 1,30) ng/mL (p=0,045); masing-masing
untuk kehamilan dengan abortus dini dan kehamilan tanpa abortus dini.
Tingginya ekspresi miR-210, kadar HIF-1α, kadar ROS, dan kadar MMP-
12 secara bersamaan pada kehamilan dengan abortus dini diduga disebabkan
karena desidua yang berada dalam kondisi hipoksia berat, karena ke-empat
variabel ini merupakan variabel-variabel yang ekspresi atau produksinya
diinduksi langsung oleh kondisi hipoksia. Hipoksia memicu ekspresi miR-210,
produksi HIF-1α dan produksi ROS. Kadar HIF-1α menyebabkan semakin
tingginya produksi miR-210 dan MMP-12. miR-210 yang tinggi menekan reaksi
posporilasi-oksidasi sehingga produksi kalori tidak mencukupi dan produksi ROS
semakin banyak. Kadar ROS yang tinggi menimbulkan stres oksidatif, yang
menyebabkan disfungsi seluler Disfungsi seluler tropoblas bersamaan dengan
kurangnya kalori menyebabkan invasi tropoblas terganggu, proses plasentasi
tidak sempurna sehingga terjadilah abortus dini.
Penelitian ini berkesimpulan bahwa ekspresi miR-210, kadar HIF-1α,
kadar ROS, dan kadar MMP-12 lebih tinggi pada kehamilan dengan abortus dini
dibanding kehamilan tanpa abortus dini. Terjadinya abortus dini dihubungkan
dengan kondisi hipoksia desidua.

viii
 SUMMARY

EXPRESSION OF miR-210, HIF-1α, ROS AND MMP-12 LEVELS IN

PREGNANCIES WITH EARLY ABORTION AND PREGNANCIES
WITHOUT EARLY ABORTION

The main problem of pregnancy failure in early pregnancy is abortion,

with an incidence of 10-15%. Eighty percent of abortions manifest in the form of
early abortion, with at least half of them related to genetic disorders. The
occurrence of early abortion is closely related to the failure of trophoblast
invasion and placentation. Trophoblast invasion and placentation are affected by
three factors, namely trophoblast, endometrium, and the harmony of crosstalk
between trophoblast and endometrium. Endometrial and crosstalk factors have
been widely reported, while the trophoblast factor especially in terms of its
kinetics, needs to be explored more extensively.
At the time of implantation, the blastocyst is implanted into the
endometrial stroma which is in a relatively hypoxic state. Hypoxic conditions are
relatively important for trophoblast invasion. On the other hand, the trophoblast
needs to adapt hypoxic conditions to survive. The physiological responses of
trophoblast cells to this adaptation include producing miR-210, HIF-1α, and
MMP-12. miR-210 is important in regulating cellular physiological functions,
HIF-1α is important for cellular metabolic adaptation to hypoxic conditions. HIF-
1α also plays a role in increasing the expression of miR-210 and MMP-12. MMP-
12 plays a role in facilitating trophoblast invasion.
Although necessary for cell survival, this cellular physiological response
has the potential to cause pathological conditions. The high expression miR-210
has the potential to suppress the oxidative phosphorylation reaction, so that less
calories are produced, and production ROS becomes excessive. High levels of
ROS, either resulting from the disturbance of the oxidative phosphorylation
reaction or due to the direct influence of hypoxic conditions, cause conditions of
oxidative stress. Oxidative stress causes damage to proteins, lipids, and
mitochondrial DNA, resulting in trophoblast cell dysfunction. trophoblast
dysfunction accompanied by a lack of calories disrupts trophoblast invasion.
Many studies have shown that there is a relationship between high
expression of miR-210, levels of HIF-1α, and ROS with preeclampsia or on
restricted fetal growth. It was concluded that high expression of miR-210, levels
of HIF-1α, and ROS were associated with failure of second wave trophoblast
invasion, which is clinically manifest as preeclampsia or as fetal growth
restriction. However, it is not yet known whether the expression of miR-210,
levels of HIF-1α, and ROS also associated with failure of first wave trophoblast
invasion, which manifests clinically as early abortion.
Studies on MMP-12 prove that MMP-12 levels are high in the 1st
trimester of pregnancy and are no longer found in the mother's blood after 12
weeks of gestation or more. It was concluded that MMP-12 plays a role in the
ix
early placentation process (1st trimester of pregnancy), but it is not known
whether the level of MMP-12 is associated with failure of first wave trophoblast
invasion manifesting as early abortion.
The purpose of this study was to prove the differences in expression of
miR-210, levels of HIF-1α, ROS, and MMP-12 between pregnancies with early
abortion and without early abortion.
This study was an observational study with a case-control study design
in pregnant patients with gestational age of less than 12 weeks. A clinical
examination of pregnancy and signs of early abortion was performed to the study
subjects. The research subjects were divided into 2 groups based on the presence
of early abortion, namely pregnancy with early abortion and pregnancy without
early abortion. Each group consists of 25 subjects. For both groups, venous blood
samples were taken, stored in the laboratory for examination of miR-210
expression (with qPCR technique) (Anton et al., 2013), and examination of levels
of HIF-1α, ROS, and MMP-12 (by ELISA method). The outputs assessed were
differences in expression of miR-210, levels of HIF-1α, ROS, and MMP-12.
The results showed that the median of miR-210 expression was (43.55
vs 17.85) copies/ng (p = 0.027), the median of HIF-1α level was (3.73 vs 3.42)
ng/mL (p = 0.016), the median of ROS level was (1.36 vs 1.20) ng/mL (p =
0.003), and the median of MMP-12 level was (1.50 vs 1.30) ng/mL (p = 0.045);
for pregnancies with early abortion and pregnancies without early abortion,
respectively.
The simultaneously high expression of miR-210, levels of HIF-1α, ROS,
and MMP-12 in pregnancy with early abortion are thought to be due to the
decidua being in severe hypoxic condition, because these four variables are
variables that express or its production is directly induced by hypoxic conditions.
Hypoxia triggers the expression of miR-210, production of HIF-1α, and ROS.
The level of HIF-1α led to higher production of miR-210 and MMP-12. High
miR-210 suppresses the phosphorylation-oxidation reaction so that the
production of calories is insufficient and the production of ROS increases. High
levels of ROS lead to oxidative stress, which causes cellular dysfunction.
trophoblast cellular dysfunction in conjunction with the lack of calories causes
impaired trophoblast invasion and incomplete placentation process, resulting in
an early abortion.
This study concluded that the expression of miR-210, levels of HIF-1α,
ROS, and MMP-12 were higher in pregnancies with early abortion than in
pregnancies without early abortion. The occurrence of early abortion is associated
with the decidual hypoxic condition.

x
 ABSTRACT

EXPRESSION OF miR-210, HIF-1α, ROS AND MMP-12 LEVELS IN

PREGNANCIES WITH EARLY ABORTION AND PREGNANCIES
WITHOUT EARLY ABORTION
Joserizal Serudji

The blastocyst implants into the endometrium which is in a relatively

hypoxic state. The physiologic responses of the trophoblast to this hypoxic state
are the expression of the transcription factor miR-210, the production of HIF-1ɑ,
ROS, and MMP-12. HIF-1α increases the expression of MMP-12 gene, an
enzyme that facilitates trophoblast invasion. HIF-1α also increases miR-210
expression. This physiological response has the potential to cause pathological
conditions. High miR-210 expression suppresses mitochondrial respiration, so
that more ROS is generated. High ROS damages lipids, proteins, and DNA so
that the function of trophoblast cells, trophoblast invasion, and placentation is
disturbed, which in turn leads to early abortion.
Aim: This study aims to prove the differences in expression of miR-210,
levels of HIF-1α, ROS, and MMP-12 between pregnancies with early abortion
and without early abortion.
Methods: This case-control study was conducted with a population of
patients with a pregnancy of less than 12 weeks, who visited or were treated in
Dr. M. Djamil Hospital, Unand Hospital, and several Puskesmas in Padang. Fifty
samples taken by consecutive sampling consisted of 25 pregnant patients with
early abortion as cases and 25 pregnant patients without early abortion as
controls. Pregnancy classification refers to the Turrentine criteria. All samples
were examined for miR-210 expression using real-time PCR technique; HIF-1ɑ,
ROS, and serum MMP-12 levels by ELISA method. The difference test used is
the Mann Whitney test.
Results: The results showed that the median of miR-210 expression,
HIF-1ɑ, ROS, and MMP-12 levels were higher in pregnancies with early abortion
than in pregnancies without early abortion, namely (43.55 vs 17.85) copies/ng (p
= 0.027), (3.73 vs 3.42) ng/mL (p = 0.016), (1.36 vs 1.20) ng/mL (p = 0.003), and
(1.50 vs 1.30) ng/mL (p = 0.045).
Conclusion: From this study, it was concluded that the expression of
miR-210, levels of HIF-1ɑ, ROS, and MMP-12 were associated with early
abortion.

Keywords: miR-210, HIF-1ɑ, ROS, MMP-12, early abortion.

xi
 ABSTRAK

EKSPRESI miR-210, KADAR HIF-1α, KADAR ROS DAN KADAR

MMP-12 PADA KEHAMILAN DENGAN ABORTUS DINI DAN
KEHAMILAN TANPA ABORTUS DINI
Joserizal Serudji

Blastokis berinplantasi ke dalam endometrium yang berada pada keadaan

hipoksia relatif. Respon fisiologik tropoblast terhadap kondisi hipksia ini adalah
ekpresi faktor transkripsi miR-210, produksi HIF-1ɑ, produksi ROS, dan produksi
MMP-12. HIF-1α meningkatkan ekspresi gen MMP-12, enzim yang
mempermudah invasi tropoblas. HIF-1α juga meningkatkan ekspresi miR-210.
Respon fisiologik ini berpotensi menimbulkan kondisi patologik. Ekspresi miR-
210 yang tinggi menekan respirasi mitokhondria, sehingga ROS makin banyak
dihasilkan. ROS yang tinggi merusak lipid, protein, dan DNA sehingga fungsi sel
tropoblas terganggu, invasi tropoblas terganggu, plasentasi terganggu, yang pada
akhirnya bermuara pada terjadinya abortus dini.
Tujuan: Penelitian ini bertujuan untuk membuktikan adanya perbedaan
ekspresi miR-210, kadar HIF-1ɑ, kadar ROS dan kadar MMP-12 antara
kehamilan dengan abortus dini dan kehamilan tanpa abortus dini.
Metode: Penelitian berdisain case control study ini dilakukan dengan
populasi adalah pasien dengan kehamilan kurang dari 12 minggu, yang dirawat
atau berkunjung ke RS Dr. M.jamil Padang, RS Unand, dan beberapa Puskesmas
di Padang. Lima puluh sampel yang diambil secara consequtive sampling terdiri
dari 25 pasien kehamilan dengan abortus dini sebagai kasus dan 25 pasien
kehamilan tanpa abortus dini sebagai kontrol. Pengklasifikasian kehamilan
mengacu pada kriteria Turrentine. Terhadap semua sampel dilakukan
pemeriksaan ekspresi miR-210 dengan teknik real-time PCR; kadar HIF-1ɑ,
kadar ROS dan kadar MMP-12 serum dengan metode ELISA. Uji beda yang
dipakai adalah Mann Whitney test.
Hasil: Hasil penelitian menunjukkan bahwa median ekspresi miR-210,
kadar HIF-1ɑ, kadar ROS dan kadar MMP-12 lebih tinggi pada kehamilan
dengan abortus dini dibanding pada kehamilan tanpa abortus dini, yakni (43.55 vs
17.85) copies/ng (p=0,027), (3.73 vs 3.42) ng/mL (p=0,016), (1.36 vs 1.20)
ng/mL (p=0,003), dan (1.50 vs 1.30) ng/mL (p=0,045).
Kesimpulan: Dari penelitian ini disimpulkan bahwa ekspresi miR-210,
kadar HIF-1ɑ, kadar ROS dan kadar MMP-12 berasosiasi dengan abortus dini.
Kata kunci: miR-210, HIF-1ɑ, ROS, MMP-12, abortus dini.

xii
 KATA PENGANTAR

Alhamdulillaah, puji syukur penulis sampaikan ke hadhirat Allah SWT,

karena atas berkat rahmat, taufik, hidayah, dan inayah-Nya, penulis dapat
menyelesaikan Penelitian Disertasi dengan judul "EKSPRESI miR-210, KADAR
HIF-1α, KADAR ROS DAN KADAR MMP-12 PADA KEHAMILAN
DENGAN ABORTUS DINI DAN KEHAMILAN TANPA ABORTUS DINI".
Sholawat dan salam semoga tercurah buat Nabi Besar Muhammad SAW, yang
melaui ajarannya kita diperintahkan untuk senantiasa membaca dan mempelajari
fenomena alam berserta isinya, yang sekaligus menjadi sumber inspirasi bagi
pengembangan ilmu pengetahuan dan teknologi.

Pemilihan topik ini cukup beralasan, berhubung sampai saat ini upaya
penataan klinis abortus dini tidak berhasil menekan angka kejadiannya.
Sementara di sisi lain sebahagian besar penyebab abortus dini berhubungan
dengan kelainan genetik, yang berarti bahwa paradigma penanganan abortus dini
telah harus berobah ke arah paradigma biomedik. miR-210, HIF-1α, ROS, dan
MMP-12 adalah faktor-faktor biomolekuler yang diproduksi tropoblas, dan
terkait dengan lancar atau tidak lancarnya invasi tropoblas, di mana kegagalan
invasi tropoblas berhubungan dengan terjadinya abortus dini. Diharapkan dengan
hasil penelitian ini dapat membuka wacana baru dalam mengeksplorasi
etiopatogenesis abortus dini berparadigma biomedik dan relevansinya dengan
kondisi klinis, sehingga pada akhirnya penelitian-penelitian dan penataan kausal
abortus dini dapat terealisasi.

Penulis menyadari bahwa tulisan ini masih jauh dari sempurna, baik isi
maupun cara penyajiannya. Saran dan kritik yang membangun, terutama dari
Promotor dan Penguji, serta dari pihak manapun selalu dinantikan. Semoga hasil
penelitian ini memberi manfaat kepada pasien, kepada provider, dan kepada para
pemangku ilmu obstetri dan ginekologi pada khususnya dan tenaga kesehatan
pada umumnya. Terima kasih.

Padang, Oktober 2020

Joserizal Serudji
xiii
 UCAPAN TERIMA KASIH

Syukur Alhamdulillaah penulis ucapkan ke hadhirat Allaah Yang Maha

Kuasa, yang telah memberikan kesehatan, kekuatan, kemampuan dan kemauan
serta kemudahan, sehingga penulis telah dapat menyelesaikan disertasi ini.
Sholawat dan salam penulis hadiahkan buat Nabi Muhammad SAW, yang telah
menyampaikan risalah buat umatnya; di mana salah satu isi risalah tersebut
adalah kewajiban menuntut ilmu dan mengeksplorasi fenomena alam ini.

Rampungnya penelitian yang berjudul "Ekspresi miR-210, Kadar

HIF-1α, Kadar ROS dan Kadar MMP-12 pada Kehamilan dengan Abortus
Dini dan Kehamilan tanpa Abortus Dini" ini tidaklah terjadi begitu saja, tetapi
merupakan titik puncak dari rangkaian panjang pengalaman belajar yang penulis
peroleh pada Program Studi Ilmu Biomedis Program Doktor Fakultas Kedokteran
Universitas Andalas Padang, dan pengalaman-pengalaman lain sebelumnya yang
telah mewarnai kehidupan dan kepribadian penulis. Banyak sekali sumbangan
pemikiran, kritikan, bimbingan, dan arahan yang penulis peroleh dari berbagai
pihak yang sangat membantu penulis dalam penyelesaian penelitian ini.
Sehubungan dengan itu, rasa hormat dan terima kasih penulis sampaikan kepada:

1. Yang amat mulia kedua orang tua penulis. Almh. Ibunda Rafi'ah, yang telah
mengasuh, mendidik, menasehati, dan memberi contoh perilaku dan akhlak
mulia kepada kami anak-anaknya; ibunda yang selalu mengajari kami untuk
selalu bersikap jujur, meskipun itu pahit, -suatu perilaku yang wajib dimiliki
oleh siapa saja yang berkecimpung dalam dunia penelitian. Alm Ayahanda
Serudji Malano Kali, yang telah mendidik dan mengobarkan semangat kami
anak-anaknya untuk selalu menuntut ilmu, di manapun dan kapanpun;
ayahanda yang mengingatkan kami bahwa sebagai manusia kamipun
dianugerahi "potensi" oleh Allaah untuk memiliki pengetahuan dan untuk
mengeksplorasi fenomena alam seperti manusia lainnya, -semangat yang
membuat penulis percaya diri untuk mengikuti pendidikan pada Program

xiv
 Studi Ilmu Biomedis Program Doktor Fakultas Kedokteran Universitas
Andalas Padang ini, meski usia penulis sudah sangat jauh melampaui usia
muda. Mencermati kaidah dasar kegiatan penelitian yang sedang penulis
jalani ini, akhirnya penulis menyadari bahwa jabaran dari kedua mutiara
yang penulis peroleh dari kedua orang tua penulis, yakni semangat
mengeksplorasi fenomena alam dalam koridor kejujuran adalah suatu sikap
yang harus dimiliki dalam rangka pelaksanaan penelitian. Semoga Allaah
SWT melapangkan kubur, mengampuni dosa, menerima amal, dan
memasukkan ayah dan bunda, beserta kita semua kelak ke dalam syurgaNya.
2. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Andalas, Dr. dr. Rika Susanti,
SpF(K), dan Dekan sebelumnya, Prof. Dr. dr. Masrul, SpGK, dan Dr. dr.
Wirsma Arif Harahap, SpB(K), yang telah memberi kesempatan kepada
penulis untuk mengikuti perkuliahan pada Program Studi Ilmu Biomedis
Program Doktor Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang. Semoga
Allah SWT selalu memberi petunjuk dan hidayah kepada beliau.
3. Ketua Program Studi Ilmu Biomedis Program Doktor Fakultas Kedokteran
Universitas Andalas Padang, Prof. dr. Nur Indrawaty Lipoeto, MSc, PhD,
SpGK, dan Ketua Program Studi sebelumnya, Prof. Dr. dr. Yanwirasti,
PA(K) dan Prof. Dr. dr. Delmi Sulastri, MS, SpGK, yang telah menerima
penulis untuk mengikuti perkuliahan pada Program Studi Ilmu Biomedis
Program Doktor Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang. Semoga
Allaah SWT selalu memberi petunjuk dan hidayah kepada beliau.
4. Promotor 1 penulis terdahulu, Prof. dr. Rahmatina B. Herman, PhD, AIF
(Almh), yang telah banyak memberikan dukungan moril dan memotivasi
penulis, bahkan ikut mencarikan artikel/jurnal dalam rangka penulisan
disertasi maupun selama mendalami ilmu biomedik. Semoga Allaah SWT
melapangkan kuburnya, menerima amal dan mengampuni dosa beliau.
5. Promotor 1 penulis Prof. Dr. Nuzulia Irawati, MS, yang dalam segala
kesibukan beliau telah banyak memberikan waktu dan konsultasi, memberi
bimbingan, arahan, saran, serta motivasi dan dukungan moril dalam rangka

xv
 penyelesaian disertasi ini maupun selama mendalami Ilmu Biomedik. Semoga
Allaah SWT membalasinya dengan keberkahan dunia dan akhirat.
6. Co-Promotor penulis Prof. Dr. dr. Johanes C. Mose, SpOG(K)-KFM, guru
dan senior saya pada Himpunan Kedokteran Fetomaternal/Perkumpulan
Obstetri dan Ginekologi Indonesia, yang dalam kesibukan beliau sebagai
Guru Besar Universitas Padjadjaran Bandung telah banyak meluangkan
waktu untuk konsultasi, memberi bimbingan, arahan, saran, serta motivasi
dan dukungan moril dalam rangka penyelesaian disertasi ini maupun selama
mendalami Ilmu Biomedik dan Ilmu Kedokteran Fetomaternal. Semoga
Allaah SWT selalu memberikan petunjuk dan hidayahnya kepada beliau.
7. Co-Promotor penulis dr. Hirowati Ali,PhD, yang dalam kesibukan beliau
telah banyak meluangkan waktu untuk berkonsultasi dalam rangka
bimbingan, arahan dan saran, serta dukungan moril mulai dari perencanaan,
pelaksanaan sampai terselesaikannya penelitian disertasi ini. Semoga Allaah
SWT membalasi kebaikan beliau dengan kebaikan yang banyak.
8. Penguji disertasi penulis Prof. Dr. Sc. Agr. Ir. Jamsari, MP, yang merupakan
Guru Besar di Universitas Andalas atas koreksi yang teliti, masukan, saran
dan konsultasi keilmuan biomedik dalam rangka pengembangan penelitian
yang diberikan kepada penulis. Semoga Allaah SWT meninggikan derajat
beliau di dunia dan akhirat.
9. Penguji disertasi penulis Prof. dr. Nur Indrawaty Lipoeto, MSc, PhD, SpGK,
yang merupakan Guru Besar di Universitas Andalas atas koreksi yang teliti,
masukan, dan saran dalam rangka pelaksanaan dan penyelesaian penelitian
ini. Semoga Allaah meninggikan derajat beliau di dunia dan akhirat.
10. Penguji disertasi penulis Prof. Dr. dr. Yusrawati, SpOG(K)-KFM, yang
merupakan Guru Besar di Universitas Andalas, Ketua Bagian Obstetri dan
Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Andalas periode 2015-2019, dan
kolega penulis di Himpunan Kedokteran Fetomaternal Padang, atas
kesungguhan dan keikhlasan beliau memotivasi dan mendukung penulis
mengikuti pendidikan pada Program Studi Ilmu Biomedis Program Doktor

xvi
 Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang ini, dan atas koreksi yang
teliti, masukan, saran, dan bantuan dan kemudahan lain diberikan dalam
rangka pelaksanaan dan penyelesaian penelitian ini. Semoga Allaah SWT
meninggikan derajat beliau di dunia dan akhirat..
11. Penguji disertasi penulis Dr. dr. Edison, MPH, atas koreksi yang teliti,
masukan, dan saran dalam rangka pelaksanaan dan penyelesaian penelitian,
terutama di bidang metodologi penelitian. Semoga Allaah SWT meninggikan
derajat beliau di dunia dan akhirat.
12. Penguji disertasi penulis Prof. Dr. dr. Jusuf Sulaiman Efefndi, SpOG(K)-
KFM, Guru Besar Universitas Padjadjaran Bandung, dan sebagai senior
penulis pada Himpunan Kedokteran Fetomaternal/Perkumpulan Obstetri dan
Ginekologi Indonesia, atas koreksi yang teliti, masukan, dan saran dalam
rangka penyelesaian penelitian ini. Semoga Allaah SWT meninggikan derajat
beliau di dunia dan akhirat.
13. Staf pengajar pada Program Studi Ilmu Biomedis Program Doktor Fakultas
Kedokteran Universitas Andalas Padang yang telah membimbing dan berbagi
pengetahuan kepada penulis. Beliau-beliau itu adalah: Prof. Dr. dr.
Yanwirasti, PA(K), Prof. Dr. dr. Eryati Darwin, PA(K), Prof. Dr. Sumaryati
Syukur, MSc, Prof. Dr. Ir. Helmi, MSc, Prof. Dr. Sc. Agr. Ir. Jamsari, MP,
Prof. Dr. dr. Rizanda Machmud, MKes, Dr. dr. Hafni Bachtiar, MPH, Prof.
Dr. dr. Masrul, MSc, SpGK, Dr. dr. Adnil Edwin Nurdin, SpJK, Dr. Djong
Hon Tjong, MSi, Dr. Ir. Syaifullah Zulkiar, MSc, Prof. Dr. Nuzulia Irawati,
MS, dan Prof. dr. Nur Indrawaty Lipoeto, MSc, PhD, SpGK. Semoga Allaah
SWT selalu memberikan petunjuk dan hidayahnya kepada beliau.
14. Tenaga kependidkan pada Sekretariat Program Studi Ilmu Biomedis Program
Doktor Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang, Marsyafrizar,
A.Md dan Dian Susila Nelmi, yang sangat kooperatif membantu kelancaran
perkuliahan dan kelancaran administrasi yang terkait dalam kegiatan
penelitian disertasi ini. Semoga Allaah SWT membalasi kebaikan beliau
dengan kebaikan yang banyak.

xvii
15. Tenaga Laboran Laboratorium Biomedik Fakultas Kedokteran Universitas
Andalas, yang sangat kooperatif membantu pemeriksaan laboratorium sampel
dalam penelitian ini. Semoga Allaah SWT membalasi kebaikan beliau dengan
kebaikan yang banyak.
16. Semua staf Bagian/KSM Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran
Universitas Andalas/RSUP Dr. M. Djamil Padang, residen PPDS Obstetri dan
Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Andalas, paramedis, dan tenaga
kependidikan, yang telah membantu dalam penelitian ini.
17. Teman Sejawat residen PPDS Obgin Fakultas Kedokteran Universitas
Andalas; dr. Rengga Pradipta, dr. Ismul Sadli Putra, dr. Nanda Tri Marta, dr.
Deo Cerlova Milano, dr. Tara Fadhilah, dr. Eka Putri, dan dr. M. Zaldy
Rasyid, yang telah membantu dalam pengambilan, pengolahan awal, dan
transportasi sampel sampai ke Laboratorium Biomedik Fakultas Kedokteran
Universitas Andalas. Teman Sejawat dr. Sintabela yang telah membantu
megoreksi pengetikan dan mengedit penyajian materi dalam naskah disertasi
ini. Terima kasih atas keikhlasan bantuannya; semoga Allaah SWT
membalasi kebaikan TS semua dengan kebaikan yang berlipat ganda.
18. Rekan-rekan mahasiswa angkatan 2016 Program Studi Ilmu Biomedis
Program Doktor Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang, yang telah
sama-sama berjuang, berdiskusi dan bertukar fikiran, bahu membahu
mencapai cita-cita. Semoga Allaah SWT selalu memudahkan mereka dalam
kebaikan dan semoga ukhuwah kita tetap terjaga.
19. Isteri tercinta, Dr. Dra. Hj. Syahida Hayati, MPd, Kons., anak-anak tersayang,
Dr. dr. Hudila Rifa Karmia, SpOG, dr. Juan Habli Soufal, dr. Rofila Dita
Karmia, dan kedua menantu, Pagara Anas, SSTP, MM dan dr. Dinda Wijaya,
serta kedua cucu permata hati, Shakila Alqisthi Pagara dan Humam Alfarouq
Pagara, yang merupakan kebanggan bagi penulis; yang senantiasa membantu
dan memotivasi penulis untuk menyelesaikan pendidikan pada Program Studi
Ilmu Biomedis Program Doktor Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
Padang ini. Demikian juga kepada kakanda Alm. Nasibu Serudji beserta

xviii
 keluarga, kakanda M. Tasrif Serudji beserta keluarga, kedua mertua, Alm.
Let.Kol. Pol (Purn) Drs. H. Rusjdi Nurdin dan Hj. Busjra Darasah, yang telah
banyak memberikan dukungan dan motivasi kepada penulis, baik dalam
berkarya maupun dalam mengikuti pendidikan. Semoga Allaah SWT akan
menetapkan kebaikan semuanya sebagai amal shaleh.
Penulis menyadari bahwa apa yang penulis persembahkan dari
penelitian ini belumlah berarti apa-apa dibanding luasnya ilmu Obstetri dan
Ginekologi. Penulis menyadari pula bahwa tulisan ini masih jauh dari sempurna,
baik dari segi isi, bahasa, maupun penulisan; namun di balik itu semua terbersit
secercah harapan, semoga tulisan ini dapat memberi manfaat dan sumbangan bagi
perkembangan keilmuan dan bagi pelayanan kedokteran, khususnya yang terkait
dengan aspek biomedik Obstetri dan Ginekologi. Semoga Allaah SWT senantiasa
memberikan berkah dan hidayahNya dalam kehidupan kita.

Padang, Oktober 2020

Penulis

Joserizal Serudji

xix
 DAFTAR ISI

Hal.
DISERTASI ............................................................................................................ i
DISERTASI ........................................................................................................... ii
DISERTASI .......................................................................................................... iii
LEMBAR PERSETUJUAN ................................................................................. iv
UJIAN TERBUKA DISERTASI ............................................................................v
LEMBAR PERNYATAAN .................................................................................. vi
RINGKASAN ...................................................................................................... vii
SUMMARY .......................................................................................................... ix
ABSTRACT .......................................................................................................... xi
ABSTRAK ........................................................................................................... xii
KATA PENGANTAR ........................................................................................ xiii
UCAPAN TERIMA KASIH............................................................................... xiv
DAFTAR ISI .........................................................................................................xx
DAFTAR TABEL ............................................................................................. xxiii
DAFTAR GAMBAR ........................................................................................ xxiv
DAFTAR SINGKATAN ....................................................................................xxv
DAFTAR LAMPIRAN .................................................................................... xxvii
BAB 1 PENDAHULUAN ......................................................................................1
1.1 Latar Belakang .....................................................................................1
1.2 Masalah Penelitian .............................................................................11
1.3 Tujuan Penelitian ...............................................................................11
1.4 Manfaat Penelitian .............................................................................12
1.4.1 Manfaat Bagi Keilmuan ..........................................................12
1.4.2 Manfaat Bagi Penelitian .........................................................12
1.4.3 Manfaat Bagi Pelayanan .........................................................12
BAB 2 TINJAUAN KEPUSTAKAAN ................................................................13
2.1 Abortus Dini .......................................................................................13
2.1.1 Pengertian ...............................................................................13
2.1.2 Insidens ...................................................................................14
2.1.3 Gambaran Klinis .....................................................................15
2.2 Invasi Tropoblas .................................................................................17
2.2.1 Diferensiasi Tropoblas ............................................................17
2.2.2 Regulasi Plasentasi .................................................................21
2.2.3 Regulasi Intrinsik-Seluler Invasi Tropoblas ...........................22
2.3 miR-210 .............................................................................................24
2.4 HIF-1α................................................................................................27
2.5 Reactive Oxygen Species ....................................................................29
2.5.1 Mitokhondria ..........................................................................29
2.5.2 Posporilasi-Oksidasi ...............................................................31
2.6 Matrix-Metalloproteinase-12 .............................................................34
BAB 3 KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS .............................................37
3.1. Kerangka Konsep ...............................................................................37
xx
 3.2. Hipotesis.............................................................................................39
BAB 4 METODE PENELITIAN ........................................................................40
4.1. Jenis dan Disain Penelitian ................................................................40
4.2. Tempat dan Waktu Penelitian ............................................................40
4.2.1 Tempat Penelitian ...................................................................40
4.2.2 Waktu Penelitian.....................................................................41
4.3. Populasi dan Sampel ..........................................................................41
4.3.1 Populasi Penelitian..................................................................41
4.3.2 Sampel Penelitian ...................................................................41
4.4. Variabel Penelitian .............................................................................45
4.4.1 Variabel Independen ...............................................................45
4.4.2 Variabel Dependen .................................................................45
4.5. Definisi Operasional Variabel ............................................................45
4.5.1 Variabel Independen ...............................................................45
4.5.2 Variabel Dependen .................................................................46
4.6. Bahan dan Alat ...................................................................................47
4.6.1 Bahan Penelitian .....................................................................47
4.6.2 Alat Penelitian ........................................................................47
4.7. Pemantapan Mutu ..............................................................................48
4.7.1 Persiapan Pasien .....................................................................48
4.7.2 Pengambilan Sampel ..............................................................49
4.7.3 Pengiriman Sampel .................................................................49
4.7.4 Penyimpanan Sampel..............................................................50
4.7.5 Pemeriksaan Sampel ...............................................................50
4.7.6 Pencatatan Hasil......................................................................50
4.8. Prosedur dan Pengambilan Data ........................................................50
4.8.1 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik .........................................50
4.8.2 Pengambilan Spesimen Darah ................................................51
4.9. Prosedur Pemeriksaan Bahan Penelitian ............................................52
4.9.1 Pemeriksaan miR-210 .............................................................52
4.9.2 Pemeriksaan HIF-1α ...............................................................55
4.9.3 Pemeriksaan ROS....................................................................56
4.9.4 Pemeriksaan MMP-12 ............................................................57
4.10 Alur Penelitian ...................................................................................57
4.11 Pengolahan Data ................................................................................59
4.11.1 Editing.....................................................................................59
4.11.2 Coding.....................................................................................59
4.11.3 Processing...............................................................................60
4.11.4 Cleaning..................................................................................60
4.12 Analisis Data ......................................................................................60
4.13 Etika Penelitian ..................................................................................60
BAB 5 HASIL PENELITIAN ..............................................................................62
5.1. Gambaran Umum Hasil Penelitian ....................................................62
5.2. Karakteristik Subjek Penelitian ..........................................................62
5.3. Analisis RNA ......................................................................................63
xxi
 5.3.1 Ekstraksi miR-210...................................................................63
5.3.2 Sintesis cDNA .........................................................................63
5.3.3 qPCR miR-210........................................................................63
5.4. Normalitas Distribusi Data Variabel Penelitian .................................65
5.5. Ekspresi miR-210 ...............................................................................66
5.6. Kadar HIF-1α .....................................................................................67
5.7 Kadar ROS..........................................................................................67
5.8 Kadar MMP-12 ..................................................................................68
BAB 6 PEMBAHASAN .......................................................................................69
6.1 Karakteristik Subjek Penelitian ..........................................................69
6.1.1 Karakteristik Subjek Penelitian menurut Umur ......................69
6.1.2 Karakteristik Subjek Penelitian menurut Usia Kehamilan .....69
6.1.3 Karakteristik Subjek Penelitian menurut Graviditas ..............70
6.2 Perbedaan Ekspresi miR-210 .............................................................70
6.3 Perbedaan Kadar HIF-1α ...................................................................72
6.4 Perbedaan Kadar ROS ........................................................................75
6.5 Perbedaan Kadar MMP-12 .................................................................78
6.6 Usulan Patogenesis ............................................................................82
6.7 Invasi Tropoblas menurut Tekanan Oksigen Ligkungan ...................83
6.8 Keunggulan dan Kelemahan Penelitian .............................................85
BAB 7 KESIMPULAN DAN SARAN ...............................................................87
7.1 Kesimpulan ........................................................................................87
7.2 Saran...................................................................................................88
DAFTAR KEPUSTAKAAN ................................................................................89
LAMPIRAN ..........................................................................................................97

xxii
 DAFTAR TABEL

Tabel 4.1 Komponen Sintesis cDNA ....................................................................53

Tabel 4.2 Komponen qPCR miR-210...................................................................54
Tabel 5.1 Karakteristik Subjek Penelitian menurut Umur, Usia Kehamilan dan
Graviditas ...........................................................................................62
Tabel 5.2 Normalitas Distribusi Data Ekpresi miR-210, Kadar HIF-1α, Kadar
ROS dan Kadar MMP-12 ...................................................................65
Tabel 5.3 Median Ekspresi miR-210 menurut Status Kehamilan .......................66
Tabel 5.4 Median Kadar HIF-1α menurut Status Kehamilan .............................67
Tabel 5.5 Median kadar ROS menurut Status Kehamilan ....................................67
Tabel 5.6 Median kadar MMP-12 menurut Status Kehamilan ...........................68
Tabel 6.1 Invasi Tropoblas menurut Tekanan Oksigen Lingkungan ...................84

xxiii
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 2.1 Probabilitas Kegagalan Kehamilan menurut Usia Kehamilan ........14

Gambar 2.2 Implantasi Blastokis ........................................................................19
Gambar 2.3 Invasi eeCTB ke Arteriole ...............................................................20
Gambar 2.4 miR-210 pada Kondisi Normoksia dan Hipoksia ............................25
Gambar 2.5 Regulasi Stabilisasi dan Aktivasi HIF-1α .......................................29
Gambar 2.6 Mitokhondria ..................................................................................30
Gambar 2.7 Peran Fisiologik dan Patologik ROS ...............................................34
Gambar 3.1 Kerangka Konsep ............................................................................37
Gambar 4.1 Program PCR untuk Amplifikasi mir-210 .......................................54
Gambar 4.2 Alur Penelitian .................................................................................58
Gambar 5.1 Kurva Amplifikasi miR-210 ............................................................64
Gambar 5.2 Kurva melt peak miR-210 ................................................................64
Gambar 6.1 Patogenesis Abortus Dini ................................................................83

xxiv
 DAFTAR SINGKATAN

ABTS :2,2’-azino-bis[3-ethylbenzthiazoline-6-sulfonic acid

ADAM :a disintegrin and metalloproteinase domain
ANT :adenine–nucleotide–translocator
ATP :adenosine triphosphate
BPJS :Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
CAT :catalase
Cb5R :cytochrome b5 reductase
cDNA :complementary DNA
COX2 :cyclooxygenase 2
CPEB2 :cytoplasmic polyadenylation element-binding 2
CTB :cytotrophoblast
DNA :deoxyribonucleic acid
ECM :extracellular matrix
eCTB :extravillous cytotrophoblast
eeCTB :endovasculer extravillous cytotrophoblast
ELISA :enzyme-linked immunosorbent assay
EOMES :eomesodermin
EPL :early pregnancy loss
ER :endoplasmic reticulum
ETC :electron transfer chain
FADH2 :flavin adenine dinucleotide
FAK :focal adhesion kinase
FIHs :factors inhibiting HIFs
GPx :glutathione peroxidase
hCG :human chorionic gonadotrophin
HIF :hypoxia-inducible factor-1
HIF-1α :hypoxia-inducible factor-1α
HLA-G :human leucocyte antigen G
hPL :human placental lactogen
HREs :hypoxia-responsive elements
ICM :inner cell mass
ieCTB :interstitial extravillous cytotrophoblast
ISCU :iron-sulfur clusters
ITGA :integrin A
JAK :Janus kinase
KDM3A :lysine demethylase 3A
LDHA :lactate dehydrogenase A
LN :Log normal
MAO :monoamine oxidase
MAPK :mitogen-activated protein kinase
MDA :malondialdehide/MDA
mDNA :mitochondrial DNA
miRNA :micro RNA
miR-210 :micro-RNA 210
MMP-12 :matrix-metalloproteinase-12
xxv
MnSOD :mangan-superoxide dismutase
MPTP :mitochondrial permeability transition pore
mROS :mitochondrial ROS
mROS :mitochondrial ROS
NDUFA1 :NADH:Ubiquinone Oxidoreductase Subunit A1
NADH :nicotinamide adenine dinucleotide hydrate
Nox :NADPH oxidases
OCT4 :octamer-binding transcription factor 4
OXPHO :oxidation-phosphorilation
PCR :polymerase chain reaction
PBMC :peripheral blood mononuclear cells
PDK1 :pyruvate dehydrogenase kinase 1
PGK :phosphoglycerate kinase
PHDs :prolyl-4-hydroxylases
PI3K :phosphoinositide 3-kinase
Prx3 :peroxiredoxin 3
pVHL :Von Hippel–Lindau protein
qPCR :quantification PCR
RNA :ribonucleic acid
ROS :reactive oxygen species
RS :Rumah Sakit
SOHD :succunate dehydrogenase complex subunit D
SOD :superoxide dismutase
SpOG :Spesialis Obstetri dan Ginekologi
STATs :signal tranducer and activator of transcription protein
STB :syncityotrophoblast
TC :trophoblast cell
TCA :tricarboxilic acid
TCF4 :T-cell factor 4
TEAD4 :TEA domain transcriptional factor 4
TGF :tissue growth factor
TIMP :tissue inhibitor of metalloproteinase
uNK-cell :uterine natural killer cell
vCTB :villous cytotrophoblast
VDAC :voltage dependent-anion-channel
VEGF :vascular endothelial growth factor
Wnt :wingless

xxvi
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1. Tabel Induk ......................................... Error! Bookmark not defined.

Lampiran 2. Analisis Data Karakteristik Subjek.................................................99
Lampiran 3. Uji Normalitas Distribusi Data Variabel Penelitian .....................101
Lampiran 4. Hasil Ekstraksi RNA .....................................................................102
Lampiran 5. Analisis Data Variabel Penelitian .................................................105
Lampiran 6. Informasi Sebelum Persetujuan Ikut Serta dalam Penelitian........107
Lampiran 7. Informed Consent .........................................................................109
Lampiran 8. Ethical Clearance .........................................................................110

xxvii
 BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Proses reproduksi manusia tergolong proses yang relatif tidak efektif

(Arias, 1993; Regan and Rai, 2000). Hanya 57% dari hasil fertilisasi yang

berlanjut sampai ke kehamilan berusia lebih 20 minggu. Diperkirakan 75% dari

kegagalan kehamilan tersebut terjadi sebelum implantasi, dan 25% terjadi pada

kehamilan yang sudah dikenal (Arias, 1993), yakni setelah kehamilan terdeteksi

secara biokemis. Tujuh puluh delapan persen dari ovum yang dibuahi gagal

mencapai usia kehamilan dengan kemampuan janin hidup (Regan and Rai, 2000).

Sepertiga sampai separuh dari zigot tidak berkembang sampai stadium blastokis,

dan 40 % dari blastokis tidak mengalami implantasi (Hardy dan Hardy, 2015).

Hal yang dapat dicatat dari tiga laporan ini adalah tidak ada keberhasilan dalam

menurunkan angka kegagalan kehamilan dalam waktu lebih dari dua dekade,

bahkan justru semakin gagal.

Masalah utama kegagalan kehamilan pada kehamilan yang telah dikenali

(telah didiagnosis) adalah abortus, di mana 80% di antaranya berupa abortus

spontan yang terjadi pada kehamilan kurang dari 12 minggu (abortus dini)

(Cunningham, 2015). Gambar 2.1 memperlihatkan bahwa kemugkinan terjadinya

abortus menurun drastis setelah usia kehamilan lebih dari 12 minggu (Kiefer,

2016).

Insidens abortus spontan di Indonesia berkisar antara 10% - 15%, dengan

arti bahwa dari sekitar 5 juta kehamilan pertahun di Indonesia, 500.000-750.000

 2

kehamilan mengalami abortus spontan (Baziad dkk., 2011). Informasi tentang

angka kejadian yang lebih terkini terutama yang dikeluarkan oleh rumah sakit-

rumah sakit pendidikan (rumah sakit tipe A dan tipe B) sulit didapatkan

sehubungan dengan berlakunya peraturan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial

(BPJS) Kesehatan yang menetapkan bahwa, penataan kasus abortus dilayani di

rumah sakit tipe D atau C dan bukan di rumah sakit tipe A dan B.

Sekurangnya separuh dari abortus dini berkaitan dengan kelainan genetik

(Cunningham et al., 2015). Terjadinya abortus dini terkait erat dengan kegagalan

plasentasi dan kegagalan fungsi invasi tropoblas pada awal kehamilan (Velicky et

al., (2016). Invasi tropoblas dan plasentasi dipengaruhi oleh tiga faktor, yaitu

faktor sel tropoblas, faktor endometrium (penerima konsepsi), dan keharmonisan

crosstalk (interaksi) antara sel tropoblas dengan endometrium (Gupta et al., 2015;

Mendes et al., 2019). Faktor endometrium (receptivity) dan faktor crosstalk antara

tropoblas dan endometrium (melalui beberapa signaling pathway) telah banyak

diselidiki, sedangkan faktor sel tropoblas terutama dari segi kinetiknya perlu

dieksplorasi lebih mendalam (Gupta et al., 2015).

Peran utama sel tropoblas dalam proses plasentasi adalah proliferasi,

invasi dan sinsitialisasi. Proses plasentasi didahului proses implantasi, yang terjadi

pada saat hasil konsepsi berada pada stadium blastokis (blastocyst). Pada stadium

ini sel-sel hasil konsepsi mulai berdiferensiasi, yang bertujuan untuk

menyesuaikan dengan perannya dalam proses plasentasi, pertumbuhan dan

perkembangan kehamilan selanjutnya. Pada tahap awal, hasil konsepsi

memperlihatkan perubahan menjadi dua bahagian yaitu bahagian luar yang

berkembang menjadi tropoblas dan bahagian dalam (inner mass) yang akan

2
 3

berkembang menjadi embrio (Gupta et al., 2016; Mendes et al., 2019). Sel

tropoblas membagi diri menjadi syncytiotrophoblast (STB) dan cytotrophoblast

(CTB). STB menghasilkan beberapa lytic enzymes, yang akan menghancurkan

matrik ekstra seluler (extracellular matrix/ECM) dan mensekresikan faktor-faktor

yang memicu apoptosis sel epitel endometrium, sehingga terjadi embedding

blastokis ke dalam stroma endometrium (Gupta et al., 2016).

CTB berdiferensiasi menjadi extravillous CTB (eCTB) dan villous CTB

(vCTB). eCTB berdiferensiasi menjadi endovasculer eCTB (eeCTB) dan

interstitial eCTB (ieCTB). Pada tahap awal kehamilan eeCTB menginvasi dan

mengoklusi bagian apeks (arteriole) arteri spiralis, menyebabkan terjadiya kondisi

hipoksia (Gupta et al., 2016) dan tekanan oksigen yang rendah di ruang intervili

(Schoots et al., 2018). Kondisi hipoksia ini penting untuk pertumbuhan dan

perkembangan tropoblas (Horii et al., 2016; Chakraborty et al., 2016; Velicky et

al., 2016) serta untuk proses angiogenesis (Zimna and Kurpisz, 2015). Di sisi lain

ieCTB menginvasi desidua, berinteraksi dengan berbagai jenis sel uterus, dan

mengontrol timing dan kedalaman invasi tropoblas. Kedalaman invasi

menentukan kualitas perlekatan dan kedalaman plasenta, sehingga diyakini

plasenta tidak akan terlepas sebelum waktunya (Anin et al., 2004).

vCTB berfusi dengan STB membentuk sinsitia (syncytia). Fusi ini

memungkinkan pertukaran nutrisi/oksigen dan sisa metabolik dari maternal ke

fetal, dan sebaliknya. Selain itu melalui fusi ini materi intraseluler CTB dapat

berpindah ke STB, dan akan tercurah ke sirkulasi darah maternal ketika sel STB

mengalami apoptosis (Gupta et al., 2016). Peran lain vCTB adalah menghasilkan

hormon β-human chorionic gonadotrophin (β-hCG), yang berfungsi

3
 4

mempertahankan corpus luteum (korpus luteum). Korpus luteum menghasilkan

progesteron yang berfungsi untuk mempertahankan kehamilan pada kehamilan

dini, sebelum fungsinya diambil alih oleh plasenta (Cunningham et al., 2015).

Poses diferensiasi dan invasi tropoblas diatur oleh internal sel tropoblast

dan oleh sejumlah faktor parakrin dan autokrin (Gupta et al., 2016). Sel tropoblas

mampu menghasilkan sendiri kalori yang cukup untuk aktivitas dan kehidupan

selulernya (yakni dari mitokhondria), mampu menghasilkan substansi yang

dibutuhkannya untuk beradaptasi dengan kondisi endometrium yang dalam

kondisi hipoksia (yakni HIF-1α), dan mampu menghasilkan substansi yang

mempermudah proses invasi dan sinsitialisasi (yakni MMP-12).

Poses diferensiasi dan invasi tropoblas terjadi di dalam endometrium

yang berada dalam kondisi hipoksia relatif (Horii et al., 2016). Kondisi hipoksia

ini berlangsung terus selama trimester-1 (Wu et al., 2015). Kondisi hipoksia

menjadi faktor kunci untuk terjadinya proses proliferasi, diferensiasi dan invasi

tropoblas yang fisiologis (Chakraborty et al., 2016), yang selanjutnya menentukan

kesuksesan plasentasi, pertumbuhan dan perkembangan kehamilan. Kondisi

hipoksia meng-upregulasi miR-210 intrasel tropoblas (Biro et al., 2019). Aktivasi

miR-210 juga diinduksi oleh gen STOX1, gen yang diaktivasi oleh kondisi

hipoksia (Doridot et al., 2014). Ekspresi mR-210 juga dipicu oleh peningkatan

kadar HIF-1α (Qin et al., 2014; Guan et al., 2019). Selain mempengaruhi aktivitas

mitohondria (Doridot et al., 2014), peningkatan ekspresi miR-210 ikut menjaga

stabilitas HIF-1α (Qin et al., 2014), yaitu melalui cytoplasmic polyadenylation

element-binding 2 (CPEB2) (Wang et al, 2019).

4
 5

Respon sel tropoblas terhadap kondisi hipoksia terjadi melalui hypoxia-

inducible factor (HIF), terutama HIF-1α. Pertumbuhan dan perkembangan awal

tropoblas didukung oleh HIF-1α yang dihasilkan tropoblas tersebut (Velicky et

al., 2016). Hipoksia mengaktivasi hypoxia signaling pathway melalui stabilisasi

HIF. HIF-1α berasosiasi dengan up-regulasi gen glikolitik, seperti phospho-

glycerate kinase (PGK) dan lactate dehydrogenase A (LDHA); yang keduanya

berfungsi untuk adaptasi jaringan secara metabolis terhadap kekurangan oksigen,

dan sintesis ATP aerobik (Lee et al.,2019).

Sel tropoblas, -seperti juga dengan sel-sel lainnya, -membutuhkan kalori

untuk aktivitasnya. Sumber utama kalori itu adalah kalori yang dihasilkan oleh

mitokhondria, terutama dalam bentuk ATP. Mitokhondria juga menghasilkan

reactive oxygen species (ROS), yang pada mulanya dianggap hanya sebagai hasil

sampingan produksi ATP dan sejumlah reaksi enzimatik. Pada perkembangan

penelitian-penelitian selanjutnya ditemukan bahwa ternyata ROS yang dihasilkan

mitokhondria (mROS) berperan penting dalam regulasi berbagai parameter

fisiologik seluler (Angelova and Abramov, 2016).

Kondisi hipoksia meng-upregulasi gen-gen yang terkait dengan proses

yang mendukung kelancaran invasi tropoblas yaitu gen MMP. MMP yang peran

utamanya adalah membantu kelancaran invasi tropoblas pada trimester pertama

adalah MMP-12 (Hiden et al., 2018). MMP-12 memudahkan pergerakan sel

tropoblas melalui matriks jaringan, memfasilitasi perubahan struktur integritas

pembuluh darah, dan berkontribusi pada morpogenesis plasenta (Horii et al.,

2016). Hal ini dimungkinkan karena enzim ini mampu menghancurkan matrik

5
 6

ekstraseluler, terutama soluble maupun insoluble elastin (Hiden et al., 2018),

sehingga invasi sel tropoblas berjalan dengan lancar.

Elaborasi peran miR-210, HIF-1α, ROS dan MMP-12 pada proses normal

invasi tropoblas seperti di tulis atas semakin memperjelas betapa kondisi hipoksia

merupakan “conditio sine qua non” untuk berlangsungnya proses invasi tropoblas

gelombang pertama. Bahkan invasi eeCTB ke arteriole yang berada di

endometrium dan berakibat oklusi arteriole sehingga terjadi hipoksia

endometrium adalah sebentuk mekanisme untuk “mempertahankan kondisi

hipoksia”, sehingga invasi tropoblas ini berlangsung dengan baik. Fakta penelitian

menunjukkan bahwa invasi eeCTB ke arteriole ini tidak terlihat lagi pada akhir

tromester-1 kehamilan, sehingga oklusi arteriole tidak ada lagi, aliran darah

semakin banyak, dan kondisi endometrium berubah menjadi normoksia. Invasi

eeCTB selanjutnya (invasi tropoblas gelombang kedua) berlangsung ke arteri

spiralis, menyebabkan remodelling arteri spiralis, sehingga aliran darah semakin

meningkat (Mendes et al., 2019). Invasi eeCTB yang mulai terjadi pada awal

trimester-2 kehamilan ini adalah sebentuk mekanisme untuk “mempertahankan

kondisi normoksia”, sehingga invasi tropoblas dan proses plasentasi lanjutan

berlangsung dengan baik.

Kondisi normoksia sangat menentukan bagi kesempurnaan invasi

tropoblas gelombang kedua. Kondisi hipoksia (kondisi di mana normoksia tidak

tercapai) bertanggung jawab terhadap kegagalan invasi tropoblas gelombang

kedua dengan segala risiko yang ditimbulkannya, seperti preeklamsi, gangguan

pertumbuhan janin, dan partus prematurus (Mendes et al., 2019). Para ahli

mencoba membuktikan kegagalan invasi tropoblas gelombang kedua dengan

6
 7

kondisi hipoksia antara lain dengan melihat hubungan preeklamsi dengan ekpresi

miR-210, kadar HIF-1α, kadar ROS, dan MMP-12.

Penelitian-penelitian tentang miR-210, HIF-1α, dan ROS pada

preeklamsia telah banyak dilakukan. Pada dasarnya penelitian ini dilakukan untuk

mengungkap peran faktor-faktor ini dalam patofisiologi preeklamsi, khususnya

pada kegagalan invasi tropoblas (yang berakibat kegagalan remodelling arteri

spiralis sehingga terjadi hipoksia plasenta) dan kegagalan sinsitialisasi (yang

berakibat transfer nutrisi ke janin tidak adekuat sehingga terjadi gangguan

pertumbuhan janin). Penelitian-penelitian tentang peran miR-210 pada preeklamsi

antara lain menemukan bahwa ekspresi miR-210 meningkat signifikans pada

kondisi hipoksia (pada preeklamsia) (Luo et al., 2016; Munaut et al., 2016). Pada

preeklamsi terjadi up-regulasi miR-210 serum, sehingga disimpulkan bahwa miR-

210 berasosiasi dengan patogenesis preeklamsia (Lu et al., 2018). miR-210

berkontribusi pada patogenesis preeklamsi (Koushki et al., 2018). Ekpresi miR-

210 tinggi pada preeklamsi onset dini dan berkorelasi dengan kegagalan terapi

ekspektatif (Han et al., 2018). Ekpresi miR-210 tinggi pada preeklamsi dan

sinsitialisasi terganggu, yang menunjukkan bahwa peningkatan ekspresi miR-210

menghambat proses sinsitialisasi (Wang et al., 2019). Dari temuan-temuan ini

dapat disimpulkan bahwa peningkatan ekpresi miR-210 pada preeklamsi

berhubungan dengan kegagalan invasi dan kegagalan sinsitialisai tropoblas; dan

hal itu terjadi pada kondisi hipoksia.

Penelitian-penelitian tentang peran HIF-1α pada preeklamsi antara lain

dilakukan oleh Rath et al., (2016) yang mendapatkan bahwa ekspresi HIF-1α

sangat meningkat pada preeklamsi dibanding kehamilan normal. Ekspresi HIF-1α

7
 8

ini lebih terlihat pada nukleus dan sitoplasma STC, yang berarti bahwa villi

khorialis berada pada keadaan hipoksia. Ekspresi HIF-1α yang berlangsung lama

berefek pada penurunan berat badan janin yang signifikans (Albers et al., 2019),

yang berarti bahwa hipoksia villi khorialis (pembentukan sinsitia yang tidak

sempurna) berakibat transfer nutrisi ke janin tidak mencukupi. Overekspresi HIF-

1α menginduksi HELLP syndrome-like phenotype dan gangguan pertumbuhan

janin (Matsubara, 2017). HIF-1α merupakan bagian dari network yang berawal

pada kondisi hipoksia dan berujung pada gangguan pertumbuhan janin (Vrijens et

al., 2018). Ekspresi HIF-1α yang berlangsung lama menimbulkan sindroma

preeklamsi, yang dihubungkan dengan kegagalan invasi tropoblas (kegagalan

remodelling arteri spiralis) (Albers et al., 2019). Hal penting yang dacatat dari

temuan-temuan ini adalah bahwa kondisi hipoksia (yang ditandai dengan

tingginya ekspresi HIF-1α) menyebabkan gangguan invasi tropoblas, baik ke

arteri spiralis maupun ke villi (sinsitia).

Penelitian-penelitian tentang peran ROS pada preeklamsi difokuskan

untuk menilai adanya kondisi stres oksidatif. Disimpulkan ada stres oksidatif bila

ditemukan kapasitas/aktivitas antioksidan (seperti superoxide dismutase/SOD,

glutathione peroxidase/GPx, dan 2,2’-azino-bis[3-ethylbenzthia-zoline-6-sulfonic

acid]/ABTS, vitamin C and vitamin E) lebih rendah, atau produk aktivitas ROS

(misalnya malondialdehide/MDA yang dihasilkan dari proses peroksidasi lipid

akibat peningkatan ROS) lebih tinggi. Aktivitas SOD, GPx dan ABTS lebih rendah

secara signifikans pada preeklamsi (Chamy et al., 2006). Pada preeklamsi terjadi

peningkatan stres oksidatif dan penurunan kapasitas antioksidan (Al-Kuraishy et

al., 2018). Kadar superoksid lebih tinggi pada preeklamsi dibanding kehamilan

8
 9

normal (Mannaerts, 2018). Kadar MDA sangat meningkat dan kadar GPx dan

SOD sangat menurun pada preeklamsi (Shaikh, 2020). Temuan dari penelitian-

penelitian ini menunjukkan bahwa terdapat kondisi stres oksidatif pada

preeklamsi, dan tingginya produksi ROS oleh mitiokhondria adalah salah satu

penyebab stres oksidatif yang terjadi. Produksi ROS juga dapat meningkat akibat

pengaruh langsung hipoksia, di mana reaksi redoks bergeser ke arah hiper-reduksi

akibat kekurangan oksigen (Sasaki et al., 2018). Oksidatif stres menyebabkan

kerusakan lipid, protein dan DNA mitokhondria. ROS bisa mengganggu respirasi

mitokhondria. Semuanya ini menyebabkan terjadinya disfungsi mitokhondria

pada sel tropoblas dan tidak tercukupinya kalori yang diperlukan untuk aktivitas

sel tropoblas sehingga peran utama tropoblas dalam proses plasentasi (invasi dan

sinsitialisasi) tidak berjalan sempurna; yang pada akhirnya bermuara pada

sindroma preeklamsi dan gangguan pertumbuhan janin.

Penelitian-penelitian dan teori yang dikemukakan tentang MMP-12

antara lain menyatakan bahwa MMP-12 dihasilkan oleh eCTB (Horii et al., 2016).

Gen yang mengatur produksi MMP-12 diup-regulasi oleh kondisi hipoksia. MMP-

12 membantu dalam proses invasi tropoblas. Defisiensi MMP-12 tidak

mengganggu proses plasentasi, tapi mengganggu kapasitas plasenta untuk

beradaptasi dengan kondisi hipoksia (Chakraborty et al., 2016). Kadar MMP-12

menurun tajam dari trimester-1 ke trimester-2 kehamilan, sementara pada

kehamilan dengan komplikasi preeklamsi didapatkan kenaikan kadar MMP-12 di

trimester-2. Peneliti menyimpulkan bahwa ada peran MMP-12 pada awal proses

plasentasi (trimester-1) (Yakovleva et al., 2017). MMP-12 ditemukan pada

trimester pertama kehamilan, dan tidak ditemukan lagi dalam darah setelah

9
 10

kehamilan berusia 12 minggu (Hiden et al., 2018). Berdasarkan hal ini peneliti

menduga MMP-12 berperan pada proses plasentasi awal (pada trimeseter

pertama). Produksi MMP-12 diinduksi oleh HIF-1α dengan mediasi oleh KDM3A

(Cakraborty et al., 2016). Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa penentu

dihasilkannya MMP-12 adalah kondisi hipoksia.

Berdasarkan penelitian-penelitian tentang ke-empat biomarker (yakni

miR-210, HIF-1α, ROS, dan MMP-12) seperti dikemukakan di atas, dapat

dipahami bahwa kondisi yang melatarbelakangi terjadinya preeklamsi adalah

hipoksia. Kondisi hipoksia pada akhirnya bermuara pada disfungsi mitokhondria

sehingga sel tropoblas tidak mampu menginvasi (terjadi kegagalan remodelling

arteri spiralis dan sinsitialisasi). Dengan kata lain pada preeklamsi terjadi

kegagalan invasi tropoblas tahap kedua, invasi yang memerlukan kondisi

normoksia. Sementara di sisi lain, meski jenis tropblasnya sama, kondisi hipoksia

merupakan syarat utama terjadinya proses invasi tropoblas tahap pertama

(Chacraborty et al., 2016; Horii et al., 2016). Kegagalan invasi tropoblas pada

perode awal ini berakibat terjadinya abortus dini (Velicky et al., 2016). Berangkat

dari dua hal yang paradoks ini (yakni “membutuhkan kondisi hipoksia” pada

invasi tahap pertama dan “menghindari kondisi hipoksia/membutuhkan kondisi

normoksia” pada invasi tahap kedua), timbul pertanyaan, apakah abortus dini juga

berhubungan dengan tekanan oksigen jaringan endometrium/desidua (normoksia,

hipoksia relatif, hipoksia, hipoksia berat) pada fase awal proses plasentasi?.

Pemeriksaan ekspresi miR-210, kadar HIF-1α, kadar ROS, dan kadar MMP-12

tentu dapat memberikan gambaran sekaligus jawaban tentang pertanyaan tersebut.

Bahasan tentang temuan dan peran faktor-faktor ini terhadap gangguan invasi

0
 11

tropoblas gelombang pertama yang berujung pada terjadinya abortus dini dapat

memberikan informasi tentang patomekanisme terjadinya bortus dini. Untuk itu,

penelitian dengan paradigma biomedik yang berjudul "EKSPRESI miR-210,

KADAR HIF-1α, KADAR ROS DAN KADAR MMP-12 PADA KEHAMILAN

DENGAN ABORTUS DINI DAN KEHAMILAN TANPA ABORTUS DINI” ini

dilakukan.

1.2 Masalah Penelitian

Masalah penelitian ini adalah:

1. Apakah ada perbedaan ekspresi miR-210 antara kehamilan dengan

abortus dini dan kehamilan tanpa abortus dini?.

2. Apakah ada perbedaan kadar HIF-1α antara kehamilan dengan

abortus dini dan kehamilan tanpa abortus dini?.

3. Apakah ada perbedaan kadar ROS antara kehamilan dengan abortus

dini dan kehamilan tanpa abortus dini?.

4. Apakah ada perbedaan kadar MMP-12 antara kehamilan dengan

abortus dini dan kehamilan tanpa abortus dini?.

1.3 Tujuan Penelitian

Tujuan penelitian adalah:

1. Membuktikan adanya perbedaan ekspresi miR-210 antara kehamilan

dengan abortus dini dan kehamilan tanpa abortus dini.

2. Membuktikan adanya perbedaan kadar HIF-1α antara kehamilan

dengan abortus dini dan kehamilan tanpa abortus dini.

1
 12

3. Membuktikan adanya perbedaan kadar ROS antara kehamilan dengan

abortus dini dan kehamilan tanpa abortus dini.

4. Membuktikan adanya perbedaan kadar MMP-12 antara kehamilan

dengan abortus dini dan kehamilan tanpa abortus dini.

1.4 Manfaat Penelitian

1.4.1 Manfaat Bagi Keilmuan

Hasil penelitian ini diharapkan dapat menambah perbendaharaan ilmiah

tentang aspek biomedik abortus dini, khususnya mengenai peran miR-210, HIF-

1α, ROS dan MMP-12 pada patomekanisme abortus dini.

1.4.2 Manfaat Bagi Penelitian

Hasil penelitian ini diharapkan dalam jangka panjang dapat membuka

peluang bagi penelitian-penelitian selanjutnya tentang penataan abortus dini yang

berorientasi biomedik.

1.4.3 Manfaat Bagi Pelayanan

Hasil penelitian ini diharapkan dapat dijadikan sebagai asupan untuk

pertimbangan dan membuka cakrawala baru penataan abortus dini.

2
 BAB 2

TINJAUAN KEPUSTAKAAN

2.1 Abortus Dini

2.1.1 Pengertian

Abortus tergolong ke dalam kegagalan kehamilan dini (early pregnancy

loss/EPL). Batasan usia kehamilan yang disebut kehamilan dini itu bervariasi,

tapi pada prinsipnya mengacu kepada pada usia kehamilan berapa si janin

dianggap bisa hidup di dunia luar. The National Center for Health Statistics, and

the Centers for Disease Control and Prevention di Amerika Serikat

mendefinisikan abortus sebagai terminasi kehamilan sebelum kehamilan berusia

20 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. WHO mendefinisikan abortus

sebagai terminasi kehamilan atau keluarnya embrio/fetus sebelum kehamilan

berusia 22 minggu atau berat janin kurang dari 500 gram. The European

Medicines Agency juga memakai batasan usia kehamilan 22 minggu. Sementara

di Inggeris memakai batasan 24 minggu, dan menganggap janin berusia kurang

dari 24 minggu kehamilan sebagai non-viable fetus (Rouse et al., 2017).

Meski ada perbedaan mengenai batasan usia kehamilan yang dianggap

sebagai abortus, namun semua penulis sepakat bahwa abortus yang terjadi

sebelum kehamilan berusia 12 minggu (complete week) sebagai batasan abortus

dini. Abortus spontan adalah pengeluaran embrio atau fetus yang mati atau hasil

konsepsi tanpa induksi sebelum kehamilan berusia 20 minggu. Umumnya abortus

dini terjadi secara spontan, sehingga ada penulis yang menulisnya sebagai abortus

spontan saja.
 14

Masalah utama kegagalan kehamilan pada kehamilan yang telah

dikenali (telah terdiagnosis) adalah abortus, di mana 80% diantaranya berupa

abortus spontan yang terjadi di bawah 12 minggu kehamilan (abortus dini)

(Cunningham et al., 2015). Gambar 2.1 memperlihatkan bahwa kemungkinan

terjadinya abortus menurun drastis setelah usia kehamilan lebih dari 12 minggu

(Kiefer, 2016). Sekurangnya separuh dari abortus dini berkaitan dengan kelainan

genetik (Cunningham et al, 2015).

Gambar 2.1 Probabilitas Kegagalan Kehamilan menurut Usia Kehamilan

(Kiefer, 2016)

2.1.2 Insidens

Sekitar 20-30 % wanita yang telah dikonfirmasi hamil dan mengalami

perdarahan dalam waktu 20 minggu kehamilan; separuh darinya mengalami

abortus dini. Jadi insiden abortus dini ada sekitar 10-15 %. Insiden pada seluruh

kehamilan bahkan mungkin lebih tinggi lagi karena abortus dini sering dianggap

sebagai haid yang terlambat (Daulay, 2014).

4
 15

Insidens abortus dini di Indonesia adalah 10-15 %, dengan arti bahwa

dari sekitar 5 juta kehamilan pertahun di Indonesia, 500.000-750.000 di antaranya

mengalami abortus dini (Baziad dkk., 2011). Informasi tentang angka kejadian

yang lebih terkini terutama yang dikeluarkan oleh rumah sakit-rumah sakit

pendidikan (ruamg sakit tipe A) sulit didapatkan, karena berdasarkan peraturan

Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan, penataan kasus abortus

dilayani di rumah sakit tipe D atau C, dan bukan di rumah sakit tipe A dan B.

Dengan berlakunya BPJS sejak 1 Januari 2014, persis tidak ada lagi pelayanann

kasus abortus di rumah sakit pendidikan. Di Rumah Sakit Dr. M. Djamil Padang

dan di 5 rumah sakit jejaring pendidikan Fakultas Kedokteran Universitas

Andalas tercatat 21 kasus abortus dini secara consecutive selama periode 5 bulan

(Juli - November 2017) (Sewakottama, 2018). Dari temuan ini dapat

diproyeksikan bahawa ada 51 kejadian abortus dini di keenam sarana pelayanan

kesehatan ini pertahun.

2.1.3 Gambaran Klinis

Gambaran klinis abortus diawali dengan terlepasnya plasenta/khorion.

Implantasi tropoblas suboptimal meningkatkan risiko terlepasnya khorion

(Ananth and Kinzler, 2017). Terlepasnya chorion dapat disebabkan malformasi

intrauterin, infeksi bakteri/virus, endometritis khronik, faktor imunologik,

gangguan pembekuan darah dan hipertensi berat (Sultangadzhieva, 2019). Darah

yang terkumpul di subkhorion akibat terlepasnya khorion memperluas lepasnya

khorion (Ananth and Kinzler, 2017). Peregangan miometrium akibat

pengumpulan darah subkhorion menyebabkab influk ion Natrium dan Kalsium,

yang menyebabkan perubahan aksi potensial sel miometrium. Hal ini

1

5
 16

memfasilitasi onset kontraksi miometrium (McEvoy and Tetrokalashvili, 2018).

Kontraksi uterus mendorong hasil konsepsi keluar, terjadi pembukaan serviks,

pengeluaran hasil konsepsi dari uterus dan berubahnya ukuran uterus.

Berdasarkan keluhan pedarahan pervaginan, pembukaan serviks, dan keluarnya

hasil konsepsi, maka secara klinis abortus dibagi menjadi:

1. Abortus imminens (ada perdarahan pervaginam dan serviks tertutup),

2. Abortus insipiens (ada perdarahan pervaginam, serviks terbuka, dan tidak

ada hasil konsepsi yang keluar),

3. Abortus inkomplitus (ada perdarahan pervaginam, serviks terbuka, dan

sebahagian hasil konsepsi telah keluar), dan

4. Abortus komplitus (ada perdarahan pervaginam, serviks tertutup, dan seluruh

hasil konsepsi telah keluar) (Turrentine, 2008).

Abortus dini sering berakhir dengan abortus komplitus. Abortus dini

dihubungkan dengan kegagalan plasentasi dan kegagalan fungsi tropoblas awal

kehamilan (Velicky et al., 2016). Proses pembentukan plasenta untuk menjadi

sempurna terdiri dari dua tahapan yang berkesinambungan, yaitu implantasi dan

plasentasi. Implantasi terjadi ke dalam endometrium yang berada dalam kondisi

hipoksia relatif (Horii et al., 2016). Untuk melakukan dan mengontrol proses

invasinya tropoblas perlu merespon kondisi hipoksia dengan mekanisme regulasi

intrinsik seluler (cell-intrinsic regulation) tertentu (Velicky et al., 2016; Gupta et

al., 2016), sehingga proses invasi berjalan lancar. Invasi tropoblas terjadi ke 3

jaringan yang berbeda, yaitu ke arteri spiralis, ke interstitial endometrium dan ke

villi khorialis; maka untuk itu tropoblas perlu berdiferensiasi menyesuaikan diri

dengan jaringan target yang akan diinvasi.

6
 17

2.2 Invasi Tropoblas

2.2.1 Diferensiasi Tropoblas

Plasenta (yang dibangun dari tropoblas) memiliki fungsi dasar

mengontrol perubahan pada fetal dan maternal sehingga fetal dapat tumbuh dan

berkembang dengan baik, dan di sisi lain perubahan-perubahan yang terjadi pada

pihak maternal tidak menimbulkan efek yang mengganggu fisiologis kehidupan

maternal. Kondisi keseimbangan ini sangat penting untuk keselamatan embrio/

janin (Velicky et al., 2016).

Plasentasi adalah proses pembentukan dan perkembangan plasenta serta

modifikasi jaringan maternal terkait (Mendes et al., 2019). Proses plasentasi

didahului proses implantasi, yang terjadi saat hasil konsepsi berada pada stadium

blastokis. Proses implantasi ini hanya bisa terjadi pada periode tertentu yang

disebut dengan “window of receptivity”, yakni antara hari 20-24 siklus haid

(Lunghi et al., 2007). Pada saat peralihan dari stadium morula ke stadium

blastokis, sel-sel hasil konsepsi yang bersifat totipoten mulai berdiferensiasi

menjadi bentuk yang spesifik, yang bertujuan untuk menyesuaikan dengan

perannya dalam proses plasentasi, pertumbuhan dan perkembangan kehamilan

selanjutnya (Soares et al., 2014; Velicky et al., 2016). Diferensiasi ini

dipengaruhi oleh faktor transkripsi, histone modifier, dan chromatin organizer).

Faktor transkripsi seperti OCT4 menginhibisi proses diferensiasi sementara faktor

transkripsi seperti TEAD4, CDX2, dan EOMES menstimulasinya (Soares et al.,

2014; Horii et al; 2016).

Diferensiasi awal hasil konsepsi memperlihatkan perubahan sel-sel

blastokis menjadi dua bahagian yaitu bahagian luar yang berkembang menjadi

7
 18

tropoblas (trophoblast cell/TC) dan bahagian dalam (inner cell mass/ICM)

(Soares et al., 2014; Gupta et al., 2016; Velicky et al., 2016; Mendes et al.,

2019). TC merupakan unit fungsional plasenta. TC disiapkan untuk fungsi khusus

melakukan ekspansi; untuk itu TC yang bersifat multipoten berdiferensiasi

menjadi beberapa jenis TC yang lebih spesifik. Spesifikasi (diferensisasi) dini

tropoblas ini pada akhirnya ditujukan untuk tercapainya fungsi keselamatan

(survival) embrio dan fetus selama di dalam uterus (Pfeffer dan Pearton, 2012).

Sementara ICM disiapkan untuk berkembang menjadi embrio dan jaringan

ekstraembrionik (Soares et al., 2014). Percobaan pada tikus menunjukkan bahwa

ekspresi ektopik ketiga faktor transkripsi (TEAD4, CDX2, dan EOMES) mampu

mengkonversi ICM menjadi TC (Soares et al., 2014). Itu berarti bahwa untuk

terjadinya diferensiasi yang optimal harus ada keseimbangan tertentu antara

faktor transkripsi yang menstimulasi dan faktor transkripsi yang menginhibisi

diferensiasi.

Sel tropoblas berdiferensiasi menjadi STB dan CTB. STB menghasilkan

beberapa lytic enzymes, yang akan menghancurkan matrik ekstra seluler dan

mensekresikan faktor-faktor yang memicu apoptosis sel epitel endometrium,

sehingga terjadi embedding blastokis ke dalam stroma endometrium (Gupta et al.,

2016) (Gambar 2.2). STB terus menginvasi sampai berkontak langsung dengan

darah ibu di intervillous space dan melapisi permukaan luar vili. Di sini STB

mensekresi sejumlah pregnancy maintaining hormone seperti human chorionic

gonadotrophin (hCG), human placental lactogen (hPL), estrogen dan progesteron

ke sirkulasi maernal (Velicky et al., 2016).

8
 19

Gambar 2.2 Implantasi Blastokis https://id.images.search.yahoo.com/

yhs/search;)

CTB berdiferensiasi menjadi extravillous CTB (eCTB) dan villous CTB

(vCTB). Diferensiasi ini ditandai oleh upregulasi eCTB-spesific marker gen

seperti HLA-G, integrin A (ITGA) 1 and 5, T-cell factor 4 (TCF4), dan A

Disintegrin and Metalloproteinase Domain (ADAM) (Soares et al., 2016). eCTB,

(-yang peran utamanya menginvasi) berdiferensisi menjadi subtipe yang sesuai

dengan fungsi spesifiknya (Silva and Serakides, 2016), yaitu sesuai dengan jenis

jaringan yang akan diinvasi. eCTB berdiferensiasi menjadi endovasculer eCTB

(eeCTB) dan interstitial eCTB (ieCTB). Pada tahap awal kehamilan eeCTB

menginvasi dan mengoklusi bagian apeks (arteriole) arteri spiralis (Gambar 2.3),

menyebabkan terjadinya kondisi hipoksia (Gupta et al., 2016) dan tekanan

oksigen yang rendah di ruang intervili (Schoots et al., 2018). Kondisi hipoksia ini

penting untuk pertumbuhan dan perkembangan awal tropoblas (Horii et al., 2016;

Chakraborty et al., 2016; Velicky et al., 2016) serta untuk proses angiogenesis

(Zimna and Kurpisz, 2015). Sementara ieCTB menginvasi desidua, berinteraksi

dengan berbagai jenis sel uterus, dan mengontrol timing dan kedalaman invasi

9
 20

tropoblas, serta angiogenesis pada basal plate plasenta. Kedalaman invasi

menentukan kualitas perlekatan dan kedalaman plasenta, sehingga diyakini

plasenta tidak akan terlepas sebelum waktunya (Anin et al., 2004). ieCTB juga

menginvasi arteri spiralis dan ikut dalam proses remodelling arteri spiralis yang

telah diinisiasi oleh uNK cells (Velicky et al., 2016) (Gambar 2.3).

Gambar 2.3 Invasi eeCTB ke Arteriole (apeks arteri spiralis) dan ke arteri spiralis
(Pollheimer et al., 2013)

ieCTB menghasilkan MMP-12 (Velicky et al., 2016), yang

pengeluarannya dipicu oleh hypoxia-inducible factor-1 (HIF-1) (Hiden et al.,

2018). MMP12 berfungsi menghacurkan jaringan stroma endometrium/desidua,

sehingga invasi tropoblas menjadi mudah.

vCTB berfusi dengan STB membentuk sinsitia (syncytia). Fusi ini

memungkinkan pertukaran nutrisi/oksigen dan sisa metabolik dari maternal ke

fetal dan sebaliknya. Selain itu melalui fusi ini materi intraseluler CTB dapat

berpindah ke STB, dan akan tercurah ke sirkulasi darah maternal ketika sel STB

mengalami apoptosis (Gupta et al., 2016). Peran lain vCTB adalah menghasilkan

hormon β-human chorionic gonadotrophin (β-hCG), yang berfungsi

0
 21

mempertahankan corpus luteum (korpus luteum). Korpus luteum menghasilkan

progesteron yang berfungsi untuk mempertahankan kehamilan pada kehamilan

dini sebelum fungsinya diambil alih oleh plasenta (Cunningham et al., 2015). β-

hCG juga berperan merangsang hCG-activated human peripheral blood

mononuclear cells (PBMC) menghasilkan matrix metalloproteinase (MMP2 dan

MMP9), vascular endothelial growth factor (VEGF), dan tissue inhibitor of

metalloproteinase (TIMP)-1, and TIMP-2 (Yu et al., 2015).

2.2.2 Regulasi Plasentasi

Kesuksesan proses plasentasi dipengaruhi oleh faktor sel tropoblas,

faktor endometrium (receptivity), dan keharmonisan crosstalk (interaksi) antara

sel tropoblas dengan endometrium (Gupta et al., 2015; Mendes et al., 2019).

Peran utama sel tropoblas adalah proliferasi, invasi dan sinsitialisasi. Poses invasi

dan diferensiasi tropoblas diatur oleh internal sel tropoblast (regulasi intrinsik

seluler) dan oleh sejumlah faktor parakrin dan autokrin (Gupta et al., 2016).

Receptivity endometrium berhubungan dengan kesiapan endometrium menerima

konsepsi dan proses desidualisasi.

Kesiapan endometrium untuk menerima hasil konsepsi telah dimulai

semenjak fase sekresi (predesidualisasi), di mana pada fase ini telah terjadi

diferensiasi fibroblast-like mesenchymal cells menjadi bentuk epiteloid, yang

kaya glikogen dan lipid, serta mensekresikan beberapa produk seperti

extracellular matrix, protein, hormon dan lain-lain. Persiapan lainnya adalah

dihasilkannya uterine natural killer (uNK) cell. uNK cell ini tidak merusak

tropoblas, karena HLA-G (human leucocyte antigen G) yang dihasilkan tropoblas

berikatan dengan killer inhibitory receptor sehingga mencegah efek sitotoksik sel

1
 22

uNK terhadap tropoblas (Johnson, 1999). uNK cell berperan menghasilkan

beberapa signaling molecules seperti sitokin dan interleukin, growth factors

(tissue growth factor betha/TGF-β, placental growth factor/PlGF), angiogenic

factors (vascular endothelial growth factor/VEGF), dan matrix

metaloproteinases (MMPs) (Mendes et al., 2019). Proses predesidualisasi ini

berlanjut setelah terjadi implantasi. Invasi ieCTB berperan penting pada

desidualisasi lanjutan ini (Anin et al., 2004). Kelainan genetik fetus

menyebabkan kurangnya produksi β-hCG. Kelainan genetik fetus juga

menyebabkan reaksi imunologi dan reaksi inflamasi (Larsen et al., 2013).

Crosstalk antara tropoblas dan endometrium berjalan melalui beberapa

jalur pensinyalan (signaling pathway) yang bertanggung jawab dalam

pengontrolan proses migrasi dan invasi, yaitu jalur: mitogen-activated protein

kinase (MAPK), phosphoinositide 3-kinase (PI3K)/protein kinase B (Akt), Janus

kinase (JAK)/signal tranducer and activator of transcription protein (STATs),

wingless (Wnt), dan focal adhesion kinase (FAK). Endometrium-derived soluble

factors mengaktifkan terutama jalur MAPK, JAK/STAT, dan TGF-β-mediated

signalling (Mendes et al., 2019).

2.2.3 Regulasi Intrinsik-Seluler Invasi Tropoblas

Implantasi terjadi ke dalam endometrium yang berada dalam kondisi

hipoksia relatif, yakni sekitar 2% (Doridot et al., 2014). Kondisi hipoksia ini

diperberat oleh terjadinya oklusi bagian apeks arteri spiralis akibat invasi eCTB

gelombang pertama (Mendes et al., 2019). Hipoksia didefinisikan sebagai kondisi

di mana terjadi kekurangan tekanan oksigen (Lee et al., 2019). Secara

operasional, kondisi kekurangan oksigen dibagi menjadi hipoksia (bila tekanan

2
 23

oksigen 0,0-1 %), physioxia atau physoxia (bila tekanan oksigen 1-13 %), dan

normoksia (bila tekanan oksigen sampai 20 %) (Kumar and Choi, 2015). Secara

fungsional, hipoksia adalah kondisi kekurangan tekanan oksigen yang memicu

cellular adaptive reponse. Batasan hipoksia ini bersifat relatif dan tergantung

kepada tipe sel dan apakah situasinya bersifat fisiologis atau patologis. Hipoksia

khronik adalah kondisi patologis yang disertai kegagalan adaptasi (Soares et al.,

2014). HIF-mediated hypoxia maupun hiperoksia (tekanan oksigen yang

berlebihan) dapat mengganggu adaptasi dan keselamatan sel (Kumar and Choi,

2015).

Kondisi hipoksia sangat menentukan kesuksesan plasentasi. Hipoksia

meng-upregulasi gen yang mengatur proliferasi dan invasi tropoblas, yakni gen

STOX1. Gen STOX1 secara langsung mempengaruhi regulasi siklus sel (Abel et

al., 2012). Hipoksia juga meng-upregulasi faktor transkripsi, terutama miR-210.

miR-210 berperan penting dalam respirasi mitokhondria, sehingga mitokhondria

dan sel tropoblas dapat berfungsi dengan baik. Respirasi mitokhondria (yang

merupakan bagian dari reaksi oksidasi-posporilasi) menghasilkan ROS, dan ROS

yang dihasilkan ini berperan dalam proses fisiologis seluler. Hipoksia memicu

produksi HIF terutama HIF-1α, faktor yang sangat penting untuk adaptasi seluler

terhadap kondisi hipoksia. Peningkatan miR-210 dan ROS ikut menjaga

stabilisasi HIF-1α. HIF-1α menginduksi produksi MMP-12, enzim yang

dibutuhkan untuk mempermudah invasi tropoblas. Dengan demikian jelas bahwa

interaksi yang harmonis antar berbagai faktor ini (miR-210, HIF-1α, ROS dan

MMP-12) merupakan bagian dari regulasi intrinsik seluler tropoblas yang

mengatur invasi tropoblas dalam proses plasentasi.

3
 24

2.3 miR-210

miRNA (micro RNA) adalah noncoding RNAs rantai pendek (sekitar 22

nukleotida) yang memainkan peran penting pada regulasi post-transcriptional

gene. miRNAs mengatur berbagai proses seluler, dan meliputi hampir 60% gen

manusia. miR-210 adalah hypoxia-induced miRNA utama yang banyak terlibat

pada proses biologis, termasuk angiogenesis, diferensiasi sel, regulasi siklus sel,

proliferasi dan pertumbuhan, inflamasi, repair kerusakan DNA, dan metabolisme

mitokhondria (Anton et al., 2013; Thomas and Ashcroft, 2019). Dari 700 lebih

spesies miRNA yang mengatur 20-30% dari semua porotein-coding dalam tubuh

manusia, miR-210 merupakan miRNA yang paling terkenal yang menyebabkan

perobahan-perobahan dalam sebahagian besar cell lines (Guan et al., 2019). miR-

210 berlokasi pada intronic sequence : AKI123483 mRNA (Guan et al., 2019).

Produksi miR-210 di trigger oleh HIF-1α selama terjadi hipoksia (Chan

et al., 2009; Guan et al., 2019) (Gambar 2.3). HIF-1α mengontrol fungsi

mitokondria, dan sangat penting untuk merepresi respirasi mitokhondria dan

mengaktifkan glikolisis (Chan et al., 2009; Huang and Zuo, 2014) selama terjadi

hipoksia. miR-210 meregulasi perobahan post-transcriptional ekspresi gen target,

yaitu pada posisi 3' UTR of the transcripts of ISCU1 (berloksi di sitosol) dan

ISCU2 (berlokasi di mitokondria) (Chan et al., 2009). Overekspresi miR-210

pada kondisi hipoksia juga diregulasi oleh NF-κB transcriptional factor p50

(Zhang et al., 2012).

4
 25

Gambar 2.4 miR-210 pada Kondisi Normoksia dan Hipoksia (Kelly et al., 2020)

miRNA memainkan peran yang penting dalam regulasi fungsi

mitokhondria, baik pada kondisi fisiologis (yakni pada proses electron transfer

chain/ETC yang merupakan sentral hemostasis seluler), maupun pada keadaan

patologis (disfungsi mitokhondria) (Sirey and Ponting, 2016). Peran miR-210

pada tropoblas terjadi melalui aktivitasnya pada mitokhondria (Sirey and Ponting,

2016). Ada 49 kelainan gen miR-210 tropoblas (27 direpresi dan 22 diperkuat).

Tiga gen yang sangat direpresi adalah NDUFA4, SDHD dan ISCU. Ketiganya

berhubungan dengan fungsi mitokhondria (Anton et al., 2013).

ISCU1/2 memfasilitasi pembentukan iron-sulfur clusters. Iron-sulfur

clusters terikat dengan enzim yang bertanggung jawab pada respirasi mitokondria

(antara lain aconitase) dan pada produksi kalori (antara lain kompleks I, II, dan

III), yang memfasilitasi transpor elektron (Chan et al., 2009). Gangguan terhadap

proses ini meyebabkan produksi ROS yang berlebihan dan keselamatan sel

terancam. Upregulasi miR-210 merepresi ISCU1/2, sehingga aktivitas iron-sulfur

5
 26

clusters terganggu, respirasi mitokhondria terganggu, yang mengakibatkan

disfungsi mitokhondria (Chan et al., 2009; Chen et al., 2010; Thomas and

Ashcroft, 2019). Teori ini menerangkan bagaimana miR-210 dapat

mempengaruhi fungsi tropoblas pada trimester pertama, di mana overekspresi

miR-210 mengganggu fungsi mitokhondria yang mengakibatkan gangguan invasi

tropoblas, dan inhibisi miR-210 meningkatkan invasi tropoblas (Anton et al.,

2013).

Teori yang menyatakan bahwa overekspresi miR-210 menyebabkan

disfungsi mitokhondria dan gangguan tropoblas kelihatannya terbukti benar

dalam patogenesis preeklamsi. Ekspesi miR-210 serum berasosiasi secara

signifikans dengan kejadian preeklamsi (p=0,007), dan dapat memprediksi

terjadinya preeklamsi sejak beberapa bulan sebelum timbulnya gejala klinis

(p=0,0001). Disimpulkan bahwa kekacauan ekspresi miR-210 mempengaruhi

fungsi tropoblas dan miR-210 serum merupakan biomarker yang baik (novel)

untuk memprediksi terjadinya preeklamsi, sekaligus dapat membantu terhadap

identifikasi ibu hamil yang berisiko, baik dalam monitoring maupun dalam

penataaan (Anton et al., 2013). Suatu studi meta analisis juga berkesimpulan

bahwa ekspresi miR-210 sebagai novel biomarker untuk preeklamsi (Koushki et

al., 2018). Secara keseluruhan, studi-studi ini memperlihatkan peran miR-210

pada mekanisme molekuler terjadinya preeklamsi (Zhang et al., 2012), yakni

menyebabkan gangguan invasi tropoblas. Bila demikian halnya, tentulah

overekspresi miR-210 pada awal kehamilan juga menyebabkan gangguan invasi

tropoblas tahap pertama yang menyebabkan proses plasentasi tidak sempurna,

sehingga kehamilan berakhir dengan terjadinya abortus dini.

6
 27

2.4 HIF-1α

Oksigen dibutuhkan untuk memproduksi kalori dalam bentuk ATP, yang

dihasilkan dari katabolisme bahan kaya karbon seperti glukosa, lipid dan

glutamin (Thomas and Ashcroft, 2019). Adaptasi metabolik terhadap hipoksia

menyebabkan menurunnya fungsi mitokhondria (Golias et al., 2016). Hipoksia

tidak saja berhubungan dengan situasi patologis, tapi juga bisa ditemukan sebagai

bagian dari kondisi normal (Lee et al., 2019), seperti halnya yang ditemukan di

jaringan endometrium pada fase sekresi, pada fase di mana terjadi implantasi

hasil konsepsi (blastokis) (Horii et al., 2016).

Respon sel tropoblas terhadap kondisi hipoksia terutama terjadi melalui

HIF-1α. Pertumbuhan dan perkembangan awal tropoblas didukung oleh HIF-1α

yang dihasilkan tropoblas tersebut (Velicky et al., 2016). HIF adalah suatu

kompleks faktor transkripsi yang stabil pada kondisi bertekanan oksigen rendah

untuk memediasi respon seluler (Wakeland et al., 2017). HIF-1α berperan

sebagai regulator utama adaptasi sel terhadap kondisi hipoksia (Schonenberger

and Kovacs, 2015; Thomas and Ashcroft, 2019). Hipoksia mengaktivasi hypoxia

signaling pathway melalui stabilisasi HIF, terutama HIF-1α (Lee et al., 2019).

HIF-1α adalah faktor transkripsi yang memicu ekspresi gen glikolitik

(sejenis gen hipoksik, yakni gen yang berperan pada adaptasi sel terhadap

lingkungan kekurangan oksigen) (Papandreou et al., 2006). HIF-1α berasosiasi

dengan up-regulasi gen glikolitik, seperti phosphoglycerate kinase (PGK) dan

lactate dehydrogenase A (LDHA); yang keduanya berfungsi untuk adaptasi

jaringan secara metabolis terhadap kekurangan oksigen (Lee et al., 2019).

Peningkatan glikolisis dibutuhkan untuk menghasilkan kalori ketika kadar

7
 28

oksigen yang rendah tidak mendukung proses produksi kalori melalui reaksi

posporilasi di mitokhondria (Papandreou et al., 2006). Selain itu HIF-1 juga

menekan konsumsi oksigen dengan menginduksi pyruvate dehydrogenase kinase

1 (PDK1). PDK1 mem-fosforilasi dan menginhibisi pyruvate dehydrogenase

pada proses TCA cycle di mitokhondria, sehingga konsumsi oksigen oleh

mitokhondria menjadi berkurang (Papandreou et al., 2006).

Pada kondisi normal residu proline dari subunit HIF-1α di-hidroksilasi

oleh oxygen-dependent prolyl-4-hydroxylases (PHDs) (Gambar 2.4).

Hydroxylated HIF-α diikat oleh Von Hippel–Lindau protein (pVHL), suatu E3

ubiquitin ligase (Guan et al., 2019; Lee et al., 2019); ikatan ini berperan sebagai

substrate recognition component dari E3 ubiquitin ligase complex, yang

menyebabkan degradasi poteosomal protein HIF. Residu asparagin dari subunit

HIF-α dihidroksilasi oleh factors inhibiting HIFs (FIHs), sehingga subunit HIF-α

tidak bisa bertranslokasi ke dalam nukleus dan pengikatan HIF dengan co-

activators p300/CREB-binding protein menjadi terhalang. Pada kondisi hipoksia,

HIF-1α yang terakumulasi dalam sebagian besar sel menyebabkan inhibisi

aktivitas PHD dan penekanan FIH (Guan et al., 2019), dan subunit HIF-α

bertranslokasi ke dalam nukleus untuk berikatan dengan HIF-1β. Kompleks HIF-

α:HIF-1β ini menempati hypoxia-responsive elements (HREs) pada gen target,

sehingga terjadi upregulasi transkripsi (Lee et al., 2019; Thoms and Ashcroft,

2019). HIF-1α yang terakumulasi juga berikatan dengan promoter miR-210 pada

lokasi sekitar 40 bp di atas transcription initiation site, dan meng-upregulate

miR-210 (Guan et al., 2019).

8
 29

Gambar 2.5 Regulasi Stabilisasi dan Aktivasi HIF-1α

(https://id.images.search.yahoo.com/yhs/search;)

2.5 Reactive Oxygen Species

2.5.1 Mitokhondria

Reaksi posporilasi-oksidasi (oxidation-phosphorilation/OXPHO) yang

merupakan sumber utama produksi ATP terjadi di mitokhondria (Krumova and

Cosa, 2016). Mitokhondria merupakan organella yang sangat esensiel (Redza-

Dutordoir and Averill-Bates, 2016) dan menjadi powerhouse (pusat kekuatan) sel

(Newman, 2018) sehubungan dengan fungsinya sebagai tempat utama konversi

nutrien menjadi kalori (dalam bentuk ATP), yang kemudian digunakan di luar

atau di dalam sel itu sendiri. Mitokhondria (Gambar 2.6) berukuran 0,75-3,0 μm

dan tidak terlihat di bawah mikroskop, kecuali bila diberi warna (Newman,

2018).

Struktur mitokhondria terdiri dari membran luar, ruang intermembran,

membran dalam, krista, dan matriks (Newman, 2018).

1. Outer membrane (membran luar) mengandung protein yang disebut

porin, yang membentuk saluran (kanal) yang memungkinkan membran

ini permiabel dan dapat dilewati secara bebas oleh substrat berukuran

sampai 5 kDa, sehingga pertukaran substrat dan produk respiratory

9
 30

chain mudah terjadi antara mitokhondria dan sitosol (Redza-Dutordoir

and Averill-Bates, 2016; Newman, 2018).

Gambar 2.6 Mitokhondria (Newman, 2018)

2. Intermembrane space (ruang intermembran) adalah ruang yang terdapat

di antara membran luar dan membran dalam (Newman, 2018).

3. Inner membrane (membran dalam) tidak memiliki protein porin

sehingga membran ini sangat impermiabel, karakteristik yang penting

untuk menghasilkan potensi elektrokemikal yang dibutuhkan untuk

posporilasi oksidatif dan produksi ATP (Redza-Dutordoir and Averill-

Bates, 2016; Newman, 2018). Membran dalam adalah tempat utama

sebagian ATP dibentuk (Newman, 2018). Kemampuan mitokhondria

mengkonversi nutrien menjadi kalori difasilitasi oleh membran luar dan

membran dalam.

4. Cristae (krista) merupakan lipatan-lipatan membran dalam, sehinga

membuat permukaan membran dalam lebih luas dan sekaligus lokasi

terjadinya reaksi kimia menjadi lebih luas (Newman, 2018).

0
 31

5. Matrix (matriks) adalah ruang yang terdapat di dalam membran dalam.

Matriks mengandung beratus-ratus enzim yang diperlukan pada produksi

ATP (Newman, 2018).

Sel yang membutuhkan banyak kalori memiliki mitokhondria yang lebih

banyak (Newman, 2018). Sel tropoblas adalah salah satu sel yang membutuhkan

banyak kalori untuk proses invasi (Anin, 2004); berarti bahwa jumlah dan fungsi

mitokhondria sangat menentukan kesuksesan invasi tropoblas (proses plasentasi).

2.5.2 Posporilasi-Oksidasi

Mitokhondria merubah kalori yang terdapat di dalam makanan menjadi

kalori (ATP) yang bisa dipergunakan oleh sel (Angelova and Abramov, 2016),

yang terjadi melalui reaksi posporilasi oksidasi (Azuma et al., 2020). Posporilasi-

oksidasi terjadi oleh lima kompleks molekuler yang terdapat pada membran

dalam, yaitu:

1. Kompleks I (NADH ubiquinoneoxidoreductase/NADH dehydrogenase),

2. Kompleks II (succinate ubiquinone oxidoreductase/succunate dehydro--

genase),

3. Kompleks III (ubiquinol cytochrome c oxidoreductase/cytochrome bc1

complex),

4. Kompleks IV (cytochrome oxidase), dan

5. Kompleks V (ATP synthase).

Kompleks I-IV adalah faktor utama proses respirasi mitokhondria

(respiratory electron transport chain) yang bertanggung jawab mentransfer

elektron dari NADH atau FADH2 ke molekuler oksigen. Pada proses ini, proton

bertranslokasi dari matriks melewati membrana dalam ke ruang intermembran.

1
 32

Gradien proton antara kedua permukaan membran dalam penting untuk

pembentukan ATP oleh kompleks V (Azuma et al., 2020).

Selain menghasilkan ATP, posporilasi-oksidasi juga menghasilkan

reactive oxygen species (ROS), yaitu sejumlah molekul reaktif dan radikal bebas

yang dihasilkan dari oksigen molekuler (Held, 2015; Rabinovitch et al., 2017).

Atom oksigen memiliki dua elektron tidak berpasangan pada dua orbit yang

berbeda. Struktur elektron seperti ini membuat oksigen peka terhadap

pembentukan radikal. Reduksi sekuensial oksigen dengan penambahan elektron

menyebabkan pembentukan sejumlah ROS seperti superoksida, hidrogen

peroksida, radikal hidroksil, ion hidroksil, dan oksida nitrit (Held, 2015).

Berkurangnya aktivitas kompleks-4 pada kondisi hipoksia memperlambat transfer

elektron melalui ETC, dan meningkatkan transfer unwanted electron ke

molekuler oksigen yang menghasilkan anion superoksid yang sangat reaktif

(Rabinovitch et al., 2017; Thomas and Ashcroft, 2019). Umumnya ROS berupa

molekul kecil, short-lived dan sangat reaktif. ROS bisa berupa oxygen-derived

free radicals seperti anion superoksida (O•−) dan radikal hidroksil (OH•), atau

berupa molekul non radikal seperti hidrogen peroksida (H2O2) (Held, 2015).

Pelepasan elektron dapat diinduksi atau diinhibisi oleh kompleks I dan III dengan

inhibitor spesifik. Inhibisi respirasi dan penurunan potensial membran

mitokhondria pada kondisi anoksia atau hipoksia dapat menstimulasi produksi

ROS. Potensial membran mitokhondria yang tinggi juga bisa meningkatkan

produksi ROS dari ECT (Angelova and Abramov, 2016). Selain itu kondisi kaya

oksigen, seperti yang dimiliki oleh mitokhondria (karena banyak menggunakan

oksigen) juga berisiko menghasilkan lebih banyak ROS, terutama radikal

2
 33

superoksid O2.-. Superoksid dapat mengalami dismutase spontan dengan cepat

atau secara enzimatik dengan bantuan manganese superoxide dismutase

(MnSOD) menjadi hidrogen peroksid (H2O2). Bentuk bebas H2O2 yang

permiabel didegradasi kemudian oleh enzim-enzim (anti oksidan) seperti catalase

(CAT), glutathione peroxidase (GPx), dan peroxiredoxin 3 (Prx3) (Held, 2015;

Angelova and Abramov, 2016; Lu et al., 2018). Anti oksidan yang bukan enzim

antara lain adalah vitamin C dan E, glutathione, lipoic acid, carotenoids dan iron

chelators (Held, 2015). Dalam hal ini peran anti oksidan adalah bagian dari

pengaturan agar produksi/kadar ROS tidak sampai berlebihan.

Pada mulanya ROS dianggap hanya sebagai hasil sampingan produksi

ATP dan sejumlah reaksi enzimatik (Rabinovitch et al., 2017), tetapi kemudian

ternyata ROS memainkan peran penting pada pensinyalan sel dan regulasi jalur

utama apoptosis yang dimediasi mitokhondria, pada proses autopagi dan

nekroptosis. Peran fisiologik ROS dalam pensinyalan ini sangat penting untuk

berjalannya fungsi organisme dengan baik, seperti proses proliferasi, diferensiasi,

penuaan, regulasi faktor transkripsi, imflamasi, dan berbagai fungsi regulasi

lainnya (Angelova and Abramov, 2016). Deregulasi jalur-jalur cell survival dan

cell death berakibat terjadinya oxidative stress-associated diseases (Redza-

Dutordoir and Averill-Bates, 2016). Selain itu ROS yang tinggi dapat

menimbulkan kerusakan DNA mitokhondria (mutasi dan delesi), kerusakan

membran dalam, gangguan respirasi mitokhondria, yang semuanya bermuara

pada disfungsi mitokhondria dan gangguan fungsi sel (Krumova and Cosa, 2016;

Rabinovitch et al., 2017) (Gambar 2.6). DNA mitokhondria menjadi sasaran

3
 34

utama ROS karena sumber utama ROS dalam sel adalah mitokhondria (Krumova

and Cosa, 2016).

Gambar 2.7 Peran Fisiologik dan Patologik ROS (https://id.images.search.

yahoo.com/yhs/search)

Stres oksidatif yaitu kondisi ketidak-imbangan antara sistim oksidatif

dan sistim antioksidatif sel dan jaringan. Kondisi ini timbul akibat produksi

berlebihan oxidative-free radicals dan associated ROS. Salah satu outcome dari

ROS yang berlebihan adalah modifikasi struktur dan fungsi protein dan lipid

seluler, menyebabkan disfungsi seluler seperti tidak dihasilkannya kalori yang

cukup, gangguan cell signalling dan kontrol cell cycle, mekanisme transpor sel

yang tidak berjalan dengan baik dan disfungsi semua aktivitas biologik, aktivasi

imun dan inflamasi (Newsholme et al., 2016; Thomas and Ashcroft, 2019).

2.6 Matrix-Metalloproteinase-12

Kondisi hipoksia meng-upregulasi gen-gen yang terkait dengan proses

invasi tropoblas (terutama invasi ke vaskuler). Gen yang di-upregulasi adalah gen

matrix-metalloproteinase-12 (MMP-12) (Chakraborty et al., 2016). Ekspresi

MMP-12 tidak terlepas dari peran HIF, terutama HIF-1α. Aktifasi HIF-1α

4
 35

meningkatkan ekspresi MMP-12 oleh tropoblas (Hiden et al., 2018), terutama

ieCTB (Velicky et al., 2016). Efek HIF-1α terhadap MMP-12 tidak terjadi secara

langsung, tapi dimediasi oleh lysine demethylase 3A (KDM3A) (Hiden et al.,

2018).

Sel tropoblas yang terpapar dengan kondisi rendah oksigen

menghasilkan suatu HIF-dependent candidate mediator, yakni KDM3A

(Chakraborty et al., 2016). KDM3A berperan pada regulasi epigenetik diferensiasi

sel dan homeostasis jaringan (Horii et al., 2016). KDM3A berlokasi di

subpopulasi eCTB pada trimester pertama, yang merupakan asal dari tropoblas

yang menginvasi. MMP12 transcripts juga berlokasi pada eCTB. Jadi jelas bahwa

ada hubungan antara KDM3A dan MMP12 proses plasentasi (Chakraborty et al.,

2016).

MMP-12 memudahkan pergerakan sel melalui matriks jaringan,

memfasilitasi perubahan struktur integritas pembuluh darah, dan berkontribusi

pada morpogenesis plasenta (Horii et al., 2016). Hal ini dimungkinkan karena

enzim ini berperan dalam menghancurkan matrik ekstraseluler. Protease ini

mampu mendegradasi matriks ekstraseluler teutama soluble maupun insoluble

elastin (Hiden et al., 2018), sehingga invasi sel tropoblas berjalan dengan lancar.

Invasi tropoblas ke bahagian apeks arteri spiralis (arteri spiralis yang berada di

lapisan endometrium dan arteriolenya) (invasi tahap pertama) menyebabkan

oklusi apeks arteri spiralis, dan invasi tropoblas ke arteri spiralis (sampai arteri

spiralis di lapisan miometrium) (invasi tahap kedua) menyebabkan remodelling

arteri spiralis. Invasi tropoblas ke jaringan interstisial/stroma endometrium

menyebabkan desidualisasi endometrium, yang bersama proses desidualisasi

5
 36

akan membentuk khorion. Meskipun MMP-12 berperan pada proses invasi

tropoblas, namun defisiensi MMP-12 tidak mengganggu proses plasentasi, tapi

mengganggu kapasitas plasenta untuk beradaptasi dengan kondisi hipoksia

(Chakraborty et al., 2016).

Kadar MMP-12 menurun tajam dari trimester-1 ke trimester-2

kehamilan (Yakovleva et al., 2017). MMP-12 ditemukan pada trimester pertama

kehamilan, dan tidak ditemukan lagi dalam darah setelah kehamilan berusia 12

minggu (Hiden et al., 2018). Berdasarkan temuan-temuan ini diduga MMP-12

berperan pada proses plasentasi awal (pada trimester pertama).

Penelitian-penelitian dan teori yang dikemukakan tentang MMP-12

antara lain menyatakan bahwa MMP-12 dihasilkan oleh eCTB (Horii et al.,

2016). Gen yang mengatur produksi MMP-12 diup-regulasi oleh kondisi

hipoksia. MMP-12 membantu dalam proses invasi tropoblas. Defisiensi MMP-12

tidak mengganggu proses plasentasi, tapi mengganggu kapasitas plasenta untuk

beradaptasi dengan kondisi hipoksia (Chakraborty et al., 2016). Kadar MMP-12

menurun tajam dari trimester-1 ke trimester-2 kehamilan, sementara pada

kehamilan dengan komplikasi preeklamsi didapatkan kenaikan kadar MMP-12 di

trimester-2. Peneliti menyimpulkan bahwa ada peran MMP-12 pada awal proses

plasentasi (trimester-1) (Yakovleva et al., 2017). MMP-12 ditemukan pada

trimester pertama kehamilan, dan tidak ditemukan lagi dalam darah setelah

kehamilan berusia 12 minggu (Hiden et al., 2018). Berdasarkan hal ini peneliti

menduga MMP-12 berperan pada proses plasentasi awal (pada trimeseter

pertama).

6
 BAB 3

KERANGKA KONSEP DAN HIPOTESIS

3.1. Kerangka Konsep

Hipoksia

Tropoblas

miR-210 ↑ HIF-1α ↑ KDM3A Gen MMP-12 ↑

ISCU2 ↓ Posporiasi-oksidasi↓

ROS ↑

Korpus Disfungsi MMP-12 ↑

β hCG ↓↓↓ Mitokondria ↓
Luteum ↓
↓↓
PBMC Sinsitia
Proliferasi ↓

MMP ↓
TIMP ↑

Invasi ↓
VEGF ↓

Angiogenesis
Khorion
Progesteron
Desidualisasi
↓
Kln genetik Fetus Kelainan anatomi
Hormonal Plasentasi ↓
Metabolik
Infeksi
Inflamasi Trauma Abortus Dini
Immunologi

ROS=Reactive Oxigen Species; HIF = hypoxia inducible factor; ISCU=iron-sulfur cluster scaffold homolog;
PBMC = HCG-Activated Human Peripheral Blood Mononuclear Cell; MMP = matrix-metalloproteinase;
VEGF = vasculoendothelial growth factor. KDM3A = Lysine demethilase 3A.
β hCG= β human chorionic gonadotrophin; TIMP=tissue inhibitor of metalloproteinase

= Diteliti = Tidak diteliti = Stabilisasi

Gambar 3. 1 Kerangka Konsep

 38

Kondisi kekurangan oksigen merangsang sel tropoblas menghasilkan

HIF-1α, miR-210 dan ROS. Peningkatan produksi miR-210 juga dirangsang oleh

kadar HIF-1α yang menigkat; sebaliknya kadar miR-210 yang meningkat

menyebabkan stabilisasi HIF-1α. Ekspresi HIF-1α yang meningkat dan stabil

memicu peningkatan produksi MMP-12 melalui peningktan KDM3A. MMP-12

yang meningkat menciptakan lingkungan yang memudahkan tropoblas

bermigrasi dan menginvasi, tapi tidak mempengaruhi kinetika tropoblas.

Peningkatan miR-210 menekan transkripsi sinyal melalui penekanan

produksi ISCU, yang mengakibatkan terganggunya proses posporilsi-oksidasi,

produksi kalori berkurang dan produksi ROS berlebihan. Produksi ROS yang

meningkat juga terjadi akibat kondisi hipoksia. ROS yang berlebihan

menyebabkan disfungsi mitokondria, yang mengakibatkan sebagian besar fungsi

sel tropoblas terganggu, antara lain terganggunya proses proliferasi dan invasi.

Gangguan invasi ke kapiler mengakibatkan proses angiogenesis

terganggu. Kegagalan invasi ke jaringan interstisial/stroma endometrium

menyebabkan tidak sempurnanya pembentukan khorion dan proses desidualisasi.

Gangguan proses angiogenesis, pembentukan khorion dan desidualisasi

menyebabkan proses plasentasi tidak sempurna sehingga terjadilah abortus dini.

Kadar β-hCG yang rendah menyebabkan fungsi korpus luteum tidak

sempurna dan progesteron yang dihasilkan rendah, sehingga proses desidualisasi

tidak bisa dipertahankan. Kadar β-hCG yang rendah tidak efektif memicu PBMC

untuk menghasilkan VEGF dan MMP serta menekan prodeksi TIMP, sehingga

invasi tropoblas menjadi terganggu. VEGF yang rendah juga berperan dalam

8
 39

kegagalan proses angiogenesis. Semua gangguan pada jalur ini pada akhirnya

bermuara pada gangguan plasentasi sehingga terjadilah abortus dini.

Kelainan genetik fetus dapat menimbulkan abortus dini melalui jalur

kurangnya produksi β-hCG atau melalui reaksi inflamasi dan imunologi yang

berakibat penerimaan (receptivity) endometrium terganggu. Faktor-faktor lain di

luar faktor konsepsi yang dapat menimbulkan abortus adalah kelainan anatomi,

inflamasi, imunologi, hormonal, metabolik, infeksi, dan trauma. Faktor-faktor ini

mempengruhi receptivity endometrium.

Dari kerangka konsep ini dapat disimpulkan bahwa peningkatan ekspresi

miR-210, peningkatan produksi HIF-1α dan ROS menyebabkan gangguan proses

plasentasi sehingga terjadilah abortus dini spontan. Peningkatan produksi HIF-1α

meningkatkan produksi MMP-12, tapi peningkatan produksi MMP-12 tidak

mempengaruhi kinetika tropoblas.

3.2. Hipotesis

1. Ada perbedaan ekspresi miR-210 antara kehamilan dengan abortus dini dan

kehamilan tanpa abortus dini.

2. Ada perbedaan kadar HIF-1α antara kehamilan dengan abortus dini dan

kehamilan tanpa abortus dini.

3. Ada perbedaan kadar ROS antara kehamilan dengan abortus dini dan

kehamilan tanpa abortus dini.

4. Ada perbedaan kadar MMP-12 antara kehamilan dengan abortus dini dan

kehamilan tanpa abortus dini.

9
 BAB 4

METODE PENELITIAN

4.1. Jenis dan Disain Penelitian

Jenis penelitian adalah observasional analitik. Disain penelitian yang

dipilih adalah cross-sectional comparative study, membandingkan ekspresi miR-

210, kadar HIF-1α, kadar ROS dan kadar MMP-12 serum antara "kehamilan

dengan abortus dini" dan "kehamilan tanpa abortus dini" dengan usia kehamilan

< 12 minggu.

4.2. Tempat dan Waktu Penelitian

4.2.1 Tempat Penelitian

Penelitian dilakukan di Rumah Sakit Dr. M. Djamil Padang, Rumah

Sakit Universitas Andalas Padang, Puskesmas Seberang Padang, Puskesmas

Padang Pasir, Puskesmas Lubuk Buaya, Puskesmas Anak Aia, beberapa tempat

praktek privat dokter SpOG dan praktek mandiri bidan di Kota Padang.

Pemeriksaan ekspresi miR-210, kadar HIF-1α, kadar ROS dan kadar MMP-12

serum dilakukan di Laboratorium Biomedik Fakultas Kedokteran Universitas

Andalas Padang. Pertimbangan pemilihan lokasi-lokasi pengambilan sampel

penelitian ini adalah ketersediaan subjek penelitian, ketersediaan sarana

pengolahan dan atau kemampuan pengiriman sampel untuk sampai di

Laboratorium Biomedik Fakultas Kedokteran Universitas Andalas Padang dalam

alokasi waktu sesuai protokol pemeriksaan.

 41

4.2.2 Waktu Penelitian

Proposal penelitian diajukan bulan Juni 2018. Setelah perbaikan

proposal dan kemampulaksanaan dalam mendapatkan regensia dan metode

pemeriksaan diperoleh, pengumpulan data penelitian dilaksanakan mulai bulan

November 2019 sampai buan Februari 2020. Pemeriksaan kadar kadar HIF-1α,

kadar ROS dan kadar MMP-12 selesai tanggal 9 April 2020 dan pemeriksaan

ekspresi miR-210 selesai tanggal 27 Juli 2020. Analisis dan Penulisan Hasil

Penelitian dilaksanakan bulan April sampai bulan Agustus 2020.

4.3. Populasi dan Sampel

4.3.1 Populasi Penelitian

Populasi penelitian adalah ibu hamil yang mengalami abortus dini.

Abortus dini yaitu abortus (imminnens, insipiens, inkomplitus, atau komplitus)

yang terjadi pada kehamilan dengan usia kehamilan <12 minggu (complete

week). Diagnosis kehamilan didasarkan pada adanya keluhan amonorhea dan

planotest positif pada wanita dengan riwayat siklus haid teratur sebelumnya dan

haid terakhir berpola normal. Umur subjek dihitung berdasarkan ulang tahun

terakhir. Usia kehamilan dihitung dari HPHT dalam satuan hari, kemudian

dikonversi ke dalam satuan minggu penuh. Graviditas merujuk pada bilangan

yang menunjukkan telah berapa kali pasien mengalami kehamilan.

4.3.2 Sampel Penelitian

Sampel adalah bagian dari populasi yang memenuhi kriteria inklusi.

1
 42

4.3.2.1 Kriteria Inklusi

Kriteria inklusi adalah:

1. Bersedia menjadi sampel penelitian, dibuktikan dengan kesediaan

menandatangani Formulir "Persetujuan Ikut serta dalam Penelitian".

2. Tidak memiliki riwayat menderita Diabetes Mellitus dan penyakit

tiroid.

3. Tidak menderita sakit infeksi, yaitu bila tidak ada demam (suhu <

38,30 C) dan atau lekosit <10.000/ml.

4. Tidak mengalami trauma pada perut bawah.

4.3.2.2 Kriteria Ekslusi

Kriteria ekslusi adalah:

1. Menderita penyakit keganasan, diketahui dari anamnesis.

2. Tercatat sebagi sampel kehamilan tanpa abortus dini, dan terjadi abortus

sebelum kehamilan berusia 12 minggu.

3. Menarik diri dari sampel penelitian.

4. Bahan penelitian rusak, tidak dapat dinilai.

4.3.2.3 Besar Sampel

Besar sampel minimal ditetapkan dengan pemakaian rumus uji beda dua

rerata :

n1 = n2 = 2 { (Zα + Zβ) S }2
(X1 - X2)

Keterangan :

n1 = besarnya sampel kelompok I

n2 = besarnya sampel kelompok II

2
 43

Zα = 1,96

Zβ = 1,28

X1-X2 = 165 d-ROM (Kinoshita and Wakatsuki, 2017).

S = simpang baku gabungan, ditentukan dengan rumus :

(S)2 = { S12 (n1-1) + S22 (n2-1) }

n1 + n2 - 2

Keterangan :
S = simpang baku gabungan
S1 = simpang baku kelompok 1 = 185 d-ROM (Kinoshita and Wakatsuki,
2017).
n1 = besar sampel kelompok 1 = 37 (Kinoshita and Wakatsuki, 2017).
S2 = simpang baku kelompok 2 = 141 d-ROM (Kinoshita and Wakatsuki,
2017)
n2 = besar sampel kelompok 2 = 33 (Kinoshita and Wakatsuki, 2017).
Didapat :

(S)2 = { S12 (n1-1) + S22 (n2-1) }

n1 + n2 - 2

(S)2 = { 11852 (37-1) + 1412 (33-1) }

37 + 33 - 2

(S)2 = { (34225x36 + 19881x32 }

68

(S)2 = { 1232100 + 636192 }

68

(S)2 = { 1868292 }
68

(S)2 = 2747,88

S = √ 2747,88 = 166

3
 44

Besar sampel minimal:

n1 = n2 = 2 { (Zα + Zβ) S }2
(X1 - X2)

n1 = n2 = 2 { (1,96 + 1,28) 166 }2

165
n1 = n2 = 2 { (3,24) 166 }2
165

n1 = n2 = 2 ( 3,26 )2

n1 = n2 = 2 x 10,6 = 21,12 (dibulatkan menjadi 22), sehingga jumlah

sampel minimal tiap kelompok = 22. Untuk mengantisipasi drop out, jumlah

sampel ditambah 10%, sehingga jumlah sampel menjadi 24,2; dubulatkan

menjadi 25 tiap kelompok.

4.3.2.4 Teknik Pengambilan Sampel

Teknik yang digunakan dalam pengambilan sampel adalah teknik

cosecutive sampling, di mana subjek yang datang secara berurutan dan memenuhi

kriteria inklusi dimasukkan ke dalam penelitian sampai subjek yang diperlukan

terpenuhi.

Terhadap subjek dijelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan, yaitu

pemeriksaan klinis obstetri dan tes kehamilan (pemriksaan air kencing).

Kemudian dilakukan pengambilan darah vena untuk pemeriksaan variabel

penelitian yang terdiri dari ekspresi miR-210, kadar HIF-1α, kadar ROS dan

kadar MMP-12 serum. Darah yang diambil disimpan dan diperiksa di

laboratorium dalam waktu sesegera mungkin.

4
 45

4.4. Variabel Penelitian

4.4.1 Variabel Independen

1. Ekspresi miR-210.

2. Kadar HIF-1α.

3. Kadar ROS.

4. Kadar MMP-12.

4.4.2 Variabel Dependen

Status kehamilan (dengan abortus dini atau tanpa abortus dini)

4.5. Definisi Operasional Variabel

4.5.1 Variabel Independen

4.5.1.1 Ekspresi miR-210

1. Definisi: ekspresi miR-210 dalam bentuk miR-210 absolute qPCR

dalam 1 ng total RNA.

2. Cara Ukur: Kuantifikasi absolut dengan real time RT-PCR

3. Alat Ukur: Machine real time RT-PCR

4. Hasil Ukur: Konsentrasi mir 210 absolute qPCR (copy number/ng)

5. Skala Ukur: rasio

4.5.1.2 Kadar HIF-1α

1. Definisi: kadar HIF-1α yang terkandung dalam 1 mL serum

2. Cara Ukur: ELISA

3. Alat Ukur: ELISA reader

4. Hasil Ukur: ng/mL

5. Skala Ukur: rasio

5
 46

4.5.1.3 Kadar ROS

1. Definisi: kadar ROS yang terkandung dalam 1 mL serum

2. Cara Ukur: ELISA

3. Alat Ukur: ELISA reader

4. Hasil Ukur: ng/mL

5. Skala Ukur: rasio

4.5.1.4 Kadar MMP-12

1. Definisi: kadar MMP-12 yang terkandung dalam 1 mL serum

2. Cara Ukur: ELISA

3. Alat Ukur: ELISA reader

4. Hasil Ukur: ng/mL

5. Skala Ukur: rasio

4.5.2 Variabel Dependen

4.5.2.1 Status Kehamilan

1. Definisi: kondisi yang menunjukkan kehamilan disertai komplikasi abortus

dini (imminens, insipiens, inkomplit atau komplit)

2. Cara Ukur: inspekulo dan bimanual vaginal examination

3. Alat Ukur: Indra

4. Hasil Ukur: abortus, tidak abortus

5. Skala Ukur: nominal

a. Kehamilan dengan abortus dini, bila ditemukan tanda-tanda abortus

(Turrentine, 2008) :

6
 47

1) Abortus imminens (ada perdarahan pervaginam dan serviks

tertutup), atau

2) Abortus insipiens (ada perdarahan pervaginam, serviks terbuka, dan

tidak ada hasil kosepsi yang keluar), atau

3) Abortus inkomplitus (ada perdarahan pervaginam, serviks terbuka,

dan sebahagian hasil kosepsi telah keluar), atau

4) Abortus komplitus (ada perdarahan pervaginam, serviks tertutup,

dan seluruh hasil kosepsi telah keluar.

b. Kehamilan tanpa abortus dini, bila tidak ditemukan tanda-tanda abortus

dini.

4.6. Bahan dan Alat

4.6.1 Bahan Penelitian

Bahan penelitian adalah: darah vena.

4.6.2 Alat Penelitian

Alat penelitan yang dibutuhkan adalah:

1. Lembar informed consent

2. Lembar format pengumpul data

3. Hand schoen

4. Spekulum Sim

5. Lampu sorot

6. Set peralatan pengambilan subjek penelitian darah vena

7. Termos

8. Centrifuge

7
 48

9. Mesin PCR (BIO RAD)

10. miRNeasy Mini kit (Qiagen 217004)

11. miScript II RT kit (Qiagen 218161)

12. miScript SYBR kit (Qiagen 218073)

13. Bioassay Technology Laboratory, catalog: E0422Hu

14. Bioassay Technology Laboratory, catalog: E2134Hu

15. Bioassay Technology Laboratory, catalog: E3229Hu

16. Lemari pendingin.

4.7. Pemantapan Mutu

Pada penelitian ini dilakukan pemantapan mutu untuk menjamin

ketelitian dan ketepatan hasil pemeriksaan laboratorium. Cakupan pemantapan

mutu meliputi tahap praanalitik, analitik dan pascaanalitik. Pada penelitian ini

upaya pemantapan mutu telah mulai dari persiapan pasien, pengambilan,

pengiriman dan penyimpanan sampel darah, pemeriksaan dan pencatatan hasil.

4.7.1 Persiapan Pasien

Untuk anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang serta pengambilan

sampel darah dilakukan oleh peneliti atau pembantu peneliti yang telah dilatih.

Upaya ini dilakukan di RS. Dr. M. Djamil Padang, Rumah Sakit Universitas

Andalas Padang, Puskesmas Seberang Padang, Puskesmas Padang Pasir,

Puskesmas Lubuk Buaya, Puskesmas Anak Aia, beberapa tempat praktek privat

dokter SpOG dan praktek mandiri bidan di Kota Padang. Pertimbangan pemilihan

tempat pengambilan sampel adalah ketersediaan alat sentrifug di tempat

8
 49

pengambilan sampel, atau jarak tempuh yang memungkinkan sampel

tersampaikan ke Laboratorium Biomedik dalam 30 menit.

4.7.2 Pengambilan Sampel

Posisi pengambilan sampel sesuai dengan persyaratan. Jenis sampel

harus benar, volume sampel cukup, informasi pada label spesimen harus jelas.

4.7.3 Pengiriman Sampel

Sebelum dikirim label sampel dipastikan masih terpasang dengan baik,

disusun sesuai urutan daftar nama dan dimasukkan kedalam termos (wadah yang

sudah disiapkan). Pengiriman dilakukan dalam suhu yang sesuai (dengan dry

ice). Sampel diupayakan agar sampai ke Laboratorium Biomedik dalam waktu

maksimal 30 menit setelah pengambilan. Sebelum sampel dikirim ke

Laboratorium Biomedik, terlebih dulu dihubungi petugas laboran di sana,

sehingga alat periksa sampel telah dalam keadaan siap pakai dan sampel telah

diperiksa dalam 30-60 menit setelah pengambilan.

Bila pada pada tempat pengambilan sampel tersedia alat sentrifug,

sampel di sentrifug dalam waktu 30-60 menit setelah pengambilan dengan

kecepatan 2000 rpm selama 5 menit. Serum dimasukkan ke dalam tabung

segitiga, ditutup, dan disimpan dalam freezer. Keesokan harinya segera

diantarkan ke Laboratorium Biomedik dengan terlebih dulu menghubungi

petugas laboran di sana.

9
 50

4.7.4 Penyimpanan Sampel

Sampel disimpan pada suhu sesuai petunjuk yang dikeluarkan oleh

produsen kit. Boks penyimpanan sampel dikhususkan hanya untuk satu

penelitian. Setiap penyimpanan sampel, dilakukan pengisian data sampel

penelitian. Suhu freezer dipantau setiap hari dan freezer dipastikan selalu

tersambung dengan listrik/genset.

4.7.5 Pemeriksaan Sampel

Sampel diperiksa sesuai prosedur menurut package insert reagen.

Pemeriksaan sampel dilakukan oleh tenaga laboran yang ahli dan terlatih.

4.7.6 Pencatatan Hasil

Sistem pencatatan dan pelaporan dilakukan dengan benar dan

terdokumentasi.

4.8. Prosedur dan Pengambilan Data

4.8.1 Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

Anamnesis dilakukan untuk memperoleh data karakteristik yang

meliputi nama, alamat, umur, hari pertama haid terakhir, graviditas, keluhan

perdarahan atau keluar jaringan dari jalan lahir, riwayat abortus, dan riwayat

penyakit terdahulu. Pemeriksaan fisik dilakukan untuk mencari tanda-tanda

kehamilan dan tanda-tanda abortus dini. Anamnesis dan pemeriksaan fisik

dilakukan oleh peneliti (dokter spesialis obgin) atau oleh pembantu peneliti

(Residen PPDS Obgin) di RS. Dr. M. Djamil Padang, Rumah Sakit Universitas

Andalas Padang, Puskesmas Seberang Padang, Puskesmas Padang Pasir,

Puskesmas Lubuk Buaya, Puskesmas Anak Aia, beberapa tempat praktek privat

0
 51

dokter SpOG dan praktek mandiri bidan di Kota Padang ketika pasien masuk

rumah sakit atau ketika pasien berkunjug untuk kontrol kehamilan.

4.8.2 Pengambilan Spesimen Darah

Prosedur pengambilan darah diantaranya:

1. Pasien tidur telentang, lengan kiri dibebaskan dari pakaian.

2. Ditentukan lokasi tempat injeksi yaitu pada vena mediana cubiti di lipat

siku. Lokasi injeksi harus bebas dari luka, bekas luka, atau sikatrik.

3. Pasien diminta untuk mengepalkan tangan dan bila perlu dipasang

tourniquet pada lengan atas kiri agar vena terlihat jelas.

4. Dengan menggunakan sarung tangan non-steril, lokasi injeksi

didisinfeksi menggunakan kapas alkohol 70% dengan cara diputar (dari

arah dalam ke luar).

5. Dengan menggunakan jarum 5 ml, vena mediana cubiti diinjeksi dengan

sudut 45o. Setelah jarum terlihat terisi darah, pasien diminta membuka

kepalan tangan secara perlahan atau tourniquet dibuka, dan darah

diaspirasi hingga diperoleh darah sebanyak 5 ml. Tangan kiri pemeriksa

menekan pada lokasi injeksi dengan kapas alkohol 70% sementara jarum

ditarik perlahan-lahan. Pasien diminta untuk tetap menekan lokasi

penusukan dengan kapas alkohol atau dengan melipat lengannya sampai

darah tidak keluar lagi dari tempat penusukan.

6. Darah dalam spuit segera dimasukkan ke dalam dua tabung (masing 2,5

cc untuk pemeriksaan RNA dan 2,5 cc untuk pemeriksaan ELISA) dan

1
 52

dikirim ke laboratorium atau disentrifug lagsung dalam waktu 30-60

menit setelah pengambilan dengan kecepatan 2000 rpm selama 5 menit.

7. Serum dimasukkan ke dalam tabung segitiga, ditutup, dan disimpan

dalam freezer, disiapkan untuk pengujian selanjutnya.

4.9. Prosedur Pemeriksaan Bahan Penelitian

4.9.1 Pemeriksaan miR-210

4.9.1.1 Persiapan Bahan

Bahan-bahan yang akan digunakan dan sampel dipindahkan ke suhu

ruangan. Setelah sampel mencair dilanjutkan ke prosedur ekstraksi miRNA/Total

RNA.

4.9.1.2 Ekstraksi miRNA/Total RNA.

Ektraksi dan kuantifikasi miR-210 mengacu pada prosedur yang

dilakukan Anton et al., (Anton et al., 2013). Total RNA, termasuk miRNA dan

RNA lainnya, diekstraksi dari sampel serum melalui ekstraksi fenol/kloroform,

diikuti dengan pemurnian berbasis kolom. 750 μL reagen TRIzol ditambahkan ke

setiap 50 μL sampel serum, kemudian ditambahkan 1 μg RNA pembawa (RNA

total bakteriofag MS2; Roche, Indianapolis, IN, katalog 10165948001).

Kloroform (160 μL) kemudian ditambahkan ke setiap sampel dan diaduk dengan

cepat selama 15 detik. Sampel kemudian dipindahkan ke tabung pengunci (5',

2302830), dan diputar pada kecepatan 12.000 × g selama 15 menit pada suhu 4°

C. Cairan yang dihasilkan kemudian dibuang dengan hati-hati dan dimurnikan

menggunakan kit miRNeasy Qiagen, mengikuti protokol pabrikan untuk isolasi

RNA total. RNA dielusi dalam 30 μL cairan bebas RNase. cDNA dihasilkan dari

2
 53

10 μL miRNA yang diisolasi menggunakan kit miScript Reverse Transcription II,

dan qPCR dikerjakan pada 7900HT Real-Time PCR System menggunakan kit

miScript SYBR Green PCR, menurut protokol pabrikan.

4.9.1.3 Sintesis cDNA

cDNA adalah DNA rantai tunggal yang dibuat di laboratorium dari

miRNA dengan pertolongan enzim reverse transcriptase. Pada penelitian ini

cDNA disintesis memakai Bioline Sensifast cDNA synthesis kit. Disiapkan RNA

yang sudah diseragamkan nilai konsentrasinya dan bahan-bahan lain dengan

konsentrasi dan volume seperti pada tabel 4.1.

Tabel 4.1 Komponen Sintesis cDNA

Komponen Sintesis cDNA Kons. Awal Kons. Volume (μL)

Akhir
RNA Bervariasi 50 ng 50 ng : kons. awal

5x HisPec Buffer 5x 1x 2
10x miScript Nucleic mix 10x 1x 1
miSript Reverse 1x 1x 1
Transcriptase mix
Nuclease-free water 1 1 Mencukupkan vol 10
Volume Total 10

Pipet 3 μL RNA dimasukkan ke dalam tabung PCR, kemudian

tambahkan 2 μL HisPec Buffer, 1 μL 10x miScript Nucleic mix, 1 μL enzim

miSript Reverse Transcriptase mix, dan 2 μL Nuclease-free water. Sampel di

inkubasi pada suhu 370C selama 60 menit, kemudian dilanjutkan selama 5 menit

pada suhu 950C. cDNA disimpan pada suhu -200C.

3
 54

4.9.1.4 qPCR miR-210

Kuantifikasi ekspresi relatif qPCR dilakukan dengan menggunakan

perangkat lunak manajer RQ versi 2.4. Sampel dan kit miScript SYBR Green PCR

disiapkan (dengan komponen seperti pada Tabel 4.2) pada suhu kamar.

Tabel 4.2 Komponen qPCR miR-210

Komponen qPCR Kons. Kons. Volume

Awal Akhir (uL)
Nuclease-free water - - 2
Universal Primer 0 uM 0.5 uM 1
Mir-210 Primer 0 uM 0.5 uM 1
Evagreen 2x 1x 5
cDNA template 1
Vol. Total 10
Primer yang dipakai adalah: morpholino antisense oligo (MO)-210 (5′-
AGATCAGCCGCTGTCACACGCACAG-3′) dan MO-neg (nontargeting antisense oligo) (Anton
et al., 2013)

Disiapkan mix PCR dengan mencampurkan 5 μL SYBR green master

mix, 1 μL miScript universal primer, 1 μL miR-210 primer, 2 μL nuclease -free

water, dan 1 μL cDNA. Kemudian running qPCR pada suhu 950C selama 15

menit, dilanjutkan hingga 50 siklus (denaturasi pada suhu 940C selama 15 detik,

annealing pada suhu 550C selama 30 detik, ekstensi pada suhu 700C selama 30

detik), seperti terlihat pada Gambar 4.1.

Gambar 4.1 Program PCR untuk Amplifikasi mir-210

4
 55

Setelah itu dilakukan pembacaan melt curve pada suhu 650C sampai

suhu 950C dengan cara menaikkan suhu 0,50C setiap 5 detik. cDNA disimpan

pada freezer dengan suhu -200C. Dilakukan kuantifikasi relatif dengan RNU6B.

Kuantifikasi relatif dengan RNU6B gagal mendapatkan hasil, sehingga utuk

kuantifikasi qPCR dihitung dalam bentuk kuantifikasi absolut. Setelah seluruh

proses selesai, diperoleh nilai cq dan nilai melt peak. Melt curve digunakan untuk

memastikan bahwa hasil amplifikasi bersifat spesifik. Selanjutnya nilai cq

digunakan untuk mengolah data absolute qPCR, sehingga diperoleh nilai “copy

number/ng RNA”

4.9.2 Pemeriksaan HIF-1α

4.9.2.1 Persiapan Bahan

Persiapkan semua reagen, standard solution dan sampel di suhu ruang

sebelum digunakan.

4.9.2.2 Prosedur Pemeriksaan

Tentukan jumlah well yang akan digunakan. Simpan sisa well yang tidak

digunakan pada suhu 2-80 C. 50 μl standar HIF-1α dimasukkan ke dalam

standard well. Kemudian ditambahkan 40 μl sampel ke dalam sample wells dan

tambahkan 10 μl anti-HIF-1α antibody ke dalam sample wells, dan kemudian

ditambahkan 50 μl streptavidin-HRP ke dalam sampel wells dan standard wells.

Mix well, dan tutup dengan sealer. Inkubasi 60 menit pada suhu 37 0C. Plate

kemudian dibilas 5 kali dengan wash buffer. Ditambahkan 50 μl substrate

solution A ke dalam masing-masing wells dan substrate solution B ke masing-

masing well. Inkubasi plate selama 10 menit pada suhu 370C dalam ruang gelap.

5
 56

Setelah itu, ditambahkan 50 μl stop solution ke dalam masing-masing well, warna

cairan akan berubah dari biru menjadi kuning. Nilai absorbance (OD value) dari

masing-masing well ditentukan menggunakan microscope reader 450 nm dalam

10 menit setelah penambahan stop solution

4.9.3 Pemeriksaan ROS

4.9.3.1 Persiapan Bahan

Persiapkan semua reagen, standard solution dan sampel di suhu ruang

sebelum digunakan.

4.9.3.2 Prosedur Pemeriksaan

Tentukan jumlah well yang akan digunakan. Simpan sisa well yang tidak

digunakan pada suhu 2-80 C. Kemudian masukkan 50 μl standar human ROS

dimasukkan ke dalam standard well. 40 μl sampel ditambahan ke dalam sample

wells dan dilanjutkan dengan penambahan 10 μl anti-ER antibody ke dalam

sample wells. Tambahkan 50 μl streptavidin-HRP ke dalam sample wells dan

standard wells, dan tutup dengan sealer. Inkubasi selama 60 menit pada suhu

370C. Bilas plate 5 kali dengan wash buffer. Tambahkan 50 μl Substrate solution

A ke dalam masing-masing wells dan substrate solution B ke masing-masing

well. Inkubasi plate selama 10 menit pada suhu 370C dalam ruang

gelap.Tambahkan 50 μl stop solution ke dalam masing-masing well, warna cairan

akan berubah dari biru menjadi kuning. Nilai absorbance (OD value) ditentukan

dari masing-masing well menggunakan microscope reader 450 nm segera setelah

penambahan stop solution.

6
 57

4.9.4 Pemeriksaan MMP-12

4.9.4.1 Persiapan Bahan

Persiapkan semua reagen, standard solution dan sample di suhu ruang

sebelum digunakan.

4.9.4.2 Prosedur Pemeriksaan

Tentukan jumlah well yang akan digunakan. Simpan sisa well yang tidak

digunakan pada suhu 2-80 C. Masukkan 50 μl standar human ROS ke dalam

standard well. Kemudian tambahkan 40 μl sampel ke dalam sample wells dan

tambahkan 10 μl anti-MMP-12 antibody ke dalam sample wells, dan kemudian

ditambahkan 50 μl streptavidin-HRP ke dalam sample wells dan standard wells.

Mix well, dan tutup dengan sealer. Inkubasi 60 menit pada suhu 370C. Setelah itu,

bilas plate 5 kali dengan wash buffer. Tambahkan 50 μl substrate solution A ke

dalam masing-masing well dan substrate solution B ke masing-masing well.

Inkubasi plate selama 10 menit pada suhu 370C dalam ruang gelap. Kemudian

tambahkan 50 μl stop solution ke dalam masing-masing well, warna cairan akan

berubah dari biru menjadi kuning. Nilai absorbance (OD value) dimasukkan dari

masing-masing well menggunakan microscope reader 450 nm dalam 10 menit

setelah penambahan stop solution.

4.10 Alur Penelitian

Penelitian dilaksanakan dengan alur seperti berikut (Gambar 4.1):

1. Terhadap pasien hamil dengan usia kehamilan <12 minggu (dengan

atau tanpa abortus dini) yang datang ke tempat penelitian dilakukan

pemeriksaan kehamilan dan tanda abortus,.

7
 58

2. Ditentukan apakah pasien memenuhi kriteria inklusi atau tidak.

Pasien yang memenuhi kriteria inklusi dan tidak memiliki kriteria

ekslusi ditetapkan sebagai sampel.

3. Terhadap sampel diambil darah vena sebanyak 5 ml, diproses sesuai

dengan petunjuk prosedur dan dikirim ke Laboratorium Biomedik

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas untuk pemeriksaan ekpresi

miR-210, kadar HIF-1ɑ, kadar ROS dan kadar MMP-12.

4. Penataan pasien selanjutnya sesuai dengan protap yang berlaku.

Pasien masuk RS

Kelola sesuai Protap

Kriteria inklusi (+) Kriteria eksklusi (+)

Status Kehamilan

Kehamilan dengan Abortus Dini Kehamilan tanpa Abortus Dini

Periksa Sampel Darah Periksa Sampel Darah

Ekspresisi miR-210
A Ekspresi miR-210
N
A
Kadar HIF-1α Kadar HIF-1α
L
I
Kadar ROS
Kadar ROS S
I
Kadar MMP-12 S Kadar MMP-

12

Gambar 4.2 Alur Penelitian

8
 59

5. Data yang diperoleh diolah dan dianalisis; dan selanjutnya disusun

dan dibahas dalam bentuk laporan.

4.11 Pengolahan Data

Data yang terkumpul diperiksa, diedit dan diberi kode penelitian secara

manual, selanjutnya di-input ke dalam komputer.

4.11.1 Editing

Editing adalah kegiatan yang dilakukan secara manual berupa

pengecekan formulir identitas subyek penelitian, pemeriksaan fisik, pemeriksaan

penunjang serta laboratorium. Jika ditemukan ada kesalahan identitas dan hasil

pemeriksaan lainnya maka akan dilakukan pengecekan ulang pada subyek

penelitian. Hasil editing menunjukkan bahwa data semua sampel penelitian valid.

4.11.2 Coding

Coding merupakan kegiatan merubah data berbentuk huruf menjadi data

berbentuk bilangan, tujuannya untuk mempermudah analisis data dan mepercepat

proses input data ke dalam komputer. Pada proses coding ini,

1. Nomor sampel memakai kode "D-angka 2 digit" untuk sampel kelompok

kehamilan dengan abortus dini, misalnya "D-08" berarti sampel

kelompok kehamilan dengan abortus dini nomor 8; dan kode "T-angka 2

digit" untuk sampel kehamilan tanpa abortus dini, misalnya "T-14"

berarti sampel kelompok kehamilan tanpa abortus dini nomor 14.

2. Sampel penelitian kelompok kehamilan dengan abortus dini diberi kode

"0" dan kelompok kehamilan tanpa abortus dini diberi kode "1".

3. Sampel primigravida diberi kode "0" dan multigravida diberi kode "1".

9
 60

4.11.3 Processing

Processing merupakan proses peng-input-an data dan dilakukan secara

komputerisasi.

4.11.4 Cleaning

Cleaning atau pembersihan data merupakan satu kegiatan melakukan

pengecekan kembali data yang di input apakah ada kesalahan atau tidak untuk

memastikan data telah bersih dari kesalahan dan siap dianalisis. Setelah proses

cleaning ini, semua data dalam penelitian valid untuk selanjutnya dianalisis.

4.12 Analisis Data

Untuk menilai adanya perbedaan ekpresi miR-210, kadar HIF-1α, kadar

ROS dan kadar MMP-12 antara kedua kelompok penelitian dipakai uji

nonparametrik Mann Whitney dengan batas kemaknaan 0,05. Pemilihan uji Mann

Whitney didasarkan pada kenyataan bahwa data ekpresi miR-210, kadar HIF-1α,

kadar ROS maupun kadar MMP-12 pada kedua kelompok penelitian tidak

berdistribusi normal meski telah dilakukan transformasi data sebanyak dua kali.

4.13 Etika Penelitian

Aspek etika dalam penelitian ini meliputi:

1. Penelitian ini telah lulus kajian etik oleh Komite Etik Penelitian

Fakultas Kedokteran Universitas Andalas.

2. Pelibatan ibu hamil sebagai sampel ditetapkan setelah terlebih dahulu

diberi penjelasan dan keputusan keterlibatan adalah atas keputusan

pasien sendiri.

3. Identitas pasien dirahasiakan.

0
 61

4. Pasien yang menjadi sampel berhak mengundurkan dari dari sebagai

sampel penelitian.

5. Pasien berhak meminta dan memperoleh penjelasan tentang hasil,

manfaat, dan risiko pemeriksaan terhadap dirinya.

6. Pemusnahan sisa bahan penelitian mengacu kepada protap yang

berlaku di Laboratorium Biomedik Fakultas Kedokteran Universitas

Andalas Padang.

1
 BAB 5

HASIL PENELITIAN

5.1. Gambaran Umum Hasil Penelitian

Telah dilakukan penelitian observasional untuk mengetahui perbedaan

ekspresi miR-210, kadar HIF-1α, kadar ROS dan kadar MMP-12 antara

kehamilan dengan abortus dini dan kehamilan tanpa abortus dini. Penelitian

dilakukan di IRNA A Kebidanan dan Kandungan RS Dr. M. Djamil Padang, RS

Universitas Andalas, beberapa Puskesmas, praktek pribadi sejumlah dokter

SpOG dan Bidan di Kota Padang. Pengambilan sampel dilakukan dari bulan

November 2019 sampai bulan Februari 2020.

5.2. Karakteristik Subjek Penelitian

Karaktristik subjek penelitian pada penelitian ini meliputi umur, usia

kehamilan, dan graviditas. Karakteristik subjek penelitian menurut umur, usia

kehamilan dan graviditas dapat dilihat pada Tabel 5.1.

Tabel 5. 1 Karakteristik Subjek Penelitian menurut Umur, Usia Kehamilan dan

Graviditas
Status Kehamilan
Karakteristik HDA* HTA* p
(n=25) (n=25)
Umur (tahun):
 Rerata 31,72 28,60
0,051
 SD 6,49 4,23
Usia Kehamilan (minggu):
 Rerata 8,2 7,8 0,453
 SD 1,53 2,16
Gravida:
 Primigravida 8 (32%) 8 (32 %) 1,00
 Multigravida 17 (68%) 17(68 %)
*HDA=kehamilan dengan abortus dini. HTA=kehamilan tanpa abortus dini
 63

Tabel 5.1 memperlihatkan bahwa rerata umur kedua kelompok subjek

penelitian adalah (31,72+6,49) tahun pada kelompok kehamilan dengan abortus

dini dan (28,60+4,23) tahun pada kelompok kehamilan tanpa abortus dini. Kedua

rerata ini tidak berbeda bermakna secara statistik (p=0,051).

Tabel 5.1 juga memperlihatkan bahwa rerata usia kehamilan kedua

kelompok penelitian adalah (8,2+1,53) minggu pada kelompok kehamilan dengan

abortus dini dan (7,8+2,16) minggu pada kelompok kehamilan tanpa abortus dini

Kedua rerata ini tidak berbeda bermakna secara statistik (p=0,453).

Tabel 5.1 juga memperlihatkan bahwa sebaran subjek penelitian

menurut graviditas pada masing-masing kelompok adalah 32% primigravida dan

68% multigravida. Sebaran subjek menurut graviditas kedua kelompok penelitian

tidak berbeda (p=1,00).

5.3. Analisis RNA

5.3.1 Ekstraksi miR-210

Hasil ekstraksi RNA memakai miRNeasy Mini kit (Qiagen 217004).

Diperoleh rata-rata konsentrasi RNA sebesar 212,1 ng/µl (Lampiran 4).

5.3.2 Sintesis cDNA

Sintesis cDNA menggunakan miScript II RT kit (Qiagen 218161)

berhasil mendapatkan cDNA; dan dilanjutkan pemeriksaannya ke tahap qPCR

miR-210.

5.3.3 qPCR miR-210

Amplifikasi miR-210 dengan memakai miScript SYBR kit (Qiagen

218073) untuk qPCR mR-210 terlihat pada Gambar 5.1.

3
 64

Gambar 5.1 Kurva Amplifikasi miR-210

Keterangan: kurva hijau adalah amplifikasi mir-210.

Gambar 5.1 memperlihatkan bahwa berdasarkan kurva amplifikasi, gen
miR-210 teramplifikasi setelah lebih dari 30 siklus. Gambar 5.2 adalah kurva
meltnya.

Gambar 5. 2 Kurva melt peak miR-210

Keterangan: kurva hijau adalah melt peak mir-210

Gambar 5.2 memperlihatkan bahwa kurva melt peak untuk semua

sampel memiliki puncak yang tunggal. Hal itu menunjukkan bahwa hasil

pemeriksaan qPCR ini spesifik hanya untuk 1 gen target.

4
 65

5.4. Normalitas Distribusi Data Variabel Penelitian

Normalitas distribusi data variabel ekspresi miR-210, kadar ROS dan

kadar MMP-12 dapat dilihat pada Tabel 5.2.

Tabel 5.2 Normalitas Distribusi Data Ekpresi miR-210, Kadar HIF-1α, Kadar
ROS dan Kadar MMP-12

Variabel + SD Min-Maks p* Distribusi

Data Awal
1. miR-210
a. HDA 38,9+17,90 1,09-61,63 0,001 TN
b. HTA 23,20+20,80 0,86-52,68 0,000 TN
2. HIF-1α
a. HDA 4,60+2,43 2,83-10,90 0,000 TN
b. HTA 3,37+0,97 0,77-6,52 0,000 TN
3. ROS
a. HDA 4,46+7,66 1,02-26,30 0,000 TN
b. HTA 1,23+0,46 0,43-2,75 0,001 TN
4. MMP-12
a. HDA 7,44+ 15,4 0,98-55,15 0,000 TN
b. HTA 1,38+1,30 0,07-4,14 0,000 TN
Data transformasi-1
1. Log-miR-210
a. HDA 1,43+0,52 0,04-1,79 0,000 TN
b. HTA 0,78+0,63 -0,07-1,72 0,002 TN
2. Log- HIF-1α
a. HDA 0,62+0,17 0,45-1,04 0,000 TN
b. HTA 0,50+0,16 -0,11-0,81 0,000 TN
3. Log-ROS
a. HDA 0,32+0,44 0,01-1,42 0,000 TN
b. HTA 0,06+0,17 -0,37-0,44 0,006 TN
4. Log-MMP-12
a. HDA 0,37+0,54 -0,03-1,74 0,000 TN
b. HTA 0,08+0,38 -1,15-0,85 0,000 TN
Data transformasi-2
1. LN-miR-210
a. HDA 3,30+1,20 0,09-4,12 0,000 TN
b. HTA 2,41+1,45 -0,15-3,96 0,002 TN
2. LN- HIF-1α
a. HDA 1,44+0,39 1,04-2,39 0,000 TN
b. HTA 1,16+0,39 -0,26-1,87 0,000 TN
3. LN-ROS
a. HDA 0,73+1,02 0,02-3,27 0,000 TN
b. HTA 0,14+0,38 -0,84-1,01 0,006 TN
4. LN-MMP-12
a. HDA 0,85+1,24 -0,06-4,01 0,000 TN
b. HTA 0,19+0,87 -2,66-1,97 0,000 TN
* = Saphiro-Wilk; N=Normal; TN=Tidak Normal
HDA=kehamilan dengan abortus dini; HTA=kehamilan tanpa abortus dini

5
 66

Tabel 5.2 memperlihatkan bahwa data awal variabel penelitian pada

kedua kelompok penelitian tidak terdistribusi normal, sehingga tidak memenuhi

syarat untuk dilakukan uji beda rerata dengan t-test. Untuk itu dilakukan

transformasi data ke dalam bentuk log. Hasil transformasi data ke dalam bentuk

log ternyata juga tidak terdistribusi normal, sehingga tidak memenuhi syarat

untuk dilakukan uji beda rerata dengan t-test. Selanjutnya dilakukan transformasi

data kedalam bentuk log-N. Hasil transformasi data ke dalam bentuk log-N

ternyata juga tidak terdistribusi normal, sehingga tidak memenuhi syarat untuk

dilakukan uji beda rerata dengan t-test. Oleh sebab itu, untuk menilai beda

ekspresi miR-210, kadar HIF-1α, kadar ROS, dan kadar MMP-12 antara kedua

kelompok penelitian dipakai uji non parametrik Mann-Whitney dengan batas

kemaknaan p<0,05.

5.5. Ekspresi miR-210

Ekspresi miR-210 pada kedua kelompok penelitian dapat dilihat pada

Tabel 5.3.

Tabel 5.3 Median Ekspresi miR-210 menurut Status Kehamilan

Median Min-Maks Mean Rank

Status p value
(copies/ng) (copies/ng) (copies/ng)
Kehamilan
HDA 43,55 1,09-61,63 30,06
0,027*
HTA 17,85 0,86-52,68 29,94
*Uji Mann Whitney
HDA=kehamilan dengan abortus dini; HTA=kehamilan tanpa abortus dini

Tabel 5.3 memperlihatkan bahwa median ekspresi miR-210 adalah 43,55

(1,09-61,63) copies/ng dengan mean rank 30,36 copies/ng pada kelompok

kehamilan dengan abortus dini dan 17,85 (0,86-52,68) copies/ng dengan mean

6
 67

rank 29,94 copies/ng kelompok kehamilan tanpa abortus dini. Kedua kadar ini

berbeda bermakna secara statistik (p =0,027).

5.6. Kadar HIF-1α

Kadar HIF-1α pada kedua kelompok penelitian dapat dilihat pada Tabel

5.4.

Tabel 5.4 Median Kadar HIF-1α menurut Status Kehamilan

Median Min-Maks Mean Rank

Status p value
(ng/mL) (ng/mL) (ng/mL)
Kehamilan
HDA 3,73 2,83-10,90 30,46
0,016*
HTA 3,42 0,77-6,52 20,54
*Uji Mann Whitney
HDA=kehamilan dengan abortus dini; HTA=kehamilan tanpa abortus dini

Tabel 5.4 memperlihatkan bahwa median kadar HIF-1α adalah 3,73

(2,83-10,90) ng/mL pada kelompok kehamilan dengan abortus dini dan 3,42 (0,77-

6,52) ng/mL pada kelompok kehamilan tanpa abortus dini. Kedua kadar ini

berbeda bermakna secara statistik (p =0,016).

5.7 Kadar ROS

Kadar ROS pada kedua kelompok penelitian dapat dilihat pada Tabel

5.5.

Tabel 5. 5 Median kadar ROS menurut Status Kehamilan

Median Min-Maks Mean Rank
Status p value
(pg/mL) (pg/mL) (pg/mL)
Kehamilan
HDA 1,36 1,02-26,30 31,68
0,003*
HTA 1,20 0,43-2,75 19,32
*Uji Mann Whitney
HDA=kehamilan dengan abortus dini; HTA=kehamilan tanpa abortus dini

7
 68

Tabel 5.5 memperlihatkan bahwa median kadar ROS adalah 1,36 (1,02-

26,30) ng/mL pada kelompok kehamilan dengan abortus dini 1,20 (0,43-2,75)

ng/mL pada kelompok kehamilan tanpa abortus dini. Kedua kadar ini berbeda

bermakna secara statistik (p =0,003).

5.8 Kadar MMP-12

Kadar MMP-12 pada kedua kelompok penelitian dapat dilihat pada

Tabel 5.6.

Tabel 5. 6 Median kadar MMP-12 menurut Status Kehamilan

Status Median Min-Maks Mean Rank p value
Kehamilan (ng/mL) (ng/mL) (nmol/mL)
HDA 1,50 0,98-55,15 29,64 0,045*
HTA 1,30 0,07-4,14 21,36
*Uji Mann Whitney
HDA=kehamilan dengan abortus dini; HTA=kehamilan tanpa abortus dini

Tabel 5.6 memperlihatkan bahwa median kadar MMP-12 adalah 1,50

(0,98-55,15) ng/mL pada kelompok kehamilan dengan abortus dini dan 1,30

(0,07-4,14) ng/mL pada kelompok kehamilan tanpa abortus dini. Kedua kadar ini

berbeda bermakna secara statistik (p =0,045).

8
 BAB 6

PEMBAHASAN

6.1 Karakteristik Subjek Penelitian

6.1.1 Karakteristik Subjek Penelitian menurut Umur

Rerata umur subjek pada kedua kelompok penelitian adalah (37,2+6,49)

tahun pada kelompok kehamilan dengan abortus dan (28,60+4,23) tahun pada

kelompok kehamilan tanpa abortus, dan kedua rerata ini tidak berbeda bermakna.

Hasil ini menunjukkan bahwa kedua kelompok penelitian setara dari segi umur.

Dengan demikian pengaruh umur terhadap terdapatnya atau tidak terdapatnya

perbedaan ekspresi miR-210, kadar HIF-1α, kadar ROS, dan kadar MMP-12

antara kehamilan dengan abortus dini dan kehamilan tanpa abortus dini pada

penelitian ini dapat diabaikan.

6.1.2 Karakteristik Subjek Penelitian menurut Usia Kehamilan

Rerata usia kehamilan subjek pada kedua kelompok penelitian adalah

(8,2+1,53) minggu pada kelompok kehamilan dengan abortus dan (7,8+2,16)

minggu pada kelompok kehamilan tanpa abortus, dan kedua rerata ini tidak

berbeda bermakna. Hasil ini menunjukkan bahwa kedua kelompok penelitian

setara dari segi usia kehamilan. Dengan demikian pengaruh usia kehamilan

terhadap terdapatnya atau tidak terdapatnya perbedaan ekspresi miR-210, kadar

HIF-1α, kadar ROS, dan kadar MMP-12 antara kehamilan dengan abortus dini

dan kehamilan tanpa abortus dini pada penelitian ini dapat diabaikan.
 70

6.1.3 Karakteristik Subjek Penelitian menurut Graviditas

Sebaran subjek penelitian menurut graviditas pada masing-masing

kelompok penelitian adalah 32% primigravida dan 68% multigravida. Hasil ini

menunjukkan bahwa kedua kelompok penelitian setara dari segi sebaran menurut

graviditas. Dengan demikian pengaruh graviditas terhadap terdapatnya atau tidak

terdapatnya perbedaan ekspresi miR-210, kadar HIF-1α, kadar ROS, dan kadar

MMP-12 antara kehamilan dengan abortus dini dan kehamilan tanpa abortus dini

pada penelitian ini dapat diabaikan.

6.2 Perbedaan Ekspresi miR-210

Median ekspresi miR-210 pada kedua kelompok penelitian adalah

43,55(1,09-61,63) copies/ng pada kelompok kehamilan dengan abortus dini dan

17,85(0,86-52,68) copies/ng pada kelompok kehamilan tanpa abortus dini, dan

kedua rerata ini berbeda bermakna. Hasil ini menunjukkan bahwa tingginya

ekspresi miR-210 berasosiasi dengan terjadinya abortus dini.

miR-210 adalah hypoxia-induced miRNA yang terlibat dalam proses

biologik (Anton et al., 2013; Thomas and Ashcroft, 2019); yang berarti bahwa

ekspresi miR-210 dipicu oleh kondisi hipoksia. Peningkatan ekspresi miR-210

pada kondisi hipoksia juga diinduksi oleh HIF-1α (Chan et al., 2009; Guan et al.,

2019). Pada penelitian yang penulis lakukan ini kadar HIF-1α juga lebih tinggi

pada kehamilan dengan abortus dini (Tabel 5.4), sementara upregulasi HIF-1α

juga terjadi sebagai respon adaptasi terhadap kondisi hipoksia (Schonenberger

and Kovacs, 2015; Thomas and Ashcroft, 2019). Dengan demikian lebih

tingginya ekspresi miR-210 pada kelompok kehamilan dengan abortus dini

0
 71

dibanding ekspresinya pada kelompok kehamilan tanpa abortus dini

mengisyaratkan bahwa tingkatan hipoksia yang menginduksi ekspresi miR-210

lebih berat pada kehamilan dengan abortus dini.

miR-210 adalah hypoxia-induced miRNA utama yang banyak terlibat

pada proses biologis, termasuk angiogenesis, diferensiasi sel, regulasi siklus sel,

proliferasi dan pertumbuhan, inflamasi, repair kerusakan DNA, dan metabolisme

mitokhondria (Anton et al., 2013; Thomas and Ashcroft, 2019). Di sisi lain, miR-

210 juga bisa menekan proses biologis ini, karena miR-210 memiliki efek ganda,

seperti yang terjadi pada sel tropoblas.

Ada 49 kelainan gen miR-210 tropoblas (27 direpresi dan 22 diperkuat).

Tiga gen yang sangat direpresi adalah NDUFA4, SDHD dan ISCU (gen ISCU

paling sering ditulis para ahli). Ketiganya berhubungan dengan fungsi

mitokhondria. miR-210 menekan respirasi mitokhondria melalui represi ISCU

(Anton et al., 2013; Chan et al., 2019). Overekspresi miR-210 mengganggu

fungsi mitokhondria, menyebabkan peningkatan ROS, disfungsi dan kerusakan

sel sehingga kemampuan invasi tropoblas terganggu, proses plasentasi tidak

berjalan sempurna dan terjadilah abortus. Overekspresi miR-210 juga

mengganggu proses invasi tropoblas melalui gangguan jalur MAPK (Anton et al.,

2013), salah satu jalur pengontrolan proses migrasi dan invasi tropobals (Mendes

et al., 2019).

Dugaan bahwa bahwa ekspresi miR-210 yang berlebihan menghambat

laju invasi tropoblas, dan sebaliknya inhibisi miR-210 meningkatkan invasi

tropoblas banyak terungkap dari penelitian-penelitian yang dilakukan pada

1
 72

preeklamsi. Ekspesi miR-210 serum berasosiasi secara signifikans dengan

kejadian preeklamsi (p=0,007), dan dapat memprediksi terjadinya preklamsi

sejak beberapa bulan sebelum timbulnya gejala klinis (p=0,0001). Peneliti

menyimpulkan bahwa kekacauan (aberrant) ekspresi miR-210 mempengaruhi

fungsi tropoblas dan miR-210 serum merupakan biomarker yang baik (novel)

untuk memprediksi terjadinya preeklamsi, sekaligus dapat membantu terhadap

identifikasi ibu hamil yang berisiko, baik dalam monitoring maupun dalam

penataaan (Anton et al., 2013).

Suatu studi meta analisis berkesimpulan bahwa ekspresi miR-210

sebagai novel biomarker untuk preeklamsi (Koushki et al., 2018). Peningkatan

miR-210 yang lama/kronik berpotensi menyebabkan kondisi patologik. Hal ini

disebabkan karena miR-210 merupakan miRNA yang paling terkenal yang

menyebabkan perobahan-perobahan dalam sebahagian basar cell lines pada

manusia (Guan et al., 2019).

6.3 Perbedaan Kadar HIF-1α

Median kadar HIF-1α pada kedua kelompok penelitian adalah

3,73(2,83-10,90) ng/mL pada kelompok kehamilan dengan abortus dini dan

3,42(0,77-6,52) ng/mL pada kelompok kehamilan tanpa abortus dini, dan hasil

kedua kelompok ini berbeda bermakna. Hasil ini menunjukkan bahwa tingginya

kadar HIF-1α berasosiasi dengan terjadinya abortus dini.

Kondisi hipoksia menyebabkan menurunnya fungsi mitokhondria

sebagai penghasil utama kalori (Golias et al., 2016) karena pada keadaan

hipoksia ini mitokhondria tidak memperoleh cukup oksigen untuk memenuhi

2
 73

kebutuhan proses pembentukan kalori (Thomas and Ashcroft, 2019). HIF-1α

berperan sebagai regulator utama untuk adaptasi sel terhadap kondisi hipoksia

(Schonenberger and Kovacs, 2015; Thomas and Ashcroft, 2019). HIF-1α juga

berperan melindungi mitokhondria dari efek stres oksidatif (Li and Li, 2019).

HIF-1α meningkat bila tekanan oksigen menurun sampai 1% (hipoksia)

(Dobierzewska et al., 2016). Ini berarti bahwa HIF-1α belum meningkat jika

tekanan oksigen masih dalam tingkat hipoksia relatif (pisoksia). Hipoksia

mengaktivasi hypoxia signaling pathway melalui stabilisasi HIF-1α (Lee et al.,

2019), sehingga pada kondisi hipoksia kadar HIF-1α lebih tinggi. Dengan

demikian dapat dipahami bahwa kadar HIF-1α yang lebih tinggi pada kehamilan

dengan abortus dini menunjukkan bahwa tingkatan hipoksia pada kehamilan

dengan abortus dini lebih berat dibanding tingkatan hipoksia pada kehamilan

tanpa abortus dini, atau dengan kata lain ada peran hipoksia pada kejadian

abortus dini.

Peran hipoksia pada kejadian abortus dini dihubungkan dengan

kenyataan bahwa hipoksia menyebabkan menurunnya fungsi mitokhondria

sebagai penghasil utama kalori (Golias et al., 2016). Disfungsi mitokhondria

menyebabkan sel tropoblas tidak memperoleh cukup kalori. Di sisi lain, peran

utama tropoblas pada proses plasentasi (yakni invasi) membutuhkan kalori yang

tinggi (Anin et al., 2004). Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pada

kondisi di mana terdapat hipoksia yang lebih berat pada masa kehamilan awal

justru terjadi kegagalan invasi tropoblas gelombang pertama. Kegagalan invasi

ini menyebabkan terjadinya abortus dini. Kesimpulan seperti ini didukung oleh

3
 74

teori yang menyatakan bahwa kondisi hipoksia ringan-sedang memicu respon

adaptasi dan restorasi homeostasis (-sehingga proses invasi tropoblas berjalan

lancar), sedangkan pada hipoksia berat (stres oksidatif) menimbulkan cedera sel

bahkan kematian sel (Mendes et al., 2019), sehingga terjadi kegagalan proses

invasi tropoblas.

Asosiasi antara kadar HIF-1α yang tinggi dengan kegagalan invasi

tropoblas banyak disimpulkan dari penelitian-penelitian pada preeklamsi dan

pada kehamilan dengan pertumbuhan janin terhambat. Seperti dikemukakan

terdahulu pada Bab Pendahuluan, pada penelitian-penelitian ini dihipotesiskan

bahwa timbulnya preeklamsi adalah manifestasi dari adanya kegagalan invasi

tropoblas ke arteri spiralis (kegagalan remodelling arteri spiralis), dan terjadinya

gangguan pertumbuhan janin adalah manifestasi dari kegagalan invasi tropoblas

ke sinsitium (kegagalan sinsitialisasi). Penelitian-penelitian tersebut mengung-

kapkan bahwa ekspresi HIF-1α sangat meningkat pada preeklamsi dibanding

kehamilan normal, dan ekspresi HIF-1α ini lebih terlihat pada sinsitium

(kegagalan sinsitialisasi) (Rath et al., 2016). Ekspresi HIF-1α yang berlangsung

lama berefek pada penurunan berat badan janin yang signifikans (Albers et al.,

2019), yang berarti bahwa pembentukan sinsitia tidak berjalan sempurna.

Overekspresi HIF-1α berhubungan dengan gangguan pertumbuhan janin

(Matsubara, 2017). Ekspresi HIF-1α yang berlangsung lama menimbulkan

sindroma preeklamsi, yang dihubungkan dengan kegagalan invasi tropoblas

(kegagalan remodelling arteri spiralis) (Albers et al., 2019). Hal penting yang

dacatat dari temuan-temuan ini adalah bahwa para peneliti ingin menjelaskan

4
 75

tentang peran kondisi hipoksia plasenta (yang ditandai dengan tingginya ekspresi

HIF-1α) pada patogenesis dan patofisiologi preeklamsi dan pada gangguan

pertumbuhan janin. Vrijens et al., (2018) menegaskan bahwa HIF-1α merupakan

bagian dari network yang berawal pada kondisi hipoksia dan berujung pada

gangguan pertumbuhan janin.

6.4 Perbedaan Kadar ROS

Median kadar ROS pada kedua kelompok penelitian adalah 1,36(1,02-

26,30) ng/mL pada kelompok kehamilan dengan abortus dini dan 1,20(0,43-2,75)

ng/mL pada kelompok kehamilan tanpa abortus dini, dan hasil kedua kelompok

ini berbeda bermakna. Hasil ini menunjukkan bahwa tingginya kadar ROS

berasosiasi dengan terjadinya abortus dini.

Kadar ROS yang tinggi diyakini berefek pada kegagalan invasi

tropoblas. Kadar ROS yang berlebihan bisa menyebabkan modifikasi struktur dan

fungsi protein dan lipid seluler, menyebabkan disfungsi seluler seperti: tidak

dihasilkannya kalori yang cukup, gangguan cell signalling dan kontrol cell

cycle, mekanisme transpor sel yang tidak berjalan dengan baik dan disfungsi

semua aktivitas biologik, aktivasi imun dan inflamasi (Newsholme et al., 2016;

Thomas and Ashcroft, 2019). ROS, terutama radikal hidroksil dan peroksil, anion

radikal hidrogen peroksida dan superoksida, menimbulkan oxidative damage

yang merusak asam lemak, DNA, protein dan komponen seluler (Krumova and

Cosa, 2016; Saad and Zakaria, 2016; Rabinovitch et al., 2017). DNA

mitokhondria menjadi sasaran utama ROS karena sumber utama ROS dalam sel

5
 76

adalah mitokhondria. Hal ini menyebabkan disfungsi mitokhondria yang

berdampak pada gangguan fungsi sel (Krumova and Cosa, 2016).

Beberapa peneliti mencoba membuktikan bahwa ROS yang berkelebihan

berasosiasi dengan gangguan plasentasi. Kadar ROS yang berkelebihan diketahui

secara tidak langsung dari hasil ukur produk reaksi yang dipicu oleh ROS, seperti

MDA. MDA adalah hasil dari proses peroksidasi yang dipicu oleh kadar ROS

yang tinggi. Kadar MDA lebih tinggi pada kehamilan dengan abortus spontan

pada trimester-1 dibanding dengan kehamilan normal (Torkzahrani et al., 2019).

Peneliti menyatakan bahwa MDA yang tinggi menunjukkan tingginya kadar ROS;

kadar ROS yang tinggi menimbulkan stress oksidatif. Kadar SOD dan GPx

(antioksidan) lebih rendah pada abortus spontan berulang (Bogavac et al., 2019),

yang berarti terjadi kondisi unoposed ROS (kondisi stres oksidatif). Peneliti

berkesimpulan bahwa stres oksidatif berperan pada patofisiologi abortus dini. Hal

ini terjadi karena stres oksidatif menimbulkan kerusakan sel tropoblas (Bilici,

2014), sehingga proses invasi tropoblas gelombang pertama terganggu,

perlekatan plasenta ke uterus tidak kuat dan akhirnya terjadi abortus.

Penelitian-penelitian tentang peran ROS pada preeklamsi didasari oleh

pemikiran bahwa stres oksidatif (baik yang disebabkan oleh ROS yang berlebihan

maupun akibat unoposed ROS karena kadar dan/atau aktivitas antioksidan yang

kurang) menyebabkan gangguan invasi tropoblas, sehingga timbullah sindroma

preeklamsi atau gangguan pertumbuhan janin. Hasil penelitian-penelitian ini

menunjukkan bahwa pada preeklamsi aktivitas ROS meningkat (Al-Kuraishy et

al., 2018; Mannaerts, 2018; Shaikh, 2020) dan aktivitas atau kadar antioksidan

6
 77

berkurang (Chamy et al., 2006; Al-Kuraishy et al., 2018; Shaikh, 2020). Temuan

penelitian-penelitian ini mendukung asumsi semula bahwa kondisi stres oksidatif

berperan penting pada patogenesis preeklamsi, di mana stres oksidatif

mengurangi kemampuan invasi tropoblas gelombang kedua.

Sumber utama ROS adalah mitokhondria (Rabinovitch et al., 2017),

yaitu elektron yang dilepaskan dari ETC (Angelova and Abramov, 2016).

Kondisi hipoksia dapat memicu secara langsung peningkatan produksi ROS, di

mana pada kondisi hipoksia reaksi redoks bergeser ke arah hiper-reduksi akibat

kekurangan oksigen (Sasaki et al., 2018). Kondisi hipoksia memperlambat

transfer elektron melalui ETC, meningkatkan transfer unwanted electron ke

molekuler oksigen yang menghasilkan anion superoksid yang sangat reaktif

(Thomas and Ashcroft, 2019). Tergantung kepada arah terlepasnya elektron dari

ETC, ROS (terutama anion superokside; O2.-) dihasilkan dalam matriks atau di

antara membran luar dan membran dalam mitokhondria (Angelova and Abramov,

2016). Peningkatan produksi ROS juga bisa terjadi bila miR-210 meningkat.

Peningkatan ekspresi miR-210 yang dipicu kondisi hipoksia dapat terjadi secara

langsung atau melalui aktivasi oleh HIF-1α (Chan et al., 2009; Guan et al.,

2019). Upregulasi miR-210 merepresi ISCU1/2, sehingga aktivitas iron-sulfur

clusters terganggu, respirasi mitokhondria terganggu, yang mengakibatkan

gangguan respirasi dan disfungsi respirasi mitokhondria (Chan et al., 2009) dan

ROS dihasilkan.

Dari uraian di atas dapat diterangkan bahwa peningkatan kadar ROS

pada kelompok kehamilan dengan abortus dini berkemungkinan besar dipicu oleh

7
 78

kondisi hipoksia, baik secara langsung ataupun diaktivasi oleh meningkatnya

ekspresi miR-210. Makin berat derajad hipoksia, makin banyak ROS dihasilkan,

dan semakin berat derajad stres oksidatif yang terjadi. Kadar ROS yang

meningkat menyebabkan disfungsi mitokhondria dan kalori yang dihasilkan

berkurang. Produksi kalori yang berkurang berakibat aktivitas sel tropoblas

(terutama invasi tropoblas) menjadi terganggu karena proses invasi ini

memerlukan kalori besar (Anin et al., 2004), sehingga terjadilah abortus. Namun

demikian, di sisi lain kesimpulan tersebut bertentangan dengan teori bahwa justru

kondisi hipoksia merupakan “condisio sine qua non” untuk terjadinya invasi

tropoblas gelombang pertama dengan baik. Kondisi yang terlihat paradoks ini

bisa diterangkan dengan penemuan Horii et al. (2016) bahwa pada percobaan

invitro yang dilakukannya, ternyata kondisi hipoksia dibutuhkan untuk memicu

mulainya proses invasi, sedangkan untuk proses invasi selanjutnya dibutuhkan

kondisi normoksia (Horii et al., 2016). Teori lain yang dapat menerangkan adalah

bahwa kondisi hipoksia ringan-sedang memicu respon adaptasi dan restorasi

homeostasis, sedangkan pada hipoksia berat (stres oksidatif) menimbulkan cedera

sel bahkan kematian sel (Mendes et al., 2019).

6.5 Perbedaan Kadar MMP-12

Median kadar MMP-12 pada kedua kelompok penelitian adalah

1,50(2,83-10,90) ng/mL pada kelompok kehamilan dengan abortus dini dan

1,30(0,77-6,52) ng/mL pada kelompok kehamilan tanpa abortus dini, dan hasil

kedua kelompok ini berbeda bermakna. Hasil ini menunjukkan bahwa tingginya

kadar MMP-12 berasosiasi dengan terjadinya abortus dini.

8
 79

Ekspresi MMP-12 dipengaruhi HIF-1α. HIF-1α meningkatkan ekspresi

MMP-12 oleh tropoblast secara tidak langsung, yakni dimediasi oleh KDM3A

(Hiden et al., 2018). Oleh sebab itu dapat dipahami bahwa lebih tingginya kadar

MMP-12 pada kehamilan dengan abortus dini dibanding kehamilan tanpa abortus

adalah paralel dengan kadar HIF-1α. Rendahnya signifikansi perbedaan kadar

MMP-12 dari signifikansi perbedaan kadar HIF-1α disebabkan karena efek HIF-

1α terhadap ekspresi MMP-12 tidak terjadi secara langsung, melainkan melalui

KDM3A.

MMP-12 memudahkan pergerakan sel melalui matriks jaringan (Hori et

al., 2016) karena enzim ini mampu menghancurkan matriks ekstraseluler,

terutama elastin (soluble dan insoluble) (Hiden et al., 2018), sehingga invasi sel

tropoblas berjalan dengan lancar, baik ke apeks arteri spiralis (menyebabkan

oklusi), ke intersisial/stroma (proses desidualisasi endometrium), maupun ke

sinsitium (proses sinsitialisasi). Berdasarkan teori ini, seharusnya peluang

terjadinya abortus dini lebih kecil pada keadaan di mana kadar MMP-12 tinggi;

atau dengan kata lain, seharusnya kadar MMP-12 lebih tinggi pada kehamilan

tanpa abortus dibanding pada kehamilan dengan abortus dini. Namun pada

penelitian ini justru keadaannya bertolak belakang dengan teori yang

dikemukakan, di mana didapatkan kadar MMP-12 lebih tinggi pada kehamilan

dengan abortus dini. Kondisi paradoks ini mungkin terjadi karena memang

kemampuan internal sel tropoblas itu sendiri untuk menginvasi yang rendah,

akibat disfungsi seluler dan kurangnya kalori. Dugaan ini didasari kenyataan

bahwa kadar ROS pada kehamilan dengan abortus dini lebih tinggi sangat

9
 80

signifikans (p=0,003) dari pada kadar ROS pada kehamilan tanpa abortus dini.

Temuan ini mengisyaratkan bahwa pada kehamilan dengan abortus ini telah

terjadi disfungsi seluler yang hebat, sehingga kemampuan invasinya rendah.

Meskipun MMP-12 telah menciptakan kondisi lingkungan yang memudahkan

proses invasi, tapi bila kemampuan internal sel tropoblas untuk menginvasi

rendah, maka hasil akhirnya tetap saja berupa kegagalan invasi, sehingga

terjadilah abortus dini.

Analisis terpisah tentang kadar ROS dan kadar MMP-12 menunjukkan

bahwa terdapat korelasi positif kuat yang sangat signifikans (r=0,71; p=0,000)

antara kadar ROS dan kadar MMP-12. ROS berperan penting pada ekspresi

MMP-12 (Yun et al., 2014), sesuatu yang sebelumnya hanya terbukti pada

berbagai percobaan. Mekanisme ini dipandang sebagai suatu mekanisme tubuh

untuk meminimalisir "adverse effect" akibat peningkatan kadar ROS.

Tingginya ekspresi miR-210, kadar HIF-1α, kadar ROS, dan kadar

MMP-12 secara bersamaan pada kehamilan dengan abortus dini menunjukkan

bahwa variabel-variabel yang nilainya meningkat ini adalah variabel yang

ekspresi atau produksinya dipicu/terkait dengan kondisi hipoksia. Secara sendiri-

sendiri diketahui bahwa:

1. miR-210 adalah hypoxia-induced miRNA (Anton et al., 2013; Thomas and

Ashcroft, 2019), yang berarti kehadiran miR-210 adalah sebagai respon

terhadap kondisi hipoksia.

2. HIF-1α berperan sebagai regulator utama untuk adaptasi sel terhadap kondisi

hipoksia (Schonenberger and Kovacs, 2015; Thomas and Ashcroft, 2019),

0
 81

dan HIF-1α meningkat bila tekanan oksigen menurun sampai 1% (hipoksia)

(Dobierzewska et al., 2016). Hal ini menunjukkan bahwa kondisi hipoksia

menjadi syarat mutlak dihasilkannya HIF-1α.

3. Kondisi hipoksia memicu secara langsung peningkatan produksi ROS (Sasaki

et al., 2018), yang berarti bahwa peningkatan produksi ROS berhubungan

kondisi hipoksia.

4. Kondisi hipoksia mengupregulasi gen MMP-12 (Hori et al., 2016), yang

berarti bahwa peningkatan kadar MMP-12 berhubungan dengan kondisi

hipoksia.

Berdasarkan pernyataan-pernyataan di atas, dapat disimpulkan bahwa

kondisi desidua yang mengalami hipoksia yang lebih berat (bukan “hipoksia

relatif”) menjadi penyebab utama tingginya ekspresi miR-210, kadar HIF-1α,

kadar ROS, dan kadar MMP-12 secara bersamaan pada kehamilan dengan abortus

dini.

Di sisi lain, tingginya kadar HIF-1α sebagai respon terhadap kondisi

hipoksia (Dobierzewska et al., 2016) memicu ekspresi miR-210 yang lebih

banyak (Chan et al, 2009; Guan et al., 2019). miR-210 menekan respirasi

mitokhondria melalui represi ISCU1/2 (Thomas and Ashcroft, 2019), sehingga

ROS banyak dihasilkan. Kadar ROS yang tinggi meningkatkann kadar MMP-12.

Aktifasi HIF-1α pada kondisi hipoksia juga meningkatkan ekspresi MMP-12 oleh

tropoblas (Hiden et al., 2018). Rangkaian proses-proses ini bermula dari adanya

kondisi hipoksia, yang juga berarti bahwa yang menjadi penyebab utama

1
 82

tingginya ekspresi miR-210, kadar HIF-1α, kadar ROS, dan kadar MMP-12

secara bersamaan pada kehamilan dengan abortus dini adalah hipoksia.

Kadar ROS yang tinggi menimbulkan kondisi stres oksidatif, yang

menyebabkan disfungsi mitokhondria dan sel tropoblas (Mendes et al., 2019),

sehingga invasi tropoblas terganggu (Anin et al., 2004). Gangguan invasi

tropoblas menyebabkan gangguan plasentasi sehingga terjadi abortus dini.

6.6 Usulan Patogenesis

Bahasan tentang tingginya ekspresi miR-210, kadar HIF-1α, kadar ROS,

dan kadar MMP-12 secara sendiri-sendiri maupun secara bersamaan pada

kehamilan dengan abortus dini menyimpulkan bahwa etiologi abortus dini pada

penelitian ini adalah hipoksia berat desidua. Dengan hipoksia sebagai etiologi,

maka patogenesis abortus dini adalah sebagai berikut (Gambar 6.1).

Hipoksia memicu ekspresi miR-210, produksi HIF-1α dan produksi

ROS. Kadar ROS yang tinggi memicu produksi MMP-12 yang tinggi, sebagai

usaha prefentif terhadap "adverse effect" akibat kenaikan kadar ROS. Kadar HIF-

1α yang tinggi menyebabkan miR-210 semakin banyak dihasilkan, sementara

miR-210 menstabilisasi HIF-1α. Ekspresi miR-210 yang tinggi menekan proses

posporilasi-oksidasi, sehingga semakin ROS banyak dihasilkan dan produksi

kalori menjadi berkurang. Kadar ROS yang tinggi menimbulkan stres oksidatif,

yang menyebabkan kerusakan protein, lipid dan DNA mitokhondria. Kerusakan

protein, lipid dan DNA mitokhondria menyebabkan disfungsi mitokhondria dan

disfungsi sel atau kematian sel tropoblas. Disfungsi mitokhondria mengakibatan

posporilasi-oksidasi berkurang dan disfungsi seluler. Disfungsi seluler atau

2
 83

kematian sel tropoblas disertai oleh kurangnya kalori menyebabkan invasi

tropoblas terganggu. Meskipun kadar MMP-12 yang tinggi telah menciptakan

kondisi lingkungan yang memudahkan proses invasi, tetapi karena kemampuan

internal sel tropoblas untuk menginvasi rendah, maka hasil akhirnya tetap saja

berupa kegagalan invasi, sehingga terjadilah abortus dini

Hipoksia

miR-210↑ HIF-1α ↑

Posporilasi-
oksidasi↓ ROS↑ MMP-12↑

Stres oksidatif ↑

Disfungsi
Disfungsi seluler mitokhondria
Kalori↓

Invasi↓

Plasentasi↓ Abortus

↓↓↓↓
Gambar 6.1 Patogenesis Abortus Dini

6.7 Invasi Tropoblas menurut Tekanan Oksigen Ligkungan

Teori-teori tentang invasi tropoblas dengan segala aspeknya dan temuan-

temuan penelitian yang terkait dengan hal itu telah banyak dikemukakan para ahli

dan telah dibahas pada Bab Tinjauan Kepustakaan. Temuan penelitian ini ikut

menambahkan sedikt informasi tentang invasi tropoblas gelombang pertama.

3
 84

Rangkuman dari invasi tropoblas menurut teori-teori dan temuan-temuan tersebut

dapat diringkaskan seperti pada tabel 6.1 berikut.

Tabel 6. 1 Invasi Tropoblas menurut Tekanan Oksigen Lingkungan

Tekanan Oksigen Lingkungan

No. Invasi Tropoblas Normal Hipoksia Hipoksia
Ringan Berat
1. Invasi Gelombang Pertama
(Trimester-1):
a. Suitable condition √
b. Invasi ke arteriole T B T
c. Obstruksi arteriole T B T
d. Angiogenesis T B T
e. Fusi dengan STB ? B T
f. Oksigenasi di lakuna B T T
g. Manifestasi klinis abortus kehamilan abortus
normal

2. Invasi Gelombang Kedua

(Trimester-2):
a. Suitable condition √
b. Invasi ke arteri spiralis B T T
c. Remodeling arteri spiralis B T T
d. Oksigenasi plasenta B T T
e. Sinsitialisasi B T T
f. Transfer oksigen nutrisi B T T
g. Manifestasi klinis Kehamilan partus partus
normal prematurus, prematurus,
preeklamsi, preeklamsi,
IUGR IUGR
B = baik; T = terganggu

Kesimpulan yang dapat diambil dari Tabel 6.1 adalah bahwa invasi

tropoblas dipengaruhi oleh tekanan oksigen lingkungan (endometrium/desidua),

di mana invasi tropoblas gelombang pertama terganggu pada kondisi normoksia

dan hipoksia berat, sedangkan invasi tropoblas gelombang kedua terganggu pada

kondisi hipoksia ringan dan hipoksia berat.

4
 85

6.8 Keunggulan dan Kelemahan Penelitian

Keunggulan penelitian ini antara lain adalah:

1. Penelitian berfokus mengeksplorasi kegagalan invasi tropoblas

gelombang pertama (yang berisiko terjadinya abortus dini); berbeda

dengan penelitian-penelitian yang banyak dilakukan, yang berfokus

pada kegagalan invasi tropoblas gelombang kedua (yang berisiko

terjadinya preeklamsi dan gangguan pertumbuhan janin).

2. Penelitian ini mengukur kadar ROS secara langsung; berbeda

dengan penelitian-penelitian yang banyak dilakukan, yang

mengukur peran ROS secara tidak langsung, yaitu melalui tingkatan

stres oksidatif atau melalui produksi malondiadehid (produk reaksi

peroksidasi lipid akibat dipicu ROS).

3. Kesimpulan penelitian mendukung bahwa ada peran kondisi

hipoksia desidua yang berat pada patogenesis abortus dini.

4. Dihasilkan usulan patogenesis abortus dini.

Kelemahan penelitian ini adalah:

1. Kegagalan dalam penilaian ekspresi miR-210 dalam bentuk relative

quantification, sehingga ekspresi miR-210 hanya bisa ditampilkan

dalam bentuk absolute quantification qPCR. Kelemahan absolute

quantification adalah ekspresi miR-210 masing-masing sampel tidak

mengacu pada standar (reference) yang sama.

5
 86

2. Tidak mengekslusi faktor kelainan genetik fetus atau faktor

kematian mudigah (early fetal demise), sehingga peran faktor

kelainan genetik fetus tidak bisa disingkirkan.

3. Secara logika teori telah dapat disimpulkan bahwa yang menjadi

hulu terjadinya abortus dini adalah hipoksia desidua yang lebih

berat, namun secara de facto tidak bisa diketahui seberapa %

sebetulnya tekanan oksigen yang ada pada desidua tersebut, karena

sampai saat ini belum ada cara/metode ukur tekanan oksigen di

desidua, yang sekaligus menjadi “gold standard” pemeriksaan

tekanan oksigen desidua.

6
 BAB 7

KESIMPULAN DAN SARAN

7.1 Kesimpulan

1. Ekspresi miR-210 pada kehamilan dengan abortus dini lebih tinggi

dari pada ekspresi miR-210 pada kehamilan tanpa abortus dini.

2. Kadar HIF-1α pada kehamilan dengan abortus dini lebih tinggi dari

pada kadar HIF-1α pada kehamilan tanpa abortus dini.

3. Kadar ROS pada kehamilan dengan abortus dini lebih tinggi dari

pada kadar ROS pada kehamilan tanpa abortus dini.

4. Kadar MMP-12 pada kehamilan dengan abortus dini lebih tinggi

dari pada kadar MMP-12 pada kehamilan tanpa abortus dini.

5. Tingginya ekspresi miR-210, kadar HIF-1α, kadar ROS dan kadar

MMP-12 pada kehamilan dengan abortus dini mendukung dugaan

bahwa:

a. Desidua (endometrium) berada pada kondisi hipoksia yang lebih

berat (bukan “hipoksia relatif”) pada periode awal kehamilan.

b. Kondisi hipoksia membuat potensi sel tropoblas untuk

menginvasi menjadi terganggu.

 88

7.2 Saran

1. Dilakukan penelitian lebih lanjut dan lebih luas mengenai peran

tekanan oksigen desidua (endometrium) pada rentang waktu saat

pre-inplantasi sampai periode awal kehamilan terhadap terjadinya

abortus dini.

2. Dilakukan penelitian klinis lebih luas (observasional maupun

intervensi) terkait peran stres oksidatif pada umumnya dan peran

ROS khususnya terhadap kejadian abortus dini.

8
 DAFTAR KEPUSTAKAAN

Albers RE, Kaufman MR and Brown TL, 2019. Trophoblast-Specific Expression

of HIF-1α Results in Preeclampsia-Like Symptoms and Fetal Growth
Restriction. Scientific Reports 9, (2019).
Al-Kuarishy HM, Al-Gareeb AI and Al-Maiahy, 2018. Concept and Connotation
of Oxidative Stress in Preeclampsia. Journal of Laboratory Physicians,
Juli 2018.
Ananth CV and Kinzler WL, 2017. Placental Abruption: Clinical Features and
Diagnosis. www.uptodate.com.
Angelova PR and Abramov AY, 2016. Functional Role of Mitochondrial
Reactive Oxygen Species in Physiology. Free Radic Biol Med. 2016
Nov;100:81-85.
Anin SA, Vince G and Quenby S. Trophoblast invasion. Human Fertility, 2004;
7(3), 169–174.
Anton L, DeVine A, Polyak E, Olarerin-George A, Brown AG, Falk MJ and
Michal A. Elovitz MA, 2019. HIF-1α Stabilization Increases miR-210
Eliciting First Trimester Extravillous Trophoblast Mitochondrial
Dysfunction. Front Physiol. 2019; 10: 699.
Anton L, Olarerin-George AO, Schwartz N, Srinivas S, Bastek J, Hogenesch JB
and Elovitz MA, 2013. miR-210 Inhibits Trophoblast Invasion and Is a
Serum Biomarker for Preeclampsia. Am J Pathol. 2013 Nov; 183(5):
1437–1445.
Arias F. Textbook of High-risk Pregnancy. Toronto: Mosby Year Book. 1993:55.
Azuma K, Ikeda K and Inoue S, 2020. Mitochondrial Respiratory Chain
Supercomplex Assembly Factors and Their Involvment in Muscle
Quality. Int J. Sci. 21(9), 3182.
Baziad A, Sumapraja K dan Santoso B. eds. Panduan Tatalaksana Keguguran
Berulang. Jakarta. HIFERI-POGI. 2011.
Berends AL, Bertoli-Avella AM, De Groot CJM, Van Duijn CM, Oostra BA and
Steegers EAP. STOX1 gene in pre-eclampsia and intrauterine growth
restriction. 2007. BJOG: An International Journal of Obstetrics and
Gynaecology, 2007; 114(9), 1163–1167.
Bilici M, 2014. The Importance of Oxidative Stress in Early Week Pregnancy
Loss. Crescent J Med & Biol Sci, Vol 1, No 4.
Biro O, Fothi A, Alastics B, Nagy B, Orban TI and Rigo J, 2019. Circulating
Exosomal and Argonaute-bound microRNAs in Preeclampsia. Gene,
692, 138-144.
 90

Bogavac M, Jakovljevic A, Nikolic A, Tosic MM, Peric T and Belopaviovic Z,

2019. Biomarkers of Oxidative Stress in Pregnant Women with
Recurrent Miscarriage. J Lb Med 43(2): 101-114.
Chakraborty D, Cui W, Rosario GX, Scott RL, Dakhal P, Renaud S, Tachibana
M et al., 2016. HIF-KDM3A-MMP12 regulatory circuit ensures
trophoblast plasticity and placental adaptations to hypoxia. PNAS Early
ed, 2016, 1-10.
Chamy VM, Lepe J, Catalan A, Retamal D, Escobar J and Madrid EM, 2006.
Oxidative Stress is Closely Related to Severity ov Preeclampsia. Biol
Res 39: 229-236, 2006.
Chan SY, Zhang YY and Loscalzo J, 2009. MicroRNA-210 Controls
Mitochondrial Metaolism during Hypoxia by Repressing the Iron-Sulfur
Cluster Assembly Proteins ISCU1/2. Cell Metab, 2009 Oct; 10(4):273-
284.
Chen Z, Li Y, Zhang H, Huang P and Luthra R, 2010. Hypoxia-regulated
microRNA-210 modulates mitochondrial function and decreases ISCU
and COX10 expression. Oncogen 29, 2010; 4362-4368.
Cunningham GF, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse DJ and Spong CY.
Williams Obstetrics. 25th ed. New York: McGraw Hill Companies,
2015.
Dobierzewska A, Palominos M, Sanchez M, Dyhr M, Helgert K, Venegas-
Aranida P, Tong S et al., 2016. Impairment of Angiogenic Spingosin
Kinase-Posphate Receptors Pathway in Preeclampsia. PLoS ONE 11(6).
2016.
Doridot L, Châtre L, Ducat A, Vilotte JL, Lombès A, Méhats C, Barbaux S,
Calicchio R and Ricchetti M, 2014. Nitroso-Redox Balance and
Mitochondrial Homeostasis Are Regulated by STOX1, a Pre-Eclampsia-
Associated Gene. Antioxid Redox Signal. 21(6): 819–834.
Doubilet PM, Benson CB, Bourne T and Blaivas M, 2013. Diagnostic Criteria for
Nonviable Pregnancy Early in the First Trimester. N Engl J Med 2013;
369:1443-1451
Gan L, Liu Z and Xiao X, 2017. miR-210 dan miR-155 as Potensial Diagnostic
Markers for Preeclampsia Pregnancies. Medicine (Baltomore). 2017 Jul;
96(28).
Golias T, Papandreou I and Denko NC, 2016). Hypoxic Repression of Pyruvate
Dehydrogenase Activity is Necessary for Metabolic Reprogramming and
Growth of Model Tumours. Sci Rep. 6
Guan Y, Song X, Sun W, Wang Y and Liu B, 2019. Effect of Hypoxia-Induced
MicroRNA-210 Expression on Cardiovascular Disease and the
Underlyng Mechanism. Oxidative Medicine and Cellular Longevity Vol
2019.

0
 91

Gupta SK, Malhotra SS, Malik A, Verma S and Chaudhary P, 2016. Cell
signaling pathways involved during invasion and syncytialization of
trophoblast cells. Am J Reprod Imunol. 2016; 75: 361-371.
Han L, Zhao Y, Jin Z, Li y and Zou L, 2018. Correlation of miRNA and VEGF
Expression with the outcome of Early-onset Severe Preecampsia in
Patients Receiving Expectanf Treatment. Int J Clin Exp Pathol 2018;
11(4):2137-2141.
Held P, 2015. An Introduction to Reactive Oxygen Species. Measurement of
ROS in Cells. Vermont: BioTek Instruments, Inc.
Hiden U, Eyth CP, Majali-Martinez A, Desoye G, Tam-Amersdorfer C,
Huppertz B and Tabrizi-Wizsy NG, 2018. Expression of matrix
metalloproteinase 12 is highly specific for non-proliferating invasive
trophoblasts in the first trimester and temporally regulated by oxygen-
dependent mechanisms including HIF-1A. Histochem Cell Biol. 2018;
149(1): 31–42.
Hoffmann HS, Hansen G, Tage C,Simm A, Silber RE and Burdach S, 2005.
Matrix-metalloproteinase-12Expression Correlates with Local
Reccurence and Metastatic Disease in Non-SmallnCell Lung Cancer
Patients. Clinical Cancer Research Vol 11, 2005; 1086-1092.
Horii M, Li Y, Wakeland AK, Pizzo DP, Nelson KK, Sabatini K, Laurent LC, et
al., 2016. Human Pluripotent Stem Cells as a Model of Trophoblast
Dufferentiation in both Normal Development and Disease. PNAS, June
20, 2016.
Kaufmann P, Black S and Huppertz B, 2003. Endovascular trophoblast invasion:
implications for the pathogenesis of intrauterine growth retardation and
preeclampsia. Biology of Reproduction, 2003; 69 (1), 1–7).
Kelly TJ, Souza AL, Clish CB and, Puigserver P, 2020. A Hypoxia-Induced
Positive Feedback Loop Promotes Hypoxia-Inducible Factor 1α Stability
through miR-210 Suppression of Glycerol-3-Phosphate Dehydrogenase
1-Like. Molecular and Cellular Biology. Vol 40.
Kiefer A, 2016. Lies, Damned and Miscarriage Statistics.
https://expectingscience. com/2015/08/26/lies-damned-lies-and-
miscarriage-statistics/
Kinoshita H and Wakatsuki A, 2017. Human Serum Albumin and Oxidative
Stress in Preeclamptic Women and the Mechanism of Albumin for
Stress Reduction. Heliyon, Vol 3, Issue 8, August 2017.
Koushki M, Atan NAD, Omidi-Andali H and Tavirani MR, 2018. Assessment of
Correation Between miR-210 Expression and Pre-Eclampsia Risk: A
Meta-Analysis. Reports of Biochemistry & Molecular Biology, Vol 7.
No. 1, Oct 2018.

1
 92

Krumova K and Cosa G, 2016. Overview of Reactive Oxygen Species , in Singlet

Oxygen: Applications in Biosciences and Nanosciences, Volume 1,
2016, pp. 1-21
Kumar H and Choi D, 2015. Hypoxia Inducible Factor Pathway and
Physiological Adaptation: A Cell Survival Pathway ? hindawi.com.
Kwon S, Weiden MD, Echevarria GC, Comfort AL, Naveed B, Prezant DJ, Rom
WN and Nolan A, 2013. Early Elevation of Serum MMP-3 and MMP-12
Predicts Protection from World Trade Center-Lung Injury in New York
City Firefighters: A Nested Case-Control Study. PLOS-1. October 16,
2013.
Larsen, EC, Christiansen OB, Kolte AM, Macklon N, 2013. New insights into
mechanisms behind miscarriage. BMC Med 11, 154.
Lee JW, Ko J, Ju C and Eltzschig HK, 2019. Hypoxia signaling in human
diseases and therapeutic targets. Experimental & Molecular Medicine
(2019) 51:68
Li HS and Li YP, 2019. HIF-1α protects against oxidative stress by directly
targeting mitochondria. Redox Biology, vol. 25
Li P, Jiao J and Prabhakar BS, 2012. Controlof mitochondrial activity by
miRNAs. J Cell Biochem, 2012 Apr; 113(4):1104-1110.
Lu J, Wang Z and Dong Y, 2018. A novel and compact review on the role of
oxidative stress in female reproduction. Rreprod Biol endoc. 16.
Luo R, Wang Y and Wang Y, 2016. Hypoxia-inducible miR-210 Contributes to
Preeclampsia via Targetting Thrombospondi type-1 domain containing
7A. Scientific Reports 6, (2016).
Mannaerts D, 2018. Oxidative Stress in Healthy Pregnancy and Preeclampsia is
Linked to Chronic Inflamation, Iron Status and Vascular Function. PLoS
One. 2018; 13(9).
McEvoy A and Tetrokalashvili M, 2018. Physiology, Pregnancy Contractions.
Treasure Island (FL): StatPearls Publishing.
Matsubara K, 2017. Hypoxia in the Pathogenesis of Peeclampsia. Hypertension
Researh in Pregnancy. Vol 5, 2017.
Mendes S, Timoteo-Ferreira F, Almeida H and Silva E, 2019. New Insights into
the Process of Placentation and the Role of Oxidative Uterine
Microenvironment. Oxidative Medicine and Cellular Longevity, 2019.
Moffett A and Colucci F. Uterine NK cells: active regulators at the maternal-fetal
interface. J Clin Invest. 2014 May 1; 124(5): 1872–1879.
Munaut C, Tebache L, Blacher S, Noel A, Nisolle M and Chantraine F, 2016.
Dysregulated Circulating miRNAs in Preeclampsia. Biomedical Report
Vol 5 (2016).
Newman T, 2018. What are mitochondria ? medicalnewstoday.com

2
 93

Newsholme P, Cruzat VF, Keane KN, Carlessi R and Homem de Bittencourt Jr

PI, 2016. Molecular mechanisms of ROS production and oxidative stress
in diabetes. Biochemical Journal (2016) 473 4527-4550
Papandreou I, Caims RA, Fontana L, Lim AL and Denko NC, 2006. HIF-1
Mediates Adaptation to Hypoxia by Actively Downregulating
Mitochondrial Oxygen Consumption. Cell Meatab 3(3):187-97.
Pollheimer J, Fock V and Knoffler M, 2013. The ADAM metalloproteinases -
Novel regulators of trophoblast invasion? Placenta 35 (Suppl).
Qin Q, Furong W and Baosheng L, 2014. Multiple Functions of Hypoxia-
regulated miR-210 in Cancer. Journal of Experimental & Clinical
Cancer Research, 33, (2014).
Rabinovitch RC, Samborska B, Faubert B, Ma EH, Gravel S, Andrzejewski S,
Raissi TC et al., 2017. AMPK Maintains Cellular Metabolic
Homeostasis through Regulation of Mitochondrial Reactive Oxygen
Species. Cell Reports 21, 1–9, October 3, 2017 ª 2017
Rath G, Aggarwal B, Jawanjal P and Tripathi R, 2016. HIF-1 Alpha and
Placental Growth Factor in Pregnancies Complicated with Preeclmpasia:
A Qualitative and Quantitative Analysis. J Clin Lab Anal. 2016 Jan.
Redza-Dutordoir M and Averill-Bates DA, 2016. Activation of apoptosis
signalling pathways by reactive oxygen species. Biochimica et
Biophysica Acta 1863 (2016) 2977–2992.
Regan L and Rai R, 2000. Epidemiology and the Medical Causes of Miscarriage.
Bailliere Clinical Obstetrics and Gynaecology. Vol.14, No. 5 pp. 839-
854, 2000.
Rouse CE, Eckert LO, Babarinsa I, Fay E, Gupta M, Harrison MS, Kawai AT et
al., 2017. Spontaneous abortion and ectopic pregnancy: Case definition
& guidelines for data collection, analysis, and presentation of maternal
immunization safety data. Vaccine. 2017 Dec 4; 35(48Part A): 6563–
6574.
Saad AA and Zakaria MA, 2016. Relation between some Environmental Pllutants
and Recurrent Spontaneous Abortion. Arabian Journal of Chemistery
Vol 9, Suppl 1, S787-S794.
Sánchez-Aranguren LC, Espinosa-González CT, González-Ortiz LM, Sanabria-
Barrera S, Riaño-Medina CE, Nuñez AF, Ahmed A, Vasquez-Vivar J,
and López M. Soluble Fms-Like Tyrosine Kinase-1 Alters Cellular
Metabolism and Mitochondrial Bioenergetics in Preeclampsia. Front
Physiol. 2018; 9: 83.
Sasaki T, Awaji T, Simada K and Sasaki H, 2018. increased Levels of Reactive
Oxygen Species in Brain Slices after Trancient Hypoxia Induced by a
Reduced Oxygen Supply. Research Article Vol 8.

3
 94

Schonenberger MJ and Kovacs WJ, 2015. Hypoxia Sugnaling Pathways:

Modulators of Oxygen-related Organellas. Front Cell Dev Biol, 21 Juli.
Schoots MH, Gordijn SJ, Scherjon SA, van Goor H and Hillebrands J, 2018.
Oxidative Stress in Placental Pathology. Placenta, Vol 69; 153-161.
Shaikh SA, 2020. A Comparative Study ov Novel Biomarkers on Preeclapsia in
Relation to Body Mass Index. International Journal of Resesarch in
Pharmaceutical Sciences.
Serman L and Dodig D, 2011. Impact of DNA methylation on trophoblast
function. Clinical Epigenetics, 2011;3(1)7).
Sewakottama R. Perbedaan Kadar Human Leukosit Antigen-G dan Tumor
Necrosi Factor-α pada Sbortus Spontan dan Kehamilan Normal. Tesis.
Padang: PPDS FK Unand. 2018
Sharma S, 2014. Natural killer cells and regulatory T cells in early pregnancy
loss. Int J Dev Biol. 2014; 58(0): 219–229.
Silva JF and Serakides R, 2016. Intrauterine Trophoblast Migration: a
Comparative View of Humans and Rodents. Cell Adh Migr. 10(1-2(: 88-
110.
Sirey TM and Ponting CP, 2016. Insights into the post-transcriptional regulation
of the mitochondrial electron transport chain. Biochemical Society
Transductiones. 2016; 44: 1491-1498
Soares MJ, Chakraborty D, Kubota K, Renaud SJ and Rumi MAK, 2014.
Adaptive Mechanisms Controlling Uterine Spiral Artery Remodelling
during the Establishment of Pregnancy. Int J Dev Biol. 2014; 58(0):
247–259.
Sultangadzhieva KG, 2019. Pathogenesis of Chorionic Detachment and
Intrauterine Hematomas in Early Pregnancy: a Literature Review.
Obstetrics, Gynecology and Reproduction Vol 13, No 4.
Thomas LW and Ashcroft M, 2019. Exploring the Moleculer Interface between
Hypoxia-inducible Factor Signaling and Mitochondria. Celluler and
Moleculer Life Sciences. 76: 1759-1777.
Thompson L, Crimmins S, Telugu B, Turan S, 2015. Intrauterine hypoxia:
clinical consequences and therapeutic perspectives. Research and
Reports in Neonatology Volume 2015:5 Pages 79—89
Torkzahrani S, Ataei PJ, Hedayati M, Khodakarim S, Sheika Z, Khoramabadi M
and Sadraei A, 2019. Oxidative Stress Markers in Early Pregnancy Loss:
A Case-Control Study. IJWHR Vol 7, 61-66.
Torry DS, Leavenworth J, Chang M, Maheshwari V, Groesch K, Ball ER and
Torry RJ, 2007. Angiogenesis in implantation. J Assist Reprod Genet.
2007 Jul; 24(7): 303–315.

4
 95

Turrentine.JE, 2008. Clinical Protocols in Obstetrics and Gynecology. London:

Informa Healthcare, pp. 1-4.
Tyberghein K, Goossens S, Haigh JJ, van Roy F, and van Hengel J, 2012. Tissue-
wide overexpression of alpha-T-catenin results in aberrant trophoblast
invasion but does not cause embryonic mortality in mice. Placenta,
2012; 33, 554-560.
Velicky P, Knoefler M and Polheimer J 2016. Function and Control of Human
Invasion Tropjoblast Subtypes: Intrinsic vs Maternal Control. Cell
Adhesion and Migration, 2016, Vol 10, 154-162.
Vrijens K, Tsamou M and Nawrot TS, 2018. Placental Hypoxia-regulating
Network in Relation to Birth Weight and Ponderal Index: the
ENVIRONAGE Birth Cohort Study. Journal of Translation Medicine
16, (2018).
Wang H, Zao Y, Luo R, Bian X, Wang Y, Shao X, Li Y et al., 2019. A Positive
Feedback Self-regulatory Loop between miR-210 and HIF-1α mediated
by CPEB2 is Involved in Trophoblast Syncytiolization: Implication of
Trophoblast Malfunction in Preeclampsia. Biol Reprod; 2019 Oct 16.
Wakeland AK, Soncin F, Moretto-Zita M, Chang CW, Horii M, Pizzo D, Nelson
KK et al., 2017. Hypoxia Directs Human Extravillous Trophoblast
Differentiation in a Hypoxia-Inducible Factor–Dependent Manner. Am
J Pathol. 2017 Apr; 187(4): 767–780.
Wikipedia, 2019. Trophoblast. https://en.wikipedia.org/wiki/Trophoblast.
Diakses 2Novembee 2019.
Wu D, Yang N, Xu Y, Wang S, Zhang Y, Sagnelli M, Hui B et al.,, 2019.
lncRNA HIF1A Antisense RNA 2 Modulates Trophoblast Cell Invasion
and Proliferation through Upregulating PHLDA1 Expression. Molecular
Therapy: Nucleic Acids Vol. 16 June 2019.
Wu F, Tian F and Lin Y, 2015. Oxidative Stress in Placenta: Health and
Diseases. Biomed Res Int. 2015; 2015:
Yakovleva NY, Vasileva EY, Kusnetsova LV, Shelepova ES, Khazova EL and
Repinskaya EA, 2017. The Content of Matrix-metalloproteinase-12 in
Pregnancy Complicated by Preeclampsia. Journal of Obstetrics and
Women’s Diseases Vol 66. No 6(2017).
Yin SP, Lee SJ, Oh SY, Jung YH,Ryu JM, Suh AN, Kim MO et al., 2014. Br J
Pharmacol. Jul; 171(13): 3283-3297.
Yu N, Yan W, Yin T, Wang Y, Guo Y, Zhou D, Xu M et al., 2015 HCG-
Activated Human Peripheral Blood Mononuclear Cells (PBMC)
Promote Trophoblast Cell Invasion. PLoS One. 2015; 10(6): e0125589.
Zhang Y, Fei M, Xue G, Zhou Q, Jia Y, Li L, Xin H and Sun S, 2012. Elevated
levels of hypoxia-inducible microRNA-210 in pre-eclampsia: new

5
 96

insights into molecular mechanisms for the disease. J Cell Mol Med.
2012 Feb; 16(2): 249–259.
Zhu JY, Pang ZJ and Yu Y, 2015. Regulation of Trophoblast Invasion: The Role
of Matrix Metalloproteinases. Rev iiObstet Gynecol. 2012; 5(3-4):
e137–e143.
Zimna A and Kurpisz, 2015. Hypoxia-Inducible Factor-1 in Physiological and
Pathophysiological Angiogenesis: Aplications and Therapies. BioMed
Research International. Juni 2015.

6
 97

Lampiran 1. Tabel Induk

TABEL INDUK
Iden a/Co Umr UKhm FrHm miR HIF MMP ROS TDS TDD Hb Grav LogHIF LogMMP LogROS LNHIF LNMMP LNROS LogmiR LNmiR
D01 0 29 9 1 43.86 3.98 1.37 1.31 110 70 12.4 0 .60 .14 .12 1.38 .31 .27 1.64 3.78
D02 0 24 9 2 40.65 10.30 33.35 20.01 110 70 11.0 1 1.01 1.52 1.30 2.33 3.51 3.00 1.61 3.70
D03 0 42 9 3 41.82 7.49 15.89 9.85 120 80 11.0 1 .87 1.20 .99 2.01 2.77 2.29 1.62 3.73
D04 0 23 9 1 1.98 3.85 1.39 1.19 110 70 11.0 0 .59 .14 .08 1.35 .33 .17 .30 .68
D05 0 43 10 3 38.67 3.60 1.59 1.55 110 70 12.0 1 .56 .20 .19 1.28 .46 .44 1.59 3.66
D06 0 40 7 2 43.55 10.90 55.15 25.90 110 70 11.7 1 1.04 1.74 1.41 2.39 4.01 3.25 1.64 3.77
D07 0 27 9 1 61.63 3.31 1.61 1.37 150 100 11.0 0 .52 .21 .14 1.20 .48 .31 1.79 4.12
D08 0 38 9 4 49.75 3.24 1.75 1.37 110 70 12.0 1 .51 .24 .14 1.18 .56 .31 1.70 3.91
D09 0 36 11 3 31.66 4.07 2.38 2.90 110 70 12.8 1 .61 .38 .46 1.40 .87 1.06 1.50 3.46
D10 0 26 11 1 51.19 3.75 1.23 1.31 110 70 12.5 0 .57 .09 .12 1.32 .21 .27 1.71 3.94
D11 0 29 8 2 49.87 3.73 .98 1.33 120 80 11.2 1 .57 .00 .12 1.32 .01 .29 1.70 3.91
D12 0 27 6 1 1.09 3.64 1.50 1.35 110 80 12.1 0 .56 .18 .13 1.29 .41 .30 .04 .09
D13 0 31 7 3 45.35 3.95 1.73 1.58 110 70 11.5 1 .60 .24 .20 1.37 .55 .46 1.66 3.81
D14 0 25 7 1 42.16 10.75 51.23 26.30 110 80 10.8 0 1.03 1.71 1.42 2.37 3.94 3.27 1.62 3.74
D15 0 31 8 2 38.39 3.23 1.27 1.36 110 80 11.3 1 .51 .10 .13 1.17 .24 .31 1.58 3.65
D16 0 36 9 4 59.33 3.61 1.51 1.52 110 80 11.8 1 .56 .18 .18 1.28 .41 .42 1.77 4.08
D17 0 33 9 2 1.56 3.28 1.44 1.42 100 70 10.6 1 .52 .16 .15 1.19 .36 .35 .19 .44
D18 0 29 10 2 45.56 3.21 .94 1.15 120 80 11.8 1 .51 -.03 .06 1.17 -.06 .14 1.66 3.82
D19 0 27 9 2 53.80 4.05 1.40 1.18 110 80 11.0 1 .61 .08 .07 1.40 .18 .17 1.73 3.99
D20 0 44 7 4 43.55 3.72 1.13 1.34 110 70 12.5 1 .57 .05 .13 1.31 .12 .29 1.64 3.77
D21 0 26 7 1 53.94 3.59 1.26 1.41 110 70 10.1 0 .56 .10 .15 1.28 .23 .34 1.73 3.99
D22 0 27 7 2 26.20 3.77 1.44 1.29 110 70 11.5 1 .58 .16 .11 1.33 .36 .25 1.42 3.27
D23 0 42 6 3 37.94 3.26 1.35 1.18 110 80 11.8 1 .51 .13 .07 1.18 .30 .17 1.58 3.64
D24 0 30 6 1 52.05 3.91 1.63 1.23 120 80 11.0 0 .59 .21 .09 1.36 .49 .21 1.72 3.95
D25 0 28 6 3 4.15 2.83 1.56 1.02 110 70 11.2 1 .45 .19 .01 1.04 .44 .02 .62 1.42
T01 1 27 6 2 44.49 3.88 1.90 1.26 110 70 11.0 1 .59 .28 .10 1.36 .64 .23 1.65 3.80
T02 1 29 8 1 28.18 3.47 1.06 1.21 130 85 12.1 0 .54 .03 .08 1.24 .06 .19 1.45 3.34
T03 1 27 10 1 52.68 3.24 1.20 1.25 120 80 10.0 0 .51 .08 .10 1.18 .18 .22 1.72 3.96
T04 1 22 11 1 17.85 3.80 1.15 1.20 105 75 11.0 0 .58 .06 .08 1.34 .14 .18 1.25 2.88
T05 1 24 9 2 50.95 3.56 1.50 1.25 110 70 12.8 1 .55 .18 .10 1.27 .41 .22 1.71 3.93
T06 1 35 7 1 42.42 3.05 1.30 1.78 110 70 12.0 0 .48 .11 .25 1.12 .26 .58 1.63 3.75
T07 1 27 6 3 1.21 1.55 .14 .43 110 70 10.5 1 .19 -.85 -.37 .44 -1.97 -.84 .08 .19
T08 1 29 7 1 3.81 3.32 1.30 1.37 120 80 10.2 0 .52 .11 .14 1.20 .26 .31 .58 1.34
T09 1 28 8 2 36.18 6.52 4.14 2.75 110 70 11.1 1 .81 .85 .44 1.87 1.97 1.01 1.56 3.59
T10 1 38 7 5 1.51 2.84 1.20 1.05 120 80 10.2 1 .45 .08 .02 1.04 .18 .05 .18 .41
T11 1 25 9 1 .86 3.58 1.88 1.39 100 70 11.0 0 .55 .27 .14 1.28 .63 .33 -.07 -.15
 98

T12 1 24 10 1 3.35 4.17 1.39 1.08 120 80 10.2 0 .62 .14 .03 1.43 .33 .08 .53 1.21
T13 1 29 7 4 49.99 3.66 1.23 1.07 100 70 10.8 1 .56 .09 .03 1.30 .21 .07 1.70 3.91
T14 1 30 7 2 4.65 3.79 1.30 .89 110 70 11.0 1 .58 .11 -.05 1.33 .26 -.12 .67 1.54
T15 1 23 10 2 30.99 3.16 1.20 1.09 130 80 10.2 1 .50 .08 .04 1.15 .18 .09 1.49 3.43
T16 1 35 11 5 50.39 3.39 1.39 1.16 110 70 11.2 1 .53 .14 .06 1.22 .33 .15 1.70 3.92
T17 1 33 9 2 5.06 2.56 .82 .77 100 70 10.6 1 .41 -.09 -.11 .94 -.20 -.26 .70 1.62
T18 1 29 10 2 1.98 3.34 1.85 1.29 110 70 10.2 1 .52 .27 .11 1.21 .62 .25 .30 .68
T19 1 36 7 3 10.33 3.42 1.10 1.08 120 80 12.0 1 .53 .32 .03 1.23 .74 .08 1.01 2.34
T20 1 32 6 1 3.75 3.60 1.88 2.05 100 70 10.6 0 .56 .46 .31 1.28 1.06 .72 .57 1.32
T21 1 29 8 2 3.19 3.43 1.78 1.37 120 80 10.2 1 .54 .25 .14 1.23 .58 .31 .50 1.16
T22 1 27 1 3 1.81 3.50 .96 1.08 100 70 10.3 1 .54 -.02 .03 1.25 -.04 .08 .26 .59
T23 1 27 5 2 47.67 3.26 .87 1.08 110 70 11.0 1 .51 -.06 .03 1.18 -.14 .08 1.68 3.86
T24 1 26 8 2 40.45 .77 .07 .46 110 70 12.0 1 -.11 -1.15 -.34 -.26 -2.66 -.78 1.61 3.70
T25 1 24 8 2 46.33 3.35 1.90 1.35 110 70 10.3 1 .53 .28 .13 1.21 .64 .30 1.67 3.84

Keterangan:
Iden = Identitas Hb = Hemoglobin
Ca/Co = Kasus/kontrol Grav = Graviditas
0 = Kehamilan dengan abortus dini 0 = Primigravida
1 = Kehamilan tanpa abortus dini 1 = Multigravida
Umr = Umur LogHIF = Log kadar HIF-1α
UKhm = Usia kehamilan LogMMP = Log kadar MMP-12
FrHm = Frekuensi kehamilan LogROS = Laog kadar ROS
miR = Ekspresi miR-210 LNHIF = LN kadar HIF-1α
HIF = Kadar HIF-1α LNMMP = LN kadar MMP-12
MMP = Kadar MMP-12 LNROS =LN kadar ROS
ROS = Kadar ROS LogmiR = Log ekspresi miR-210
TDS = Tekanan darah sistolik LNmiR = LN ekspresi miR-210
TDD = Tekanan darah diastolik
 99

Lampiran 2. Analisis Data Karakteristik Subjek

Analisis Data Karakteristik Subjek

A. Umur.
 100

B. Usia Kehamilan.
 101

Lampiran 3. Uji Normalitas Distribusi Data Variabel Penelitian

Uji Normalitas Distribusi Data Variabel Penelitian

A. Data Awal

Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Status Kehamilan Statistic df Sig. Statistic df Sig.
Kadar miR-210 Case .250 25 .000 .829 25 .001
Control .248 25 .000 .813 25 .000
Kadar HIF-1@ Case .426 25 .000 .579 25 .000
Control .219 25 .003 .789 25 .000
Kadar ROS Case .446 25 .000 .479 25 .000
Control .245 25 .000 .846 25 .001
Kadar MMP-12 Case .469 25 .000 .463 25 .000
Control .204 25 .009 .803 25 .000
a. Lilliefors Significance Correction

B. Data Transformasi ke Log-10

Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Status Kehamilan Statistic df Sig. Statistic df Sig.
LogMir Case .372 25 .000 .606 25 .000
Control .219 25 .003 .853 25 .002
Log_HIF Case .374 25 .000 .673 25 .000
Control .291 25 .000 .679 25 .000
Log_ROS Case .407 25 .000 .591 25 .000
Control .245 25 .000 .877 25 .006
Log_MMP Case .396 25 .000 .605 25 .000
Control .250 25 .000 .762 25 .000
a. Lilliefors Significance Correction

C. Data transformasi ke Log_N

Tests of Normality
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Status Kehamilan Statistic df Sig. Statistic df Sig.
LNMir Case .372 25 .000 .606 25 .000
Control .219 25 .003 .853 25 .002
LN_HIF Case .374 25 .000 .673 25 .000
Control .291 25 .000 .679 25 .000
LN_ROS Case .407 25 .000 .591 25 .000
Control .245 25 .000 .877 25 .006
LN_MMP Case .396 25 .000 .605 25 .000
Control .250 25 .000 .762 25 .000
a. Lilliefors Significance Correction
 102

Lampiran 4. Hasil Ekstraksi RNA

Hasil Ekstraksi RNA

Sample
# Nucleic Acid Conc. Unit 260/280 Sample Type
ID
1 A 01 218 ng/µl 1,64 RNA
2 A 01 220,6 ng/µl 1,64 RNA
3 A 02 366,1 ng/µl 1,82 RNA
4 A 02 369,1 ng/µl 1,83 RNA
5 A 03 286,7 ng/µl 1,49 RNA
6 A 03 266,9 ng/µl 1,73 RNA
7 A 04 327,3 ng/µl 1,74 RNA
8 A 04 328,3 ng/µl 1,74 RNA
9 A 05 247,1 ng/µl 1,7 RNA
10 A 05 248,1 ng/µl 1,7 RNA
11 A 06 257,5 ng/µl 1,65 RNA
12 A 06 259,6 ng/µl 1,65 RNA
13 A 07 264,2 ng/µl 1,63 RNA
14 A 07 264,5 ng/µl 1,63 RNA
15 A 08 281,1 ng/µl 1,7 RNA
16 A 08 283 ng/µl 1,69 RNA
17 A 09 167,9 ng/µl 1,57 RNA
18 A 09 169,3 ng/µl 1,56 RNA
19 A 10 359,5 ng/µl 1,91 RNA
20 A 10 362,4 ng/µl 1,92 RNA
21 A 11 296,8 ng/µl 1,8 RNA
22 A 11 298,5 ng/µl 1,81 RNA
23 A 13 12,6 ng/µl 1,47 RNA
24 A 13 12,5 ng/µl 1,46 RNA
25 A 14 328,3 ng/µl 1,82 RNA
26 A 14 329,9 ng/µl 1,83 RNA
27 A 15 12,1 ng/µl 1,6 RNA
28 A 15 12,4 ng/µl 1,41 RNA
29 A 16 247,5 ng/µl 1,76 RNA
30 A 16 247,1 ng/µl 1,76 RNA
31 A 17 592 ng/µl 1,63 RNA
32 A 17 601,6 ng/µl 1,62 RNA
33 A 18 95,8 ng/µl 1,28 RNA
34 A 18 129,1 ng/µl 1,34 RNA
35 A 19 12,9 ng/µl 1,89 RNA
36 A 19 12,6 ng/µl 1,9 RNA
37 A 20 66,2 ng/µl 1,41 RNA
38 A 20 67 ng/µl 1,42 RNA
39 A 21 427,2 ng/µl 1,99 RNA
40 A 21 436,9 ng/µl 1,98 RNA
41 A 22 14,9 ng/µl 1,41 RNA
42 A 22 14,5 ng/µl 1,45 RNA
43 A 23 125,1 ng/µl 1,56 RNA
 103

44 A 23 125,2 ng/µl 1,56 RNA

45 A 25 298,9 ng/µl 1,79 RNA
46 A 25 298,6 ng/µl 1,79 RNA
47 A 26 36,9 ng/µl 1,41 RNA
48 A 26 37,3 ng/µl 1,41 RNA
49 N 01 349,3 ng/µl 1,86 RNA
50 N 01 348,5 ng/µl 1,87 RNA
51 N 02 215,8 ng/µl 1,72 RNA
52 N 02 220,1 ng/µl 1,72 RNA
53 N 03 60,4 ng/µl 1,36 RNA
54 N 03 60,7 ng/µl 1,37 RNA
55 N 04 91 ng/µl 1,57 RNA
56 N 04 101,4 ng/µl 1,57 RNA
57 N 05 6 ng/µl 1,37 RNA
58 N 05 5,9 ng/µl 1,54 RNA
59 N 06 372,7 ng/µl 1,83 RNA
60 N 06 373,2 ng/µl 1,84 RNA
61 N 07 287,7 ng/µl 1,72 RNA
62 N 07 289,2 ng/µl 1,72 RNA
63 N 08 366,1 ng/µl 1,82 RNA
64 N 08 369,1 ng/µl 1,83 RNA
65 N 09 132,9 ng/µl 1,56 RNA
66 N 09 133,7 ng/µl 1,56 RNA
67 N 10 239 ng/µl 1,61 RNA
68 N 10 240,5 ng/µl 1,62 RNA
69 N 11 63 ng/µl 1,37 RNA
70 N 11 63,6 ng/µl 1,38 RNA
71 N 13 60,2 ng/µl 1,45 RNA
72 N 13 53,7 ng/µl 1,46 RNA
73 N 14 103,9 ng/µl 1,56 RNA
74 N 14 104,6 ng/µl 1,58 RNA
75 N 16 171,1 ng/µl 1,61 RNA
76 N 16 168,9 ng/µl 1,61 RNA
77 N 18 141,6 ng/µl 1,59 RNA
78 N 18 141,7 ng/µl 1,58 RNA
79 N 19 262,6 ng/µl 1,7 RNA
80 N 19 263,3 ng/µl 1,7 RNA
81 N 21 223,2 ng/µl 1,67 RNA
82 N 21 225,1 ng/µl 1,66 RNA
83 N 22 109,7 ng/µl 1,69 RNA
84 N 22 101,2 ng/µl 1,56 RNA
85 N 23 239 ng/µl 1,68 RNA
86 N 23 238,4 ng/µl 1,68 RNA
87 N 24 314,5 ng/µl 1,78 RNA
88 N 24 314,4 ng/µl 1,79 RNA
89 N 25 263,6 ng/µl 1,71 RNA
90 N 25 263,9 ng/µl 1,72 RNA
91 N 29 197,4 ng/µl 1,62 RNA
92 N 29 201,1 ng/µl 1,62 RNA
 104

93 N 30 384,1 ng/µl 1,89 RNA

94 N 30 384,7 ng/µl 1,88 RNA
95 N 31 191,8 ng/µl 1,6 RNA
96 N 31 191 ng/µl 1,59 RNA
97 N 32 233,6 ng/µl 1,72 RNA
98 N 32 235,1 ng/µl 1,71 RNA
99 N 33 146,8 ng/µl 1,57 RNA
100 N 33 147,5 ng/µl 1,57 RNA
Rata-rata 212,1 Rata-rata 1,65
 105

Lampiran 5. Analisis Data Variabel Penelitian

Analisis Data Variabel Penelitian

A. Ekspresi miR-210

Ranks
Status Kehamilan N Mean Rank Sum of Ranks
Kadar miR-210 Case 25 30.06 751.50
Control 25 20.94 523.50
Total 50

Test Statisticsa
Kadar miR-210
Mann-Whitney U 198.500
Wilcoxon W 523.500
Z -2.212
Asymp. Sig. (2-tailed) .027
a. Grouping Variable: Status Kehamilan

B. Kadar HIF-1ɑ

Ranks
Status Kehamilan N Mean Rank Sum of Ranks
Kadar HIF-1@ Case 25 30.46 761.50
Control 25 20.54 513.50
Total 50

Test Statisticsa
Kadar HIF-1@
Mann-Whitney U 188.500
Wilcoxon W 513.500
Z -2.406
Asymp. Sig. (2-tailed) .016
a. Grouping Variable: Status Kehamilan

C. Kadar ROS

Ranks
Status Kehamilan N Mean Rank Sum of Ranks
Kadar ROS Case 25 31.68 792.00
Control 25 19.32 483.00
Total 50
 106

Test Statisticsa
Kadar ROS
Mann-Whitney U 158.000
Wilcoxon W 483.000
Z -3.000
Asymp. Sig. (2-tailed) .003
a. Grouping Variable: Status Kehamilan

D. Kadar MMP-12

Ranks
Status Kehamilan N Mean Rank Sum of Ranks
Kadar MMP-12 Case 25 29.64 741.00
Control 25 21.36 534.00
Total 50

Test Statisticsa
Kadar MMP-12
Mann-Whitney U 209.000
Wilcoxon W 534.000
Z -2.009
Asymp. Sig. (2-tailed) .045
a. Grouping Variable: Status Kehamilan
 107

Lampiran 6. Informasi Sebelum Persetujuan Ikut Serta dalam Penelitian

INFORMASI SEBELUM PERSETUJUAN IKUT SERTA

DALAM PENELITIAN

Abortus adalah kematian fetus atau keluarnya hasil konsepsi (fetus dan

plasenta) sebelum kehamilan berusia 20 minggu. Abortus yang terjadi pada usia

kehamilan sebelum 12 minggu disebut abortus dini; kejadiannya sekitar 80% dari

semua abortus. Sebagian besar abortus dini disebabkan oleh kelainan genetik.

Dengan begitu menata abortus dini tidak cukup hanya berdasarkan paradigma

medik-klinik saja, tapi telah harus bergeser kepada paradigma biomedik, terutama

berkenaan dengan kemungkinan terjadinya kelainan pada gen yang mengatur

pertumbuhan dan perkembangan kehamilan. Penelitian ini adalah salah satu cara

untuk mengetahui sejauh mana faktor kelainan genetik, terutama mikro-RNA

(dalam hal ini miR-210) dan biomarker HIF-1ɑ, ROS dan MMP-12 berperan

dalam terjadinya abortus dini. Dengan hasil ini nantinya diharapkan akan

berkembang usaha terapi abortus dini yang lebih berorientasi pada terapi

kausal/terapi gen.

Apabila Anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, maka selain

ikut andil dalam pengembangan ilmu melalui penelitian, Anda akan memperoleh

keuntungan berupa informasi tentang ekspresi miR-210, kadar HIF-1ɑ, kadar

ROS, dan kadar MMP-12 plasma yang menyertai kehamilan Anda saat ini secara

cuma-cuma. Semuanya merupakan faktor-faktor yang berpengaruh dalam

kelangsungan atau kegagalan kehamilan.

Penelitian ini bersifat sukarela tanpa paksaan dan Anda mempunyai hak

untuk tidak bersedia ikut serta dalam penelitian ini. Segala tindakan yang akan
 108

dilakukan akan dijelaskan pula kepada suami, meliputi kondisi kehamilan,

rencana penataaan, efek samping dan komplikasi akibat tindakan yang akan

dilakukan, termasuk anjuran khusus dan rencana tindak lanjut.

Pemeriksaan yang akan dilakukan adalah pengambilan sampel darah

untuk menilai ekspresi miR-210, HIF-1ɑ, kadar ROS, dan kadar MMP-12 plasma,

yang mungkin akan memberi rasa kurang nyaman. Namun reaksi ini bersifat

ringan dan sementara. Semua tindakan ini akan dikerjakan oleh peneliti beserta

tim anggota penelitian yang sudah terlatih sehingga diharapkan tidak akan

memberikan komplikasi sepanjang pemeriksaan.

Data-data terkait dengan identitas pribadi anda bersifat rahasia dan akan

tetap dijaga kerahasiaannya. Anda diberi kesempatan untuk menanyakan segala

informasi mengenai pemeriksaan yang akan dilakukan, hasilnya, dan rencana

tindak lanjutnya.

Padang, Oktober 2019

Hormat Kami,
Peneliti

Joserizal Serudji
 109

Lampiran 7. Informed Consent

PERSETUJUAN IKUT SERTA DALAM PENELITIAN

(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama :

Umur :

Alamat :

Nomor ID. :

Setelah mendapat penjelasan mengenai tujuan, manfaat, dan prosedur

penelitian tentang:
Ekspresi miR-210, Kadar HIF-1α, Kadar ROS, dan Kadar MMP-12 pada
Kehamilan dengan Abortus Dini dan Kehamilan tanpa Abortus Dini
saya memahami sepenuhnya dan bersedia ikut serta dalam penelitian ini.
Dengan menandatangai formulir ini, maka saya menyatakan dengan sukarela
berpartisipasi dalam penelitian ini dan akan mengikuti segala prosedur penelitian
yang telah ditetapkan.
Padang, ……………………..
Jam : ………………..
Yang membuat persetujuan, Saksi,

(…………………………….) (……………………………)
 110

Lampiran 8. Ethical Clearance