BUKU PANDUAN

PENDIDIKAN PRAKTIK PROFESI

NERS KEPERAWATAN

GERONTIK

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

DAN PENDIDIKAN PROFESI NERS
INSTIRUTE KESEHATAN MITRA BUNDA

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 1

 DAFTAR ISI

Cover
Kata Pengantar i
Daftar Isi ii
Daftar Lampiran iii
Visi dan Misi Prodi sarjana keperawatan dan pendidikan profesi ners iv
BAB I PENDAHULUAN
A. Informasi Umum 1
B. Sistematika Penulisan 2

BAB II TUJUAN DAN KOMPETENSI

A. Tujuan 3
B. Kompetensi 3
C. Target Asuhan Keperawatan Gerontik 4

BAB III PROSES PEMBELAJARAN

A. Metode Pembelajaran 6
B. Kegiatan Pembelajaran 7
C. Ketentuan Seragam dan Atribut Praktek 8
D. Tata Tertib Mahasiswa Profesi Ners 10
E. Tata Tertib Preseptor Institusi 13
F. Sanksi 13

BAB IV PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK PROFESI NERS

A. Kegiatan Pembelajaran 15
B. Penugasan Klinik 15
BAB VI EVALUASI
A. Tujuan Evaluasi 20
B. Metode Evaluasi 20
C. Kriteria Evaluasi 20
D. Kriteria Kelulusan 20
LAMPIRAN

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 2

 DAFTAR LAMPIRAN

Format Penilaian Log Book 21

Format Kriteria Penilaian Asuhan Keperawatan 22
Format Penilaian Ujian Askep Individu Panti Werdha 24
Kriteria Penilaian Kegiatan Penyuluhan Kelompok Di Panti werdha 25
Format Penilaian Kegiatan TAK 26
Format Evaluasi Kinerja professional Individu 27
Format Keperawatan keluarga 28
Format Askep Kelompok . 29
Format Askep Individu 30
Format Evaluasi Kegiatan TOT 31
Format Penilaian Pre dan Post Konfrence 32
Format Penilaian Sikap 33
Pengkajian Gerontik di Panti werdha 34
Pengkajian Gerontik di Panti werdha 43
Format Cover Laporan 50

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 3

 VISI DAN MISI
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PENDIDIKAN
PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI KESEHATAN MITRA BUNDA
PERSADA BATAM

VISI
Menjadikan Program Studi yang unggul dalam menghasilkan ners profesional dan
kompetitif dibidang Keperawatan Gerontik pada tahun 2029

MISI
1. Melaksanakan pembelajaran sesuai dengan kurikulum Program Studi dengan
keunggulan keperawatan gerontik
2. Menghasilkan penelitian bermutu yang dapat digunakan untuk pengembangan
ilmu keperawatan terutama keperawatan gerontik
3. Melaksanakan kegiatan pengabdian kepada masyarakat sebagai tindak lanjut
dari hasil penelitian dibidang keperawatan terutama keperawatan gerontik
4. Mengembangkan dan membina jaringan kemitraan dengan berbagai lembaga
yang mencakup Tri Dharma Perguruan Tinggi

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 4

 BAB I

PENDAHULUAN

A. Informasi Umum
1. Deskripsi Mata Kuliah
Praktik profesi keperawatan gerontik merupakan program yang
menghantarkan mahasiswa dalam adaptasi profesi untuk menerima
pendelegasian kewenangan secara bertahap dalam melakukan asuhan
keperawatan profesional yang aman dan efektif, memberikan pendidikan
kesehatan, menjalankan fungsi advokasi pada klien, membuat keputusan
legal dan etik serta menggunakan hasil penelitian terkini yang berkaitan
dengan keperawatan gerontik.Praktik profesi keperawatan gerontik
berfokus pada klien usia lanjut dengan masalah kesehatan yang bersifat
aktual, risiko dan potensial serta untuk meningkatkan kualitas hidup klien.

2. Jumlah SKS dan Lamanya Program

Mata ajar ini mempunyai bobot 4 SKS dan diberikan pada semester
kedua setelah Departemen Keperawatan Manajemen. Lama Pembelajaran
adalah 4 SKS x 16 minggu x 4 jam = 256 jam dengan 43 hari efektif per
minggu sehingga diperoleh lama praktik profesi Keperawatan Gerontik
adalah 5 minggu (40 hari) termasuk proses evaluasi.

3. Prasyarat Mata Ajar

a. Mahasiswa telah dinyatakan lulus dari tahap akademik setelah
mengikuti yudisium Sarjana Keperawatan yang diselenggarakan oleh
Prodi Sarjana
b. Keperawatan dan Pendidikan Profesi Ners STIKes Mitra Bunda
Persada Batam.
c. Mengikuti Janji Kepanitraan Klinik.
d. Mendaftar Pendidikan Profesi Ners melalui Bagian Administrasi
STIKes Mitra Bunda Persada Batam

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 5

 4. Kegiatan Pembelajaran
Sebelum kegiatan praktek dimulai mahasiswa harus mengikuti pra
profesi baik di kampus maupun diklinik serta uji kompetensi di
laboratorium, jika lulus mahasiswa berhak untuk melanjutkan ke lahan
praktek. Selama praktek mahasiswa membuat laporan pendahuluan dan
laporan kasus sesuai dengan lahan praktek masing-masing dan diakhir
program mahasiswa mempresentasikan seminar kasus untuk didiskusikan
dengan pembimbing.

B. Sistematika Penulisan
Buku panduan ini menampilkan tujuan pembelajaran, kompetensi yang
diharapkan dicapai selama proses mengajar, menjelaskan proses bimbingan
klinik yang meliputi metode bimbingan, tata tertib dalam menjalankan
praktek dan tempat praktek yang digunakan, menjelaskan proses pelaksanaan
praktek termasuk kaitannya dengan kompetensi serta ketentuan mengenai
proses evaluasi dan penutup.
Buku panduan ini juga dilengkapi dengan lampiran format-format yang
digunakan oleh mahasiswa dalam melaksanakan praktek Keperawatan
Gerontik Profesi Ners. Selain itu pada buku panduan ini juga dijelaskan
mengenai tata tertib selama praktek baik bagi mahasiswa maupun
pembimbing klinik selama proses bimbingan berlangsung.

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 6

 BAB II
TUJUAN DAN KOMPETENSI

A. Tujuan
1. Tujuan Instruksional Umum
Setelah menyelesaikan praktik keperawatan praktik profesi keperawatan
gerontik peserta didik mampu memberikan pelayanan dan asuhan
keperawatan gerontik pada lanjut usia baik di keluarga dan di
institusi/panti secara komprehensif.

2. Tujuan Instruksional Khusus

a. Menerapkan konsep dasar gerontik, teori bio-psiko sosial/kultural dan
spiritual pada keperawatan dasar lansia di keluarga dan masyarakat.
b. Mengintegrasikan konsep dasar keperawatan gerontik, teori
biopsikososiokultural dan spiritual pada proses penuaan dalam
memberikan pelayanan/asuhan keperawatan gerontik.
c. Mengembangkan rasa percaya diri mahasiswa dalam melakukan asuhan
keperawatan gerontik diberbagai tatanan pelayanan kesehatan lanjut
usia.
B. Kompetensi
Setelah menyelesaikan praktik profesi keperawatan gerontik mahasiswa
mampu :
1. Melakukan komunikasi yang efektif dalam pemberian asuhan keperawatan
pada klien usia lanjut.
2. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim .
3. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan
bertanggung jawab.
4. Menggunakan proses keperawatan dalam menyelesaikan masalah klien
usia lanjut
 Oksigenasi akibat COPD, Pneumonia hipostatik, Dekompensasio
cordis,
 hipertensi.
 Eliminasi : BPH .

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 7

  Pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit : Diare.
 Nutrisi: KEP.
 Keamanan fisik dan Mobilitas fisik: fraktur, artritis.
5. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal .
6. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau
faktor
lain dari setiap klien usia lanjut yang unik .
7. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan
kesehatan
klien usia lanjut.
8. Mendemonstrasikan keterampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan
9. dengan standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar
pelayanan
10. yang diberikan efisien dan efektif.
11. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan
asuhan
12. keperawatan usia lanjut.
13. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan
konsisten.
14. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar dapat
15. mengambil keputusan untuk dirinya.
16. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui
penggunaan
17. strategi manajemen kualitas dan manajemen risiko.
18. Melaksanakan pelayanan kesehatan sesuai dengan kebijakan yang berlaku
19. dalam bidang kesehatan .
20. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan
21. akontabilitas asuhan keperawatan yang diberikan .
22. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif.
23. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan
professional.
24. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan.
Menggunakan hasil penelitian

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 8

C. Target Asuhan Keperawatan Gerontik Pendidikan Profesi Ners
Tabel 2.1
Target Asuhan Keperawatan Gerontik dan Keterampilan Klinik

No Sasaran Asuhan Keterampilan Klinik

Keperawatan
1 Asuhan - KEP Mampu memberikan
keperawatan pendidikan
gangguan/masalah kesehatan/penyuluhan
gizi pada lansia gizi pada lansia

2 Asuhan - Katarak - Pemeriksaan fisik

keperawatan - Miopi - Pemeriksaan visus
gangguan sistem - Hipermetropi - Pemeriksaan fungsi
sensori - Presbiopi pendengaran
- Tuli
3 Asuhan - Fraktur - Pemeriksaan fisik
keperawatan - GOUT - Melakukan ROM
gangguan sistem - Artritis - Immobilisasi
muskuloskeletal - Pain Management
- Body Movement
- Pendidikan kesehatan

4 Asuhan - Dekompensasi - Pemeriksaan fisik

keperawatan cordis - Pemeriksaan EKG
gangguan sistem - Hipertensi - Observasi gangguan
kardiovaskuler - Observasi gejala-
gejala
- Pendidikan kesehatan

5 Asuhan - COPD - Pemeriksaan fisik

keperawatan - Pneumonia - Terapi oksigen
gangguan sistem ortostatik - Pendidikan kesehatan
pernapasan
6 Asuhan - BPH - Pemeriksaan fisik
keperawatan - Pendidikan kesehatan
gangguan sistem
perkemihan

7 Asuhan - Demensia - Pemeriksaan fisik

keperawatan - Pendidikan kesehatan

8 Asuhan - Ajal pada lansia - Perawatan paliatif

keperawatan
menjelang ajal
pada lansia

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 9

 Tabel 2.2
Daftar Keterampilan Keperawatan dan tingkat pencapaian
No Keterampilan Keperawatan
1 Melakukan komunikasi efektif
2 Melakukan pemeriksaan fisik
3 Melakukan pemeriksaan terkait sesuai kebutuhan keluarga
4 Melakukan pemberian edukasi kesehatan
5 Menyiapkan media edukasi kesehatan sesuai kebutuhan lansia
6 Melakukan pemberian intervensi keperawatan sesuai prosedur keperawatan
dan kebutuhan lansia berdasarkan masalah keperawatan
7 Melakukan pemberian terapi modalitas atau komplementer sesuai masalah
keperawatan pada lansia
8 Melakukan koordinasi dan rujukan sesuai kebutuhan lansia

BAB III

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 10

 PROSES PEMBELAJARAN

A. Metode Pembelajaran
Untuk mencapai tujuan Praktek Profesi Keperawatan yang maksimal
maka direncanakan metode belajar dan bimbingan sebagai berikut:
1. Persiapan klinik (Pre Clinic): Orientasi praktik profesi, menyusun
laporan pendahuluan, dan penugasan.
2. Briefing (Pre Conference): Identifikasi kasus awal, penggunaan konsep,
referensi, dan hasil penelitian.
3. Debriefing (Post Conference): Role play pelaksanaan manajemen
pelayanan dan manajemen asuhan.
4. Tutorial Individual
Kegiatan tutorial individual merupakan proses bimbingan intensif dari
seorang mentor dan preseptor yang telah ditetapkan institusi pendidikan
maupun institusi dari lahan praktik. Tutorial dilaksanakan di lahan
praktik yang dilakukan secara terjadwal atau pun elektif bergantung pada
inisiatif mahasiswa dan pembimbing.
5. Diskusi Kasus
Kegiatan pembelajaran lainnya adalah diskusi kasus. Kegiatan diskusi
kasus dilaksanakan selama kegiatan praktek dengan pembimbing
lapangan
6. Mini Seminar
Kegiatan ini terdiri dari mini seminar tentang klien dan mini seminar
tentang teknologi kesehatan/keperawatan terkini yang dilaksanakan
sesuai kebutuhan dan kesepakatan antara Preseptor Klinik dan
mahasiswa Profesi Ners. Mini Seminar diikuti oleh semua mahasiswa di
stase/bagian/departemen yang sama pada satu siklus dan dapat dihadiri
oleh Kepala Ruangan, Preseptor Klinik, perawat ruangan dan Preseptor
Institusi (pembimbing akademik). Kegiatan seminar dilaksanakan dengan
tujuan membahas penyakit yang diderita klien serta membahas berbagai
alternatif penatalaksanaannya, khususnya dalam perspektif
keperawatannya.
7. Problem Solving for Better Health (PSBH)

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 11

 Metode pembelajaran lainnya adalah belajar memecahkan masalah
dengan tujuan memperoleh outcome perawatan yang lebih baik. Kegiatan
ini tidak saja melibatkan Preseptor Klinik/Lapangan dan Preseptor
Institusi (pembimbing akademik), tetapi juga melibatkan ahli lainnya
(perawat spesialis). Kegiatan ini juga bisa diteruskan dengan pemberian
penugasan terstruktur kepada mahasiswa melalui penulisan referat
sehingga mahasiswa benar-benar dihadapkan pada bagaimana caranya
memberikan asuhan keperawatan sesuai dengan teori dan konsep terbaru
atau pemberian asuhan keperawatan yang berbasis bukti (evidence-based
learning).
8. Pengelolaan Asuhan Inovatif
Pada tahapan tertentu, mahasiswa juga diberikan kesempatan selama
mengelola kliennya untuk mengembangkan berbagai inovasi dalam
pengelolaan asuhan kepada klien. Inovasi yang dimaksud merupakan
cara/metode/pendekatan baru dalam mengelola klien sehingga klien
memperoleh kepuasan dan/atau outcome yang baik dari pemberian
asuhan yang diberikannya.

B. Kegiatan Pembelajaran
1. Peserta Praktik Profesi Ners
Peserta Praktek Profesi adalah peserta didik STIKES Mitra Bunda
Persada Batam Prodi sarjana keperawatan dan pendidikan profesi ners
Tahun Ajaran 2019/2020 berjumlah 41 orang.
2. Tempat Praktik Profesi Ners
Praktek Profesi Keperawatan Gerontik menggunakan rumah sakit dan
wilayah kerja puskesmas Sekupang.
3. Waktu Pelaksanaan
Praktek Profesi Keperawatan berlangsung dari tanggal 20 Juli 2020
sampai dengan 22 Agustus 2020. Jadwal praktek disusun sedemikian
rupa agar setiap peserta didik mendapatkan kesempatan yang sama dalam
proses pembelajaran. Adapun ketentuan jadwal pelaksanaan dinas,
remedial dan kegiatan yang ada dalam stase keperawatan gerontik adalah
sebagai berikut:

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 12

 a. Jadwal pre-klinik setiap hari senin hari pertama dinas pada stase
Keperawatan Gerontik untuk Wilayah kerja Puskesmas jadwal dinas
pagi/sore dan untuk Panti jadwal dinas pagi.
b. Praktik profesi selama 1 minggu mulai hari senin hingga hari sabtu
termasuk tanggal merah. Untuk hari besar keagamaan, jadwal libur
mengacu ke Kalender Akademik Pendidikan Profesi Ners Prodi studi
sarjana keperawtan dan pendidikan profesi ners STIKes Mitra Bunda
Persada Batam.
c. Praktik profesi ners Keperawatan Gerontik berlangsung selama 5
minggu.
d. Waktu praktik profesi gerontik dilaksanakan dari hari senin sampai
dengan sabtu.
e. Preconference dan postconference dan atau tutorial berlangsung
selama 1 jam.
f. Mahasiswa wajib menyelenggarakan mini seminar minimal 1 (satu)
kali pada stase Keperawatan Gerontik yang dilaksanakan pada 1 atau
2 minggu terakhir dinas.
g. Ujian praktik/kompetensi akan dilakukan pada minggu akhir
pelaksanaan praktik di lahan praktek. Kasus yang akan diujikan
ditentukan pada hari H pelaksanaan ujian. Penguji sekurang-
kurangnya terdiri dari 2 (dua) orang yang terdiri : 1(satu) orang dari
pendidkan dan 1 (satu) orang dari tempat praktik tempat ujian
dilaksanakan. Mahasiswa yang dinyatakan tidak lulus ujian
diberikan kesempatan untuk memperbaiki/mengulang ujian.
h. Waktu batas pengumpulan nilai dari Preseptor Klinik/Lapangan dan
batas pengumpulan laporan mahasiswa dari stase sebelumnya adalah
paling lambat pada minggu pertama stase yang sedang berjalan.

C. Ketentuan Seragam dan Atribut Praktik Klinik

a. Ketentuan Umum
Menggunakan bedge nama sesuai ketentuan untuk Profesi Ners dari
Prodi sarjana keperawatan dan pendidikan profesi ners STIKes Mitra
Bunda Persada Batam (terdiri dari nama mahasiswa, NIM, dan logo
STIKes Mitra Bunda Persada Batam).

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 13

 b. Wajib berpenampilan rapi dan bersih. Untuk perempuan, rambut tidak
menggunakan cat rambut. Untuk laki-laki rambut pendek tidak
menggunakan cat rambut, tidak berkumis dan berjanggut.
c. Tidak diperkenankan menggunakan perhiasan (cincin, kalung, gelang,
anting, dan lain-lain) jam tangan masukkan dalam saku baju.
d. Pakaian untuk praktik klinik mengenakan pakaian dinas putih dan
sepatu (atau disesuaikan dengan ketentuan).
e. Ketentuan pakaian lainnya yang berlaku wajib dipatuhi oleh
mahasiswa Profesi ners.

1. Ketentuan Khusus
a. Praktik Klinik
1) Wanita
- Seragam berwarna putih dengan 2 lis warna hitam di ujung
lengan baju dan di saku baju.
- Tidak terlalu ketat dan pendek.
- Bawah: celana panjang warna putih.
- Sepatu: pansus berwarna hitam, hak sepatu ≤ 3 cm, dan kaus
kaki putih.
- Bagi yang tidak berjilbab wajib memakai harnet (bagi yang
berambut panjang) dan kap.
- Bagi yang berjilbab wajib memakai jilbab segi empat warna
putih dengan 2 lis warna hitam pada pinggiran jilbab.

2) Pria
- Seragam berwarna putih dengan 2 lis warna hitam di ujung
lengan baju dan di saku baju.
- Panjang lengan baju 3 cm diatas siku.
- Tidak terlalu ketat dan pendek.
- Bawah: celana panjang warna putih.
- Sepatu: pansus berwarna hitam, hak sepatu ≤ 3 cm, dan kaus
kaki putih.

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 14

 1) Praktik Lapangan
2) Baju kemeja lengan panjang berwarna putih polos dan celana/rok
formal hitam (dipakai setiap hari Senin dan Sabtu).
a. Sepatu: pansus berwarna hitam, hak sepatu ≤ 3 cm, dan kaus
kaki putih.
b. Seragam untuk kegiatan khusus di lapangan:
 Pakaian dinas putih-putih dan almamater untuk kegiatan yang
dilaksanakan di :
- Posyandu
- Home visite
- Penyuluhan di Puskesmas, dan wilayah binaan
- Diskusi dan presentasi dalam stase Keperawatan Gerontik
 Pakaian olahraga putih-merah (Prodi sarjana keperawatan dan
pendidikan profesi ners) untuk kegiatan olahraga.

D. Tata Tertib Mahasiswa Profesi pendidikan Ners

Ketentuan Umum
1. Setiap mahasiswa Profesi Ners wajib memenuhi kehadiran 100% pada
tiap stase mata kuliah.
2. Peserta didik harus mematuhi semua ketentuan dan peraturan yang
berlaku di lahan praktek.
3. Mahasiswa wajib memakai seragam dan atribut yang ditentukan oleh
pendidikan.
4. Semua mahasiswa Profesi Ners wajib mengisi absent datang dan pulang
praktek yang sudah disediakan oleh institusi.
5. Setiap praktikan wajib dan senantiasa menerapkan dengan penuh
kesadaran dan tanggung jawab akan nilai-nilai inti berbudi luhur yaitu
kejujuran dan konsisten, disiplin, beretika baik, memiliki inisiatif yang
tinggi, keterbukaan dan menghormati hak individu serta menjaga harga
diri sebagai seorang mahasiswa Profesi Ners serta menjaga nama baik
almamater di lahan praktek.
6. Setiap mahasiswa Profesi Ners dituntut untuk aktif, kreatif dan inovatif
dalam menjalani pendidikan Profesi Ners, dan memiliki semangat

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 15

 berprestasi untuk meningkatkan potensi dan profesionalitas diri terutama
dibidang keperawatan.
7. Mahasiswa wajib mengikuti seluruh kegiatan yang telah ditetapkan oleh
masing-masing mata kuliah yang sedang dijalani pada program profesi
ners sesuai dengan perencaan pada buku panduan.

Ketentuan Khusus
1. Mahasiswa wajib hadir di lahan praktik 15 menit sebelum shift dimulai.
2. Mahasiswa wajib memenuhi kompetensi yang telah ditetapkan dari
institusi pendidikan dan diketahui oleh pembimbing dari institusi
pendidikan.
3. Mahasiswa dilarang memanjangkan kuku, menggunakan cat kuku,
memakai perhiasan (anting, kalung, gelang, cincin, dll.).
4. Mahasiswa wajib memakai jam tangan yang mempunyai detik.
5. Mahasiswa wajib membawa perlengkapan nursing kit untuk keperluan
praktik.
6. Mahasiswa wajib menjaga nama baik institusi pendidikan, puskesmas,
panti, keluarga dan klien.
7. Mahasiswa yang meninggalkan ruangan (di lahan praktik) tanpa seizin
pembimbing pada jam praktik lebih dari 30 menit dianggap tidak hadir.
8. Kelompok mahasiswa wajib mengganti kerusakan alatalat/inventaris
institusi pendidikan/lahan praktik akibat kelalaian mahasiswa sesuai
dengan kententuan.
9. Mahasiswa wajib melapor dan menyelesaikan ketentuan administratif
praktik kepada Koordinator Praktik Profesi Ners pada setiap akhir rotasi
praktik selesai dari masing-masing bagian keperawatan (semester I dan
semester II).
10. Mengisi jadwal bimbingan yang diberikan dosen/ perseptor klinik.
11. Mengumpulkan absensi setiap hari Sabtu pada minggu terakhir praktik.
12. Mahasiswa diwajibkan mengikuti apel pagi di panti dan puskesmas.
13. Mahasiswa yang melakukan pelanggaran terhadap seragam atau atribut
dianggap tidak hadir.
14. Mahasiswa yang kehadirannya terlambat 15 menit (1-3 kali
keterlambatan) akan dikurangi nilai sebanyak 5% untuk setiap

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 16

 keterlambatan yang dilakukannya dan jika lebih dari 15 menit maka
dianggap tidak hadir.
15. Bila mahasiswa absen 1 hari tanpa alasan akan mengganti dinas selama 3
hari dan bila tidak hadir karena alasan sakit/izin mengganti dinas
sebanyak hari sakit/ijin.
16. Ketidakhadiran karena sakit/ijin harus ada surat keterangan dan
diberitahukan kepada koordinator mata ajaran, koordinator program
profesi dan tembusan koordinator pendidikan Profesi Ners Prodi sarjana
keperawatan dan pendidikan profesi ners STIKes Mitra Bunda Persada
Batam.
17. Ketidakhadiran seperti pada point 16, mahasiswa harus mengganti hari
sebanyak ketidakhadiran dan hanya diperbolehkan karena:
b. Sakit maksimal 3 hari.
c. Keluarga meninggal (anak, istri/suami,orang tua) maksimal 2 hari.
18. Ketidakhadiran lebih dari 3 hari karena alasan apapun wajib mengulang
mata ajar.
19. Setiap ketidakhadiran tanpa keterangan, mahasiswa wajib mengganti 3
hari untuk satu hari ketidakhadiran.
20. Pengumpulan laporan dilakukan sehari setelah kegiatan selesai.
21. Keterlambatan pengumpulan laporan mahasiswa maksimal 6 hari dan
setiap hari keterlambatan nilai dikurangi 2% (total 12% dari seluruh
keterlambatan) dan jika lebih dari 7 hari dianggap tidak lulus.
22. Mahasiswa diberikan kesempatan untuk mengganti dinas, mengulang
kegagalan pada mata kuliah pada jadwal remedial.
23. Praktik Profesi (Khusus Remedial)
Mahasiswa praktik profesi yang mengulang (remedial) dapat
dilaksanakan pada saat libur semester I dan II (masing-masing selama 3
minggu) sesuai dengan rotasi praktik dengan syarat:
a. Minimal terdaftar 5 orang peserta dan maksimal 12 orang dalam satu
kelompok.
b. Pembiayaan administrasi lahan praktik dibebankan kepada
mahasiswa.
c. Sebelumnya sudah pernah mengikuti praktik profesi.

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 17

 24. Mahasiswa yang melakukan pelanggaran terhadap seragam atau atribut
sesuai dengan peraturan yang telah ditetapkan, maka dianggap tidak
hadir.
25. Pengumpulan laporan dilakukan sehari setelah kegiatan selesai.
26. Ketidakhadiran harus dilaporkan ke koordinator mata kuliah yang
bersangkutan.
27. Sanksi terhadap tindakan-tindakan yang dapat dikategorikan perusakan
nama baik kampus di lahan praktek, pelanggaran ketertiban (penggunaan
fasilitas, pemakaian atribut, kebersihan atau keamanan dan kenyamanan),
serta pelanggaran susila dan tata krama atau etika berupa:
a. Peringatan atau pembinaan secara tertulis.
b. Peringatan keras.
c. Perbaikan atau penggantian dinas sesuai dengan kesepakatan dari
pembimbing klinik dan pembimbing akademik (penggantian dinas
d. dilakukan setelah minggu terakhir pendinasan selesai dalam kurun
waktu 1 minggu).
e. Pelarangan penggunaan fasilitas di lahan praktek.
f. Bila 1 hari bermasalah maka skorsing selama 3 hari.
g. Pembatalan atau pencabutan ijin kegiatan Praktek Belajar Klinik di
lahan.
28. Setiap peserta didik pada saat praktek wajib membawa nursing kit
(Stetoskop, Tensimeter, Termometer Aksila, Penlight, Meteran, Jam
Detik), alat tulis dan buku sumber. Kerusakan alat-alat yang dilakukan
oleh peserta didik menjadi tanggungjawab peserta didik yang
bersangkutan.
29. Dalam melakukan tindakan perawatan pada pasien harus sepengetahuan
preseptor klinik/perawat ruangan.

E. Tata Tertib Preseptor Institusi

1. Menggunakan bedge nama setiap supervisi ke lahan praktik klinik dan
lapangan.
2. Menggunakan seragam putih-putih setiap membimbing mahasiswa
Profesi Ners di lahan praktik klinik.

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 18

 3. Menggunakan seragam kantor biasa setiap membimbing mahasiswa
Profesi Ners di lahan praktik lapangan.
4. Hadir setiap jadwal yang telah disusun oleh Koordinator Departemen
Mata Kuliah.
5. Memberitahukan pada Koordinator Departemen bila tidak dapat hadir
maksimal pada pagi hari dari jadwal yang telah ditentukan.
6. Mengisi daftar hadir pembimbing dan menulis proses bimbingan yang
diberikan.
7. Memberikan penilaian klinik pada setiap mahasiswa Profesi Ners
bimbingan sesuai ketentuan.
8. Menjadi contoh peran perawat profesional bagi mahasiswa Profesi Ners.
9. Saling menghargai dan bekerjasama secara baik dengan Preseptor
lainnya.
10. Bersedia menerima masukan dari tim preseptor lain jika terdapat
pelanggaran/hal yang tidak sesuai dengan tata tertib.

F. Sanksi
Setiap pelanggaran tata tertib akan diberikan sanksi akademik berupa
teguran, pengurangan nilai sampai dengan tidak lulusnya mata ajar.

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 19

 BAB IV
PROSES PELAKSANAAN
PRAKTIK PENDIDIKAN PROFESI NERS

A. Kegiatan Pembelajaran
Secara umum kegiatan pembelajaran dapat dilihat pada lampiran.

B. Penugasan Klinik
Dalam proses belajar klinik peserta didik diberikan pentugasan yaitu :
1. Laporan Pendahuluan, mahasiswa membuat laporan pendahuluan per
minggu dibuat dalam kertas folio bergaris (ditulis tangan). Didiskusikan
pada hari pertama tiap minggunya pada pre-confrence.
2. Log book merupakan buku yang berisi catatan tentang seluruh aktivitas
yang dilakukan mahasiswa peserta program pendidikan profesi Ners
selama bekerja dalam 1 (satu) shift (8 jam) di lahan praktik.
3. Laporan pasien kelolaan. Setiap peserta didik membuat laporan minimal
satu orang pasien kelolaan mulai dari pengkajian hingga evaluasi per
minggu. Setiap hari membuat catatan perkembangan pasien kelolaan
dalam bentuk SOAP. Dikumpulkan pada akhir minggu pada pembimbing
akademik.
4. Laporan kasus singkat/resume yang dibuat minimal 2 kasus resume per
minggu.
5. Laporan Seminar
Bentuk laporan kelompok yang akan diseminarkan pada minggu terakhir
stase Keperawatan Gerontik.

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 20

 BAB V
EVALUASI

A. Tujuan Evaluasi
Secara umum evaluasi Praktik Profesi Ners bertujuan untuk menilai
pencapaian kompetensi mahasiswa dalam menerapkan proses asuhan
keperawatan pada area Keperawatan Gerontik.

B. Metode Evaluasi
1. Log Book
Log book atau buku catatan harian kegiatan merupakan buku yang berisi
catatan tentang seluruh aktivitas yang dilakukan mahasiswa peserta
program pendidikan profesi Ners selama bekerja dalam 1 (satu) shift (8
jam) di lahan praktik. Format Log book terdiri dari beberapa kolom di
antaranya: nomor, tanggal dan jam, jenis aktifitas/kegiatan, hasil yang
diperoleh, kendala/hambatan, rencana kegiatan selanjutnya, serta paraf
preseptor klinik/lapangan dan institusi.
2. Case Test atau Student Oral Case Analysis (SOCA)
SOCA atau dikenal juga dengan OSOCA merupakan metode analisis
kasus yang dilakukan melalui tes lisan dan diukur secara objektif. Tujuan
SOCA ini adalah untuk menilai kemampuan mahasiswa dalam
menganalisis suatu kasus klinis berdasarkan konsep yang komprehensif.
Mahasiswa diharapkan untuk menganalisis kasus dengan menjelaskan
masalah dan bagaimana mekanisme dasar terjadinya permasalahan
tersebut; membuat diagnosis keperawatan yang rasional; dan menjelaskan
pemberian terapi dengan menerapkan berbagai ilmu-ilmu dasar. Biasanya
diawali dengan menggambarkan peta pikiran dari suatu kasus klinis
(menggambarkan hubungan masalah dengan situasi terkait atau
mengidentifikasi hubungan sebab-akibat dari munculnya suatu
permasalahan). Beberapa indikator yang dinilai dalam tes lisan ini antara
lain adalah:

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 21

 a. Review kasus secara umum (skor 10)
Fokus penilaian kemampuan mahasiswa dalam menyusun peta konsep
dan menjelaskan hubungan antara diagnosis dengan kondisi lainnya
seperti etiologi, faktor risiko dan faktor predisposisi).
b. Keterlibatan ilmu-ilmu dasar (skor 20 – 35)
Menggambarkan keterkaitan ilmu-ilmu dasar dalam patofisiologi dan
pathogenesis terjadinya suatu penyakit/gangguan.
c. Patogenesis (10 – 25)
Menjelaskan mekanisme terjadinya suatu penyakit dan perubahan
berbagai struktur tubuh yang ditunjukkan dengan berbagai
pemeriksaan penunjang.
d. Patofisiologi (20 – 40)
Menjelaskan setiap mekanisme terjadinya suatu penyakit yang
ditandari dengan timbulnya berbagai gejala dan tanda penyakit.
e. Manajemen atau penatalaksanaan (5 – 10)
Menjelaskan berbagai jenis intervensi keperawatan berdasarkan terapi
yang ditetapkan dokter baik yang bersifat promotif, preventif, kuratif
maupun rehabilitatif.Khusus dalam pengobatan termasuk di dalamnya
terapi farmakologis dan non-farmakologis.
f. Komplikasi (maksimal 5)
g. Prognosis (maksimal 5)
h. Penampilan mahasiswa (10)
Komponen penilaian yang berkaitan dengan penampilan mahasiswa
selama mengikuti tes lisan.
3. Kasus Lengkap/Kasus Singkat
Kemampuan analisis, sintesis, dan evaluasi mahasiswa juga dilakukan
melalui pemberian deskripsi kasus singkat maupun kasus lengkap dari satu
klien dengan gangguan tertentu.Pemberian kasus singkat dan lengkap ini
dapat dilakukan dalam sesi ujian atau sesi bimbingan tutorial.
4. Mini Seminar
Bentuk penilaian terhadap kemampuan sekelompok mahasiswa dalam
mengelola satu kasus dengan mengintegrasikan seluruh aspek promotif,
preventif, kolaboratif, dan inovatif dengan menggunakan hasil penelitian
untuk diterapkan dalam pemberian asuhan keperawatan. Kelompok

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 22

 mahasiswa merencanakan kegiatan mini seminar tentang laporan kasus
klien kelolaan bersama dan mini seminar tentang teknologi
kesehatan/keperawatan terkini. Kegiatan seminar dilaksanakan dengan
tujuan membahas penyakit yang diderita klien serta membahas berbagai
alternatif penatalaksanaannya, khususnya dalam perspektif
keperawatannya.
5. Ujian Praktek/Kompetensi
Ujian akhir praktek dirancang untuk menilai kemampuan mahasiswa
secara menyeluruh mencakup ranah kognitif, psikomotor, dan afektif.
Selama pelaksanaan ujian, mahasiswa diamati dan dievaluasi melalui
serangkaian kegiatan yang terdiri dari anamnesis, pendidikan kesehatan,
dan penyusunan dokumentasi keperawatan dalam waktu yang telah
ditetapkan penguji (sekitar 15 – 20 menit).
6. Portofolio
Portofolio sebagai suatu koleksi/kumpulan yang bertujuan terhadap
berbagai hasil kerja mahasiswa yang merepresentasikan
kinerja/kompetensi, kemajuan belajar (keterampilan, pengetahuan, sikap,
dan pemahaman), dan prestasi secara keseluruhan dalam suatu program
studi sebagai bagian dari proses refleksi terhadap pembelajaran,
pengembangan, dan aktifitas individu. Adapun tujuan dari portofolio ini
adalah untuk:
a. Mendemonstrasikan dan menggambarkan pengalaman-pengalaman
belajar melalui penyediaan berbagai bukti berupa konsep-konsep dan
prinsip-prinsip dari pengalaman yang diaplikasikan dalam setting
praktik klinik. Dalam hal ini dapat berupa hasil pendokumentasian
terhadap beberapa tindakan asuhan keperawatan yang telah diberikan
mahasiswa kepada kliennya;
b. Merekam kemajuan belajar mahasiswa selama mengikuti tahapan
pendidikan profesi Ners di lahan praktik;
c. Menjamin pengembangan kompetensi profesional sebagai calon Ners;
d. Mendorong pendidikan berkelanjutan dan dapat dijadikan sebagai alat
dalam pengembangan kompetensi praktikal secara berkelanjutan;
e. Menekankan pengalaman klinik yang mengesankan pada mahasiswa;

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 23

 f. Menjadi media untuk mengatasi kesenjangan antara mahasiswa
dengan praktisi keperawatan profesional;
g. Menunjukkan pencapaian prestasi mahasiswa yang dapat digunakan
untuk penempatan praktik dan menguji potensi calon pegawai;
h. Mempromosikan kompetensi mahasiswa terhadap calon pengguna
lulusan (meningkatkan marketabilitas lulusan);
i. Mempromosikan pembelajaran sepanjang hayat.

Ketentuan untuk penulisan laporan mahasiswa profesi ners (laporan

pendahuluan, laporan asuhan keperawatan, laporan resume, log book,
laporan insiden klinik) ditulis tangan pada kertas ukuran A4 seberat 80
gram sesuai dengan format yang dilampirkan dalam buku panduan. Hasil
laporan selama 5 minggu dijilid rapi dan dikumpul pada akhir stase kepada
masing-masing pembimbing klinik dan pembimbing akademik.

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 24

 BAB VI
EVALUASI
A. Tujuan

Evaluasi kegiatan dilakukan bertujuan untuk mengetahui sejauh mana

pencapaian praktikan dalam pelaksanaan praktik keperawatan gerontik di
wilayah Puskesmas dan di Panti Werda

B. Evaluasi Hasil Belajar

1. Supevisi/kinerja
a. Ujian kasus individu : 10%
b. Implementasi penkes kelompok lansia dipanti : 10%
c. Implementasi Terapi aktivitas Kelompok (TAK) : 10%
d. Evaluasi kinerja professional individu : 20%

2. Laporan
a. Asuhan keperawatan keluarga dengan lansia* : 10%
b. Asuhan keperawatan kelompok lansia dipanti : 10%
c. Asuhan keperawatan individu dipanti : 10%
d. Training of trainer di panti : 5%
e. Seminar : 10%
f. Pre dan post conference : 5%
*) dilakukan dikomunitas

C. Kriteria Kelulusan
Praktikan dinyatakan lulus praktik asuhan keperawatan gerontik apabila
praktikan mendapatkan nilai 3.00 dari seluruh kegiatan praktik

Koordinator Keperawatan Gerontik

Ns. SAVITRI GEMINI, M.Kep

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 25

 Lampiran 1

FORMAT PENILAIAN
LOG BOOK

Nama Mahasiswa :
NIM :
Tempat Praktek :

NO Komponen yang Dinilai Nilai Maks Nilai MHS

Memiliki kemampuan interpersonal yang
1 10
efektif dalam kerja tim
2 Mewujudkan lingkungan kerja yang kondusif 10
Mampu berkolaborasi dengan tim kesehatan
3 10
dalam pemberian asuhan terhadap klien
Melakukan tindakan keperawatan yang dapat
4 20
menyelesaikan masalah klien
Menerapkan keterampilan teknis keperawatan
5 15
yang sesuai dengan standar yang berlaku
Mengembangkan potensi diri untuk
6 20
meningkatkan kemampuan professional
Menggunakan teknologi secara efektif dan
7 15
bertanggung jawab
Total Nilai 100

……………., …….2017
Ket : Preseptor/Pembimbing
Nilai Log Book di atas merupakan penilaian
untuk Preseptor Institusi dan Klinik untuk 1
minggu periode pralaksanaan praktik Profesi Ners

(.......................................)

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 26

 Lampiran 2

Kriteria Penilaian
Asuhan Keperawatan

Kualitas keterampilan
Bantuan yang Perilaku
Skala dasar dan pencapaian
diberikan profesional
objektif
5 = Sangat Baik Tahu, memahami, Tidak memerlukan Selalu
aplikasi, analisis, bantuan
sistematis, evaluasi
4 = Baik Tahu, memahami, Sesekali memerlukan Hampir selalu
aplikasi, analisis, bimbingan
sistematis, evaluasi
3 = Cukup Tahu, memahami, Sering membutuhkan Sering
aplikasi, analisis, petunjuk verbal dan
sistematis, evaluasi sesekali arahan fisik
2 = Kurang Baik Tahu, memahami, Membutuhkan petunjuk Kadang-kadang
aplikasi, analisis, verbal yang terus
sistematis, evaluasi menerus dan kadang-
kadang arahan fisik
1 = Tidak Baik Tahu, memahami, Membutuhkan petunjuk Tidak pernah
aplikasi, analisis, verbal dan arahan fisik
sistematis, evaluasi terus menerus

Ket :
1. Tahu yaitu mampu mengingat kembali
2. Memahami yaitu mampu menjelaskan dan menginterprestasikan dengan
besar
3. Aplikasi yaitu mampu menggunakan materi yang telah dipelajari pada
situasi
4. Analisis yaitu mampu menjabarkan materi ke dalam komponen-komponen
5. Sistematis yaitu mampu menghubungkan bagian
6. Evaluasi yaitu mampu melakukan penilaian terhadap suatu objek

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 27

 Lampiran 3

Kriteria Evaluasi Proses Keperawatan / Keterampilan Dasar / Komunikasi /

penampilan Objektif / Kinerja Klinik

Kualitas keterampilan
Bantuan yang Perilaku
Skala dasar dan pencapaian
diberikan profesional
objektif
5 = Mandiri Menguasai, terkoordinasi, Tidak memerlukan Selalu
penuh percaya diri, waktu bantuan
yang dibutuhkan untuk
melakukan tindakan efisien
4 = Dilihatkan Efisiensi, terkoordinasi, Sesekali Hampir selalu
penuh percaya diri, membutuhkan
membutuhkan waktu bimbingan
tambahan dalam
melakukan tindakan tapi
masih dalam batas rasional
3 = Dibantu Terampil dalam beberapa Sering Sering
tahapan, kurang efisien, membutuhkan
waktu yang dibutuhkan petunjuk verbal dan
untuk melakukan tindakan sesekali arahan
menjadi lebih lama fisik
2 = Marginal Tidak terampil, tidak
Membutuhkan Kadang-kadang
efisien, menghabiskan petunjuk verbal
waktu dan energi dalam yang terus menerus
melakukan tindakan dan kadang-kadang
arahan fisik
1= Tidak mampu Membutuhkan Tidak pernah
Tergantung memperlihatkan prosedur petunjuk verbal dan
yang diharapkan, kurang arahan fisik terus
percaya diri, tidak efisien menerus

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 28

 Lampiran 4

PENILAIAN UJIAN ASUHAN KEPERATAWAN

INDIVIDU DIPANTI WREDA

NO ASPEK YANG DINILAI SKOR BOBOT

X
NILAI
1 2 3 4
A Kognitif Bobot (30%)
1. Kemampuan analisa masalah
2. Kemampuan rasional tindakan
3. Menggunakan dasar teori/konsep
B Pelaksanaan/Psikomotor Bobor (50%)
1. Pengkajian bobot 10%
- Tepat sesuai kebutuhan
- Menggali data subyektif dan objektif yang
sesuai
2. Persiapan alat/media tepat bobot 30%
3. Perencanaan bobot 10%
- Menganalisa dengan tepat
- Menyusun prioritas dengan cara tepat
- Melibatkan klien dalam perencanaan
4. Implementasi bobot 20%
- Keterampilan dalam prosedur
- Melakukan tindakan aseptik/antiseptik
- Memperhatikan respon klien selama
tindakan
- Berkolaborasi jika diperlukan
- Menciptakan lingkungan terapeutik
5. Evaluasi bobot 7%
- Menilai efektivitas asuhan
- Menilai respon klien
6. Materi sesuai dengan sasaran

C Afektif bobot (10%)

1. Persiapan
2. Penampilan
3. Etis pada klien dan kolega
D Pencatatan asuhan keperawatan bobot (10%)
- Membuat pencatatan dengan sistematis dan
akurat

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 29

 Lampiran 5

PENILAIAN KEGIATAN PENYULUHAN KELOMPOK DI PANTI

WREDA

NO ASPEK YANG DINILAI SKOR BOBOT

X NILAI
A Persiapan Bobot (30%) 1 2 3 4
1. Menyusun rancangan pendidikan kesehatan
2. Menyiapkan kelompok lansia
3. Menyiapkan alat bantu
4. Menyiapkan lingkungan & tempat
B Pelaksanaan Bobot (40%)
1. Menggunakan komunikasi yang efektif (bahasa
jelas, mudah mengerti & mudah)
2. Menunjukan penguasaan materi yang disampaikan
3. Menggunakan alat bantu & alat peraga yang
sesuai dengan kebutuhan
4. Strategi pendidikan kesehatan disesuaikan kondisi
5. Tanggap terhadap respon audiens
6. Materi sesuai dengan sasaran
C Evaluasi Bobot (30%)
1. Melakukan evaluasi pencapaian tujuan pendidikan
kesehatan
2. Membuat kesimpilan terhadap pendidikan
kesehatan yang diberikan

Nama Kelompok
Tanggal,
1. Nama Pembimbing dan tanda-tangan
2.
3.
( )
4.
5.

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 30

 Lampiran 6
PENILAIAN KEGIATAN TERAPI AKTIVITAS KELOMPOK
DI PANTI WREDA
BOBOT SKOR BOBO
NO ASPEK YANG DINILAI
TX
NILAI
1 2 3 4
1 Mengidentifikasi tujuan umum dan 5
tujuan khusus dari aktivitas
2 Memilih kegiatan/aktivitas untuk klien 10
3 Merencanakan waktu yang dipakai 5
4 Memilih klien untuk bergabung dalam 10
kelompok
5 Memotivasi klien berperan serta dalam 10
aktivitas
6 Mengimplementasikan aktivitas yang 20
direncanakan
7 Menggunakan media dan metoda yang 10
tepat
8 Bekerjasama dengan kelompok 10
9 Mengatasi masalah yang timbul dalam 10
aktivitas
10 Menerima ide dari peserta, teman, 10
petugas
Jumlah

Nama Kelompok
Tanggal,
1. Nama Pembimbing dan tanda-tangan
2.
3.
( )
4.
5.
6.
7.
8.

Lampiran 7

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 31

 EVALUASI KINERJA PROFESSIONAL INDIVIDU
NO ASPEK YANG DINILAI BOBOT SKOR BOBOT X
NILAI

A Interpersonal Bobot (15%) 1 2 3 4

1. Komunikasi dengan kolega (teman) 5

2. Komunikasi antar kolega (petugas kesehatan: 5

perawat, dokter, ahli gizi, kader,dsb)
3. Melibatkan petugas dan sumber-sumber 5
yang ada dipanti wreda
B Knowledge Bobot (35%)
1. Pengetahuan dalam mengkaji 7
2. Kemampuan analisa masalah 7
3. Kemampuan mengaitkan rencana intervensi 7
dengan masalah
4. Kemampuan analisa terhadap tindakan 7
5. Menggunakan konsep dan teori 7
C Skill Bobobt (35%)
1. Kemampuan komunikasi dengan 10
klien/kelompok
2. Keterampilan dalam perasat (persiapan, 15
pelaksanaan, evaluasi)
3. Kemampuan menyampaikan data verbal 10
secara tertulis dengan formulasi yang logis
dan baik
D 1. Etika dan legal Bobot (15%)
2. Disiplin dan etis (klien dan kolega) 5
3. Bertanggung jawab dalam tindakan 5
4. Segera menyampaikan masalah yang 5
dihadapi saat ada kesulitan/kesalahan
Jumlah

Lampiran 8
EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 32

 NILAI BOBOT X
KEGIATAN BOBOT NILAI
1 2 3 4
A. TAHAP PENGKAJIAN 100%
1. Keterampilan pengumpulan data
a. Menggunakan sumber data yang tepat 10
b. Menggunakan teknik komunikasi yang 10
tepat
c. Menggunakan teknik pengumpulan data 10
yang tepat
2. Kesesuaian penggunaan alat pengkajian 10
3. Kelengkapan dan sistematika data pengkajian 15
4. Kedalaman data pengkajian 15
5. Validasi data 15
6. Terbina hubungan saling percaya 15
B. TAHAP DIAGNOSA KEPERAWATAN 100%
1. Ketepatan pengelompokan data analisa sesuai 40
dengan masalah yang muncul
2. Menetapkan diagnosa keperawatan keluarga 30
3. Ketepatan menyusun prioritas diagnosa 30
keperawatan
C. TAHAP PERENCANAAN 100%
1. Ketepatan merumukan tujuan jangka panjang 15
2. Ketepatan merumuskan tujuan jangka pendek 15
3. Ketepatan menentukan standar evaluasi 15
4. Ketepatan menentukan kriteria evaluasi 15
5. Menyusun intervensi yang relevan dengan 25
tujuan
6. Melibatkan keluarga 15
D. TAHAP PELAKSANAAN 100%
1. Pelaksanaan tindakan sesuai perencanaan 35
2. Melaksanakan fungsi koordinasi dalam 30
penyelesaian masalah
3. Pendokumentasian intervensi keperawatan 35
E. TAHAP EVALUASI 100%
1. Mengevaluasi asuhan keperawatan dengan 40
menggunakan kriteria dan standar evaluasi
2. Mendokumentasikan hasil evaluasi 40
3. Penampilan akhir setelah dirawat* 20
F. TAHAP SUMATIF 100%
1. Melakukan kontrak waktu dengan keluarga 20
2. Inisiatif teruji 40
3. Ketelitian pengelolaan 15
4. Tanggung jawab dalam pengelolaan kasus 15
5. Penampilan teruji selama proses 10

Jumlah

Lampiran 9

EVALUASI LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KELOMPOK

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 33

 NILAI BOBOT
KEMAMPUAN BOBOT
X NILAI
1 2 3 4
1. Kekuatan mengidentifikasi latar belakang 10
masalah dan tujuan penulisan
2. Tijauan pustaka, kejelasan teori dan konsep 10
pendukung disertai contoh aplikatif
3. Pengkajian 15
a. Membina hubungan kerja dengan petugas
panti.
b. Mengumpulkan data pada kelompok lansia
dipanti
c. Mengidentifikasi masalah yang dialami
kelompok lansia
d. Mengorganisasi data secara sistematis,
ringkas dan akurat
e. Menganalisis data dengan menggunakan
konsep terkait biostatistik dan epidemiologi
4. Diagnosis 15
a. Menyajikan hasil analisa data untuk
menetapkan masalah kesehatan
b. Menetapkan diagnose keperawatan sesuai
data
5. Perencanaan 15
a. Menetapkan tujuan umum dan tujuan khusus
b. Menetapkan rencana bersama kelompok:
strategi, intervensi,yang tepat, sumberdaya
yang diperlukan, penanggung jawab kegiatan,
waktu
c. Menyajikan rencana intervensi secara
sistematis, ringkas dan akurat
6. Pelaksanaan 15
a. Menggunakan strategi dan tehnik organisasi
kelompok
b. Menggunakan strategi pendidikan kesehatan
dalam mengembangkan kemampuan
kelompok untuk mandiri
c. Mengembangkan rencana belajar/ supervise
untuk petugas panti
d. Melibatkan kerjasama dengan petugas panti
7. Evaluasi
a. Menguraikan
proses evaluasi
b. Mengidentifikasi hasil asuhan
c. Menyusun rencana tindak lanjut
8. Penulisan sistematis, akurat, lengkap, rapih
8. Evaluasi
b. Menguraikan
proses evaluasi
d. Mengidentifikasi hasil asuhan

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 34

 Lampiran 10
EVALUASI ASUHAN KEPERAWATAN INDIVIDU

SKOR BOBOT
NO KEMAMPUAN BOBOT
X NILAI
1 2 3 4
1 Pengkajian : Menyusun pengkajian data dasar 25
yang lengkap
2 Menegakkan diagnose keperawatan 15
3 Menyusun prioritas masalah keperawatan 5
4 Menyusun perencanaan keperawatan: 25
a. Merumuskan tujuan spesifik, dapat diukur,
dapat dicapai, relevan dan batas waktuk
a. Sasaran dan tujuan diarahkan pada
pencapaian kemandirian
b. Mengidentifikasi intervensi keperawatan
yang sesuai
5 Implementasi 15
6 Evaluasi 15
a. Menguraikan proses evaluasi
b. Mengidentifikasi hasil asuhan
c. Menyusun rencana tindak lanjut
Jumlah 100

Lampiran 11

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 35

 EVALUASI KEGIATAN TOT

SKOR BOBOT
NO PENAMPILAN KETERAMPILAN BOBOT
X NILAI
1 2 3 4
1 Persiapan TOT Sesuai kebutuhan panti 10
2 Tujuan TOT dikemukakan (diidentifikasi 10
dengan jelas
3 Penyaji menerapkan konsep/informasi dengan 15
jelas
4 Penyaji menyimpulkan konsep/informasi yang 15
telah disampaikan sebelum menyajikan konsep
yang baru:
5 Penyaji mendorong untuk diskusi dengan baik 15
6 Pembagian waktu diatur dengan baik 10
7 Memakai media dan metoda dengan tepat 10
8 Isyu masalah selama presentasi di 15
diskusikan/dianalisa secara tepat
Jumlah 100

Lampiran 12
FORMAT PENILAIAN

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 36

 PRE DAN POST CONFERENCE
ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

NAMA MAHASISWA :..................................................

NIM :.................................................
TEMPAT PRAKTIK :.................................................
TANGGAL PRAKTIK :................................................

PRE CONFERENCE
N ITEM BOBO NILAI BOBO
O T 1 2 3 4 Tx
NILAI
1 KONSEP
a. Pengkajian data focus gerontik 20
b. Pemeriksaan fisik 20
c. penatalaksanaan 20
2 RESUME KASUS
a. kebenaran data 20
b. kemampuan menegakkan 20
masalah kesehatan gerontik
JUMLAH NILAI =

POST CONFERENCE

N ITEM BOBO NILAI BOBO

O T 1 2 3 4 Tx
NILAI
1 KLARIFIKASI TINDAKAN
a. self assasement 20
b. argumentasi 20
2 RENCANA TINDAK LANJUT
a. dokumentasi 20
b. kualitas 20
c. modifikasi 10
d. koordinasi 10
JUMLAH NILAI

Lampiran 13

PENILAIAN SIKAP

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 37

Periode praktik :
Tempat :
Kelompok :
Anggota kelompok :
1. ………………….
2. ………………….
3. ………………….
4. ………………….
5. ………………….
6. ………………….
7. ………………….
8. ………………….
9. ………………….
10. ………………….

NO KRITERIA PENILAIAN ANGGOTA KELOMPOK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Menampilkan sikap yang baik
dan sopan
2 Mempertahankan sikap
3 Orientasi pada kebutuhan klien
4 Memperlihatkan sikap
bertanggung jawab dan
tanggung gugat
5 Bekerjasama dan berpartisipasi
dalam kelompok
6 Mempertahankan etika
keperawatan
7 Kualitas komunikasi

Keterangan : Batam,........................
1 = kurang Penilai,
2 = cukup baik
3 = baik
4 = sangat baik
(__________________)

Lampiran 14

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 38

 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA INDIVIDU DI PANTI
WREDHA

A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
a. Nama lansia (inisial) :
b. Jenis kelamin :
c. Agama :
d. Usia :
e. Status perkawinan :
f. Pendidikan terakhir :
g. Pekerjaan :
h. Alamat :

II. ALASAN KE PANTI

III. RIWAYAT ESEHATAN

a. Riwayat kesehatan yang lalu
b. Riwayat kesehatan yang sekarang
c. Riwayat kesehatan keluarga

IV. KEBIASAAN SEHARI-HARI

a. Bioligis:
1. Pola makan
2. Pola minum
3. Pola tidur
4. Pola eliminasi
5. Aktivitas dan istirahat
6. Rekreasi

b. Psikologis:
keadaan social

c. Hubungan sosial
4. Hubungan dengan anggota kelompok
5. Hubungan dengan keluarga

d. Spiritual/kultur
1. Pelaksanaan ibadah
2. Keyakinan terhadap kesehatan

V. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tingkat kesadaran
b. Tanda vital: TD, N, S, RR
c. Pengukuran BB dan TB
d. Head to toe
e. Pengkajian Psikososial Dan Spiritual
GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 39

 Pilihlah jawaban yang paling tepat, yang sesuai dengan perasaan pasien/
responden dalam dua minggu terakhir.

1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? YA TIDAK

2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan YA TIDAK
minat atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? YA TIDAK
4 Apakah anda sering merasa bosan? YA TIDAK
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik setiap YA TIDAK
saat?
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk akan YA TIDAK
terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar YA TIDAK
hidup anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? YA TIDAK
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada YA TIDAK
pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu hal yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah YA TIDAK
dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan
orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anak sekarang ini YA TIDAK
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti perasaan YA TIDAK
anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? YA TIDAK
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada YA TIDAK
harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik YA TIDAK
keadaannya dari anda?
SKOR :...........

Skor : hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal

Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1
Skor antra 5-9 menunjukkan kemungkinan besar depresi
Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi
a. Identifikasi Masalah Emosional
Pertanyaan tahap 1:
1. Apakah klien mengalami sukar tidur ?
2. Apakah klien sering merasa gelisah ?
3. Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?
4. Apakah klien sering was-was atau kuatir ?
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama
Dengan 1 jawaban “Ya”

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 40

 Pertanyaan tahap 2:
1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?
2. Ada masalah atau banyak pikiran?
3. Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?
4. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?
5. Cenderung mengurung diri?
b. Spiritual
(Kaji agama, kegiatan keagamaan, konsep keyakinan klien tentang
kematian, harapan-harapan klien)

f. Pengkajian Fungsional Klien

a. KATZ Index
Termasuk/kategori manakah klien?
1. Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
2. Mandiri semuanya kecuali salah satu saja diatas.
3. Mandiri, kecuali mandi dan salah satu dari fungsi yang lain.
4. Mandiri kecuali mandi, berpakaian, dan salah satu fungsi yang lain.
5. Mendiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, dan satu fungsi yang lain.
6. Mendiri kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi
yang lain.
7. Ketergantungan untuk semua fungsi yang diatas.
Keterangan:
- Mandiri : tanpa pengawasan, pengarahan atau bantuan aktif dari orang
lain.
- Seseorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu.
Kesimpulan klien : …………………………………………………

b. Modifikasi dari Barthel Index

No Kriteria Dengan Mandiri Keterangan Nilai

Bantuan
1 Makan (jika makanan 5 10 Frekuensi :
harus berupa Jumlah :
potongan dianggap Jenis :
dibantu)
2 Minum 5 10 Frekuensi :

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 41

 Jumlah :
Jenis :
3 Berpindah dari kursi 5 – 10 15
roda ke tempat tidur,
atau sebaliknya
4 Personal toilet (cuci 0 5 Frekuensi :
muka, menyisir
rambut, gosok gigi)
5 Keluar masuk toilet 5 10
(mencuci pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi :
7 Jalan dipermukaan 0 5
datar (atau jika tidak
bisa berjalan,
menjalankan kursi
roda)
8 Naik turun tangga 5 10
9 Mengenakan pakaian 5 10
10 Kontrol Bowl (BAB) 5 10 Frekuensi :
Konsistensi :
11 Kontrol bladder 5 10 Frekuensi :
(BAK) Warna :
12 Olahraga/latihan 5 10
13 Rekreasi/pemanfaatan 5 10 Jenis :
waktu luang
JUMLAH

Keterangan : 130 : Mandiri

65 – 125 : Ketergantungan sebagian
60 : Ketergantungan total
Interpretasi Hasil
: .................................................................................................

g. Pengkajian Status Kognitif Gerontik

a. Tingkat Fungsi Kognitif
Petunjuk : Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan benar.

1. Jam berapa sekarang? Benar Salah

2. Tahun berapa sekarang? Benar Salah
3. Kapan Bapak/Ibu lahir? Benar Salah
4. Berapa umur Bapak/Ibu sekarang? Benar Salah
5. Dimana alamat Bapak/Ibu sekarang? Benar Salah
6. Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal Benar Salah
serumah dengan bapak/Ibu?

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 42

 7. Siapa nama anggota keluarga yang tinggal Benar Salah
serumah dengan bapak/Ibu?
8. Tahun berapa Hari Kemerdekaan Indonesia? Benar Salah
9. Siapa nama Presiden Republik Indonesia sekarang? Benar Salah
10. Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1 Benar Salah

Jumlah Score :
Kategori penilaian :
Benar : 1
Salah : 0
Analisa Hasil :
Nilai : 8 – 10 : Tidak ada gangguan
Nilai : 0 – 7 : Ada gangguan.

b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan

MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan
benar :
( ) Tahun
( ) Musim
( ) Tanggal
( ) Hari
( ) Bulan
Orientasi 5 Dimana kita sekarang ?
( ) Negara ............
( ) Provinsi ..........
( ) Kota ...............
( ) RT ..................
( ) RW ................
2 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama objek
(sebut oleh pemeriksa),
1 detik untuk
mengatakan masing-
masing objek.
Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga
objek tadi (untuk
disebutkan oleh klien).
( ) Objek ...........
( ) Objek ...........
( ) Objek ...........
3 Perhatian dan 5 Minta klien untuk
kalkulasi memulai dari angka 100

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 43

 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat.
( ) 93
( ) 86
( ) 79
( ) 72
( ) 65
4 Mengingat 3 Minta klien untuk
mengulangi ketiga
objek pada no.2
(registrasi) tadi, bila
benar 1 point untuk
masing-masing objek.
( ) Objek ……
( ) Objek ……
( ) Objek ……

5 Bahasa 9 Tunjukkan kepada klien

suatu benda dan
tanyakan namanya pada
klien :
( ) (Misal jam tangan)
( ) (Misal pensil)
Minta klien untuk
mengulangi kata berikut
:
“Tak ada jika, dan,
atau, tetapi”.
Bila benar, nilai satu
point.
Misal: Pernyataan benar
2 buah : tak ada, tetapi.
Minta klien untuk
mengikuti perintah
berikut yang terdiri dari
3 langkah :
“Ambil kertas
ditangan anda, lipat
dua, taruh dilantai”
( ) Ambil kertas
ditangan anda
( ) Lipat dua
( ) Taruh dilantai

Perintahkan pada klien

untuk hal berikut (bila
aktivitas sesuai perintah
nilai satu point)
( ) “Tutup mata
anda”

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 44

 Perintahkan pada klien
untuk menulis satu
kalimat dan menyalin
gambar
( ) Menulis satu
kalimat
( ) Menyalin gambar
TOTAL NILAI

Interpretasi Hasil : ( ) > 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

( ) 18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
( ) ≤ 17 : Terdapat aspek kerusakan fungsi mental
berat

c. Pengkajian Keseimbangan Untuk Klien Lanjut Usia

No Kriteria Nilai Nilai
Maksimal Klien
1 Bangun dari kursi 1
(Tidak bangun dari duduk dengan satu gerakan tetapi,
tetapi mendorong tubuhnya ke atas dengan lengan atau
bergerak ke bagian depan kursi terlebih dahulu, tidak
stabil pada saat berdiri pertama kali)
2 Duduk ke kursi 1
(Menjatuhkan diri ke kursi, tidak duduk di tengah
kursi)
3 Menahan dorongan pada sternum (pemeriksaan 1
mendorong sternum perlahan-lahan sebanyak 3 kali)
(Klien menggerakkan kaki memegang objek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya)
4 Mata tertutup 1
(Sama seperti di atas(periksa kepercayaan klien untuk
input penglihatan untuk keseimbangannya)
5 Perputaran leher 1
(Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk
dukungan, kaki tidak menyentuh sisi-sisinya keluhan
vertigo, pusing, atau keadaan tidak stabil)
6 Gerakan menggapai sesuatu 1
(Tidak mampu menggapai sesuatu dengan bahu fleksi
sepenuhnya sementara berdiri pada ujung-ujung jari
kaki, tidak stabil, memegang sesuatu untuk dukungan)
Membungkuk 1

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 45

 (Tidak mampu membungkung untuk mengambil objek-
objek kecil (misalnya pulpen) dari lantai, memegang
objek untuk bisa berdiri lagi, memerlukan usaha-usaha
multipel untuk bangun)
7 Meminta klien untuk berjalan ke tempat yang 1
ditentukan
(Ragu-ragu, tersandung, memegang objek untuk
dukungan)
8 Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saat 1
berjalan)
(Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten
(menggeser atau menyeret kaki), mengangkat kaki
terlalu tinggi (>5 cm)
9 Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari 1
samping klien)
(Setelah langkah-langkah awal, langkah menjadi tidak
konsisten, memulai mengangkat satu kaki sementara
kaki yang lain menyentuh lantai)
10 Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari 1
samping klien)
(Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari
sisi ke sisi)
11 Tidak berjalan dalam garis lurus (lebih baik diobservasi 1
dari samping klien)
(Tidak berjalan dalam garus lurus, bergelombang dari
sisi ke sisi)
12 Berbalik 1
(Berhenti sebelum berbalik, jalan sempoyongan,
bergoyang, memegang objek untuk dukungan)
JUMLAH

Keterangan :
- Beri nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi yang hurufnya dicetak miring.
- Beri nilai 1 jika klien tidak menunjukkan kondisi yang hurufnya dicetak miring.
Interpretasi Hasil :( )0–5 : Resiko jatuh rendah
( ) 6 – 10 : Resiko jatuh sedang
( ) 11 – 15 : Resiko jatuh tinggi

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 46

Berg Balance Scale (BBS)
N Item Skor (0-4)
o Keseimbanga
n
1. Duduk ke 4 = dapat berdiri tanpa menggunakan tangan dan
berdiri menstabilkan independen.
3 = mampu berdiri secara independen menggunakan
tangan.
2 = mampu berdiri menggunakan tangan setelah
mencoba.
1 = perlu bantuan minimal untuk berdiri atau
menstabilkan
0 = perlu asisten sedang atau maksimal untuk berdiri.
2. Berdiri tanpa 4 = dapat berdiri dengan aman selama 2 menit.
penunjang 3 = mampu berdiri 2 menit dengan pengawasan.
2 = dapat berdiri 30 detik yang tidak dibantu/ditunjang.
1 = membutuhkan beberapa waktu untuk mencoba
berdiri 30 detik yang tidak dibantu.
0 = tidak dapat berdiri secara mandiri selama 30 detik
3. Duduk tanpa 4 = bisa duduk dengan aman dan aman selama 2 menit
penunjang 3 = bisa duduk 2 menit dengan pengawasan
2 = mampu duduk selama 30 detik
1 = bisa duduk 10 detik
0 = tidak dapat duduk tanpa penunjang
4. Berdiri ke 4 = duduk dengan aman dengan menggunakan minimal
duduk tangan
3 = mengontrol posisi turun dengan menggunakan tangan
2 = menggunakan punggung kaki terhadap kursi untuk
mengontrol posisi turun
1 = duduk secara independen tetapi memiliki keturunan
yang tidak terkendali
0 = kebutuhan membantu untuk duduk.
5. Transfer 4 = dapat mentransfer aman dengan penggunaan ringan
tangan
3 = dapat mentransfer kebutuhan yang pasti aman dari
tangan
2 = dapat mentransfer dengan pengawasan
1 = membutuhkan satu orang untuk membantu
0 = membutuhkan dua orang untuk membantu atau
mengawasi
6. Berdiri dengan 4 = dapat berdiri 10 detik dengan aman
mata tertutup 3 = dapat berdiri 10 detik dengan pengawasan
2 = mampu berdiri 3 detik
1 = tidak dapat menjaga mata tertutup 3 detik tapi tetap

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 47

 aman
0 = membutuhkan bantuan agar tidak jatuh
7. Berdiri dengan 4 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara
kaki rapat independen dan berdiri 1 menit aman
3 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara
independen dan berdiri 1 menit dengan pengawasan
2 = mampu menempatkan kaki bersama-sama secara
mandiri tetapi tidak dapat tahan selama 30 detik
1 = memerlukan bantuan untuk mencapai posisi tapi
mampu berdiri 15 kaki bersama-sama detik
0 = memerlukan bantuan untuk mencapai posisi dan
tidak dapat tahan selama 15 detik

8. Menjangkau 4 = dapat mencapai ke depan dengan percaya diri 25 cm

ke depan (10 inci)
dengan tangan 3 = dapat mencapai ke depan 12 cm (5 inci)
2 = dapat mencapai ke depan 5 cm (2 inci)
1 = mencapai ke depan tetapi membutuhkan pengawasan
0 = kehilangan keseimbangan ketika mencoba /
memerlukan dukungan eksternal
9. Mengambil 4 = dapat mengambil sandal aman dan mudah
barang dari 3 = dapat mengambil sandal tetapi membutuhkan
lantai pengawasan
2 = tidak dapat mengambil tetapi mencapai 2-5 cm (1-2
inci) dari sandal dan menjaga keseimbangan secara
bebas
1 = tidak dapat mengambil dan memerlukan pengawasan
ketika mencoba
0 = tidak dapat mencoba / membantu kebutuhan untuk
menjaga dari kehilangan keseimbangan atau jatuh
10 Menoleh ke 4 = tampak belakang dari kedua sisi dan berat bergeser
. belakang baik
3 = tampak belakang satu sisi saja sisi lain menunjukkan
pergeseran berat badan kurang
2 = hanya menyamping tetapi tetap mempertahankan
keseimbangan
1 = perlu pengawasan saat memutar
0 = butuh bantuan untuk menjaga dari kehilangan
keseimbangan atau jatuh

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 48

 11 Berputar 360 4 = mampu berputar 360 derajat dengan aman dalam 4
. derajat detik atau kurang
3 = mampu berputar 360 derajat dengan aman satu sisi
hanya 4 detik atau kurang
2 = mampu berputar 360 derajat dengan aman tetapi
perlahan-lahan
1 = membutuhkan pengawasan yang ketat atau dengan
lisan
0 = membutuhkan bantuan saat memutar
12 Menempatkan 4 = mampu berdiri secara independen dengan aman dan
. kaki menyelesaikan 8 langkah dalam 20 detik
bergantian di 3 = mampu berdiri secara mandiri dan menyelesaikan 8
bangku langkah dalam> 20 detik
2 = dapat menyelesaikan 4 langkah tanpa bantuan dengan
pengawasan
1 = dapat menyelesaikan> 2 langkah perlu assist minimal
0 = membutuhkan bantuan agar tidak jatuh / tidak
mampu untuk mencoba
13 Berdiri dengan 4 = mampu menempatkan tandem kaki secara
. satu kaki independen dan tahan 30 detik
didepan 3 = mampu menempatkan kaki depan independen dan
tahan 30 detik
2 = dapat mengambil langkah kecil secara mandiri dan
tahan 30 detik
1 = kebutuhan membantu untuk melangkah tapi dapat
menyimpan 15 detik
0 = kehilangan keseimbangan saat melangkah atau
berdiri
14 Berdiri dengan 4 = mampu mengangkat kaki secara independen dan
. satu kaki tahan> 10 detik
3 = mampu mengangkat kaki secara independen dan
tahan 5-10 detik
2 = mampu mengangkat kaki secara independen dan
tahan ≥ 3 detik
1 = mencoba untuk angkat kaki tidak bisa tahan 3 detik
tetapi tetap berdiri secara independen.
0 = tidak dapat mencoba kebutuhan membantu untuk
mencegah jatuhnya.
Total score = 56
Interpretasi
0-20     = harus memakai kursi roda (wheelchair bound)
21-40   = berjalan dengan bantuan
41-56   = mandiri/independen

Timed Up & Go (TUG) Test

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 49

Patient : Date: time : AM/PM
The Timed Up and Go (TUG) Test
Tujuan: untuk mengkaji mobilitas
Peralatan: Stopwatch
Petunjuk: lansia menggunakan alas kaki yang biasa digunakan dan dapat menggunakan alat
bantu jalan bila diperlukan. Diawali dengan lansia duduk bersandar di kursi yang berlengan dan
menghadap garis lurus sepanjang jarak 3 meter di lantai
Instruksi untuk Lansia :
Ketika saya ucapkan “ Go” saya ingin anda :
1. Bangun dari kursi
2. Berjalan mengikuti garis di lantai pada kecepatan normal
3. Berbalik
4. Jalan kembali ke kursi pada kecepatan normal
5. Duduk kembali ke kursi
Pada saat berkata “Go” maka penghitungan waktu dimulai. Stop menghitung waktu pada
saat lansia duduk kembali, dan catatlah.
Waktu : …………. Detik
Seorang lansia yang menghabiskan waktu ≥ 12 detik untuk menyelesaikan TUG test maka
termasuk Risiko Tinggi Jatuh
Lakukan Observasi
- stabilitas postural lansia
- gaya berjalan
- panjang langkah
- pergerakan saat berjalan

Home Safety Assessment

No Situasi dan Kondisi Rumah Ya Tidak Ket

(1) (0)
1 Apakah penerangan rumah cukup (tidak gelap)?
2 Apakah sinar matahari dapat masuk ke dalam rumah?
3 Apakah lantai licin ?
4 Apakah penataan barang-barang di dalam rumah rapi (tidak
berantakan)?
5 Apakah di dalam rumah ada tangga atau lantai yang tidak rata?
6 Apakah lantai kamar mandi licin ?
7 Apakah tempat buang air besar memakai kloset duduk?
8 Apakah tempat tidur lansia terlalu tinggi?
9 Apakah WC dekat dengan kamar lansia?
10 Apakah tempat duduk terlalu tinggi bagi lansia?

Kesimpulan : Skor lebih dari 5 < beresiko jatuh

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 50

Balance Exercise

GERAKAN DILAKUKAN TIDAK DILAKUKAN

1. Plantar flexion

2. Knee flexion

3. Hip flexion

4. Hip extention

5. Single leg side

7. ANALISIS DATA

N DATA MASALAH
O KEPERAWATAN
1 DS:
DO:
2 DS:
DO:
3 DS:
DO:

8. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

1…………..
2………….dst

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 51

9. RENCANA KEPERAWATAN

TGL DIAGNOSA TUJUAN UMUM TUJUAN UMUM INTERV

KEPERAWAT (TUM) KHUSUS (TUK) ENSI
AN

10. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI (SOAP)

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 52

 Lampiran 15
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA DENGAN LANSIA

A. PENGKAJIAN KELUARGA
1. DATA UMUM
a. Nama kepala keluarga (KK):
b. Alamat dan telepon:
c. Pekerjaan kepala keluarga:
d. Pendidikan kepala keluarga:
e. Kompisisi keluarga:
NAMA ANGGTOTA KELUARGA

KET
IMUNISASI

NO B DPT CAM HEPA TITIS

C POLIO PAK
JENIS KELAMIN

DGN KKHUB

G
PEDIDIKAN

I II III I II III IV I II III

UMUR

f. Genogram:
g. Tipe keluarga:
h. Suku bangsa:
i. Agama:
j. Status sosial ekonomi keluarga:
k. Aktifitas rekreasi keluarga:

2. RIWAYAT TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini:
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi:
c. Riwayat keluarga inti:
d. Riwayat keluarga sebelumnya:

3. DATA LINGKUNGAN
a. Karakteristik rumah:
b. Denah rumah:
c. Karateristik tetangga dan komunitas RW:

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 53

 d. Mobilitas geografis Keluarga:
e. Perkumpulan keluarga dan interaksi dengan masyarakat:
f. Sistem pendukung keluarga:

4. STRUKTUR KELUARGA
a. Pola komunikasi keluarga:
b. Struktur kekuatan keluarga:
c. Struktur peran (normal dan informal):
d. Nilai dan norma keluarga:

5. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif:
b. Fungsi sosial:
c. Fungsi perawatan kesehatan:
d. Fungsi reproduksi:
e. Fungsi ekonomi:

6. STRESS DAN KOPING KELURGA

a. Stressor jangka pendek dan panjang:
b. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stressor:
c. Strategi koping yang digunakan:
d. Strategi adaptasi disfungsional:

7. PEMERIKSAAN FISIK (head to toe)

8. HARAPAN KELUARGA

Tempat/tanggal/bulan/tahun
Praktikan

B. ANALISIS DATA

DATA DIAGNOSA KEPERAWATAN

Problem (aktual/risiko) b.d. KMK (5 tugas

DS:
kes. Klg)
DO:

DS: Potensial

DO:

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 54

 1. PRIORITAS MASALAH
2. PROBLEM:……….

SKO BOBO PEMBENARA

KRITERIA NILAI
R T N
Sifat masalah: 1
Kemungkinan
masalah dapat 2
dirubah:
Potensi masalah
1
untuk dirubah:
Menonjolnya 1
masalah:
Jumlah:

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. ………..
2. ………..
3. ………..

D. RENCANA KEPERAWATAN KELUARGA

DIAGNOSA EVALUASI INTERVENSI

TUJUAN TUJUAN
NO KEPERAWATA KEPERAWA
UMUM KHUSUS KRITERIA STAN
N KELUARGA TAN
DAR

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TANGGAL NO DX. TUJUAN IMPLEMENTAS EVALUASI

KHUSUS (TUK) I FORMATIF

S:
O:
A:
P:

F. LEMBAR PENDELEGASIAN

Tempat/tanggal/bulan/tahun

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 55

 Lampiran 16
FORMAT PRE PLANNING KEGIATAN GERONTIK

A. LATAR BELAKANG
B. TUJUAN :
1. TUJUAN UMUM
2. TUJUAN KHUSUS
C. METODE PELAKSANAAN
D. SASARAN DAN TARGET
E. STRATEGI PELAKSANAAN
F. MEDIA DAN ALAT BANTU
G. SETTING TEMPAT
H. PENGORGANISASIAN DAN URAIAN TUGAS
I. SUSUNAN ACARA
J. KRITERIA EVALUASI
1. STRUKTUR
2. PROSES
3. HASIL
K. DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN MATERI

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 56

 Lampiran 17
Format Kunjungan Kerumah Klien

Pertemuan ke …………………………….. Tanggal

………………………………..

A. Latar Belakang
1. Data yang perlu dikaji lebih lanjut
2. Masalah keperawatan

B. Rencana keperawatan
1. Diagnosa
2. Tujuan umum
3. Tujuan khusus

C. Rancangan kegiatan:
1. Topik
2. Metoda
3. Media
4. Waktu
5. Kriteria evaluasi
6. Pengorganisasian (khusus LP kelompok)

D. Lampiran

E. Daftar Pustaka

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 57

 Lampiran 18
Format Catatan Koreksi Tugas

CATATAN KOREKSI TUGAS

N TUGA CATATAN PARAF

HARI/TANGGAL
O S KOREKSI PEMBIMBING

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 58

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 59
 LOG BOOK MAHASISWA
PENDIDIKAN PROFESI NERS KEPERAWATAN GERONTIK

Rencana Kegiatan
Tanggal Aktifitas Hasil yang diperoleh Kendala Tanda Tangan
Selanjutnya

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 60

 Lampiran 19
Format Cover Laporan
Telah disetujui/diterima Pembimbing
Hari/Tanggal :
Tanda Tangan :

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA KELOMPOK LANSIA YANG MENGALAMI ……...........
DI PANTI WERDHA ………………………..

Disusun Oleh :
…………………………………………….
NIM. ......................

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

DAN PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKes MITRA BUNDA PERSADA BATAM
2017/2018

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 61

 Lampiran 20

Format Cover Laporan

Telah disetujui/diterima Pembimbing
Hari/Tanggal :
Tanda Tangan :

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA KELOMPOK LANSIA YANG MENGALAMI ……...........
PADA KELUARGA ………………………..

Disusun Oleh :
…………………………………………….
NIM. ......................

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN

PENDIDIKAN PROFESI NERS
STIKes MITRA BUNDA PERSADA BATAM
2017/2018

Panduan Praktik Pendidikan Profesi Ners Keperawatan Gerontik Page 62