Pendekatan Klinis pada Janin dengan Kelainan USG Hygroma Colli

Dicky Kurniawan
102015090 / C5
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Alamat Korespondensi: Jl. Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510
Email: dicky.2015fk090@civitas.ukrida.ac.id

Abstrak
Hygroma colli adalah suatu kelainan pada fetus dimana terjadi pengumpulan cairan abnormal
pada daerah leher. Kelainan ini disebabkan adanya gangguan pembentukan saluran
penghubung antara kantong primitif jugular dengan vena jugularis pada usia 40 hari gestasi.
Hygroma colli biasanya dikaitkan dengan adanya kelainan genetik berupa aneuploidi, berupa
monosomi X, trisomi 13, trisomi, 18, ataupun trisomi 21. Hygroma colli juga bisa terjadi
pada fetus yang euploidi. Fetus dengan hygroma colli biasanya terdapat gangguan
biokimiawi, berupa maternal serum alpha-fetoprotein (msAFP). Diagnosis hygroma colli
ditegakkan dengan pemeriksaan USG, dimana kelainan ini biasanya berdinding tipis,
berseptum, bermassa kistik serta terdapat pada daerah posterolateral leher. Diagnosis banding
untuk kelainan hygroma colli juga harus disingkirkan seperti meningocele, cervical teratoma,
dan sebagainya. Pemeriksaan lanjutan yaitu amniocentesis dan kariotyping perlu dilakukan
untuk mendeteksi kemungkinan adanya kelainan kromosom. Tatalaksana kasus ini adalah
dengan skleroterapi dan konseling genetik apabila terdapat kelainan kromosom. Prognosis
kasus ini tergantung pada seberapa besar ukuran hygroma colli dan adanya septum.
Kata kunci: hygroma colli, kromosom, monosomi, trisomi, kariotyping

Abstract
Hygroma colli is an abnormality in the fetus where abnormal fluid collection occurring in
the neck area. These disorders are caused by absence of connecting system between the
primitive jugular sac with jugular venous at 40 days age of gestation. Hygroma colli is
usually associated with the presence of genetic disorders in the form of aneuploidy, such as
monosomy X, Trisomy 13, Trisomy 18, and Trisomy 21. Hygroma colli can also occur on the
fetus euploidy. Fetus with hygroma colli usually have abnormality of biochemistry serum.
These abnormalities usually in the form of maternal serum alpha-fetoprotein (msAFP).
Diagnosis of hygroma colli upheld, where USG examination with this disorder typically thin-
walled, septated, cystic mass and localized in the posterolateral areas on the neck.
Differential diagnosis ofhygroma colli also had to be removed like a meningocele, cervical
teratomas, and so on. Advanced examination i.e. amniocentesis and kariotyping needs to be
done to detect the possibility of chromosomal abnormality. Prognosis for this case depend on
the size of hygroma colli and presence of septum.
Keyword: hygroma colli, chromosome, monosomy, trisomy, kariotyping
Pendahuluan

Kehidupan manusia adalah kehidupan yang kompleks dimana banyak faktor yang
dapat mempengaruhi kehidupan itu sendiri. Salah satu faktor yang mempengaruhi kehidupan
manusia adalah faktor dari tubuh manusia itu sendiri. seperti yang telah kita ketahui, tubuh
manusia tersusun dari bermilyar-milyar sel yang memiliki bentuk dan fungsi yang berbeda-
beda.1-3 Semua sel-sel itu akan menyusun suatu bentuk yang lebih kompleks yang dinamakan
sebagai sebuah jaringan.4 Semua jaringan itu akan membentuk suatu organ, yang pada
akhirnya semua organ itu akan saling berkolaborasi dalam suatu sistem yang sangat teliti dan
terampil dalam menjalankan proses kehidupan.4,5

Homeostasis adalah suatu istilah yang merupakan keadaan stasis dan seimbang
dimana keadaan inilah yang dapat dianggap sebagai patokan dalam menentukan apakah
seseorang dapat dikatakan sehat dan tidak. Keadaan seimbang ini dicapai dengan cara
mengkolaborasikan berbagai jenis sistem organ yang kompleks dalam tubuh manusia yang
menunjang kehidupan manusia yang bersangkutan.1-3

Berbagai macam gangguan yang dapat menyebabkan tidak tercapainya keseimbangan

dalam tubuh manusia, salah satunya adalah pada proses pertumbuhan janin. Pada dasarnya
terdapat banyak faktor yang berkontribusi dalam tercapatnya pertumbuhan fetus yang normal
sampai saat kelahirannya. Pada skenario, pada pemeriksaan USG, didapatkan adanya
abnormalitas pada fetus, yaitu hygroma colli. Secara umum, kelainan pada fetus akan
diselidiki lebih lanjut untuk mengetahui penyebab terjadinya kelainan tersebut.

Berdasarkan skenario, yaitu seorang ibu A berusia 38 tahun G2P1A0 hamil 16

minggu datang untuk antenatal care rutin di Unit Rawat Jalan Kebidanan. Pada USG
didapatkan janin tunggal hidup, gestasi 18 minggu, dengan kelainan USG berupa hygroma
colli. Jika anda bertugas di unit tersebut, apa yang anda rekomendasikan untuk ibu A ini,
untuk menindaklanjuti kehamilannya yang sekarang ini. Untuk dapat mendiagnosis sesuai
dengan skenario, maka terdapat beberapa hal yang harus diperhatikan, yaitu anamnesis yang
baik, dimana anamnesis akan memberikan data-data yang diperlukan mengenai penyakit
tersebut. Kemudian dari hasil anamnesis tersebut kita dapat memperkirakan penyakit yang
diderita pasien. Informasi yang dapat diambil tidak hanya dari pembicaraan secara verbal
saja, namun dapat pula diambil dari aspek nonverbal, seperti gaya bicara pasien, mimic
wajah, dan sebagainya.6-7 Kemudian akan dilakukan berbagai pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang apabila perlu yang akan membantu memastikan diagnosis penyakit
yang diderita tersebut. Oleh karena itu, penulis akan membahas lebih dalam lagi mengenai
berbagai langkah-langkah diagnosis penyakit sesuai dengan skenario dan berbagai hal terkait.

Anamnesis

Mengumpulkan data-data dalam anamnesis biasanya ialah hal yang pertama dan sering
merupakan hal yang terpenting dari interaksi dokter dengan pasien. Dokter mengumpulkan
banyak data yang menjadi dasar dari diagnosis, dokter belajar tentang pasien sebagai manusia
dan bagaimana mereka telah mengalami gejala-gejala dan penyakit, serta mulai membina
suatu hubungan saling percaya. Anamnesis dapat diperoleh sendiri (auto-anamnesis) dan atau
pengantarnya disebut allo-anamnesis.

Ada beberapa cara untuk mencapai sasaran ini. Cobalah untuk memberikan lingkungan
yang bersifat pribadi, tenang, dan bebas dari gangguan. Dokter berada pada tempat yang
dapat diterima oleh pasien, dan pastikan bahwa pasien dalam keadaan nyaman.

Dengan anamnesis yang baik dokter dapat memperkirakan penyakit yang diderita pasien.
Anamnesis yang baik harus lengkap, rinci, dan akurat sehingga dokter bukan saja dapat
mengenali organ atau sistem apa yang terserang penyakit, tetapi kelainan yang terjadi dan
penyebabnya.

Anamnesis dilakukan dan dicatat secara sistematis. Ia harus mencakup semua hal yang
diperkirakan dapat membantu untuk menegakkan diagnosis. Ada beberapa point penting yang
perlu ditanyakan pada saat anamnesis, antara lain:

1. Identitas Pasien : Nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, alamat, pendidikan,
pekerjaan, suku bangsa dan agama.
2. Keluhan Utama: Pasien 38 tahun G2P1A0 dengan kelainan USG pada fetus hygroma
colli.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Menanyakan apakah pernah mengalami sakit semasa kehamilan, apakah ada keluhan
semasa kehamilan.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
 - Menanyakan apakah ada keluarga yang hamil dengan kelainan yang sama dengan
pasien
- Menanyakan apakah ada keluarga yang menderita penyakit yang diturunkan.
- Menanyakan apakah saudara pasien ada yang memiliki gejala sama dan perlu terapi?
- Menanyakan apakah ada riwayat abortus berulang pada keluarga
5. Riwayat pernikahan
6. Riwayat kehamilan: Apakah sebelumnya kehamilannya normal? Apakah kehamilan
sebelumnya ada menderita keluhan yang sama dengan sekarang? Apakah Antenatal
carenya rutin?
7. Riwayat Sosial dan Pribadi
- Alergi, pola hidup.
8. Riwayat Penggunaan Obat-Obatan
- Apakah pernah menggunakan obat-obatan selama kehamilan?

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik yang dilakukan untuk pasien ini adalah head to toe examination

Pemeriksaan Penunjang

Beberapa pemeriksaan penunjang yang dapat digunakan adalah pemeriksaan triple

screening, dimana pemeriksaan ini akan menunjang diagnosis. Ketiga hal yang dicek adalah
maternal serum alpha fetoprotein (msAFP), estriol serum, dan β-HCG. Walaupun dapat
digunakan untuk mendeteksi adanya kelainan pada fetus, pemeriksaan ini kurang sensitif
sehingga sudah jarang dilakukan. Pemeriksaan yang biasanya dilakukan adalah dengan
amniocentesis untuk memeriksa kemungkinan adanya kelainan kromosom penyebab
hygroma colli.

Diagnosis Banding

Kelainan Gejala Klinis Investigasi Banding

Hemangioma Tidak terdapat keluhan USG menunjukkan

adanya dinding tebal,
hipoekoik, lesi menyebar
ke rongga thorax dan
 abdomen.
Meningocele Tidak terdapat keluhan Pada USG didapatkan
adanya defek pada daerah
sekitar ligamentum nuchal
dan calvaria, sedangkan
pada hygroma colli tidak
Goiter Tidak ada keluhan Pada USG, terlihat
pembesaran pada daerah
leher anterior secara
bilateral dan bersifat solid
Cervical Teratoma Tidak terdapat keluhan Pada USG, didapatkan
adanya massa besar,
unilateral, solid, dan
berlokasi pada
anterolateral leher

Hygroma Colli

Gambar 1. Hygroma Colli6

Cystic Hygroma atau hygroma colli adalah suatu malformasi kongenital yang ditandai
dengan adanya penumpukan cairan abnormal pada tempat muaranya cairan limfatik ke dalam
sistem vena dalam leher, mediastinum, abdomen, dan axillaris. Cystic hygroma juga
didefinisikan sebagai subgrup limfangioma dengan tipe kistik, yang terisi oleh cairan yang
kaya akan protein. Cystic hygroma diklasifikasikan menjadi bersepta dan tidak bersepta.
Secara umum, insidensi kasus cystic hygroma adalah sekitar 1/1000-6000 kelahiran dan pada
1/750 abortus spontan.1

Hygroma colli biasanya terbentuk pada usia gestasi 6-9 minggu. Hal ini terjadi karena
adanya kegagalan pembentukan hubungan antara kantong limfatik dengan vena jugularis.
Sebenarnya, hygroma colli merupakan suatu cystic hygroma yang terbentuk di daerah leher. 2
Berdasarkan statistik, keadaan ini terjadi pada leher dengan kemungkinan 75% dari total
cystic hygroma pada fetus sehingga dinamakan menjadi hygroma colli. 2 Biasanya hygroma
colli terjadi pada daerah posterior dan lateral leher,dan sebagian kecil pada daerah anterior
leher, dengan kemungkinan besar bilateral dan asimetris.2,3

Hygroma colli dilaporkan berhubungan dengan aneuploidi pada fetus dan

abnormalitas struktural pada 50-80% kasus. Kebanyakan kasus terdiagnosis pada trimester 1
dan hasil akhir menunjukkan adanya aneuploidi 13, 18, atau 21.4-6 Namun, ada pula yang baru
terdiagnosis pada trimester kedua dan kebanyakan kasus yang terdiagnosis adalah monosomi
X. Cystic hygroma tidak hanya terjadi pada fetus dengan aneuploidi, tetapi juga euploidi.
Pada fetus dengan euploid, cystic hygroma biasanya berhubungan dengan kelainan struktural
mayor, seperti adanya kelainan jantung bawaan. Kelainan lain mungkin adalah hidrosefalus,
kelainan skeletal, hipoplasia paru, dan sebagainya. Septa pada hygroma colli terbukti tidak
memiliki signifikansi klinis. Ukuran dari hygroma colli akan menentukan prognosis fetus ke
depannya.4,5 Hasil sebaliknya ditunjukkan oleh Bernstein HS, et al bahwa ukuran hygroma
colli dan adanya septa pada hygroma colli menentukan prognosis fetus kedepannya.7

Etiologi

Pada embrio, sistem limfatik akan bermuara pada kantong limfatik jugular. Hubungan
antara struktur primitif ini dan vena jugularis terbentuk pada usia gestasi 40 hari. Karena
suatu hal yang akan dijelaskan kemudian, terjadi kegagalan pembentukan struktur ini
sehingga terjadi stasis limfatik. Hal ini mengakibatkan terjadinya dilatasi limfatik pada
daerah leher dan bermanifestasi sebagai “jugular lymphatic obstructive sequence”. Dilatasi
kantong limfatik jugular menyebabkan terbentuknya suatu massa kistik pada daerah cervical
fetus.

Berbagai penelitian menyebutkan bahwa kelainan genetik berperan besar pada

terjadinya hygroma colli. Sanhal CY, et al. Menunjukkan bahwa kelainan kromosomal
berupa aneuploidi merupakan salah satu penyebab terbesar terjadinya hygroma colli pada
fetus. Beberapa kelainan aneuploidi yang dimaksud adalah Turner syndrome, trisomi 13,
trisomi 18, dan trisomi 21, dimana kelainan aneuploidi yang disebutkan mencapai 40,6% dari
total fetus yang menderita hygroma colli dan telah terdiagnosis pasti dengan menggunakan
USG transabdominal ataupun transcervical.

Patologi

Seperti yang telah djelaskan sebelumnya, kelainan hygroma colli terjadi karena tidak
terbentuknya hubungan antara vena jugularis dengan kantong limfatik jugular primitif yang
menyebabkan terjadinya pembesaran abnormal karena obstruksi cairan limfe kistik pada
kantong tersebut. Pembesaran tersebut terjadi pada dua sisi leher yang menyebabkan
terbentuknya kantong abnormal kistik yang dilapisi dengan jaringan ikat yang berhubungan
langsung dengan ligamen nuchal. Dalam kantong kistik tersebut, kadang-kadang terdapat
septa yang merupakan derivat dari jaringan ikat pada leher atau deposit fibrin.4,6,8

Anomali yang Berhubungan

Hygroma colli biasanya berhubungan dengan kelainan kromosomal, dalam hal ini
adalah aneuploidi. Type aneuploidi yang tersering adalah Turner syndrome (50%), dan
diikuti trisomi 21 (6,6%), trisomi 18 (5%), trisomi 13 (3,3%), dan 47 XXY (1,6%). Ketika
kelainan ini bukan merupakan kelainan aneuploidi, maka biasanya kelainan ini diturunkan
secara autosomal resesif, yang berarti merupakan kelainan pada tingkat gen. Webbed neck
dan redundant skin dapat ditemui pada kelainan genetik ataupun non-genetik, seperti Noonan
syndrome dan fetal alcohol syndrome.4 Hygroma colli juga dapat terjadi pada fetus dengan
kariotipe normal, tetapi dengan prognosis yang tidak terlalu berbeda dengan kelainan
kromosom.1,4,9
Hygroma colli biasanya berkembang menjadi hydrops fetalis. Pada suatu penelitian
dikatakan bahwa 59 dari 79 fetus dengan hygroma colli berakhir dengan hydrops fetalis.
Oligohydramnion juga diduga berpengaruh pada hygroma colli. Hal ini dikarenakan adanya
dugaan bahwa hygroma colli menyebabkan hipoperfusi pada fetus, sehingga terjadi
penurunan aliran darah ke ginjal fetus. Hal ini akan secara langsung menurunkan jumlah
cairan amnion sehingga terjadi oligohidramnion.1
Abnormalitas Biokimiawi
Pada fetus dengan hygroma colli, biasanya terjadi peningkatan kadar alfa fetoprotein
(AFP) pada cairan amnion sekitar 40-50% kasus. Adanya kelainan multipel dimana adanya
hygroma colli dengan kelainan neural tube defect (NTD) dan anterior abdominal wall defect
biasanya jarang. Aktivitas enzim asetilkolinesterase biasanya tidak terdapat pada cairan
amnion, tetapi ada pada cairan yang diaspirasi dari hygroma colli. Pengukuran aktivitas
enzim alkali fosfatase juga dapat membedakan cairan hygroma colli, dimana cairan ini
biasanya tidak mengandung isoenzim dari saluran intestinal fetus, dimana dalam keadaan
normal, cairan amnionmengandung 80% isoenzim intestinal pada trimester kedua.1

Diagnosis Hygroma Colli

Diagnosis hygroma colli didasarkan pada adanya struktur kistik pada fetus khususnya
pada daerah regio occipitofrontal dengan menggunakan USG.1-5,9 Penemuan adanya hygroma
colli biasanya secara tidak sengaja pada saat pemeriksaan USG rutin pada akhir trimester satu
dan awal trimester dua. Walaupun kelainan ini dapat dideteksi lebih awal, yaitu pada usia
gestasi 12 minggu, rata-rata kelainan ini terdiagnosis pada usia gestasi 19 minggu 1,9.
Diagnosis hygroma colli dapat ditegakkan apabila pada USG didapatkan hasil asimetris,
dinding tipis berseptum, bersifat kistik pada daerah posterolateral leher, dan meningocele,
cephalocele, serta defek pada calvaria dapat disingkirkan.4
Lesi ini memiliki ciri khas, yaitu adanya gambaran honeycomb appearance dengan
adanya septa multipel. Lesi yang besar biasanya dicirikan dengan adanya septum tebal yang
membagi massa kistik sepanjang anteroposterior, menuju ke ligamentum nuchal. USG
hygroma colli secara tipikal menunjukkan adanya lesi asimetris, dinding tipis, septum
multipel, massa kistik pada daerah posterolateral leher.1,9
Mengingat bahwa hygroma colli merupakan salah satu tanda adanya kelainan
kromosomal, maka pemeriksaan lanjutan harus dilakukan. pada kasus, didapatkan adanya
advanced maternal age (AMA).11,12 Berdasarkan penelitian Kim YJ, et al, terdapat
peningkatan secara gradual dan signifikan kelainan kromosomal, khususnya aneuploidi pada
ibu dengan AMA seiring dengan peningkatan usia. 13 Pemeriksaan pertama yang dilakukan
adalah dengan triple screening, yaitu maternal serum AFP, unconjugated estriol, dan β-HCG.
Apabila dari triple screening ini didapatkan adanya abnormalitas, maka pemeriksaan
selanjutnya adalah dengan kariotyping. Kariotyping dilakukan dengan memeriksa cairan
amnion sehingga amniocentesis perlu dilakukan. Kariotyping akan memastikan kelainan
kromosomal apa yang diderita oleh fetus.10

Gambar 2. Septum multipel pada Hygroma Colli2

Diagnosis Banding

Hemangioma pada leher fetus merupakan salah satu diagnosis banding hygroma colli,
tetapi dengan beberapa perbedaan pada hasil USG. Pada hemangioma, didapatkan hasil USG
dengan dinding tebal, cairan yang ekogenisitas rendah atau hipoekoik, dan lesi menyebar
sampai ke rongga thorax dan abdomen atas. Kadang-kadang, hygroma colli juga menyerupai
meningocele cervical atau low occipital meningocele. Perbedaannya adalah pada hygroma
coll, terlihat ligamen nuchal tanpa adanya kelainan pada spinal ataupun calvaria, sedangkan
pada NTD ada.1

Diagnosis diferensial lain yang mungkin adalah adanya cervical teratoma, yang
terlihat pada USG dengan ciri besar, unilateral, tumor solid, dan berlokasi pada anterolateral
leher. Goiter juga mungkin menjadi diagnosis banding, dengan ciri khas yaitumembesar pada
daerah anterior leher secara bilateral dan simetris serta bersifat solid tumor.2

Tatalaksana
Apabila didapatkan kelainan kromosomal pada bayi setelah dilakukan pemeriksaan
kariotyping atau FISH (Fluorescent In Situ Hybridization), maka kelainan kromosom tersebut
sudah tidak bisa diubah lagi. Oleh karena itu, diperlukan konseling genetik dan pemberian
informasi yang lengkap kepada orang tua, agar memahami keadaan janinnya.11
 Apabila hygroma colli pada fetus menyebabkan polihidramnion, maka pengurangan
cairan amnion diperlukan. Hal ini bertujuan untuk menurunkan risiko terjadinya gangguan
napas pada ibu dan persalinan preterm.10
Bayi dengan diagnosis hygroma colli pada saat prenatal, harus dilahirkan dengan
perhatian khusus. Hal ini dikarenakan dapat terjadinya komplikasi pada bayi pada saat
kelahirannya. Seorang dokter obgyn biasanya akan menentukan metode persalinannya.
Apabila hygroma collinya berukuran besar, biasanya dilakukan sectio caesarea. Setelah lahir,
bayi dengan hygroma colli biasanya dimonitor secara khusus, khususnya jalan napasnya.
Biasanya dilakukan aspirasi pada cairan hygroma colli untuk mencegah deformitas wajah dan
obstruksi jalan napas. Biasanya neonatologis akan memonitor keadaan bayinya. Apabila tidak
terjadi resolusi pada hygroma colli, maka akan dikonsultasikan ke dokter bedah anak.
Kemungkinan rekurensi masih ada, tergantung dari operasi pada hygroma colli. Obat yang
biasa diberikan pada bayi adalah bleomycin, dimana obat ini merupakan anti-neoplastik.
Bleomycin disuntikkan pada jaringan hygroma colli dan terbukti bermanfaat.12

Prognosis
Prognosis hygroma colli sangat tergantung pada kausalnya. Hygroma colli tanpa
septum diketahui memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan hygroma colli
berseptum. Beberapa hal lain, misalnya kadar serum AFP dan ukuran kista masih dalam
tahap penelitian, apakah dapat mempengaruhi prognosis fetus dengan kelainan ini. Ukuran
hygroma colli dapat menyebabkan gangguan pada saluran napas sehingga mempengaruhi
prognosis fetus.7,10

Daftar Pustaka
1. Yakistira B, Katlan DC, Yuce T, Soylemez F. Prenatal Diagnosis and Fetal Outcomes
of Cystic Hygroma: Experience of a Tertiary Hospital. Gynecol Obstet Reprod Med
2018;24:1-3
2. Kengpol CS, Suntharasaj T, Patrapinyokul S, Chanvitan P. Prenatal diagnosis of huge
hygroma colli. Ultrasound in Obstetric and Gynecology
3. Bell DJ, D’Souza D. Cystic hygroma. Downloaded from:
https://radiopaedia.org/articles/cystic-hygroma-1
4. Varma TR. Cystic hygroma, colli. Downloaded from:
https://sonoworld.com/TheFetus/page.aspx?id=202
5. Sanhal CY, et al. Prenatal management, pregnancy and pediatric outcomes in fetuses
with septated cystic hygroma. Braz J Med Biol Res. 2014 Sep; 47(9): 799–803.
6. Disease of Infancy and Childhood. In Robbins and Cotran Pathologic Basis of
Disease. 9th ed. Philadelphia: Elsevier; 2015. P. 462
7. Bernstein HS, Filly RA, Goldberg JD, Golbus MS, et al. Prognosis of fetuses with a
cystic hygroma. Prenat Diagn 1991;11(6):349–55.
8. Cystic hygroma. Downloaded from: http://www.humpath.com/spip.php?article3105
9. Cystic hygroma. The Fetal Medicine Foundation. Downloded from:
https://fetalmedicine.org/education/fetal-abnormalities/neck/cystic-hygroma
10. Tanriverdi A, et al. Hygroma colli cysticum: prenatal diagnosis and prognosis.
American Journal of Perinatology. 2001; 18(8): 415-20.
11. Lymphatic malformation: cystic hygroma. Downloaded from:
http://www.fetalhealthfoundation.org/fetal-syndromes/lymphatic-malformations/
12. Nayak S, Dash SP, Khatua M. Cystic hygroma:an enigma. IOSR Journal of Dental
and Medical Sciences. 2015 Oct; 14(10): 122-5
13. Kim YJ, Lee JE, Kim SH, Shim SS, Cha DH. Maternal age-spesific rates of fetal
chromosomal abnormalities in Korean pregnant women of advanced maternal age.
Obstet Gynecol Sci. 2013 Mei; 56(3): 160–166.