MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

TEKNIK DOKUMENTASI DAN PELAPORAN DALAM TATARAN

KLINIK

Disusun oleh :

EKA PUTRI RAMBU LUDJA

NIM : PO5303203191123

TINGKAT II B

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KUPANG

PRODI KEPERAWATAN WAINGAPU

TAHUN AJARAN 2020/2021

 KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena telah
memberikan rahmat dan hidayah-Nya sehingga saya dapat menyelesaikan
tugas makalah yang berjudul Teknik Dokumentasi dan Pelaporan dalam
Tataran Klinik tepat pada waktunya.
Adapun tujuan penulisan dari makalah ini adalah untuk memenuhi
tugas dosen Martha M. Kody, S.Kep.,Ns.,M.Kep pada mata kuliah
Dokumentasi keperawatan. Selain itu, makalah ini juga bertujuan untuk
menambah wawasan tentang Teknik Dokumentasi dan Pelaporan dalam
Tataran Klinik bagi para pembaca dan juga bagi penulis.
Saya mengucapkan terima kasih kepada Ibu Martha M. Kody,
S.Kep,Ns,M.Kep selaku dosen mata kuliah Dokumentasi keperawatan yang
telah memberikan tugas ini sehingga dapat menambah pengetahuan dan
wawasan sesuai dengan bidang studi yang saya tekuni
Saya juga mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah
membagi sebagian pengetahuannya sehingga saya dapat menyelesaikan
makalah ini.
Saya menyadari makalah yang saya tulis ini masih jauh dari kata
sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran yang membangun akan saya
nantikan demi kesempurnaan makalah ini.

Waingapu, 07 September 2020

Penulis

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..................................................................................2
DAFTAR ISI.................................................................................................3

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang..........................................................................................4

1.2 Rumusan Masalah.....................................................................................5

1.3 Tujuan.......................................................................................................5

BAB II TINJAUAN TEORI

2.1 Pengertian Dokumentasi...........................................................................6

2.2 Teknik dalam pendokumentasian.............................................................6

2.3 Pelaporan..................................................................................................8

BAB III PENUTUP

3.1 Kesimpulan.............................................................................................12

3.2 Saran.......................................................................................................12

DAFTAR PUSTAKA..................................................................................13

BAB I

3
 PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Keperawatan adalah bentuk pelayanan profesional berupa
pemenuhan kebutuhan dasar yang diberikan kepada individu yang sehat
maupun sakit yang mengalami gangguan fisik, psikis, dan sosial agar
dapat mencapai derajat kesehatan yang optimal. Bentuk pemenuhan
dasar dapat berupa meningkatkan kemampuan yang ada pada individu,
mencegah, memperbaiki, dan melakukan rehabilitasi dari suatu keadaan
yang dipersepsikan sakit oleh individu. Pelayanan keperawatan
profesional yang berdasarkan ilmu pengetahuan mempunyai proses
keperawatan yaitu suatu asuhan keperawatan sebagai metode ilmiah
penyelesaian masalah keperawatan pasien untuk meningkatkan outcome
pasien yang harus didokumentasikan (Aziz,2002).
Pendokumentasian asuhan keperawatan adalah kegiatan pencatatan,
pelaporan dan pemeliharaan yang berkaitan dengan pengelolaan klien
guna mempertahankan sejumlah fakta dari suatu kejadian dalam suatu
waktu. Dokumentasi adalah bukti pencatatan dan pelaporan yang
dimiliki perawat dalam catatan yang berguna untuk kepentingan klien,
perawat dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan
dengan dasar data yang akurat dan lengkap secara tertulis sebagai
tanggung jawab perawat (Wahid & Suprapto,2012). Pendokumentasian
asuhan keperawatan dapat digunakan sebagai tanggung jawab dan
tanggung gugat dari berbagai kemungkinan masalah yang dialami oleh
pasien atau klien baik masalah kepuasan maupun ketidak puasan
terhadap pelayanan kesehatan yang diberikan (Nursalam,2001).
Pedokumentasian asuhan keperawatan yang tepat waktu, akurat dan
lengkap tidak hanya penting untuk melindungi perawat tetapi penting
juga untuk membantu pasien atau klien mendapat asuhan keperawatan
yang lebih baik (Depkes RI,1996).
Saat ini masalah yang paling menantang dalam keperawatan adalah
bagaimana untuk mendokumentasikan perawatan pasien yang
berkualitas dengan berbagai kendala yang berkenaan dengan peraturan

4
 hukum (Bjorvell, Wredling dan Thorell, 2003). Untuk melindungi
tenaga perawat akan adanya tuntutan dari klien/pasien perlu ditetapkan
dengan jelas apa hak, kewajiban serta kewenangan perawat agar tidak
terjadi kesalahan dalam melakukan tugasnya serta memberikan suatu
kepastian hukum, perlindungan tenaga perawat.

1.2 Rumusan Masalah

Bagaimana teknik pendokumentasian dan pelaporan dalam tataran
klinik?

1.3 Tujuan
Untuk mengetahui bagaimana teknik pendokumentasian dan pelaporan
dalam tataran klinik.

BAB II
TINJAUAN TEORI

2.1 Pengertian Dokumentasi

5
 Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang memuat
seluruh informasi yang dibutuhkan untuk menentukan diagnosis
keperawatan, menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan
mengevaluasi tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis, valid,
dan dapat dipertanggungjawabkan. (Zaidin Ali, 1998 ).
Dokumentasi proses asuhan keperawatan berguna untuk
memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktik
pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan. Bila terjadi
suatu masalah yang berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana
perawat sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka
dokumentasi proses asuhan keperawatan diperlukan, dimana dokumentasi
tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti di pengadilan.

2.2 Teknik dalam pendokumentasian

1. Bentuk naratif adalah merupakan pencatatan tradisional dan dapat
bertahan paling lama serta merupakan sistem pencatatan yang fleksibel.
Karena suatu catatan naratif dibentuk oleh sumber asal dari dokumentasi
maka sering dirujuk sebagai dokumentasi berorientasi pada sumber. Sumber
atau asal dokumentasi dapat di peroleh dari siapa saja, atau dari petugas
kesehatan yang bertanggung jawab untuk memberikan informasi. Setiap
narasumber memberikan, hasil observasinya, menggambarkan aktifitas dan
evaluasinya yang unik.
Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan
kejadian/kronologisnya. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa
yang mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus
dicatat dimana. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada
sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak
adanya struktur yang harus diakui memungkinkan perawat
mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara
kronologis.

6
 2. Flowsheet (bentuk grafik) memungkinkan perawat untuk mencatat
hasil observasi atau pengukuran yang dilakukan secara berulang yang tidak
perlu ditulis secara naratif, termasuk data klinik klien tentang tanda-tanda
vital (tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu), berat badan, jumlah masukan
dan keluaran cairan dalam 24 jam dan pemberian obat. Flow sheet yang
selain untuk mencatat vital sing biasanya juga dipakai untuk catatan
keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan catatan harian
tentang asuhan keperawatan. Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling
efisien untuk mencatat informasi. Selain itu tenaga kesehatan akan dengan
mudah mengetahui keadaan klien hanya dengan melihat grafik yang
terdapat pada flow sheet. Oleh karena itu flow sheet lebih sering digunakan
di unit gawat darurat, terutama data fisiologis.

3. Checklist adalah Suatu format pengkajian yang sudah dibuat

dengan pertimbang-pertimbangan dari standar dokumentasi keperawatan
sehingga memudahkan perawat untuk mengisi dokumentasi keperawatan,
karena hanya tinggal mengisi item yang sesuai dengan keadaan pasien
dengan mencentang.

Keuntungan model flowsheet dan checklist :

-   Mudah dalam pengisian dan lebih cepat
-   Alur sudah ada tinggal mengisikan dan tidak terputus-putus
-   Mudah dalam mencari informasi per item pengkajian dan catatatan lain

Kelemahan model ini adalah :

-   Tidak dapat menjabarkan pengkajian sesuai yang kita inginkan
-   Harus mengikuti alur dalam pengisian flowsheet dan checklist.

2.3 Pelaporan
1. Tujuan Pelaporan :           

7
 Tujuan pelaporan adalah menyampaikan informasi spesifik pada
seseorang ataupun kelompok orang. Laporan, apakah lisan atau tulisan,
harus singkat, yang mencakup informasi yang berhubungan, tetapi bukan
detail yang tidak berhubungan. Selain laporan pergantian sip dan laporan
telepon, pelaporan juga dapat mencakup pencapaian informasi atau ide
dengan rekan sejawat dan profesional kesehaan lain tentang beberapa aspek
perawatan klien.

2.      Macam-Macam Laporan :
a.       Laporan Pergantian Shift
Laporan pergaantian shift adalah laporan yang diberikan kepada
semua perawat pada shift berikutnya. Tujuannya adalah memberikan
kontinuitas asuhan kepada klien dengan memberikan pemberi asuhan yang
baru ringkasan cepat tentang kebutuhan klien dan detail keperawatan yang
akan diberikan.
Laporan pergantian shift dapat berupa tulisan atau diberikan melalui
lisan, baik melalui pertukaran langsung atau pencatatan audio tape. Laporan
langsung memungkinkan pendengar untuk mengajukan pertanyaan selama
pelaporan, laporan tertulis dan laporan tape rekorder sering kali lebih
singkat dan tidak memakan waktu. Laporan kadang kala diberikan
disamping tempat tidur dan klien juga perawat dapat berpartisipasi dalam
pertukaran informasi.

b.      Laporan Lewat Telepon

Profesional kesehatan sering kali melaporkan tentang klien melalui
telepon. Perawat menginformasikan dokter tentang perubahan kondisi klien;
ahli rediologi melaporkan hasil pemeriksaan sinar-x; perawat mungkin
melaporkan kepada perawat di unit lain tentang klien yang dipindahkan.

Perawat yang menerima laporan telepon harus mendokumentasikan

tanggal dan waktu, nama orang yang diberikan informasi, dan subjek
informasi yang diterima, serta menandatangani notasi. Jika ada keraguan

8
 tentang informasi yang diberikan melali telepon, orang yang menerima
informasi harus mengulangi informasi kembali kepada pengirim untuk
memastikan akurasi.
Ketika memberikan laporan telepon kepada dokter, penting sekali
perawat menyampaikan laporan dengan singkat dan akurat. Mulai dengan
nama dan hubungan dengan klien Laporan telepon biasanya mencakup
nama klien dan diagnosis medis, perubahan dalam pengkajian keperawatan,
tanda-tanda vital yang berhubungan dengan tanda-tanda vital dasar, data
laboratorium yang signifikan, dan intervensi keperawatan yang
berhubungan. Perawat harus menyiapkan catatan klien untuk memberikan
informasi lebih lanjut kepada dokter.
Setelah pelaporan, perawat harus mendokumentasikan tanggal,
waktu, dan isi berita. Misalnya :
Dorothy Mendes masuk rumah sakit pada pukul 12.00; mengeluh nyeri
seperti terbakar pada abdomen kuadran atas kanan. TD 120/80, N 100, P 20
saat masuk. Demorol 100 mg IM saat masuk. Pada pukul 15.15 sore TD
100/40, N 120, P 30. Nyeri tidak berubah. Warna pucat dan diaforesis.
Dilaporkan melalui telepon kepada Dr. Burns pada pukul 14.10._TS Jones
RN

c.       Instruksi Lewat Telepon

Dokter sering kali memprogramkan suatu terapi(mis., obat) untuk
klien melalui telepon. Kebanyakan instansi memiliki kebijakan khusus
tentang instruksi lewat telepon. Banyak instansi hanya mengijinkan perawat
terdaftar untuk menerima instruksi lewat telepon.

Ketika dokter memberikan instruksi :

1.      Tulis dan ulangi kembai instruksi tersebut kepada dokter untuk
memastikan akurasi

9
2.      Tanyakan kepada dokter setiap instruksi yang ambigu, tidak lazim(mis.,
obat dosis sangat tinggi), atau kontraindikasi dengan kondisi klien.
3.      Tuliskan instruksi pada lembar instruksi dokter, yang menunjukan
instruksi sebagai instruksi verbal(VO) atau instruksi telepon(TO).
Setelah instruksi dituliskan pada lembar instruksi dokter, instruksi harus
ditanda tangani oleh dokter dalam periode waktu yang diatur oleh kebijakan
instansi. Banyak rumah sakit perawatan akut mengharuskan ini dilakukan
dalam 24 jam.

d.      Konferensi Rencana Asuhan

Konferensi rencana asuhan adalah pertemuan sekelompok perawat
untuk mendiskusikan kemungkinan solusi terhadap masalah tertentu seorang
klien, misalnya, ketidakmampuan untuk mengatasi perstiwa atau kemajuan
kurang untuk pencapaian tujuan. Konferensi rencana asuhan memberikan
setiap perawat kesempatan untuk memberikan opini tentang kemungkinan
solusi masalah. Profesional kesehatan lain mungkin diundang untuk
menghadiri konferensi guna memberikan keahlian mereka. Misalnya,
petugas dinas sosial mungkin mendiskusikan masalah keluarga dari anak
yang luka bakar parah, atau ahli diet mungkin mendiskusikan masalah diet
klien penyandang diabetes.
Konferensi rencana asuhan paling efektif ketika terbangun suasana
yang saling menghargai yakni, penerimaan tanpa menghakimi terhadap
orang lain walaupun nilai, opini, dan keyakinan mereka mungkin tampak
berbeda. Perawat harus menerima dan menghormati setiap kontribusi
individu, mendengarkan dengan pikiran terbuka tentang apa yang orang lain
katakan walaupun tidak sepakat.

SOAL
1. Saat mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien yang
mengalami kerusakan kognitif ringan yang di rawat di rumah,

10
 perawat menyadari informasi penting pada catatan harian
sebelumnya telah terhapus secara tidak sengaja. Apakah yang harus
dilakukan perawat......
A. Menulis kembali catatan tersebut setelah menghapus catatan
aslinya
B. Memasukkan catatan harian sebelumnya dalam catatan
harian ini
C. Menambah catatan observasi tambahan dan diberikan
tanggal
D. Menulis kata salah dan menandainya setelah mencoret
dengan garis di atas catatan tersebut
E. Membiarkannya dan menuliskan hasil observasi hari ini

BAB III
PENUTUP

3.1 Kesimpulan

11
 Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata,
dan tercatat bukan hanya tentang tingkat kesakitan pasien tetapi juga jenis
dan kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan. ( Fisbach, 1991 ).

Ada tiga teknik dalam pendokumentasian yaitu bentuk naratif,

bentuk grafik, dan checklist. Tujuan pelaporan adalah menyampaikan
informasi spesifik pada seseorang ataupun kelompok orang. Laporan,
apakah lisan atau tulisan, harus singkat, yang mencakup informasi yang
berhubungan, tetapi bukan detail yang tidak berhubungan. Macam-macam
laporan yaitu laporan pergantian shift, laporan lewat telephone, instruksi
lewat telephone, dan konferensi rencana asuhan.

3.2 Saran
Saat melakukan pendokumentasian haruslah sesuai dengan prosedur
yang ada,  agar pendokumentasian dan pelaporan keperawatan disajikan
dengan tepat dan benar.

DAFTAR PUSTAKA

Jurnal keperawatan Indonesia, Model dan teknik pendokumentasian dalam

asuhan keperawatan,pdf. diakses tanggal 07, September 2020

12
https://id.scribd.com/presentation//Teknik-Dokumentasi-Dan-Pelaporan-
Keperawatan. diakses tanggal 07, September 2020

https://www.academia.edu//Model_Dokumentasi_Keperawatan. diakses
tanggal 07, September 2020

13